Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

Минздрав ставит целевые показатели по улучшению здоровья россиян. А когда не достигает их — манипулирует статистикой

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Исследования
28 декабря 2021
824

Стартовая двойная иммунотерапия оказалась эффективнее комбинации таргетных препаратов

Автор: Фонд «Вместе против рака»
Стартовая двойная иммунотерапия оказалась эффективнее комбинации таргетных препаратов
Опубликованы результаты рандомизированного открытого (кроссоверного) исследования DREAMseq, в котором доказано преимущество назначения комбинации ниволумаб + ипилимумаб в 1-й линии терапии меланомы (и дабрафениба с траметинибом после прогрессирования) по сравнению с обратным порядком назначения.

Современные рекомендации предусматривают несколько вариантов терапии метастатической или нерезектабельной меланомы у пациентов с мутацией BRAF V600. В документах не указано, какой из них лучше использовать для начала терапии, и какой – для ее продолжения в случае прогрессирования заболевания. Недавно завершенное РКИ III фазы DREAMseq продемонстрировало один из возможных вариантов оптимальной последовательности схем системной терапии у таких пациентов.

Описание исследования

Результаты DREAMseq исследователи из Группы по изучению рака ECOG-ACRIN представили 16 ноября 2021 года на серии пленарных заседаний ASCO. Они сравнили эффективность двух вариантов лечения:

  • двойная иммунотерапия ниволумабом и ипилимумабом в качестве 1-й линии и последующее, при прогрессировании заболевания, лечение комбинацией таргетных препаратов дабрафениб и траметиниб;
  • обратная последовательность назначения схем.

Первый вариант лечения привел к значительному повышению 2-летней общей выживаемости по сравнению с обратной последовательностью лечения. Разница в 2-летней общей выживаемости при старте лечения с двойной иммунотерапии составила 20 % (72 % против 52 %).

Стартовая двойная иммунотерапия оказалась эффективнее комбинации таргетных препаратов
Частота побочных эффектов III степени и выше в группе иммунотерапии в 1-й линии составила 60 %, в группе таргетной терапии – 52 %. Побочные эффекты V степени были выявлены у 2 пациентов из группы ниволумаба и ипилибумаба в 1-й линии и у 1 пациента, получавшего дабрафениб и траметиниб в качестве терапии 2-й линии.

С июля 2015 года по 16 июля 2021 года в исследование было включено 265 пациентов из 300 запланированных. При четвертом промежуточном анализе, когда 59 % пациентов находились под наблюдением в течение 2 лет с момента включения в исследование, Комитет по мониторингу безопасности данных ECOG-ACRIN отметил значимые различия в эффективности между группами. В итоге комитет рекомендовал прекратить включение пациентов в исследование и опубликовать результаты.

«Это на самом деле интересное исследование. Мы получили еще одно подтверждение того, что в ряде случаев лучше начинать лечение больных с мутацией в BRAF V600 с комбинированной иммунотерапии, а не с таргетной терапии», – прокомментировал работу к.м.н. Игорь Самойленко, старший научный сотрудник, врач-онколог хирургического отделения онкодерматологии № 12 НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина. Он добавил, что это исследование подтверждает практические наблюдения многих специалистов: «По поводу комбинированной иммунотерапии скажу, что двойная терапия и раньше демонстрировала некоторые преимущества перед одним лекарством у ряда пациентов, в том числе с мутацией BRAF V600. У этих пациентов и раньше назначали двойную терапию».

По мнению Майкла Б. Аткинса (Michael B. Atkins), главного исследователя DREAMseq, полученные результаты должны изменить клиническую практику и позволяют считать двойную иммунотерапию ниволумабом и ипилимумабом с последующей, при прогрессировании, терапией комбинацией дабрафениб + траметиниб предпочтительным подходом к лечению больных метастатической меланомой с мутацией V600 в гене BRAF.

Приведут ли новые данные к изменениям клинической практики в России?

Игорь Самойленко напомнил, что практика во многом определяется тем, насколько государство может позволить себе дорогие схемы лечения. Комбинация ниволумаб + ипилимумаб может стоить дороже альтернатив. Однако онколог отметил, что, по его опыту, в 2020 и 2021 годах такое лечение было доступным: эти препараты получало большинство пациентов, которым их назначали.

Ниволумаб и ипилимумаб входят в перечень ЖНВЛП на 2021 и 2022 годы.

Если рассчитать тариф, согласно которому система ОМС возмещает стоимость лечения ниволумабом и ипилибумабом, схемы могут оказаться дефицитными. Однако это не означает, что ЛПУ не может назначить эти лекарства. Наоборот, регулятор подчеркивает, что медучреждение не должно делать выбор, исходя из финансовых соображений. В представлении регулятора ЛПУ должно обязательно применить дефицитную схему в интересах пациента, поскольку потом при назначении других, профицитных схем этот дефицит будет компенсирован и в целом расходы и доходы ЛПУ окажутся в балансе. Но подчеркнем, что это – представление регулятора. К сожалению, медицинские организации иногда сообщают об обратном – тарифы покрывают далеко не все виды лечения, что вынуждает при назначении лекарств отталкиваться не только от клинических соображений, но и от маржинальности схем.

Подробно вопрос о маржинальности схем будет освещен в ближайшей публикации фонда.

Комментируя DREAMseq, доктор Кейт Флахерти (Keith Flaherty) из Гарвардской медицинской школы отметил, что  исследование дает важную информацию тем онкологам, которые взвешивают именно эти две альтернативы стартовой терапии – ингибитор BRAF + ингибитор MEK или блокатор PD1 + блокатор CTLA4. Оно не будет влиять на решения специалистов, выбравших монотерапию блокаторами PD1 в 1-й линии.

Игорь Самойленко указал, что комбинация блокатора PD1 и блокатора CTLA4 может работать лучше, чем монотерапия блокатором PD1, но ценой этого повышения эффективности становится бо́льшая частота побочных эффектов. Однако это не сюрприз, а скорее рабочий момент:  «Что касается профиля безопасности, любое лекарство имеет побочные эффекты, и задача состоит в том, чтобы их вовремя распознать и минимизировать».

Побочные эффекты III-IV степени при применении комбинации ниволумаб + ипилибумаб встречались у 59 % пациентов, получавших эту комбинацию, согласно исследованию CheckMate 067, по результатам которого FDA одобрило ее для нерезектабельной или метастатической меланомы. При монотерапии ниволумабом их частота составила 21 %.

telegram protivrakaru

Варианты 1-й линии системной терапии метастатической или нерезектабельной меланомы кожи у пациентов с мутацией V600 в гене BRAF

Действующие российские
клинические рекомендации*,
принятые в 2020 году

Рекомендации** ASCO
по системной терапии меланомы
2020 года

Комбинация ингибиторов протеинкиназ BRAF и МЕК (вемурафениб + кобиметиниб, дабрафениб + траметиниб)

вемурафениб + кобиметиниб
дабрафениб + траметиниб

Комбинация МКА-блокатора PD1 и МКА-блокатора CTLA4 (ниволумаб + ипилимумаб с поддерживающей терапией ниволумабом)

ипилимумаб + ниволумаб с поддерживающей монотерапией нимолумабом

Монотерапия МКА-блокатором PD1 (ниволумаб, пембролизумаб, пролголимаб)

ниволумаб
пембролизумаб

Монотерапия ингибиторами протеинкиназ BRAF, если недоступны другие опции (вемурафениб, дабрафениб)

энкорафениб + биниметиниб

*Клинические рекомендации «Меланома кожи и слизистых оболочек»

**Systemic Therapy for Melanoma: ASCO Guideline

Спонсором исследования выступал Национальный институт рака (NCI). Он заключил соглашение c Novartis Pharmaceuticals о совместных исследованиях и разработках дабрафениба и траметиниба соглашение о сотрудничестве с Bristol Myers Squibb для исследования ипилимумаба и ниволумаба. DREAMseq проводила Группа по изучению рака ECOG-ACRIN при участии других сетевых групп, финансируемых NCI: Альянса клинических испытаний в онкологии, NRG Oncology и Сети исследований рака SWOG.

Примерная стоимость лечения по схеме: ниволумаб 1 мг/кг в 1-й день + ипилимумаб 3 мг/кг в 1-й день; цикл 21 день (sh0604) на примере Тверской области

Стационар

Тариф, руб.

Реальная стоимость лечения, руб.

Разница, руб.

Круглосуточный 

822 858,19

936 464,07

−113 605,88

Дневной

468 164,1

933 593,90

−465 429,8

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все