Актуальность проблемы
Рак желудка (РЖ) занимает 6-е место по распространенности и 4-е место по смертности от рака в мире. В России РЖ занимает 5-е место среди онкологических заболеваний и 3-е в структуре смертности от злокачественных новообразований.
У мужчин РЖ встречается в 1,3 раза чаще, чем у женщин; средний возраст постановки диагноза составляет 68 лет. Этот вид рака по-прежнему трудно поддается лечению, поскольку у большинства пациентов (более чем 70%) при выявлении новообразование уже находится на поздней стадии, так как вначале часто не имеет симптомов.
РЖ – это гетерогенная группа злокачественных эпителиальных опухолей с различным фенотипом, генотипом и клиническим прогрессированием (включая чувствительность к различным методам лечения), а также прогнозами. В большинстве случаев РЖ представлен аденокарциномами (около 90–95%), которые развиваются из клеток слизистой оболочки. 5-летняя относительная выживаемость в зависимости от стадии на момент постановки диагноза составляет 69,5% при локализованном заболевании, 32,0% – при наличии регионарных метастазов и 5,5% – при отдаленных метастазах. Поэтому продолжается поиск более эффективного лечения этого заболевания.
Лечение РЖ комбинированное, в том числе включает в себя иммунотерапию. Пембролизумаб (торговое название «Китруда») является одним из иммунопрепаратов и применяется для лечения различных видов рака. Он представляет из себя моноклональное антитело, которое помогает восстановить активность иммунной системы организма для борьбы со злокачественной опухолью. Владелец регистрационного удостоверения на этот лекарственный препарат (компания Merck Sharp & Dohme B.V.) продолжает исследовать его воздействие на различные виды рака, с каждым годом открывая новые перспективы для применения пембролизумаба. Одной из таких работ стало исследование KEYNOTE-811, которое показало новые горизонты в лечении РЖ.
Пембролизумаб в лечении аденокарциномы желудка или желудочно-пищеводного перехода у пациентов с экспрессией PD-L1 ранее применялся за рубежом при прогрессировании заболевания на фоне или после двух или более предыдущих линий терапии, совместно с химиотерапией (фторпиримидином и препаратами платины).
О возможностях применения пембролизумаба в 1-й линии для лечения местно-распространенной или метастатической карциномы пищевода или пищеводно-желудочного перехода, которая не устраняется хирургической резекцией или радикальной химиолучевой терапией, мы писали ранее.
Новая рекомендация EMA
В конце июля 2023 года Комитет по лекарственным средствам для медицинского применения (CMPH) EMA принял положительное заключение, рекомендующее изменить условия разрешения на продажу лекарственного препарата пембролизумаб («Китруда»).
У таких пациентов опухоли экспрессируют PD-L1 с комбинированным положительным показателем (CPS) ≥ 1.
Рекомендация основана на результатах исследования KEYNOTE-811 фазы III, в котором включение пембролизумаба в терапию продемонстрировало статистически значимое улучшение выживаемости без прогрессирования и частоты объективного ответа, по сравнению с использованием только трастузумаба и химиотерапии у пациентов, опухоли которых экспрессировали PD-L1 (CPS ≥ 1). А таких пациентов в ходе исследования выявлено более 80%.
В США такие показания для пембролизумаба одобрены FDA с мая 2021 года в рамках ускоренной программы на основе данных исследования KEYNOTE-811, а именно показателей частоты объективного ответа (ORR).
А применимо ли в суровых российских реалиях?
В клинических рекомендациях «Рак желудка» пембролизумаб (в дозе 200 мг каждые 3 недели) упоминается лишь в качестве лекарственного препарата терапии 3-й и последующих линий пациентов в удовлетворительном состоянии (оценка по шкале ECOG 0–2) при наличии экспрессии PD-L1 CPS ≥ 1; при наличии высокого уровня микросателлитной нестабильности (MSI-H) – начиная со 2-й линии терапии. Указывается, что наибольшую пользу от лечения могут получить пациенты с MSI-H в опухоли и экспрессией PD-L1 CPS ≥ 10. Опция применения препарата в 1-й линии терапии не предусмотрена.
Согласно Практическим рекомендациям по лекарственному лечению РЖ, выпущенным RUSSCO в 2022 году, пембролизумаб рекомендуется к применению во 2-й (при PD-L1 CPS > 10 или MSI-H) и последующих (при PD-L1 CPS > 1) линиях лечения. Возможность применения препарата в 1-й линии терапии не предусмотрена.
А по стандарту медицинской помощи взрослым при РЖ пембролизумаб закреплен в перечне лекарственных препаратов с дозировкой (средняя суточная доза – 200 мг; средняя курсовая доза – 2800 мг). В России, согласно данным Государственного реестра лекарственных средств, пембролизумаб зарегистрирован под торговыми наименованиями «Китруда» (зарегистрирован в 2016 году) и «Пемброриа» (зарегистрирован в декабре 2022 году в рамках ускоренной процедуры, предусмотренной в случае дефицита) и включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.
Пембролизумаб оказывает противоопухолевое действие, блокируя специфический белок: лиганд запрограммированной смерти 1 (PD-L1), который используется раковыми клетками в целях избежания атаки иммунной системы. Как только PD-L1 блокируется, клетки иммунной системы способны идентифицировать опухолевые клетки как угрозу и начать на них атаку.
Пембролизумаб показан для лечения при меланоме, немелкоклеточном раке легких, лимфоме Ходжкина, уротелиальной карциноме, плоскоклеточном раке головы и шеи, почечно-клеточном раке, колоректальном раке, раке эндометрия, карциноме пищевода, раке молочной железы, раке шейки матки. Применяется в качестве как монотерапии, так и в комбинации с другими противоопухолевыми методиками лечения. Подробнее о показаниях можно узнать здесь.
EMA (European Medicines Agency) оценивает соответствие лекарственных препаратов требованиям, изложенным в Европейской фармакопее. EMA похоже на FDA, но без централизованного стиля.
CPS (Combined Positive Score) – показатель, отображающий степень экспрессии PD-L1.
ORR (Objective Response Rate) – это одна из конечных точек эффективности для одобрения лекарств от рака и биологических препаратов. Она определяется оценкой состояния опухоли по результатам рентгенологических или иных инструментальных исследований.
