Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

«Пока в России оптимизировалось здравоохранение, в мире бешеными темпами развивалась наука»

/

Пациенты не вписываются в тарифы. Эксперты говорят о необходимости изменить подход к формированию расходов на онколечение

/

В больницах подтянули химию. В России улучшилось качество помощи онкопациентам по ОМС

/

В Минздраве начали искать замену препаратам, «не производимым в России и дружественных странах»

/

Противоопухолевым препаратам ищут российские аналоги

/

Онкопациентов сориентировали на местности

/

Как и почему нарушают права онкопациентов в России?

/

Онкобольных направили по крутому маршруту. Пациенты прикреплены не только к региону проживания, но и к конкретному медучреждению

/

Фантомас разбушевался, или Почему Минздрав считает, что правительство щебечет

/

Приказ Минздрава оставит без лечения половину смертельно больных

/

Минздрав России отреагировал на критику и поменял порядок помощи при онкологических заболеваниях. Лучше не стало

/

Эксперты: изменения в новом порядке лечения взрослых онкопациентов несущественны

/

Эксперты: послабления в порядке онкопомощи не убирают его главных проблем

/

Система онкологической помощи в России изменится в новом году

/
Исследования
28 сентября 2021
170

Адъювантная терапия почечно-клеточного рака: надежда на пембролизумаб

Автор: Фонд «Вместе против рака»
Адъювантная терапия почечно-клеточного рака: надежда на пембролизумаб
Опубликованы результаты двойного слепого рандомизированного клинического исследования KEYNOTE-564, в котором оценивалась эффективность адъювантной терапии пембролизумабом у пациентов с почечно-клеточным раком, относящихся к группе высокого риска рецидива после хирургического лечения. Впервые доказано, что пембролизумаб увеличивает выживаемость без признаков заболевания у таких пациентов. О влиянии препарата на общую выживаемость пока говорить рано, исследование будет продолжаться до декабря 2025 года.

Большинство пациентов не имели отдаленных метастазов (M0) и перенесли частичную или радикальную нефрэктомию. Они относились к группе промежуточного (pT2, G4 или наличие саркоматоидного компонента в опухоли, N0M0 или pT3, любой grade, N0M0) или высокого риска рецидива (pT4, любая G, N0M0 или любая pT, любая G, N+M0). У 5,8 % пациентов помимо нефрэктомии было выполнено удаление солитарных мягкотканных метастазов (одновременно с нефрэктомией или в течение 1 года после нее (M1 NED)). Участники исследования получали пембролизумаб в дозе 200 мг (496 человек) или плацебо (498 человек) 1 раз в 3 недели (всего 17 циклов).

Первичной конечной точкой исследования стала выживаемость без признаков заболевания, вторичными точками – общая выживаемость, частота нежелательных явлений, число пациентов, прервавших терапию из-за развития токсических
реакций и др.

Пембролизумаб в адъювантном режиме снизил риск рецидива на 32 %. Двухлетняя выживаемость без признаков заболевания в группе пембролизумаба составила 77,3 %, а в группе плацебо – 68,1 % (отношение рисков рецидива или смерти 0,68; 95 % ДИ 0,53–0,87, р = 0,002).

KEYNOTE-564 – первое успешное исследование III фазы, в котором оценена эффективность адъювантной иммунотерапии при раке почки.

Разница в общей выживаемости оказалась незначимой. Кумулятивная доля выживших в течение 24 мес. в группе пембролизумаба составила 96,6 %, в группе плацебо – 93,5 % (отношение рисков смерти 0,54; 95 % ДИ 0,30–0,96).

Нежелательные явления III степени тяжести (и выше) в группе пембролизумаба наблюдались почти в два раза чаще, чем в группе плацебо (32,4 % против 17,7 %). Тем не менее случаев смерти, связанных с приемом пембролизумаба, зафиксировано не было.

Российские врачи ждут отдаленных результатов

В российских клинических рекомендациях указано, что адъювантная лекарственная терапия при раке паренхимы почки не рекомендована вне рамок клинических исследований (уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 1). Целесообразность адъювантной терапии таргетными препаратами изучалась в нескольких рандомизированных исследованиях, однако ни в одном из них не было продемонстрировано увеличение общей выживаемости.

В западной прессе результаты KEYNOTE-564 называют «началом новой эры» в лечении почечно-клеточного рака. Однако российское врачебное сообщество пока не испытывает большого воодушевления по этому поводу.

«К идее адъювантной терапии почечно-клеточного рака пембролизумабом я отношусь с осторожностью», – сказал фонду «Вместе против рака» д.м.н. Борис Алексеев, заместитель генерального директора по науке НМИЦ радиологии. – Исследования выживаемости без признаков заболевания показали статистически значимый результат, но будет ли аналогичное влияние на общую выживаемость – неизвестно. Следует дождаться отдаленных результатов. Хотя, пожалуй, для пациентов с высоким риском назначение препарата может быть оправданным уже сейчас».

Ведущий научный сотрудник урологического отделения НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина д.м.н. Мария Волкова отметила, что онкологи ждут разработки эффективного адъювантного лечения и успехи иммунотерапии в других областях внушают оптимизм. Но она напомнила, что, согласно рекомендациям ВОЗ, основной целью онкологического лечения является увеличение общей выживаемости, а пембролизумаб пока не продемонстрировал увеличение этого показателя.

«Данные предварительные, разницы в общей выживаемости между группами нет, – подчеркнула Мария
Волкова
. – Исходя из этого, российские эксперты, работающие над клиническими рекомендациями по лечению рака почки, решили, что полученных результатов недостаточно, чтобы рекомендовать применение пембролизумаба с этой целью. Разумеется, это не значит, что такой рекомендации не будет в дальнейшем».

Впрочем, по мнению Евгения Ледина, итоги двухлетних наблюдений можно считать вполне обнадеживающими.

Данные, представленные в отчете, действительно «незрелые», пояснил он, однако они достаточно убедительны. Опираясь на них, можно рассчитывать, что адъювантная терапия почечно-клеточного рака пембролизумабом станет новым стандартом лечения: двухлетняя выживаемость без признаков заболевания характеризуется вполне значимым увеличением (по сути, это даст уменьшение на 12 % числа пациентов с прогрессированием в течение первых двух лет). «Данные за 24 месяца – расхождение кривых общей выживаемости в 3 %, – напомнил Евгений Ледин. – Скорее всего, это расхождение будет увеличиваться и дальше, а в конце 2025 года (дата завершения исследования) станет вполне заметным. Разумеется, выживаемость без признаков заболевания – это суррогатная конечная точка при определении эффективности лекарства, но в целом, я думаю, исследование дало хорошие результаты – по крайней мере, меня они обнадеживают».

Повышенная частота побочных эффектов, по мнению онколога, не должна вызывать у онкологов большого опасения.

«В 2017 году, когда иммунопрепараты активно вышли на российский онкологический рынок, мы работали вслепую, опасались токсичности и плохо понимали, как с ней бороться, – рассказал Евгений Ледин. – Сейчас мы чувствуем себя вполне уверенно, так что, полагаю, наличие осложнений при использовании пембролизумаба не будет критерием при оценке целесообразности адъювантного лечения. В своей практике я более опасаюсь побочных эффектов от цитостатической химиотерапии».

Перспективы туманны

В целом врачи крайне заинтересованы в положительных результатах KEYNOTE-564 – и в увеличении общей выживаемости пациентов с почечно-клеточным раком, поскольку, как уже упоминалось выше, несмотря на многочисленные попытки, ни один вариант адъювантной терапии до сих пор не оказался достаточно эффективным при раке почки. При этом поиски препарата, снижающего риск рецидива, ведутся с 80-х годов. В частности, с учетом успеха таргетной терапии метастатического рака почки, проведена серия исследований эффективности адъювантной терапии препаратами, действующими на фактор роста эндотелия сосудов (VEGF).

Но, повторим, почти все испытания таргетных препаратов для адъювантной терапии рака почки не достигли первичной конечной точки – улучшения выживаемости без рецидива. Единственное исключение – исследование S-TRAC, в котором был получен положительный результат при использовании сунитиниба (увеличение выживаемости без прогрессирования на 24 % (6,8 года против 5,6 года; отношение рисков рецидива или смерти 0,76; 95 % ДИ 0,59–0,98), однако общая выживаемость не изменилась (отношение рисков смерти 0,92; 95 % ДИ 0,66–1,28). Кроме того, терапия сунитинибом значительно снижала качество жизни, поэтому, несмотря на одобрение препарата для адъювантного применения регулирующими органами США, он не был одобрен в Европе. Тем не менее лекарство иногда используется у пациентов группы высокого риска прогрессирования. «Эффективность такой терапии не впечатляет, к тому же обнаруживается довольно много побочных эффектов, – отметил Евгений Ледин. – Я вообще скептически отношусь к применению ингибиторов тирозинкиназ для адъювантной терапии, однако их приходилось использовать – ничего другого нам не оставалось».

«Хотя данное показание сунитиниба и зарегистрировано в России, сейчас он практически не используется с этой целью ни у нас, ни в других странах, – подчеркивает Мария Волкова. – Именно потому, что было достигнуто увеличение безрецидивной, но не общей выживаемости. К сожалению, результаты KEYNOTE-564 пока ненамного отличаются от этих итогов. Однако механизмы действия иммунной терапии позволяют надеяться, что при длительных сроках наблюдения мы получим иные, более успешные результаты, в отличие от использования препаратов с другими механизмами действия. Иммунотерапия – это стайер. Эти препараты не непосредственно убивают опухолевые клетки, а настраивают нашу иммунную систему против клеток рака почки».

«Клинические испытания пембролизумаба на данном этапе и не предполагают решения вопроса о введении препарата в рекомендации. Исследование направлено лишь на предварительную оценку вероятности спасения жизни. Подождем данных об общей выживаемости и будем делать выводы. Возможно, препарат все-таки войдет в клинические рекомендации, – предполагает Евгений Ледин. – В нашей стране основным критерием введения в них препарата является его эффективность. Жестких экономических расчетов, как, например, в системе здравоохранения Великобритании, где учитывается даже стоимость продления жизни на несколько месяцев, в нашей стране нет. Если препарат покажет себя эффективным адъювантом – он окажется в наших рекомендациях. А тогда и экономический выигрыш определенно будет – ранние стадии рака лечить всегда дешевле, чем запущенную болезнь».

Пембролизумаб – препарат, блокирующий взаимодействие между белком программируемой клеточной смерти PD-1 и его лигандами PD-L1 и PD-L2. В России препарат применяется для лечения немелкоклеточного рака легкого, меланомы, распространенного рака почки, рака головы и шеи, классической лимфомы Ходжкина, уротелиальной карциномы, рака желудка и др. Адъювантная терапия пембролизумабом в настоящее время проводится при меланоме с поражением лимфатических узлов.

Disease-free survival, as assessed by the investigator, is defined as the time from randomization to the first documented local recurrence, distant kidney cancer metastasis(es), or death due to any cause, whichever occurs first.

В исследовании S-TRAC было выявлено увеличение безрецидивной выживаемости на фоне адъювантной терапии сунитинибом у пациентов группы высокого риска прогрессирования. Однако в исследовании ASSURE не подтвердилось увеличение безрецидивной и общей выживаемости на фоне адъювантной терапии сунитинибом или сорафенибом. Противоречие результатов этих исследований и отрицательные результаты рандомизированных исследований применения пазопаниба и акситиниба в адъювантном режиме поставили под сомнение целесообразность адъювантной терапии рака почки с использованием таргетных антиангиогенных препаратов.

Алексеев Борис Яковлевич
Алексеев Борис Яковлевич
заместитель генерального директора по науке ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • ученый секретарь Российского общества онкоурологов
  • ответственный секретарь журнала «Онкоурология»
Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Что можно Юпитеру, того нельзя быку

По просьбе «старших товарищей» и ввиду большого общественного резонанса комментирую ситуацию по поводу очерка о Хлестакове нашего времени.

Дело РОСОГШ своего рода пилот. Просто это первое общество, которое захотело разорвать кабальные отношения с АОР и доказать свое право самостоятельно распоряжаться своими же клиническими рекомендациями. Некоторые тоже хотели, но что-то им мешало. Почти всегда – банальный страх перечить, опасения «как бы чего не вышло».

Что касается РОСОГШ, то они большие молодцы, что начали. Апдейт рекомендаций по опухолям головы и шеи не пропускали без согласования лично с Каприным, притом что АОР – только условный соразработчик. При этом АОР посчитал возможным подать на апдейт клинреки по раку желудка не просто без согласования с RUSSCO, т. е. с основным (!) разработчиком, а даже вопреки их мнению и воле. Получается, quod licet Iovi, non licet bovi.

По ситуации с РОСОГШ было получено заключение двух ведущих вузов страны (МГУ и МГЮА им. Кутафина), доказывающее право РОСОГШ распоряжаться своими рекомендациями без спарки с АОР. Далее последовала подача в суд, но потом иск пришлось отозвать. Я лично считаю, что это было ошибкой, но кто мог подумать, что АОР воспримет это как возможность невозбранно объявить себя разработчиком клинреков РОСОГШ? По всей видимости, они посчитали срок действия рекомендаций по опухолям головы и шеи истекшим. Но это чушь: клинреки не являются нормативными правовыми актами, и срок их действия не регулируется. Они должны пересматриваться, но запоздание с пересмотром не означает окончание срока их действия.

С юридической точки зрения правда на стороне РОСОГШ, но вся эта правда пока что привела к тому, что что клинреки больше года не могут обновиться, а пациенты лишены доступа к новейшей терапии. Считаю, что это история не РОСОГШ – это история каждой (!) противораковой общественной организации.

Хочется верить, что в эту ситуацию рано или поздно вмешается регулятор, так как конфликты в профессиональной среде очень сильно дестабилизируют здравоохранение.

Одной из задач нашего фонда является поддержка профсообществ, в том числе в общественном пространстве, в отношениях с регулятором и даже внутри профессиональной среды. В наше время юридические компетенции – азбука успешных переговоров и договоренностей – но важно, чтобы они еще и соблюдались. Сейчас с этим туго, ведь наличие даже небольшой власти в сочетании с большим отсутствием совести приводит к произволу, пусть даже и с милой улыбкой на устах. Я считаю, что дело РОСОГШ могло быть завершено спокойно и достойно для всех сторон, но теперь, думаю, нас ждет второй акт.

 

8/04/2022, 9:00
Комментарий к публикации:
С глубоким уважением, или Хлестаков нашего времени
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
История обманутого доверия

Уважаемые коллеги! В связи с многочисленными комментариями и вопросами по поводу публикации «С глубоким уважением», как главный редактор, считаю необходимым пояснить некоторые моменты.

Данная история началась в 2019 году, когда я был приглашен руководить проектом по разработке клинических рекомендаций под эгидой Ассоциации онкологов России (АОР). На тот момент произошла смена президента АОР, и у ассоциации не было собственных клинических рекомендаций, поэтому я был привлечен к этому проекту в связи с моим большим практическим опытом по переводу, редактированию и рецензированию иностранных клинических рекомендаций.

На тот момент стояла задача в кратчайшие сроки разработать клинреки по всем разделам онкологии. Моя многолетняя работа в РОНЦ им. Блохина позволила аккумулировать ресурсы почти всех противораковых сообществ, многие из которых базировались и базируются на территории именно этого научно-исследовательского центра.

Профассоциации и эксперты сдали все документы вовремя, притом что эта колоссальная работа была выполнена на безвозмездной основе. На тот момент сотрудничество с АОР казалось логичным, общества отвечали только за контент и были избавлены от технической и бюрократической составляющей работы с Минздравом. При этом в соответствии с нормами законодательства каждое из обществ имело и имеет право самостоятельно подавать в Минздрав клинические рекомендации.

Сейчас это право грубо нарушено, несмотря на нормы законодательства. Ассоциации оказались в ловушке своего доверия, и это произошло фактически моими руками, так как я убедил всех, что объединение и общее дело пойдут всем на пользу.

Никто (и я в том числе) не мог предположить, что коммуникация с АОР окажется столь токсичной для ряда организаций, чьи профессиональные интересы грубо пересеклись с иными интересами отдельных товарищей. Это и стало причиной моего расхождения с АОР. Дело дошло до того, что летом 2021 года я написал резкое письмо на имя академика Каприна, порекомендовав ему уважительно и достойно относиться к труду своих коллег. После такого письма мне, ясное дело, осенью пришлось покинуть АОР и возглавить фонд «Вместе против рака», чья основная задача – поддерживать профессиональные противораковые организации и защищать их интересы.

Корневая проблема в том, что лично я, равно как и многие мои друзья и коллеги, выросли в эпоху академика Давыдова. Про него, безусловно, можно говорить и думать разное, однако все мы знаем этого человека не только как гениального хирурга, но и как главного идеолога онкологического сообщества, харизма которого влюбляла в себя почти любого. Его обожали даже те, кто ненавидел. И в первую очередь – за его принципиальную профессиональную позицию. Он всегда отстаивал ее сам и давал эту возможность другим. Мы развивались в свободной профессиональной среде, именно она позволяет расти.

Сейчас же мы в периоде стагнации и деградации профессиональных отношений, которая вызвана концентрацией профессиональной власти в одних руках – вместо рационального управления и развития всё скатилось к владению и потреблению. Имперский подход возможен в геополитике, но он откровенно неуместен в профессиональной среде.

7/04/2022, 8:24
Комментарий к публикации:
С глубоким уважением, или Хлестаков нашего времени
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Слово не воробей…

Если наступит острый дефицит современных импортных онкопрепаратов, то таким письмом вопрос не решить: придется пересматривать все клинические рекомендации, притом не только в части лекарственной, но и в части лучевой терапии и др. При таком подходе исчезнет молекулярная диагностика, а ведь на ее основе строится вся современная терапия, так называемая персонализированная медицина.

Экспертные группы профессиональных сообществ по разработке клинреков в 2019–2021 годах делали все, чтобы наши пациенты получали помощь сообразно европейским и американским клиническим протоколам. В разных странах существуют различные подходы, и некоторые государства обеспечивают определенный минимум в рамках бесплатных программ, а больший объем пациент получает в соответствии с программами страхования. В России нет дифференциации по уровню страхования, пациент имеет достаточно широкий объем госгарантий, по крайней мере на бумаге. Поэтому переход на предложенные письмом «аналоги» потребует либо пересмотра гарантий, либо пересмотра механизмов страхования. Но надеемся, что до практической реализации письма дело не дойдет, ведь это фактически откат онкологии минимум на 20 лет.

В любом случае важно создавать условия для полноценного импортозамещения, но только чтобы замены были соразмерны. Однако самое главное – чтобы под шумок не появились компании, которые будут штамповать некачественные отечественные препараты. Как, собственно, и вышло с письмом от НМИЦ радиологии с рекомендациями о замене на якобы аналогичные схемы лекарственной терапии. Такие решения должны приниматься достойно, после обсуждения с профсообществом, с пониманием последствий и с должной разъяснительной работой в регионах. Пренебрежение этими аспектами привело к панике, фактическому принятию письма как руководства к действию, риску неполучения пациентами полноценной терапии и рискам для практикующих врачей, обязанных соблюдать действующие клинические рекомендации.

28/03/2022, 22:49
Комментарий к публикации:
Противоопухолевым препаратам ищут российские аналоги
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все