Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», стартовавший в 2019-м, в этом году успешно завершается

/

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Исследования
28 сентября 2021
1225

Адъювантная терапия почечно-клеточного рака: надежда на пембролизумаб

Автор: Фонд «Вместе против рака»
Адъювантная терапия почечно-клеточного рака: надежда на пембролизумаб
Опубликованы результаты двойного слепого рандомизированного клинического исследования KEYNOTE-564, в котором оценивалась эффективность адъювантной терапии пембролизумабом у пациентов с почечно-клеточным раком, относящихся к группе высокого риска рецидива после хирургического лечения. Впервые доказано, что пембролизумаб увеличивает выживаемость без признаков заболевания у таких пациентов. О влиянии препарата на общую выживаемость пока говорить рано, исследование будет продолжаться до декабря 2025 года.

Большинство пациентов не имели отдаленных метастазов (M0) и перенесли частичную или радикальную нефрэктомию. Они относились к группе промежуточного (pT2, G4 или наличие саркоматоидного компонента в опухоли, N0M0 или pT3, любой grade, N0M0) или высокого риска рецидива (pT4, любая G, N0M0 или любая pT, любая G, N+M0). У 5,8 % пациентов помимо нефрэктомии было выполнено удаление солитарных мягкотканных метастазов (одновременно с нефрэктомией или в течение 1 года после нее (M1 NED)). Участники исследования получали пембролизумаб в дозе 200 мг (496 человек) или плацебо (498 человек) 1 раз в 3 недели (всего 17 циклов).

Первичной конечной точкой исследования стала выживаемость без признаков заболевания, вторичными точками – общая выживаемость, частота нежелательных явлений, число пациентов, прервавших терапию из-за развития токсических
реакций и др.

Пембролизумаб в адъювантном режиме снизил риск рецидива на 32 %. Двухлетняя выживаемость без признаков заболевания в группе пембролизумаба составила 77,3 %, а в группе плацебо – 68,1 % (отношение рисков рецидива или смерти 0,68; 95 % ДИ 0,53–0,87, р = 0,002).

KEYNOTE-564 – первое успешное исследование III фазы, в котором оценена эффективность адъювантной иммунотерапии при раке почки.

Разница в общей выживаемости оказалась незначимой. Кумулятивная доля выживших в течение 24 мес. в группе пембролизумаба составила 96,6 %, в группе плацебо – 93,5 % (отношение рисков смерти 0,54; 95 % ДИ 0,30–0,96).

Нежелательные явления III степени тяжести (и выше) в группе пембролизумаба наблюдались почти в два раза чаще, чем в группе плацебо (32,4 % против 17,7 %). Тем не менее случаев смерти, связанных с приемом пембролизумаба, зафиксировано не было.

Российские врачи ждут отдаленных результатов

В российских клинических рекомендациях указано, что адъювантная лекарственная терапия при раке паренхимы почки не рекомендована вне рамок клинических исследований (уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 1). Целесообразность адъювантной терапии таргетными препаратами изучалась в нескольких рандомизированных исследованиях, однако ни в одном из них не было продемонстрировано увеличение общей выживаемости.

В западной прессе результаты KEYNOTE-564 называют «началом новой эры» в лечении почечно-клеточного рака. Однако российское врачебное сообщество пока не испытывает большого воодушевления по этому поводу.

«К идее адъювантной терапии почечно-клеточного рака пембролизумабом я отношусь с осторожностью», – сказал фонду «Вместе против рака» д.м.н. Борис Алексеев, заместитель генерального директора по науке НМИЦ радиологии. – Исследования выживаемости без признаков заболевания показали статистически значимый результат, но будет ли аналогичное влияние на общую выживаемость – неизвестно. Следует дождаться отдаленных результатов. Хотя, пожалуй, для пациентов с высоким риском назначение препарата может быть оправданным уже сейчас».

Ведущий научный сотрудник урологического отделения НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина д.м.н. Мария Волкова отметила, что онкологи ждут разработки эффективного адъювантного лечения и успехи иммунотерапии в других областях внушают оптимизм. Но она напомнила, что, согласно рекомендациям ВОЗ, основной целью онкологического лечения является увеличение общей выживаемости, а пембролизумаб пока не продемонстрировал увеличение этого показателя.

«Данные предварительные, разницы в общей выживаемости между группами нет, – подчеркнула Мария
Волкова
. – Исходя из этого, российские эксперты, работающие над клиническими рекомендациями по лечению рака почки, решили, что полученных результатов недостаточно, чтобы рекомендовать применение пембролизумаба с этой целью. Разумеется, это не значит, что такой рекомендации не будет в дальнейшем».

Впрочем, по мнению Евгения Ледина, итоги двухлетних наблюдений можно считать вполне обнадеживающими.

Данные, представленные в отчете, действительно «незрелые», пояснил он, однако они достаточно убедительны. Опираясь на них, можно рассчитывать, что адъювантная терапия почечно-клеточного рака пембролизумабом станет новым стандартом лечения: двухлетняя выживаемость без признаков заболевания характеризуется вполне значимым увеличением (по сути, это даст уменьшение на 12 % числа пациентов с прогрессированием в течение первых двух лет). «Данные за 24 месяца – расхождение кривых общей выживаемости в 3 %, – напомнил Евгений Ледин. – Скорее всего, это расхождение будет увеличиваться и дальше, а в конце 2025 года (дата завершения исследования) станет вполне заметным. Разумеется, выживаемость без признаков заболевания – это суррогатная конечная точка при определении эффективности лекарства, но в целом, я думаю, исследование дало хорошие результаты – по крайней мере, меня они обнадеживают».

Повышенная частота побочных эффектов, по мнению онколога, не должна вызывать у онкологов большого опасения.

«В 2017 году, когда иммунопрепараты активно вышли на российский онкологический рынок, мы работали вслепую, опасались токсичности и плохо понимали, как с ней бороться, – рассказал Евгений Ледин. – Сейчас мы чувствуем себя вполне уверенно, так что, полагаю, наличие осложнений при использовании пембролизумаба не будет критерием при оценке целесообразности адъювантного лечения. В своей практике я более опасаюсь побочных эффектов от цитостатической химиотерапии».

Перспективы туманны

В целом врачи крайне заинтересованы в положительных результатах KEYNOTE-564 – и в увеличении общей выживаемости пациентов с почечно-клеточным раком, поскольку, как уже упоминалось выше, несмотря на многочисленные попытки, ни один вариант адъювантной терапии до сих пор не оказался достаточно эффективным при раке почки. При этом поиски препарата, снижающего риск рецидива, ведутся с 80-х годов. В частности, с учетом успеха таргетной терапии метастатического рака почки, проведена серия исследований эффективности адъювантной терапии препаратами, действующими на фактор роста эндотелия сосудов (VEGF).

Но, повторим, почти все испытания таргетных препаратов для адъювантной терапии рака почки не достигли первичной конечной точки – улучшения выживаемости без рецидива. Единственное исключение – исследование S-TRAC, в котором был получен положительный результат при использовании сунитиниба (увеличение выживаемости без прогрессирования на 24 % (6,8 года против 5,6 года; отношение рисков рецидива или смерти 0,76; 95 % ДИ 0,59–0,98), однако общая выживаемость не изменилась (отношение рисков смерти 0,92; 95 % ДИ 0,66–1,28). Кроме того, терапия сунитинибом значительно снижала качество жизни, поэтому, несмотря на одобрение препарата для адъювантного применения регулирующими органами США, он не был одобрен в Европе. Тем не менее лекарство иногда используется у пациентов группы высокого риска прогрессирования. «Эффективность такой терапии не впечатляет, к тому же обнаруживается довольно много побочных эффектов, – отметил Евгений Ледин. – Я вообще скептически отношусь к применению ингибиторов тирозинкиназ для адъювантной терапии, однако их приходилось использовать – ничего другого нам не оставалось».

«Хотя данное показание сунитиниба и зарегистрировано в России, сейчас он практически не используется с этой целью ни у нас, ни в других странах, – подчеркивает Мария Волкова. – Именно потому, что было достигнуто увеличение безрецидивной, но не общей выживаемости. К сожалению, результаты KEYNOTE-564 пока ненамного отличаются от этих итогов. Однако механизмы действия иммунной терапии позволяют надеяться, что при длительных сроках наблюдения мы получим иные, более успешные результаты, в отличие от использования препаратов с другими механизмами действия. Иммунотерапия – это стайер. Эти препараты не непосредственно убивают опухолевые клетки, а настраивают нашу иммунную систему против клеток рака почки».

«Клинические испытания пембролизумаба на данном этапе и не предполагают решения вопроса о введении препарата в рекомендации. Исследование направлено лишь на предварительную оценку вероятности спасения жизни. Подождем данных об общей выживаемости и будем делать выводы. Возможно, препарат все-таки войдет в клинические рекомендации, – предполагает Евгений Ледин. – В нашей стране основным критерием введения в них препарата является его эффективность. Жестких экономических расчетов, как, например, в системе здравоохранения Великобритании, где учитывается даже стоимость продления жизни на несколько месяцев, в нашей стране нет. Если препарат покажет себя эффективным адъювантом – он окажется в наших рекомендациях. А тогда и экономический выигрыш определенно будет – ранние стадии рака лечить всегда дешевле, чем запущенную болезнь».

telegram protivrakaru

Пембролизумаб – препарат, блокирующий взаимодействие между белком программируемой клеточной смерти PD-1 и его лигандами PD-L1 и PD-L2. В России препарат применяется для лечения немелкоклеточного рака легкого, меланомы, распространенного рака почки, рака головы и шеи, классической лимфомы Ходжкина, уротелиальной карциномы, рака желудка и др. Адъювантная терапия пембролизумабом в настоящее время проводится при меланоме с поражением лимфатических узлов.

Disease-free survival, as assessed by the investigator, is defined as the time from randomization to the first documented local recurrence, distant kidney cancer metastasis(es), or death due to any cause, whichever occurs first.

В исследовании S-TRAC было выявлено увеличение безрецидивной выживаемости на фоне адъювантной терапии сунитинибом у пациентов группы высокого риска прогрессирования. Однако в исследовании ASSURE не подтвердилось увеличение безрецидивной и общей выживаемости на фоне адъювантной терапии сунитинибом или сорафенибом. Противоречие результатов этих исследований и отрицательные результаты рандомизированных исследований применения пазопаниба и акситиниба в адъювантном режиме поставили под сомнение целесообразность адъювантной терапии рака почки с использованием таргетных антиангиогенных препаратов.

Алексеев Борис Яковлевич
Алексеев Борис Яковлевич
заместитель генерального директора по науке ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • ученый секретарь Российского общества онкоурологов
  • ответственный секретарь журнала «Онкоурология»
Волкова Мария Игоревна
Волкова Мария Игоревна
ведущий научный сотрудник, врач-онколог хирургического отделения №4 (онкоурологии) ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
  • доктор медицинских наук
  • модератор рабочей группы РООУ по разработке клинических рекомендаций по раку почки
Волкова Мария Игоревна
Волкова Мария Игоревна
ведущий научный сотрудник, врач-онколог хирургического отделения №4 (онкоурологии) ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
  • доктор медицинских наук
  • модератор рабочей группы РООУ по разработке клинических рекомендаций по раку почки
Волкова Мария Игоревна
Волкова Мария Игоревна
ведущий научный сотрудник, врач-онколог хирургического отделения №4 (онкоурологии) ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
  • доктор медицинских наук
  • модератор рабочей группы РООУ по разработке клинических рекомендаций по раку почки
Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все