Организатор круглого стола – рабочая группа по онкологии, онкогематологии и трансплантации Комитета Госдумы по охране здоровья под руководством депутата Госдумы РФ, научного руководителя НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева академика РАН, д.м.н., профессора Александра Румянцева.
В мероприятии поучаствовали руководители минздрава региона, Контрольно-счетной палаты Иркутской области, территориального ФОМС и представители Законодательного Собрания Иркутской области. Выступили с докладами главные специалисты региона и Сибирского федерального округа. Модератор дискуссии – адвокат, вице-президент фонда «Вместе против рака», помощник депутата к.ю.н. Полина Габай.
В центре: А.В. Шелехов, и.о. министра здравоохранения Иркутской области; А.В. Лобков, председатель комитета по здравоохранению и социальной защите Законодательного Собрания Иркутской области; П.Г. Габай, к.ю.н., адвокат, вице-президент фонда «Вместе против рака»
Проект БОЗ идет к финалу – поговорим об итогах
Открывая совещание, академик РАН Александр Румянцев поблагодарил губернатора Иркутской области Игоря Кобзева и председателя Комитета по здравоохранению и социальной защите Законодательного Собрания Иркутской области Артема Лобкова за содействие в организации этой встречи, а иркутских коллег-онкологов – за многолетнее плодотворное сотрудничество.
Александр Румянцев напомнил, что проект БОЗ – самый крупный в сфере здравоохранения и за неполные 5 лет его финансирование составило почти триллион рублей.
Общение с регионами в ходе парламентского контроля позволяет увидеть, как федеральный проект БОЗ воплощается в формате одноименных региональных программ.
В стране появился целый пакет нормативно-правовых актов об оказании онкопомощи, разработаны десятки клинических рекомендаций, выстроена понятная маршрутизация пациентов.
Слева направо: А.В. Лобков, председатель комитета по здравоохранению и социальной защите Законодательного Собрания Иркутской области; П.Г. Габай, к.ю.н., адвокат, вице-президент фонда «Вместе против рака»
При этом для многих регионов внедрение универсальных федеральных нормативов и целевых показателей стало стрессом. Причина кроется в слабой синхронизации работы участников системы здравоохранения, кадровом и финансовом дефиците.
«Оценку ситуации на местах проводит наша рабочая группа. Мы анализируем параметры и сложности реализации проекта БОЗ в субъектах РФ, чтобы провести изменения в системообразующих документах, которые издают Минздрав России и региональные минздравы», – пояснил Александр Румянцев.
Один из инструментов парламентского и общественного контроля состояния онкологической службы в регионе – проект «Онкомонитор». Он позволяет медикам выразить мнение, поучаствовав в анонимном онлайн-анкетировании.
И хорошо, и плохо: об итогах БОЗ в Приангарье
Выводы о результатах региональной программы БОЗ прозвучали в докладах почти всех спикеров. В этом материале – о финансово-экономических итогах и проблемах.
И. о. председателя Контрольно-счетной палаты Иркутской области Ольга Ризман подробно рассказала о том, удавалось ли достигать целевых показателей регпрограммы БОЗ в последние годы. Например, в 2021 году регион не справился с целевыми показателями ранней выявляемости ЗНО, но в 2022 году удалось достичь порогового значения, а в 2023 году – даже преодолеть его. Другой критерий результативности регпрограмм – снижение смертности в течение первого года с момента установления диагноза – последние 2 года соблюдался.
Слева направо: Е.В. Градобоев, директор ТФОМС Иркутской области; О. М. Ризман, и.о. председателя Контрольно-счетной палаты Иркутской области; О. В. Каня, – к.м.н., начальник Иркутского областного патолого-анатомического бюро, ГВС по патологической анатомии в Иркутской области; Л.Б. Корякина, к.м.н., заведующая центром лабораторных исследований ГБУЗ «Иркутская областная клиническая больница», ГВС по клинической лабораторной диагностике Иркутской области; С.С. Сидорова, заместитель главного врача по организационно-методической работе, заместитель главного врача ГБУЗ «Областной онкологический диспансер»; Р. А. Зубков, к.м.н., главный врач ГБУЗ «Областной онкологический диспансер», ГВС онколог Иркутской области
Есть и неудачи в 2020–2023 годах: региону не удалось увеличить долю обследованных и пролеченных онкобольных из числа состоящих на диспансерном наблюдении, а расходы на онкопомощь при том выросли.
Отмечает Контрольно-счетная палата не слишком заметный рост объема медпомощи в амбулаторных условиях, круглосуточном стационаре. Как подчеркивает Ольга Ризман, новый Порядок онкопомощи предполагал рост объемов амбулаторной медпомощи благодаря открытию центров амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП).
Действительно, в Иркутской области к концу 2023 года открыли 12 ЦАОП, в 2024 году запланировали старт еще трех. Об этом сообщил главный врач областного онкодиспансера, главный онколог региона к.м.н. Роман Зубков.
«ЦАОП сегодня охватывают 46% населения, можно констатировать как минимум двукратный резерв их диагностической мощности», – считает Роман Зубков.
В Иркутской области достигнуты не все целевые показатели регпрограммы БОЗ. Среди причин – и пандемия COVID-19, которая сказалась на росте показателей заболеваемости, и недостаточное, по мнению экспертов, качество диспансеризаций.
По словам директора ТФОМС Евгения Градобоева, в 2023 году в Иркутской области диагноз ЗНО III–IV стадии впервые поставлен 3733 пациентам. И что же – выяснилось, что 2369 человек из них прошли диспансеризацию в течение предыдущего года, однако подозрений на рак у врачей не возникало.
Денег стало больше. На что они пошли?
По словам и. о. председателя Контрольно-счетной палаты региона Ольги Ризман, за последние 5 лет расходы на онкопомощь в Иркутской области выросли с 4,7 млрд до 6,5 млрд руб.
В 2022 году территориальная программа госгарантий установила, что для дневного стационара норматив объемов онкопомощи выше федерального. Но норматив финансовых затрат равен федеральному, т. е. денег надо было потратить столько же, а лечить больше. На деле фактические объемы помощи в круглосуточном стационаре в 2022 году оказались ниже норматива. Как, впрочем, и в дневном стационаре.
Поговорили и о высокотехнологичной медпомощи (ВМП). По сравнению с 2019 годом ее финансирование по профилю «онкология» выросло с 400 млн до 805 млн руб. Однако при этом в 2023 году план по оказанию ВМП ниже на 20% по сравнению с предыдущим годом, несмотря на сохраняющуюся потребность населения в этом виде помощи.
«Финансирование ВМП, не включенной в базовую программу ОМС, осуществляется исходя из финансовых возможностей областного бюджета. То есть финансирование ниже реальной потребности», – продолжила Ольга Ризман.
Есть нестыковки в «кадровых» деньгах. Средства от ФОМС на стимулирующие выплаты медикам за выявление онкозаболеваний никак не получается освоить. Так, в 2022 году в Приангарье освоено всего 2% этих денег: выявлено только 43 случая онкозаболеваний. При этом все эти случаи пришлись на 13 медучреждений – участников диспансеризации из 68.
«Мне кажется странной мотивирующая часть – размер выплат: всего 250 руб. медицинскому работнику, который направил пациента на осмотр к онкологу», – недоумевает Ольга Ризман.
Динамика финансирования онкологической помощи за счет средств ОМС в Иркутской области с 2019 года впечатляет – более 150% прироста. Однако, по словам директора ТФОМС Иркутской области Евгения Градобоева, и по объему финансирования, и по объему оказанной онкологической помощи мы видим дисбаланс.
В круглосуточном стационаре 50% расходов идет на противоопухолевую лекарственную терапию и 30% – на хирургическое лечение. В дневном стационаре почти 97% – противоопухолевая лекарственная терапия, всего 3% – лучевая терапия.
С большим сожалением главный врач Иркутской государственной областной детской клинической больницы, главный детский хирург Сибирского федерального округа член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор Юрий Козлов констатировал существенную разницу в финансировании оказания онкопомощи взрослым и детям в рамках регионального проекта БОЗ.
Слева направо: Ю. А. Козлов, член-корреспондент РАН, главный врач Иркутской ОДКБ, главный детский хирург СФО; Б. Ш. Камолов, к.м.н., исполнительный директор Российского общества онкоурологов, президент фонда «Вместе против рака»
Участники круглого стола внесли предложения по совершенствованию параметров проекта БОЗ. Так, и. о. министра здравоохранения Иркутской области Алексей Шелехов высказал пожелание, чтобы проект БОЗ предусматривал софинансирование лекобеспечения амбулаторных онкобольных из федерального бюджета. Это снизило бы нагрузку на областной бюджет.
Поддержали это предложение и. о. председателя Контрольно-счетной палаты Иркутской области Ольга Ризман и директор ТФОМС Евгений Градобоев. Многие пациенты ради бесплатных таблеток оформляются в дневной стационар, загружая его мощности, напомнили они в своих докладах. О той же проблеме, характерной и для других регионов страны, упоминал главный онколог области Роман Зубков.
На фото: Р. А. Зубков, к.м.н., главный врач ГБУЗ «Областной онкологический диспансер», ГВС онколог Иркутской области
Как сделать поддерживающую терапию доступнее
О необходимости изменения системы оплаты лечения различных осложнений противоопухолевой терапии во время основной и отдельной (самостоятельной) госпитализации говорил замдиректора НИИ клинической онкологии, заведующий химиотерапевтическим отделением НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина д.м.н. Алексей Трякин.
Государство тратит огромные суммы на противоопухолевую терапию, которая по своей сути является токсичной. Однако лечение сильно теряет в эффективности из-за того, что его побочные эффекты остаются нескоррегированными. Решить данную проблему позволит разработка прозрачной системы финансирования поддерживающей терапии.
Эксперт указал, что большая часть онкологической помощи в стране оказывается в онкодиспансерах, а не в многопрофильных учреждениях. Поэтому лечение осложнений или прогрессирования онкозаболевания требует перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Однако ОРИТ на сегодняшний день в КСГ будто бы и не существует, т. е. лечение при переводе пациента оплачено не будет. Поэтому есть предложение разработать тариф для нахождения пациента в ОРИТ (по аналогии с медико-экономическими стандартами в Москве).
При лечении инфекционных осложнений возможность оплаты по двум и более КСГ сейчас предусмотрена только в случае инфекций, вызываемых полирезистентными микроорганизмами и требующих дорогостоящей антимикробной терапии. Однако в большинстве случаев инфекции протекают менее тяжело, а поэтому желательно сделать возможность и их оплаты.
В 2023 году появился коэффициент сложности лечения пациента (КСЛП) для оплаты сопроводительной терапии с перечнем препаратов, для которых его можно применять. Независимо от схемы сопроводительной терапии КСЛП увеличивал базовый тариф примерно на 18 тыс. руб. в дневном стационаре и на 16 тыс. руб. – в круглосуточном. По словам Алексея Трякина, этого КСЛП было достаточно лишь для оплаты филграстима (без учета пролонгации госпитализации) и такролимуса. В модели КСГ 2024 года КСЛП дифференцирован. С учетом этого увеличение базового тарифа может составить всего 4 тыс. руб. (1 уровень), 17 тыс. руб. (2 уровень) и 42 тыс. руб. (3 уровень). Для дальнейшего улучшения ситуации желательно обеспечить выдачу филграстима на срок до 5 дней пациентам на руки после выписки из стационара, а также сделать КСЛП обязательным к исполнению ТФОМС.
Особую проблему составляет лечение костных осложнений. Как пояснил Алексей Трякин, сейчас оплата лечения золедроновой кислотой возможна только в качестве отдельного случая по прочим схемам лекарственной терапии. Предлагается же ввести оплату ее применения через КСЛП. Если говорить о деносумабе, то на данный момент возможность оплаты через КСЛП есть. Лечение возможно не только у пациентов с хронической болезнью почек, но и в целом при наличии снижения скорости клубочковой фильтрации.
Иммуноопосредованные побочные эффекты лечения встречаются у 18–25% больных, получающих современную иммунотерапию. Их коррекция требует не только применения лекарственных препаратов, но и обширного исследования и длительной госпитализации. А поэтому лечение осложнений иммунотерапии рекомендуется вынести в отдельную КСГ.
От формализма к разумности
Обсуждались за круглым столом и общероссийские проблемы здравоохранения и онкопомощи. На клинико-экономические вопросы внедрения клинических рекомендаций обратил внимание директор Бюро по изучению рака к.м.н. Илья Тимофеев. Он напомнил, что клинреки все еще не гармонизированы со стандартами медпомощи и программой госгарантий. Система оплаты медицинской помощи не готова покрывать расходы лечебных учреждений на выполнение клинреков. И это – лишь часть причин, обусловивших перенос срока перехода на новые клинические рекомендации на 2025 год.
На примере лечения рака предстательной железы Илья Тимофеев рассказал, как использование наиболее эффективных антиандрогенных препаратов может снизить годовые затраты на терапию на 21%. Десятки тысяч жизней ежегодно могут быть сохранены. Клинреки должны иметь очевидное клинико-экономическое обоснование, подчеркнул он.
«Согласно проведенному нами научному исследованию мы просто тратим деньги впустую, включая в клинреки устаревшие препараты с низкой стоимостью. Мы должны использовать именно те опции из клинических рекомендаций, которые и клинически, и экономически выгодны», – заключил Илья Тимофеев.
Его мнение поддержала адвокат, вице-президент фонда «Вместе против рака», помощник депутата к.ю.н. Полина Габай: так и есть, клиника с экономикой не совпадают. Применение клинических рекомендаций не было финансово просчитано, и сейчас с этим уже не спорят. Перенос последнего этапа внедрения клинических рекомендаций с 2024 года на 2025 год не отменяет необходимость применять те клинреки, которые появились в Рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России до 2024 года, напомнила адвокат.
В недостаточно продуманной процедуре одобрения клинических рекомендаций, их несовпадении с содержанием стандартов медпомощи истоки проблем увидела и Ирина Демидова, к.м.н., заведующая молекулярно-биологической лабораторией Московской городской больницы №62, президент Московского общества онкопатологов и онкогенетиков.
Чрезвычайно важно, чтобы к работе над клиническими рекомендациями привлекали и специалистов по диагностике. Без этого в клинреках появляются положения об определении онкомаркеров, для которых в стране нет и никогда не было зарегистрированной реагентики. Неясно, как быть, если такие рекомендации лягут в основу стандартов оказания медицинской помощи.
Затронула Ирина Демидова и другую проблему – тарифы ОМС на молекулярно-генетические исследования. Она отметила существенные различия в тарифах на определение молекулярно-генетических маркеров по регионам страны. Для решения проблем давно пора выработать единую формулу для вычисления тарифа, отметила она.
Ссылаясь на доклад Счетной палаты об исполнении бюджета ФОМС, Ирина Демидова подчеркнула, что для 19 регионов вообще нет данных о проведении молекулярно-генетических исследований онкобольным. Хотя тарифы на этот вид диагностики в системе ОМС существуют.
Что было, что будет и чем все успокоится
Факты и цифры говорят, что успокаиваться точно рано: работу нужно продолжать. Впереди 2024 год, у Иркутской области есть время сконцентрировать усилия на главном, учесть свои успехи, переосмыслить затруднения. Ведь основным общественно значимым результатом федерального проекта БОЗ (а значит, и регпрограммы БОЗ) должна стать доступность профилактики, диагностики и лечения онкологических заболеваний, а эту сферу в регионе можно и нужно развивать.
По итогам круглого стола будет сформировано совместное решение двух парламентов – федерального и областного, – которое направят в органы здравоохранения Иркутской области. Парламентский контроль за исполнением решения сохранится за Комитетом Госдумы по охране здоровья.
По-видимому, к этому в минздраве региона готовы заранее, ведь Алексей Шелехов, и. о. министра здравоохранения Иркутской области, выразил надежду, что именно информация «с мест» должна стать основой для принятия решения на федеральном уровне о продолжении проекта БОЗ и его финансовых параметрах.
Мы рассказали лишь о части проблем. Во время рабочего совещания обсуждались и не менее важные вопросы лучевой диагностики, проблемы детской онкопомощи, дефицита кадров, затруднения и достижения патолого-анатомических служб региона и другие вопросы, а также подробности проблематики молекулярно-генетических исследований, не освещенные в этом материале. Обо всем этом мы расскажем в ближайшее время.
Распоряжение Правительства Иркутской области от 19.06.2019 №424-рп «Об утверждении региональной программы Иркутской области “Борьба с онкологическими заболеваниями”».
Приказ Минздрава России от 19.02.2021 №116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях».
Подразумеваются средства, полученные из всех источников – ОМС, регионального и федерального бюджетов.
- академик РАН
- доктор медицинских наук
- профессор
- член Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
- научный руководитель ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России
- кандидат юридических наук
- учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
- доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
- член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
- академик РАН
- доктор медицинских наук
- профессор
- член Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
- научный руководитель ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России
- академик РАН
- доктор медицинских наук
- профессор
- член Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
- научный руководитель ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России
- академик РАН
- доктор медицинских наук
- профессор
- член Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
- научный руководитель ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России
- член-корреспондент РАН
- доктор медицинских наук
- профессор
- кандидат медицинских наук
- врач-онколог
- член Международной группы ASCO
- кандидат медицинских наук
- врач-онколог
- член Международной группы ASCO
- кандидат медицинских наук
- врач-онколог
- член Международной группы ASCO
- кандидат юридических наук
- учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
- доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
- член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
- кандидат медицинских наук
- вице-президент Российского общества онкопатологов
- президент Московского регионального общества онкопатологов и онкогенетиков
- кандидат медицинских наук
- вице-президент Российского общества онкопатологов
- президент Московского регионального общества онкопатологов и онкогенетиков
- кандидат медицинских наук
- вице-президент Российского общества онкопатологов
- президент Московского регионального общества онкопатологов и онкогенетиков
В Иркутской области с онкологией все очень печально. Сейчас нет Иритена, капают без него , хотя схема FF
Главврача, министры меняются, толку нет