Важный компонент адъювантной терапии РМЖ при наличии экспрессии рецепторов к эстрогенам в опухоли – препараты, нивелирующие влияние женских половых гормонов на раковые клетки. Для этого используют две основные группы препаратов: либо антиэстрогены, которые конкурентно блокируют соответствующие рецепторы, либо ингибиторы ароматазы, препятствующие образованию эстрогенов из андрогенов. В постменопаузе оба подхода могут применяться самостоятельно, но при сохранении гормональной активности яичников для использования ингибиторов ароматазы необходимо дополнительно применять аналоги гонадотропин-рилизинг-гормонов или другие методы достижения овариальной супрессии.
Действующие в России клинические рекомендации не отдают предпочтения какому-либо из этих способов. Но ученые из Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG) ранее опубликовали метаанализ, в котором продемонстрированы преимущества ингибиторов ароматазы перед антиэстрогенами у женщин в менопаузе. А их новый метаанализ, опубликованный в феврале в журнале The Lancet Oncology, касается уже и пациенток в пременопаузе.
EBCTCG решила сравнить результаты применения ингибиторов ароматазы (анастрозол, эксеместан и летрозол) на фоне подавления активности яичников и антиэстрогенов (тамоксифен) у пациенток с эстрогеночувствительным РМЖ.
В метаанализ были включены результаты 4 рандомизированных исследований (ABCSG XII, SOFT, TEXT, HOBOE). В совокупности это данные 7030 женщин. Соответствующие препараты назначались на 3–5 лет. В каждом исследовании оценивался риск наступления рецидива и летальность – как связанная с основным заболеванием, так и имеющая иные причины.
В результате оказалось, что в группе женщин, получавших ингибиторы ароматазы, статистически значимо реже наблюдались рецидивы в целом (относительный риск составил 0,79; 95% ДИ 0,69–0,90) и отдаленные метастазы (0,83; 95% ДИ 0,71–0,97).
Авторы метаанализа указали, что основное снижение частоты рецидивов произошло в первые 4 года наблюдения. Они связывают это с тем, что лекарственная терапия различалась именно в этот период. В последующие годы наблюдения (8–10 лет от начала исследований) статистически значимой разницы в достижении контрольных точек выявлено не было. В частности, за все время наблюдения смертность в группах как от РМЖ, так и от прочих причин не отличалась. Отсутствие разницы при меньшей частоте рецидивов в группе принимавших ингибиторы ароматазы ученые объясняют недостаточной длительностью наблюдения.
Говоря о побочных эффектах препаратов, авторы отмечают, что применение тамоксифена ассоциировано с повышенным риском нарушения строения эндометрия и развитием полипов. Эта информация не нова и лишь нашла очередное подтверждение. Использование ингибиторов ароматазы чаще приводит к развитию остеопороза у пациентов, что тоже уже было известно и вновь подтвердилось. Однако снижение плотности костей можно предотвратить, зная об этом побочном эффекте и используя препараты, например бисфосфонаты.
Дополнительное преимущество ингибиторов ароматазы выявлено в метаанализе у пациентов с HER2-негативным раком (т. е. без экспрессии рецептора эпидермального фактора роста 2-го типа). Но неожиданно меньшей в сравнении с тамоксифеном оказалась эффективность этих препаратов у пациентов с большим количеством пораженных лимфатических узлов (4 и более). Полученный результат противоречит выводам упомянутого выше метаанализа, посвященного сравнению тех же групп препаратов у женщин с РМЖ в постменопаузе, а также результатам других исследований гормонотерапии при РМЖ. Возможно, полученное расхождение связано с недостаточным количеством пациентов в подгруппах.
Ученые обратили внимание на то, что подавление активности яичников может быть менее эффективным у женщин моложе 35 лет, что может ограничить возможность применения у них ингибиторов ароматазы.
«В представленном метаанализе действительно показано снижение риска развития рецидива на 3% при наблюдении пациенток в течение 5 и 10 лет, однако достоверной разницы в общей выживаемости получено не было, – подчеркивает Марк Глузман, к.м.н., заведующий химиотерапевтическим отделением Санкт-Петербургского городского клинического онкологического диспансера. – На мой взгляд, данные различия не являются клинически значимыми и обе стратегии имеют право на применение в практическом здравоохранении. В первую очередь выбор тамоксифена или ингибиторов ароматазы должен основываться на различиях в частоте нежелательных явлений. При приеме тамоксифена наблюдается повышенный риск развития тромбоэмболических осложнений и гиперплазии эндометрия, поэтому если у пациентки есть соответствующие факторы риска, то однозначно выбор стоит сделать в пользу ингибиторов ароматазы. Прием ингибиторов ароматазы может сопровождаться болями в суставах и мышцах, приливами и потливостью, сухостью слизистой оболочки половых путей и, конечно же, снижением минеральной плотности костной ткани. Правильный подход заключается в предоставлении пациенту полной информации и совместном принятии решения с учетом всех рисков».
