Совершенствование законодательства в области профилактики и лечения осложнений у онкологических и онкогематологических пациентов: результаты и задачи работы комитета ГД РФ по охране здоровья
Вице-президент фонда «Вместе против рака», проанализировав задачи и результаты работы Комитета Госдумы по охране здоровья, выделила основные проблемы сопроводительной терапии и обозначила пути их решения, выработанные рабочей группой по онкологии, гематологии и трансплантации комитета по охране здоровья.
Сопроводительная терапия – это профилактика и лечение осложнений, которые возникают и вследствие самого онкологического заболевания, и при противоопухолевом лечении. К ним относятся такие распространенные состояния, как например: анемия, нейтропения, тошнота и рвота, хронический болевой синдром и др.
На практике многие пациенты не получают сопроводительную терапию или получают ее в недостаточном объеме. Одна из причин – изъяны нормативно-правового регулирования. Так, отсутствуют отдельные клинические рекомендации (КР) по сопроводительной терапии. (Исключение – клинические рекомендации по анемии при злокачественных новообразованиях.)
В такой ситуации препараты сопроводительной терапии не могут быть включены в стандарты медицинской помощи, поскольку согласно федеральному закону №323-ФЗ последние разрабатываются на основе КР.
Развитию сопроводительной терапии также препятствуют финансовые вопросы, а именно:
- Несовершенство существующей системы амбулаторного лекарственного обеспечения онкопациентов за счет средств бюджетов, включающей федеральную льготу (по Федеральному закону от 17.07.1999 №178 «О государственной социальной помощи») и региональную льготу (по постановлению Правительства №890).
Зачастую пациенты не обеспечиваются препаратами для терапии осложнений в том числе из-за недостатка финансирования: когда имеющиеся средства тратятся в первую очередь на противоопухолевое лечение, а на сопроводительную терапию денег попросту не остается.
- Неравномерность финансового возмещения сопроводительной терапии, проведенной в стационарных условиях и условиях дневного стационара.
- «Непрофильность» отдельных КСГ, по которым возможно оплачивать сопроводительную терапию.
- Низкие коэффициенты затратоемкости КСГ, по которым возможно оплачивать сопроводительную терапию.
- Невозможность оплаты по двум КСГ в рамках одной госпитализации – за лечение онкологического (или онкогематологического) заболевания и проведение сопроводительной терапии.
Попытку решить проблему оплаты сопроводительной терапии предприняли в 2023 году. Для 12 схем сопроводительной терапии был введен коэффициент сложности лечения пациента (КСЛП), увеличивающий тариф на лечение ЗНО. Но в эти схемы попали лишь немногие препараты. Кроме того, их стоимость сильно различается, тогда как КСЛП представляет собой фиксированную «надбавку» к тарифу.
Полина Габай сообщила о заседании рабочей группы Комитета Госдумы по охране здоровья по теме «Совершенствование законодательства в области профилактики и лечения осложнений у онкологических и онкогематологических пациентов», прошедшем 19 июня 2023 года. По его итогам принят ряд решений, необходимых для урегулирования правовых и финансовых проблем сопроводительной терапии.
Новые технологии в онкологии и паллиативной медицинской помощи
Выступление главы Ассоциации было посвящено одному из наиболее часто встречающихся у онкопациентов осложнений – хроническому болевому синдрому (ХБС) – и современным тенденциям в его терапии.
Несмотря на возросшее сегодня внимание к оценке и контролю болевого синдрома, боль остается основным симптомом у онкопациентов, который не всегда диагностируется и, как следствие, не снимается должным образом. Эпидемиологическое исследование 2018 года выявило, что противоболевая терапия на практике назначается врачами различных специальностей: от анестезиологов-реаниматологов и терапевтов до онкологов и врачей паллиативной помощи. Поэтому сегодня все врачи лечебных специальностей должны знать этиологию, патогенез и принципы лечения хронической боли, понимать особенности различных видов ХБС и уметь назначить соответствующее эффективное лечение.
Сегодня для терапии ХБС по-прежнему назначают опиоидные анальгетики: трамадол, морфин, фентанил, оксикодон. Тем временем появляются аналоги, превосходящие опиоиды по безопасности и снимающие проблему злоупотреблений и нецелевого применения наркотических анальгетиков – пептиды. Один из них – тирозил-D-аргинил-фенилаланил-глицин амид, обладающий достаточной стабильностью соединения и высокой селективной аффинностью к µ1 рецепторам (препарат тафалгин). В настоящее время возможность и целесообразность применения пептидных анальгетиков подчеркивается в практических рекомендациях RUSSCO (Российского общества клинической онкологии) по лечению ХБС у взрослых онкологических больных.
Особенности оплаты лекарственных препаратов для сопроводительной терапии, не входящих в ЖНВЛП в стационаре
Докладчик заострил внимание на отсутствии в системе ОМС отдельного механизма возмещения затрат на лечение и профилактику большинства осложнений, наблюдающихся у онкобольных, – боли, тошноты и рвоты, гепатотоксичности, сердечно-сосудистых и кожных осложнений, иммуноопосредованных нежелательных явлений и др. А также на том, что тарифы не учитывают затраты на расходные материалы. Сопутствующая патология и сопроводительное лечение по общему правилу (за исключением случаев применения КСЛП) не влияют на тариф оплаты лечения ЗНО.
По его словам, в стране не существует статистики по сопутствующим онкологии патологиям, поскольку данные о сопроводительной терапии не отражаются в реестрах счетов на оплату медпомощи.
В настоящее время в РФ действует универсальный механизм для оплаты всех случаев медицинской помощи в стационаре по КСГ, что призвано гарантировать эффективное распределение имеющегося ресурса. Этот механизм позволяет медорганизациям накапливать дополнительные финансовые средства по результатам так называемых «профицитных» случаев госпитализации, когда расходы медорганизации оказываются меньше полученного возмещения. Что позволяет использовать «маржинальные» схемы для оплаты случаев сопроводительной терапии.
Особенности расчета тарифов на оплату лекарственных препаратов для сопроводительной терапии. Взгляд в будущее, основанный на фактах
Выступление Елены Бобровой было посвящено практическим проблемам, с которыми сталкивается ТФОМС в ходе взаимодействия с пациентами и медорганизациями.
Стоимость схем терапии, используемая при формировании тарифов на оплату медпомощи, рассчитывается исходя из стоимости лекарственных препаратов, необходимых для лечения пациента весом 70 кг. Однако, по данным ТФОМС Московской области, средняя масса тела застрахованного на его территории онкопациента – 75 кг, а, к примеру, пациента с раком предстательной железы – 82,4 кг. Таким образом, многие схемы терапии изначально «дефицитны». Решить проблему поможет введение повышающего тарифа КСЛП, значение которого будет различным в зависимости от степени отклонения веса реального пациента от расчетного.
Методические рекомендации по способам оплаты медпомощи за счет средств ОМС не поспевают за КР: не включают весь спектр предусмотренных в обновленных КР лекарственных схем. При этом методические рекомендации не содержат правил включения новых терапевтических схем в группировщик КСГ, затраты на применение которых готовы покрыть регионы в том числе за счет межбюджетных трансфертов из своих бюджетов в бюджет ТФОМС.
По мнению докладчицы, проблему больших колебаний «положительной» и «отрицательной» маржинальности схем в одной КСГ можно решить, увеличив количество КСГ. А также путем использования регионом возможности разгруппировки КСГ, когда в составе КСГ выделяются подгруппы с разным коэффициентом затратоемкости, а значит, и разным тарифом.
Представитель ТФОМС сообщила, что введенные в 2023 году КСЛП по сопроводительной терапии на практике применяются очень редко: с начала года в Московской области к оплате с применением КСЛП предъявлено всего 166 случаев.
Причин несколько. В частности, в форме реестра счетов нет поля для объективного критерия, на основании которого должен применяться КСЛП, – например, биохимические показатели крови, характерные определенным сопутствующим патологиям. При этом, согласно методрекомендациям, КСЛП устанавливается на основании объективных критериев, перечень которых в обязательном порядке отражается в реестрах счетов.
Размер КСЛП недостаточен для покрытия расходов на сопроводительную терапию, действие коэффициента не распространяется на случаи купирования ХБС у онкопациентов. Решением последней проблемы может стать введение соответствующих КСЛП, величина которых будет зависеть от степени выраженности боли (в баллах) и применяемых схем лекарственной терапии.
В случае использования для оплаты сопроводительной терапии отдельных КСГ (например, при анемии) тарифы в рамках этих КСГ должны быть просчитаны с учетом стоимости используемых схем. Для оплаты сопроводительной терапии, проводимой одновременно с лечением ЗНО, также необходимо введение возможности оплаты лечения онкозаболевания и осложнения по двум КСГ в рамках одной госпитализации. При этом к одной из двух КСГ может быть применен понижающий коэффициент, призванный не допустить задвоение административно-хозяйственных расходов.
***
Открытый диалог специалистов и организаторов здравоохранения, несомненно, способствует обозначению проблемных точек и решению поставленных задач. Результаты обсуждения будут использованы в ходе практической реализации июньского решения рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы по охране здоровья.
- Совершенствование законодательства в области профилактики и лечения осложнений у онкологических и онкогематологических пациентов: результаты и задачи работы комитета ГД РФ по охране здоровья
- Новые технологии в онкологии и паллиативной медицинской помощи
- Особенности оплаты лекарственных препаратов для сопроводительной терапии, не входящих в ЖНВЛП в стационаре
- Особенности расчета тарифов на оплату лекарственных препаратов для сопроводительной терапии. Взгляд в будущее, основанный на фактах
В действующих КР по ЗНО положения о сопроводительной терапии сформулированы по-разному. Одни КР содержат полноценные подразделы, посвященные вопросам сопроводительной терапии, другие ограничиваются отсылками к практическим рекомендациям RUSSCO по сопроводительной терапии, которые находятся за рамками правового поля, – они отсутствуют в перечне документов, на основе которых оказывается медицинская помощь (ст. 37 Федерального закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – федеральный закон №323-ФЗ)). Наконец, часть КР не содержит никаких положений по сопроводительной терапии.
Если препарат не предусмотрен в соответствующих КР и стандартах медпомощи, его назначение осуществляется по решению врачебной комиссии в случае индивидуальной непереносимости и по жизненным показаниям (п. 15 ст. 37 федерального закона №323-ФЗ). В случаях, когда отсутствуют КР и стандарты медицинской помощи по профилактике и лечению того или иного осложнения у онкопациентов, назначение препарата (при условии наличия у него регистрации в Российской Федерации и показаний в инструкции по медицинскому применению) может быть сделано непосредственно лечащим врачом без участия врачебной комиссии.
Например, в группировщике клинико-статистических групп заболеваний (КСГ) имеется несколько схем лекарственной терапии, применяемых при солидных опухолях. В эти схемы включены конкретные препараты сопроводительной терапии, назначаемые для профилактики фебрильной нейтропении и агранулоцитоза. Но препараты для терапии иных осложнений в схемах не названы – из-за чего при формировании тарифов невозможно качественно рассчитать стоимость их применения. По этой причине медорганизации, применяющие такие препараты, не могут получить адекватное возмещение или же пациенты приобретают лекарства самостоятельно.
К примеру, для лечения анемии при новообразованиях используется КСГ st05.001 (круглосуточный стационар) и КСГ ds05.001 (дневной стационар). Данные КСГ относятся к профилю «гематология» (код по МКБ-10 D63.0). И на практике страховые медорганизации нередко отказываются возмещать оплату случаев госпитализации пациентов с осложнениями на онкологические койки с применением тарифов, установленных для других профилей, в том числе «гематология».
В случае необходимости поддерживающей терапии симптоматического лечения могут применяться КСГ st36.012 и ds36.006 «ЗНО без специального противоопухолевого лечения». Однако данные КСГ имеют низкие коэффициенты затратоемкости (0,5 и 0,4 соответственно), что в значительной степени влияет на величину тарифа, не способного покрыть расходы на терапию. Так, ориентировочные тарифы КСГ st36.012 и ds36.006 составляют около 13 тыс. в круглосуточном стационаре и 6 тыс. – в дневном стационаре.
Речь идет о ситуациях, когда пациенту, который находится в стационаре и уже получает противоопухолевую терапию, назначается сопроводительная терапия. Затраты на проведение сопроводительной терапии медицинской организации не возмещаются.
«Надбавка» к тарифу составляет 16,4 тыс. руб. в круглосуточном стационаре и 18 тыс. руб. – в дневном стационаре. Этого достаточно только для того, чтобы покрыть себестоимость 3 препаратов из 10.
Рекомендации рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации комитета Госдумы по охране здоровья:
- утвердить методику расчета потребности и механизм лекарственного обеспечения пациентов препаратами сопроводительной терапии в рамках региональной льготы;
- ввести возможность оплаты сопроводительной терапии в амбулаторных условиях в рамках системы ОМС и выработать подходы к установлению тарифов на нее;
- активнее разрабатывать клинические (методические) рекомендации по сопроводительной терапии;
- при выписке пациента из стационара установить возможность выдачи ему препаратов сопроводительной терапии для применения в амбулаторных условиях на срок приема до 30 дней;
- выделить отдельный ряд КСГ, оплата по которым будет входить в число случаев оплаты медицинской помощи, оказываемой пациентам одновременно по двум и более КСГ – за проведение лекарственной терапии ЗНО и проведение сопроводительной терапии;
- выделить КСЛП для случаев сопроводительной терапии, которые учитывали бы более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи, в частности путем установления разных значений КСЛП для разных препаратов в зависимости от себестоимости применения препарата.
Статистика ХБС:
59% онкопациентов страдают хронической болью при проведении радикального лечения;
33% – после проведения лечения;
64% – при генерализации опухоли;
70,99% – доля онкопациентов с хронической болью различной интенсивности;
33,95% – доля пациентов с хронической болью средней и сильной интенсивности.
П. 4.7.3 Методических рекомендаций «По разработке проектов стандартов медицинской помощи» (новая редакция) (утвержденных приказом ЦЭККМП Минздрава России от 01.07.2022 №94-од).
Другие варианты решения: имплементация значения массы тела в формулу расчета тарифа или предоставление регионам возможности перерассчитывать стоимость КСГ в зависимости от массы тела онкопациента, средней для конкретного субъекта РФ.
Письмо Министерства здравоохранения РФ от 26.01.2023 №31-2/И/2-1075.
В Московской области «взрослая» КСГ «Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей)» разгруппирована, начиная с 9-го уровня. И в результате все схемы отличаются небольшой, но положительной маржой.
- кандидат юридических наук
- учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
- доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
- член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
- кандидат юридических наук
- учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
- доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
- член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
- доктор медицинских наук
- профессор
- председатель правления Российской ассоциации паллиативной медицины
