Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», стартовавший в 2019-м, в этом году успешно завершается

/

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Пост-релиз
7 ноября 2023
455

И снова о сопроводительной терапии: что говорят страховщики, юристы, клиницисты и организаторы здравоохранения

Автор: Фонд «Вместе против рака»
И снова о сопроводительной терапии: что говорят страховщики, юристы, клиницисты и организаторы здравоохранения
Регуляторные и прикладные вопросы профилактики и лечения осложнений у онкопациентов не уходят из повестки дня. 6 октября 2023 года в рамках VII Международного симпозиума «Поддерживающая терапия в онкологии: лучшие мировые практики» прошел сателлитный симпозиум «Сопроводительная терапия у онкологических и онкогематологических пациентов: медицина, финансы, право». Симпозиум состоялся на базе Общества специалистов поддерживающей терапии в онкологии (RASSC). Во встрече приняли участие специалисты, представитель ТФОМС и организаторы здравоохранения. Публикуем основные тезисы выступлений.

Совершенствование законодательства в области профилактики и лечения осложнений у онкологических и онкогематологических пациентов: результаты и задачи работы комитета ГД РФ по охране здоровья

Спикер: Полина Габай, к.ю.н., адвокат, вице-президент фонда «Вместе против рака», член рабочей группы по онкологии, онкогематологии и трансплантации Комитета Госдумы по охране здоровья

Вице-президент фонда «Вместе против рака», проанализировав задачи и результаты работы Комитета Госдумы по охране здоровья, выделила основные проблемы сопроводительной терапии и обозначила пути их решения, выработанные рабочей группой по онкологии, гематологии и трансплантации комитета по охране здоровья.

Сопроводительная терапия – это профилактика и лечение осложнений, которые возникают и вследствие самого онкологического заболевания, и при противоопухолевом лечении. К ним относятся такие распространенные состояния, как например: анемия, нейтропения, тошнота и рвота, хронический болевой синдром и др.

На практике многие пациенты не получают сопроводительную терапию или получают ее в недостаточном объеме. Одна из причин – изъяны нормативно-правового регулирования. Так, отсутствуют отдельные клинические рекомендации (КР) по сопроводительной терапии. (Исключение – клинические рекомендации по анемии при злокачественных новообразованиях.)

В такой ситуации препараты сопроводительной терапии не могут быть включены в стандарты медицинской помощи, поскольку согласно федеральному закону №323-ФЗ последние разрабатываются на основе КР.

Развитию сопроводительной терапии также препятствуют финансовые вопросы, а именно:

  1. Несовершенство существующей системы амбулаторного лекарственного обеспечения онкопациентов за счет средств бюджетов, включающей федеральную льготу (по Федеральному закону от 17.07.1999 №178 «О государственной социальной помощи») и региональную льготу (по постановлению Правительства №890).

Зачастую пациенты не обеспечиваются препаратами для терапии осложнений в том числе из-за недостатка финансирования: когда имеющиеся средства тратятся в первую очередь на противоопухолевое лечение, а на сопроводительную терапию денег попросту не остается.

  1. Неравномерность финансового возмещения сопроводительной терапии, проведенной в стационарных условиях и условиях дневного стационара.
  2. «Непрофильность» отдельных КСГ, по которым возможно оплачивать сопроводительную терапию.
  3. Низкие коэффициенты затратоемкости КСГ, по которым возможно оплачивать сопроводительную терапию.
  4. Невозможность оплаты по двум КСГ в рамках одной госпитализации – за лечение онкологического (или онкогематологического) заболевания и проведение сопроводительной терапии.

Попытку решить проблему оплаты сопроводительной терапии предприняли в 2023 году. Для 12 схем сопроводительной терапии был введен коэффициент сложности лечения пациента (КСЛП), увеличивающий тариф на лечение ЗНО. Но в эти схемы попали лишь немногие препараты. Кроме того, их стоимость сильно различается, тогда как КСЛП представляет собой фиксированную «надбавку» к тарифу.

Полина Габай сообщила о заседании рабочей группы Комитета Госдумы по охране здоровья по теме «Совершенствование законодательства в области профилактики и лечения осложнений у онкологических и онкогематологических пациентов», прошедшем 19 июня 2023 года. По его итогам принят ряд решений, необходимых для урегулирования правовых и финансовых проблем сопроводительной терапии.

Новые технологии в онкологии и паллиативной медицинской помощи

Спикер: Георгий Новиков, д.м.н., профессор кафедры паллиативной медицины ФДПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, председатель правления Российской ассоциации паллиативной медицины

Выступление главы Ассоциации было посвящено одному из наиболее часто встречающихся у онкопациентов осложнений – хроническому болевому синдрому (ХБС) – и современным тенденциям в его терапии.

Несмотря на возросшее сегодня внимание к оценке и контролю болевого синдрома, боль остается основным симптомом у онкопациентов, который не всегда диагностируется и, как следствие, не снимается должным образом. Эпидемиологическое исследование 2018 года выявило, что противоболевая терапия на практике назначается врачами различных специальностей: от анестезиологов-реаниматологов и терапевтов до онкологов и врачей паллиативной помощи. Поэтому сегодня все врачи лечебных специальностей должны знать этиологию, патогенез и принципы лечения хронической боли, понимать особенности различных видов ХБС и уметь назначить соответствующее эффективное лечение.

Сегодня для терапии ХБС по-прежнему назначают опиоидные анальгетики: трамадол, морфин, фентанил, оксикодон. Тем временем появляются аналоги, превосходящие опиоиды по безопасности и снимающие проблему злоупотреблений и нецелевого применения наркотических анальгетиков – пептиды. Один из них – тирозил-D-аргинил-фенилаланил-глицин амид, обладающий достаточной стабильностью соединения и высокой селективной аффинностью к µ1 рецепторам (препарат тафалгин). В настоящее время возможность и целесообразность применения пептидных анальгетиков подчеркивается в практических рекомендациях RUSSCO (Российского общества клинической онкологии) по лечению ХБС у взрослых онкологических больных.

Особенности оплаты лекарственных препаратов для сопроводительной терапии, не входящих в ЖНВЛП в стационаре

Спикер: Антон Жигулев, к.м.н., заместитель главного врача по организационно-методической работе Пермского краевого онкологического диспансера, доцент кафедры онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики ФГБУ ВО ПГМУ им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России, член правления RUSSCO, врач-онколог

Докладчик заострил внимание на отсутствии в системе ОМС отдельного механизма возмещения затрат на лечение и профилактику большинства осложнений, наблюдающихся у онкобольных, – боли, тошноты и рвоты, гепатотоксичности, сердечно-сосудистых и кожных осложнений, иммуноопосредованных нежелательных явлений и др. А также на том, что тарифы не учитывают затраты на расходные материалы. Сопутствующая патология и сопроводительное лечение по общему правилу (за исключением случаев применения КСЛП) не влияют на тариф оплаты лечения ЗНО.

По его словам, в стране не существует статистики по сопутствующим онкологии патологиям, поскольку данные о сопроводительной терапии не отражаются в реестрах счетов на оплату медпомощи.

В настоящее время в РФ действует универсальный механизм для оплаты всех случаев медицинской помощи в стационаре по КСГ, что призвано гарантировать эффективное распределение имеющегося ресурса. Этот механизм позволяет медорганизациям накапливать дополнительные финансовые средства по результатам так называемых «профицитных» случаев госпитализации, когда расходы медорганизации оказываются меньше полученного возмещения. Что позволяет использовать «маржинальные» схемы для оплаты случаев сопроводительной терапии.

Особенности расчета тарифов на оплату лекарственных препаратов для сопроводительной терапии. Взгляд в будущее, основанный на фактах

Спикер: Елена Боброва, первый заместитель директора ТФОМС Московской области

Выступление Елены Бобровой было посвящено практическим проблемам, с которыми сталкивается ТФОМС в ходе взаимодействия с пациентами и медорганизациями.

Стоимость схем терапии, используемая при формировании тарифов на оплату медпомощи, рассчитывается исходя из стоимости лекарственных препаратов, необходимых для лечения пациента весом 70 кг. Однако, по данным ТФОМС Московской области, средняя масса тела застрахованного на его территории онкопациента – 75 кг, а, к примеру, пациента с раком предстательной железы – 82,4 кг. Таким образом, многие схемы терапии изначально «дефицитны». Решить проблему поможет введение повышающего тарифа КСЛП, значение которого будет различным в зависимости от степени отклонения веса реального пациента от расчетного.

Методические рекомендации по способам оплаты медпомощи за счет средств ОМС не поспевают за КР: не включают весь спектр предусмотренных в обновленных КР лекарственных схем. При этом методические рекомендации не содержат правил включения новых терапевтических схем в группировщик КСГ, затраты на применение которых готовы покрыть регионы в том числе за счет межбюджетных трансфертов из своих бюджетов в бюджет ТФОМС.

По мнению докладчицы, проблему больших колебаний «положительной» и «отрицательной» маржинальности схем в одной КСГ можно решить, увеличив количество КСГ. А также путем использования регионом возможности разгруппировки КСГ, когда в составе КСГ выделяются подгруппы с разным коэффициентом затратоемкости, а значит, и разным тарифом.

Представитель ТФОМС сообщила, что введенные в 2023 году КСЛП по сопроводительной терапии на практике применяются очень редко: с начала года в Московской области к оплате с применением КСЛП предъявлено всего 166 случаев.

Причин несколько. В частности, в форме реестра счетов нет поля для объективного критерия, на основании которого должен применяться КСЛП, – например, биохимические показатели крови, характерные определенным сопутствующим патологиям. При этом, согласно методрекомендациям, КСЛП устанавливается на основании объективных критериев, перечень которых в обязательном порядке отражается в реестрах счетов.

Размер КСЛП недостаточен для покрытия расходов на сопроводительную терапию, действие коэффициента не распространяется на случаи купирования ХБС у онкопациентов. Решением последней проблемы может стать введение соответствующих КСЛП, величина которых будет зависеть от степени выраженности боли (в баллах) и применяемых схем лекарственной терапии.

В случае использования для оплаты сопроводительной терапии отдельных КСГ (например, при анемии) тарифы в рамках этих КСГ должны быть просчитаны с учетом стоимости используемых схем. Для оплаты сопроводительной терапии, проводимой одновременно с лечением ЗНО, также необходимо введение возможности оплаты лечения онкозаболевания и осложнения по двум КСГ в рамках одной госпитализации. При этом к одной из двух КСГ может быть применен понижающий коэффициент, призванный не допустить задвоение административно-хозяйственных расходов.

***

Открытый диалог специалистов и организаторов здравоохранения, несомненно, способствует обозначению проблемных точек и решению поставленных задач. Результаты обсуждения будут использованы в ходе практической реализации июньского решения рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы по охране здоровья.

telegram protivrakaru

В действующих КР по ЗНО положения о сопроводительной терапии сформулированы по-разному. Одни КР содержат полноценные подразделы, посвященные вопросам сопроводительной терапии, другие ограничиваются отсылками к практическим рекомендациям RUSSCO по сопроводительной терапии, которые находятся за рамками правового поля, – они отсутствуют в перечне документов, на основе которых оказывается медицинская помощь (ст. 37 Федерального закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – федеральный закон №323-ФЗ)). Наконец, часть КР не содержит никаких положений по сопроводительной терапии.

Если препарат не предусмотрен в соответствующих КР и стандартах медпомощи, его назначение осуществляется по решению врачебной комиссии в случае индивидуальной непереносимости и по жизненным показаниям (п. 15 ст. 37 федерального закона №323-ФЗ). В случаях, когда отсутствуют КР и стандарты медицинской помощи по профилактике и лечению того или иного осложнения у онкопациентов, назначение препарата (при условии наличия у него регистрации в Российской Федерации и показаний в инструкции по медицинскому применению) может быть сделано непосредственно лечащим врачом без участия врачебной комиссии.

Например, в группировщике клинико-статистических групп заболеваний (КСГ) имеется несколько схем лекарственной терапии, применяемых при солидных опухолях. В эти схемы включены конкретные препараты сопроводительной терапии, назначаемые для профилактики фебрильной нейтропении и агранулоцитоза. Но препараты для терапии иных осложнений в схемах не названы – из-за чего при формировании тарифов невозможно качественно рассчитать стоимость их применения. По этой причине медорганизации, применяющие такие препараты, не могут получить адекватное возмещение или же пациенты приобретают лекарства самостоятельно.

К примеру, для лечения анемии при новообразованиях используется КСГ st05.001 (круглосуточный стационар) и КСГ ds05.001 (дневной стационар). Данные КСГ относятся к профилю «гематология» (код по МКБ-10 D63.0). И на практике страховые медорганизации нередко отказываются возмещать оплату случаев госпитализации пациентов с осложнениями на онкологические койки с применением тарифов, установленных для других профилей, в том числе «гематология».

В случае необходимости поддерживающей терапии симптоматического лечения могут применяться КСГ st36.012 и ds36.006 «ЗНО без специального противоопухолевого лечения». Однако данные КСГ имеют низкие коэффициенты затратоемкости (0,5 и 0,4 соответственно), что в значительной степени влияет на величину тарифа, не способного покрыть расходы на терапию. Так, ориентировочные тарифы КСГ st36.012 и ds36.006 составляют около 13 тыс. в круглосуточном стационаре и 6 тыс. – в дневном стационаре.

Речь идет о ситуациях, когда пациенту, который находится в стационаре и уже получает противоопухолевую терапию, назначается сопроводительная терапия. Затраты на проведение сопроводительной терапии медицинской организации не возмещаются.

«Надбавка» к тарифу составляет 16,4 тыс. руб. в круглосуточном стационаре и 18 тыс. руб. – в дневном стационаре. Этого достаточно только для того, чтобы покрыть себестоимость 3 препаратов из 10.

Рекомендации рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации комитета Госдумы по охране здоровья:

  • утвердить методику расчета потребности и механизм лекарственного обеспечения пациентов препаратами сопроводительной терапии в рамках региональной льготы;
  • ввести возможность оплаты сопроводительной терапии в амбулаторных условиях в рамках системы ОМС и выработать подходы к установлению тарифов на нее;
  • активнее разрабатывать клинические (методические) рекомендации по сопроводительной терапии;
  • при выписке пациента из стационара установить возможность выдачи ему препаратов сопроводительной терапии для применения в амбулаторных условиях на срок приема до 30 дней;
  • выделить отдельный ряд КСГ, оплата по которым будет входить в число случаев оплаты медицинской помощи, оказываемой пациентам одновременно по двум и более КСГ – за проведение лекарственной терапии ЗНО и проведение сопроводительной терапии;
  • выделить КСЛП для случаев сопроводительной терапии, которые учитывали бы более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи, в частности путем установления разных значений КСЛП для разных препаратов в зависимости от себестоимости применения препарата.

Статистика ХБС:

59% онкопациентов страдают хронической болью при проведении радикального лечения;

33% – после проведения лечения;

64% – при генерализации опухоли;

70,99% – доля онкопациентов с хронической болью различной интенсивности;

33,95% – доля пациентов с хронической болью средней и сильной интенсивности.

П. 4.7.3 Методических рекомендаций «По разработке проектов стандартов медицинской помощи» (новая редакция) (утвержденных приказом ЦЭККМП Минздрава России от 01.07.2022 №94-од).

Другие варианты решения: имплементация значения массы тела в формулу расчета тарифа или предоставление регионам возможности перерассчитывать стоимость КСГ в зависимости от массы тела онкопациента, средней для конкретного субъекта РФ.

Письмо Министерства здравоохранения РФ от 26.01.2023 №31-2/И/2-1075.

В Московской области «взрослая» КСГ «Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей)» разгруппирована, начиная с 9-го уровня. И в результате все схемы отличаются небольшой, но положительной маржой.

Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
Новиков Георгий Андреевич
Новиков Георгий Андреевич
профессор кафедры паллиативной медицины ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • председатель правления Российской ассоциации паллиативной медицины
Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все