Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

Минздрав ставит целевые показатели по улучшению здоровья россиян. А когда не достигает их — манипулирует статистикой

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Пост-релиз
6 июля 2023
723

Регулятор согласен решать проблему сопроводительной терапии в онкологии и онкогематологии

Автор: Фонд «Вместе против рака»
Регулятор согласен решать проблему сопроводительной терапии в онкологии и онкогематологии
Заседание рабочей группы по онкологии, онкогематологии и трансплантации Комитета Госдумы по охране здоровья, которое состоялось 19 июня 2023 года, было посвящено острейшей теме – совершенствованию законодательства в области профилактики и лечения осложнений у онкологических и онкогематологических пациентов. Мероприятие проведено в рамках I заседания координационного центра по работе с клиническими рекомендациями и стандартами медицинской помощи. Актуальность решения данной задачи признали все заинтересованные стороны. Как отметила директор департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Минздрава России Екатерина Каракулина, интенсивное обсуждение проблемы сопроводительной терапии началось 2 года назад и заметно поступательное движение в данном направлении. При этом оптимальное решение – в какой именно форме придать правовой статус сопроводительной терапии в онкологии и каким образом ее финансировать – должно учитывать интересы и других областей здравоохранения тоже, считает генеральный директор ЦЭККМП Минздрава России Виталий Омельяновский.

Экскурс в историю вопроса

Неясный правовой и финансовый статус сопроводительной терапии в онкологии давно стал предметом пристального внимания фонда «Вместе против рака». В июне 2021 года фонд организовал круглый стол «Разработка клинических рекомендаций по сопроводительной терапии, трансплантации костного мозга, морфологическим, иммуногистохимическим и молекулярно-генетическим исследованиям».

В октябре того же года в рамках другого круглого стола были рассмотрены клинические, финансовые и юридические проблемы лечения анемии у пациентов с онкологическими и онкогематологическими заболеваниями.

В январе 2022 года сопроводительной и поддерживающей терапии в онкологии был посвящен выпуск авторской программы «Час онкологии с Полиной Габай».

А в марте 2023 года президент фонда «Вместе против рака» к.м.н. Баходур Камолов поднял проблему сопроводительной терапии в своей редакционной колонке, обрисовав и причины, породившие сложившуюся ситуацию, и ее последствия.

Тот факт, что, наконец, данная проблематика рассматривается уже на столь высоком – парламентском – уровне, внушает надежду на скорое решение.

Решить, не откладывая: здесь и сейчас

Состав участников встречи на площадке Госдумы был весьма представительным: депутаты, политики, практикующие онкологи, представители Минздрава России, ФФОМС, общественных организаций.

Никто не отрицал важности заявленной темы: правильное и своевременное проведение сопроводительной терапии влияет на качество и продолжительность жизни онкобольных, а также на эффективность расходования бюджетных средств на основное лечение. Сопроводительная (поддерживающая) терапия является, по сути, неотъемлемой частью онкологической помощи и, соответственно, должна быть в нее встроена нормативно и финансово. Дискуссия шла исключительно вокруг того, каким образом провести это встраивание исходя не только из интересов пациентов, но и реальных возможностей всех заинтересованных сторон.

Открыл заседание председатель Комитета Госдумы по охране здоровья Бадма Башанкаев, подчеркнув значение мероприятия.

Руководитель рабочей группы по онкологии, онкогематологии и трансплантации Комитета Госдумы по охране здоровья академик РАН, профессор д.м.н. Александр Румянцев подчеркнул, что проведение адекватной сопроводительной терапии у пациентов с онкологическими и гематологическими заболеваниями, в том числе при трансплантации костного мозга, увеличивает выживаемость примерно на 20%.

«Основные причины смерти онкологических пациентов – это инфекции и токсичность, и только на третьем месте собственно прогрессия опухолевого процесса. Более того, осложнения, которые возникают во время лечения и не купируются, ограничивают возможности дальнейшего проведения химиотерапии, лучевой терапии, оперативных вмешательств», – отметил Александр Румянцев.

Академик сообщил, что в настоящее время профессиональные сообщества разработали целый спектр рекомендаций по использованию протоколов профилактики и лечения осложнений у онкологических пациентов. Однако решение дополнить существующие клинические рекомендации данными положениями представляется неоптимальным, поскольку это дополнительный огромный объем информации и врачам будет неудобно пользоваться такими большими томами клинических рекомендаций.

«В профессиональном сообществе онкологов появилось иное решение – собрать воедино и оформить информацию по сопроводительной терапии в виде методических рекомендаций, которые будут разосланы в субъекты Российской Федерации для использования. Мы можем сделать такую работу, но это лишь часть задачи. Внедрение сопроводительной терапии в практику предполагает ее оплату», – подытожил Александр Румянцев.

В рамках системы обязательного медицинского страхования существуют как минимум два варианта решения проблемы оплаты сопроводительной терапии. Первый вариант подразумевает введение возможности оплаты профилактики и лечения осложнений по двум клинико-статистическим группам (КСГ). Второй вариант – это оплата сопроводительной терапии в рамках оплаты лечения онкологического заболевания с помощью специальных коэффициентов, которые «удорожают» основной тариф.

Деньги – самый важный вопрос в повестке

Обращаясь к участникам дискуссионной площадки, председатель Комиссии Генерального совета партии «Единая Россия» по здравоохранению, директор московского МКЦ «Коммунарка» д.м.н. Денис Проценко подчеркнул, что профессиональное сообщество подошло к проблеме с методологической точки зрения очень глубоко: разработаны методические рекомендации по сопроводительному лечению, однако они, в отличие от клинических рекомендаций, не могут стать основой формирования КСГ.

Эксперт также полагает, что индексация коэффициентов КСГ по онкологии не является оптимальным выходом, поскольку коэффициенты не могут учесть все разнообразие осложнений, а значит, и абсолютно разные затраты на сопроводительное лечение пациентов. Реализация второй обсуждаемой идеи – использование нескольких КСГ и симультанная оплата – является высокозатратной.

«По моему мнению, вопрос оплаты – самый важный в текущей повестке. И хотелось бы выйти сегодня из зала с каким-то пониманием и решением», – высказал пожелание Денис Проценко.

Почему фонд не оплачивает работу по клиническим рекомендациям?

Заместитель председателя ФФОМС Ольга Царева напомнила, что сопроводительная терапия при отдельных состояниях в системе ОМС учтена и оплачивается. Есть два механизма назначения и финансирования такой помощи.

«Первый – когда необходимые препараты уже включены в соответствующие схемы лекарственной терапии и применяются в обязательном порядке. По итогам 2022 года выявлено свыше 27 тыс. случаев такого лечения. Второй механизм – использование дополнительного повышающего коэффициента за применение отдельных препаратов сопроводительной терапии. Диапазон стоимости этих препаратов довольно широк. Это объясняется тем, что даже медицинское сообщество в точности не знает, сколько каких препаратов и при каких состояниях нужно назначать. Поэтому было принято решение установить средневзвешенную стоимость коэффициента, которая позволяет назначать как дорогие, так и более дешевые препараты. Такой финансовый алгоритм запущен с нынешнего года, и на сегодняшний день мы имеем свыше 5 тыс. случаев применения этих коэффициентов», – разъяснила Ольга Царева.

«Существенного роста объема денежных средств на онкологическую помощь на следующий год не предусмотрено. Единственный способ сделать эту помощь максимально доступной – более детально прописать показания к назначению тех или иных препаратов», – высказала свое предложение представитель ФФОМС.

Генеральный директор ЦЭККМП Минздрава России д.м.н., профессор Виталий Омельяновский обратил внимание на то, что за период с 2019 года, когда началось дополнительное финансирование онкологической помощи, появилось много дополнительных технологий и новых лекарственных препаратов, которые включены в клинические рекомендации и которые врачи обязаны использовать. Между тем расчет предполагаемых финансовых затрат федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» проводится на основе тех клинических рекомендаций и тех стандартов медпомощи, которые действовали на момент старта программы. Таким образом, стоимость лечения объективно выросла, а финансирование осталось на уровне 2019 года.

«Мы посчитали: по некоторым стандартам стоимость увеличилась на 25% в сравнении с 2019 годом. А мы этого как бы не замечаем. Это один момент, который является дополнительной нагрузкой на систему ОМС», – привел цифры профессор.

Также эксперт напомнил, что весь принцип системы оплаты по КСГ строится на том, что если какой-то коэффициент затратоемкости увеличивается (и, соответственно, увеличивается тариф), то где-то этот коэффициент должен уменьшиться. Метод оплаты противоопухолевой терапии по фактическим расходам, который используется сейчас в Москве, предполагает значительное увеличение расходов.

«Это путь, который должен дополнительно сопровождаться существенным финансированием. Если у нас такого финансирования нет, если на законодательном уровне пока не урегулирован статус клинических рекомендаций в том смысле, что они не могут “раздуваться” без ограничений, мы все время будем находиться в ситуации, когда врачи совершенно справедливо говорят: “У нас есть возможность лечения по клиническим рекомендациям, почему фонд ОМС их не оплачивает?”» – обратил внимание Виталий Омельяновский на еще одну коренную деталь обсуждаемой темы.

Впрочем, спикер не исключил, что в итоге с учетом мнений всех экспертов будет принято некое промежуточное решение по оплате сопроводительной терапии.

Географический фактор

Экспертами, мнение которых важно было услышать организаторам здравоохранения и законотворцам, на этой встрече были представители крупнейших медицинских центров и главные внештатные специалисты Минздрава России – по онкологии и гематологии.

От службы главного внештатного гематолога в дискуссии участвовал начальник отдела анализа обеспечения лекарственными препаратами и обращения медицинских изделий в субъектах РФ НМИЦ гематологии к.м.н. Олег Шухов.

«Как показывают более чем пятнадцатилетние наблюдения за лечением острых лейкозов в нашей стране, при абсолютно идентичных протоколах диагностики и химиотерапии выживаемость пациентов в федеральном центре и в регионах отличается на 20%. Основными причинами неблагоприятных исходов являются ранняя летальность и смерть в ремиссии – то, чего в современной онкогематологии быть не должно. Виной этому инфекционные осложнения, которые возникают практически у 100% пациентов», –обозначил масштабы проблемы эксперт.

Он отметил: для проведения сопроводительной терапии в онкогематологии важны не только препараты, но и доступность лечебно-диагностической инфраструктуры. Анализируя же ситуацию на местах, специалисты НМИЦ гематологи видят, что к смерти пациентов от инфекционных осложнений приводит не только отсутствие препаратов, но и отсутствие круглосуточной бактериологической службы, необходимого оснащения гематологического отделения, асептических палат для проведения высокоинтенсивной химиотерапии, доступа кислорода, организованной службы круглосуточного дежурства гематологов. Также нет возможности для проведения всех необходимых исследований, компьютерной томографии, мониторинга жизненного статуса, а зачастую отсутствует весь ассортимент необходимых антибактериальных, противогрибковых и противовирусных препаратов в отделениях. В некоторых субъектах РФ отмечается недостаточное трансфузиологическое обеспечение тромбоцитами и часть пациентов умирает от тяжелых кровотечений.

«Очевидно, что для гемобластозов сопроводительная терапия – неотъемлемый компонент программной противоопухолевой терапии, без которой эффективность лечения крайне низкая», – заключил Олег Шухов.

Пока идеалисты считают, что все в порядке…

Заместитель директора НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина по реализации федеральных проектов Тигран Геворкян убежден наверняка: совершенствование онкологической помощи должно быть подкреплено финансированием.

«Вне зависимости от того, будут ли клинические рекомендации формироваться отдельно по сопроводительной терапии или этот раздел появится дополнительно в клинических рекомендациях по каждой нозологии, документы до их утверждения научно-практическим советом должны быть финансово рассчитаны», – считает эксперт.

В то же время Тигран Геворкян не согласен с мнением о том, что ситуация с проведением сопроводительной терапии плачевная. По его информации, в сравнении с прошлым годом рост объема оказания такой помощи составил 15–20%.

Заместитель директора по организационно-методической работе МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиала НМИЦ радиологии к.м.н. Жанна Хайлова высказала мнение о том, что круг финансового сопровождения поддерживающей терапии уже достаточно широк. Это:

  • объем препаратов, заложенных в саму схему КСГ;
  • отдельно выделенная КСГ по лечению фебрильной нейтропении;
  • группы высокотехнологичной медицинской помощи, предполагающие применение препаратов поддерживающей терапии;
  • коэффициент сложности лечения пациентов, выделенный с 2023 года;
  • региональная льгота, которая также может быть использована для дополнительного финансирования сопроводительной терапии.

При этом в качестве перспективного варианта дальнейшего совершенствования проведения сопроводительной терапии Жанна Хайлова назвала мультидисциплинарный подход в части лечения отдельных осложнений (например, пневмонии, микозов) в многопрофильных клиниках.

…пациенты покупают препараты за свой счет

Сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулев представлял интересы второй стороны – собственно онкологических пациентов. Он коснулся нескольких граней рассматриваемой темы.

Первая – финансовая. Помимо медицинского аспекта, который подразумевает большое влияние сопроводительной терапии на выживаемость онкобольных, есть еще и социальный. Он заключается в том, что зачастую пациенты вынуждены за свой счет приобретать в аптеках препараты для сопроводительной терапии, что категорически недопустимо.

«Невозможно бесконечно расширять границы бесплатной медицинской помощи, не предусматривая соответствующее финансирование. Поэтому призыв пациентского сообщества и к врачам, и к Минздраву, и к ФФОМС такой: давайте вместе считать и консолидированно выходить на соответствующее дополнительное финансирование», – обратился Юрий Жулев к присутствующим.

Вторая грань – разный уровень организации медицинской помощи в федеральных медицинских центрах и региональных больницах.

Наконец, важнейшее замечание представителя пациентской организации касалось рисков, которые сопровождают перевод онкобольного из одного отделения в другое. «Я не уверен, что в регионах онкогематологи готовы отдавать пациента, за которого они борются, в отделение другого профиля для сопроводительного лечения при осложнениях. Нужно подумать о мультидисциплинарном подходе к ведению онкологических пациентов, чтобы в столь сложной ситуации их не гоняли ни по разным учреждениям, ни по разным отделениям», – предложил сопредседатель Всероссийского союза пациентов.

Кроме того, Юрий Жулев подчеркнул острую необходимость решения проблемы с обеспечением пациентов нутритивной поддержкой, которая также является неотъемлемым компонентом сопроводительной терапии.

Несовершенство, несостоятельность, пробелы

Большой объем высказанных замечаний, предложений и эмоциональных оценок показал, что тема, которую подняла рабочая группа по онкологии профильного Комитета Госдумы, назрела до крайности. Вице-президент фонда «Вместе против рака» к.ю.н. Полина Габай систематизировала регуляторные и финансовые вопросы, требующие решения.

Первое – отсутствие клинических рекомендаций по сопроводительной терапии, кроме клинических рекомендаций по анемии при злокачественных новообразованиях. При этом в действующих клинических рекомендациях по онкологическим заболеваниям положения о проведении сопроводительной терапии сформулированы по-разному: где-то есть полноценные разделы, посвященные данной теме, другие клинические рекомендации ограничиваются отсылками к практическим рекомендациям RUSSCO по сопроводительной терапии, которые находятся за рамками правового поля.

«На основе клинических рекомендаций разрабатываются стандарты медпомощи и, соответственно, схемы лечения из клинических рекомендаций ложатся в основу программы госгарантий, поэтому проблему с отсутствием таких рекомендаций нужно как-то решать. Наиболее предпочтительным вариантом видится разработка и утверждение именно отдельных клинических рекомендаций по сопроводительной терапии, – полагает Полина Габай. – Если же идти по пути утверждения методических рекомендаций, то в законе им нужно будет придавать особый правовой статус и устанавливать, что схемы из методрекомендаций могут ложиться в основу программы госгарантий».

Юрист напомнила, что экспертами RUSSCO уже разработаны и проходят общественное обсуждение четыре проекта клинических рекомендаций по сопроводительной терапии: «Рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных», «Рекомендации по профилактике и лечению патологии костной ткани при злокачественных новообразованиях», «Дерматологические реакции при проведении противоопухолевой терапии», «Рекомендации по управлению иммуноопосредованными нежелательными явлениями».

Профессор кафедры онкологии факультета постдипломного образования РНИМУ им. Н.И. Пирогова, исполнительный директор Российского общества клинической онкологии д.м.н. Вера Карасева сообщила, что в ближайшее время три клинические рекомендации по сопроводительной терапии будут представлены на рассмотрение научно-практического совета Минздрава России. Кроме того, находятся на пересмотре клинические рекомендации по анемии при злокачественных новообразованиях.

Говоря о финансовой стороне вопроса, Полина Габай отметила несостоятельность системы льготного лекарственного обеспечения онкобольных на амбулаторном этапе лечения.

«Старое постановление №890 в целом всем все гарантирует. Однако региональной льготы категорически не хватает, и пациенты на практике в полной мере бесплатными препаратами не обеспечиваются. Речь идет не только о средствах для сопроводительной терапии, но и о таблетированных препаратах для химиотерапии и других препаратах. Регионы не могут обеспечить сами амбулаторную льготу. Попытки отдельных субъектов РФ реализовать альтернативные способы льготного лекарственного обеспечения не являются системным подходом и в целом по стране проблему не устраняют», – продолжила Полина Габай.

Очевидно, что назрела необходимость изменения подходов к действующей системе лекарственного обеспечения пациентов в амбулаторных условиях. Возможны по меньшей мере три варианта решения данной задачи. Первый – разработка на федеральном уровне методологии расчета потребности в препаратах сопроводительной терапии на амбулаторном этапе. Второй – разработка отдельных амбулаторных тарифов по образу КСГ, которые финансировались бы из средств ОМС. И, наконец, третий – введение возможности выдачи препаратов пациентам на руки при переводе со стационарного на амбулаторный этап лечения на срок приема пациентом до 30 дней.

Вице-президент фонда «Вместе против рака» также обратила внимание на неравномерность финансового возмещения сопроводительной терапии в стационарных условиях и в условиях дневного стационара: «Действительно, в перечень высокотехнологичной медицинской помощи включены несколько вариантов лечения с применением сопроводительной терапии. В группировщике КСГ имеется несколько схем лекарственной терапии, применяемых при солидных опухолях; в них включены конкретные препараты для профилактики фебрильной нейтропении и агранулоцитоза. Есть КСГ для лечения фебрильной нейтропении. Но имеющиеся варианты оплаты касаются далеко не всех состояний. В итоге либо медицинские организации лечат осложнения у онкобольных, не получая за это возмещение, либо больные сами покупают препараты».

Следующей проблемой является «непрофильность» отдельных КСГ, по которым возможно оплачивать сопроводительную терапию, низкие коэффициенты затратоемкости данных КСГ, а также невозможность оплаты по двум КСГ в рамках одной госпитализации.

«Есть отдельные КСГ по лечению анемии, но они отнесены к профилю “гематология”, и онкологи ими пользоваться не могут. Это тоже вопрос для дискуссии, поскольку никто доподлинно не понимает, как использовать эту профильность в КСГ, имеет ли она жесткую дифференциацию. Непрофильная госпитализация входит в перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи. Онкологи боятся использовать даже те тарифы, которые есть», – подчеркнула Полина Габай.

Новый финансовый механизм, действующий с 2023 года, – оплата сопроводительной терапии путем введения коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), увеличивающего тариф на лечение злокачественного новообразования, – тоже оказался несовершенен.

«Установлен перечень из двенадцати схем сопроводительной лекарственной терапии, при использовании которых может быть применен КСЛП. В них включена лишь малая часть препаратов, которые на самом деле необходимы при лечении осложнений. Кроме того, эти препараты сильно различаются по стоимости, а КСЛП представляет собой фиксированную надбавку к тарифу, которой будет достаточно только для того, чтобы покрыть себестоимость трех препаратов из десяти», – аргументировала Полина Габай.

Взгляд практика

Заведующая отделением краткосрочной химиотерапии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова к.м.н. Елена Ткаченко перечислила те «узкие» места в знаниях врачей и методологическом обеспечении их деятельности, которые мешают достигать оптимальных клинических (для пациента) и экономических (для государства) результатов онкопомощи.

Прежде всего, следует обязательно прописать в клинических рекомендациях положения по профилактике осложнений при проведении онкологического лечения.

«Вот конкретные примеры. Как эксперт качества медицинской помощи я вижу массу историй болезни, в которых указано, что превентивно перед проведением иммунотерапии пациенту были введены глюкокортикостероиды. Но, если посмотреть в инструкцию, эти препараты нивелируют действие иммунотерапии. Иногда я вижу, что требуют антиэметогенную терапию перед ниволумабом, который является низкоэметогенным. А если перед проведением схемы, которая ассоциирована с высоким уровнем развития фебрильной нейтропении, мы профилактически не ввели КСФ, мы будем лечить фебрильную нейтропению со всеми вытекающими последствиями», – поделилась опытом Елена Ткаченко.

Есть еще один больной для химиотерапевтов и их пациентов вопрос. «Когда онкопациент выписывается из специализированного учреждения и уезжает к себе домой, а это зачастую другой регион страны, появляется тревога: кто будет помогать ему в случае развития фебрильной нейтропении, анемии, диареи? Очень важно, чтобы врачи всех других специальностей умели помочь в случае осложнений. Поэтому желательно еще иметь клинические рекомендации для врачей не онкологов», – считает эксперт.

Говорить честно

«Мы все должны говорить честно. Да, есть определенные рамки финансового обеспечения, и на следующий год они не изменятся, потому что шестилетний бюджет закладывался в 2018 году, когда делали расчеты федерального проекта по онкологии, – сообщила директор департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Минздрава России Екатерина Каракулина. – В тот момент были написаны 84 клинические рекомендации по онкологии и 20 – по онкогематологии. На сегодняшний день мы имеем на выходе 196 стандартов оказания медпомощи. Проблему сопровождения пациентов с осложнениями, которые связаны с опухолью, мы действительно видим».

По мнению представителя регулятора, в этой ситуации необходимо определиться с классификацией осложнений в онкологии. Затем можно пойти по пути разработки методических рекомендаций по сопроводительной терапии или временных методических рекомендаций с учетом того, что технологии лечения динамично развиваются. Временные методические рекомендации, как это было во время пандемии COVID-19, позволяют быстро пересматривать их экспертным сообществом и вносить обновления.

Относительно финансирования Екатерина Каракулина заметила, что, настаивая на выделении дополнительных средств и объемов медицинской помощи, нужно объяснить, как именно предполагается их использовать и контролировать качество лечения.

«Мы “созрели” для принятия решений по сопроводительной терапии. Нужно прописывать классификацию осложнений и конкретные действия по сопроводительной терапии, обосновывать финансовое обеспечение. У нас есть временной промежуток до осеннего рассмотрения проекта бюджета, необходимо поработать с профессиональным экспертным сообществом и выделить основные требования», – считает Екатерина Каракулина.

Проект решения по итогам заседания рабочей группы представлен на обсуждение участников встречи. По итогам будут сформулированы и направлены предложения в адрес Правительства РФ, Минздрава России и ФФОМС.

telegram protivrakaru

В начале июня 2023 года состоялось заседание Комиссии Генерального совета партии «Единая Россия» по здравоохранению на аналогичную тему – организация и финансирование сопутствующей терапии при онкологических заболеваниях. Вскоре по итогам данной встречи будет принято финальное решение и запущен механизм его реализации.

Постановление Правительства РФ от 30.07.1994 №890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения».

Омельяновский Виталий Владимирович
Омельяновский Виталий Владимирович
генеральный директор ФГБУ ЦЭККМП Минздрава России
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • заведующий кафедрой экономики, управления и оценки технологий здравоохранения ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат медицинских наук
  • исполнительный директор Российского общества онкоурологов
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ
Румянцев Александр Григорьевич
Румянцев Александр Григорьевич
депутат Госдумы РФ
  • академик РАН
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • член Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
  • научный руководитель ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России
Румянцев Александр Григорьевич
Румянцев Александр Григорьевич
депутат Госдумы РФ
  • академик РАН
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • член Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
  • научный руководитель ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России
Румянцев Александр Григорьевич
Румянцев Александр Григорьевич
депутат Госдумы РФ
  • академик РАН
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • член Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
  • научный руководитель ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России
Проценко Денис Николаевич
Проценко Денис Николаевич
директор ГБУЗ «ММКЦ «Коммунарка» ДЗМ»
  • доктор медицинских наук
  • председатель Комиссии Генерального совета партии «Единая Россия» по здравоохранению
Проценко Денис Николаевич
Проценко Денис Николаевич
директор ГБУЗ «ММКЦ «Коммунарка» ДЗМ»
  • доктор медицинских наук
  • председатель Комиссии Генерального совета партии «Единая Россия» по здравоохранению
Омельяновский Виталий Владимирович
Омельяновский Виталий Владимирович
генеральный директор ФГБУ ЦЭККМП Минздрава России
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • заведующий кафедрой экономики, управления и оценки технологий здравоохранения ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России
Омельяновский Виталий Владимирович
Омельяновский Виталий Владимирович
генеральный директор ФГБУ ЦЭККМП Минздрава России
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • заведующий кафедрой экономики, управления и оценки технологий здравоохранения ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
Карасева Вера Витальевна
Карасева Вера Витальевна
исполнительный директор Российского общества клинической онкологии (RUSSCO)
  • доктор медицинских наук
  • доцент
  • профессор кафедры онкологии ФДПО ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все