Сегодня для больных раком РПЖ есть четыре основные опции – активное наблюдение, радикальная простатэктомия, лучевая терапия, андрогендепривационная терапия. При локализованном РПЖ выбор опции особенно непрост: от него зависит не только вероятность излечения, но и качество жизни пациента: после простатэктомии и лучевой терапии пациенту придется столкнуться с дисфункцией мочеполовой системы и другими осложнениями, а при активном наблюдении всего этого можно избежать. Однако при активном наблюдении может продолжиться рост опухоли. Для выбора опции оценивают риск прогрессирования РПЖ, но даже это не делает его очевидным.
Авторы крупного исследования Prostate Testing for Cancer and Treatment (ProtecT) решили выяснить, как выбор опции влияет на долгосрочные результаты лечения. В марте 2023 года в NEJM они опубликовали результаты 15-летнего наблюдения.
С 1999 по 2009 год у 82 429 мужчин в возрасте от 50 до 69 лет был измерен уровень простатспецифического антигена (ПСА). Локализованный рак предстательной железы был диагностирован у 2664 мужчин. Из них в клиническом исследовании приняли участие 1643 мужчины с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет, более 1/3 пациентов относились к группам промежуточного и высокого риска. Участники были рандомизированы на три группы в зависимости от тактики – активное наблюдение, радикальная простатэктомия и лучевая терапия. Перед лучевой терапией также проводилась неоадъювантная андрогендепривационная терапия в течение 3–6 месяцев.
Медиана наблюдения составила 15 лет. За это время от РПЖ умерли 45 мужчин – 17 (3,1%) из группы активного наблюдения, 12 (2,2%) из группы простатэктомии и 16 (2,9%) из группы лучевой терапии. Смертность по любой другой причине составила 16,2, 15,0 и 15,0 случая на 1000 человеко-лет соответственно. За 15 лет наблюдения почти 40% мужчин в группе активного наблюдения не подвергались радикальным методам лечения, а 24% вообще не нуждались в какой-либо терапии.
Радикальное лечение (простатэктомия или лучевая терапия) сократило частоту метастазирования, локального прогрессирования и андрогендепривационной терапии вдвое по сравнению с активным наблюдением. Однако это не привело к различиям в общей выживаемости. Побочные эффекты от лучевой терапии и радикальной простатэктомии сохранялись до 12 лет после лечения.
Во время проведения этого исследования протоколы активного наблюдения включали оценку уровня ПСА, биопсию предстательной железы у пациентов с повышенным ПСА. А сейчас протоколы активного наблюдения улучшились, методы визуализации стали более точными. Значит, частота метастазирования в группе активного наблюдения, вероятно, снизится.
Но в исследовании ProtecT получены данные о потенциальных преимуществах раннего радикального лечения РПЖ у пожилых мужчин. У мужчин моложе 65 лет (на момент постановки диагноза) после активного наблюдения или простатэктомии риск смерти от РПЖ был ниже, чем после лучевой терапии. А у мужчин старше 65 лет оба вида радикального лечения (простатэктомия и лучевая терапия) были ассоциированы с более низким риском смерти. Однако эти данные стоит интерпретировать с осторожностью, необходимо дальнейшее изучение.
Несмотря на обнадеживающие результаты ProtecT, некоторые вопросы требуют тщательного изучения. Можем ли мы экстраполировать полученные данные на группы с неблагоприятным промежуточным и высоким риском? У рандомизированных пациентов в исследовании медиана ПСА была довольно низкой (4,6 нг/мл). Из 1643 пациентов 1268 (77,2%) относились к группе низкого риска (6 баллов по шкале Глисона), и из них всего 169 (10,3%) имели уровень ПСА 10 г/мл или выше. И только 99 (6,0%) пациентов относились к группам неблагоприятного промежуточного и высокого риска (7 (4 + 3) баллов по шкале Глисона или выше). Из этого следует, что подавляющее большинство пациентов в исследовании относились к группе низкого или благоприятного промежуточного риска, которые и сегодня отбираются для активного наблюдения. Пациенты с неблагоприятным промежуточным и высоким риском составили недостаточную для анализа подгруппу.
Лечение локализованного РПЖ остается непростым: мы все еще недостаточно знаем о биологии РПЖ и не можем со 100-процентной уверенностью прогнозировать, будет ли заболевание у конкретного пациента протекать агрессивно. Но сейчас можно уверенно сказать, что активное наблюдение безопасно у пациентов с низким и промежуточным риском и даже более предпочтительно, чем активная тактика, так как не имеет тех побочных эффектов, которые есть у радикальных методов лечения. Дальнейшее наблюдение (на протяжении 20 лет и более), вероятно, поможет поставить точку в этом вопросе.
Сегодня для верификации диагноза рекомендовано выполнение трансректального ультразвукового исследования с целью выявления патологических участков в предстательной железе и повышения точности трансректальной биопсии предстательной железы, а также для пациентов с суммой баллов по шкале Глисона ≥7 возможно проведение мультипараметрической МРТ таза с контрастированием, биопсии предстательной железы под контролем трансректального ультразвукового исследования или мультипараметрической МРТ.