Активное наблюдение при РПЖ низкого риска: в мире его популярность растет, а в России?

Данные американского регистра

Исследователи из США проанализировали сведения о 84 596 мужчинах, проходивших лечение по поводу впервые выявленного РПЖ с 2014 по 2019 год. Данные были внесены в регистр AQUA 1906 урологами из 206 разных клиник.

Оказалось, что число больных РПЖ низкого риска, проходящих активное наблюдение, за период с 2014 по 2019 год увеличилось почти вдвое – с 29,6% в 2014 году до 49,5% в 2019 году. Схожие изменения произошли и в группе пациентов с РПЖ промежуточного риска: если в 2014 году активное наблюдение проводилось только у 10,4% пациентов, то в 2019 году – уже у 20,4%.

Ученые подчеркнули, что число новых случаев РПЖ низкого риска со временем уменьшилось: в 2014 году их было 24,6%, а в 2019 уже только 14,0%. Число пациентов с РПЖ высокого риска, наоборот, увеличилось с 35,6% в 2014 году до 47,5% в 2019 году. Эти изменения можно объяснить тем, что показания к биопсии предстательной железы становятся все более строгими, и это снижает вероятность обнаружения клинически незначимых опухолей.

Во многом рост популярности стратегии активного наблюдения обязан 10-летним результатам исследования ProtecT, опубликованного в New England Journal of Medicine в 2016 году. В этом исследовании сравнивались результаты различных вариантов радикального лечения (хирургического или лучевой терапии) с активным наблюдением при РПЖ низкого риска. Оказалось, что 10-летняя опухоль-специфичная выживаемость не отличается при активном наблюдении и радикальном лечении и составляет не менее 98,8%. Почти у половины пациентов в группе активного наблюдения удалось избежать радикального лечения, оно потребовалось только у 54,8% пациентов.

«Главная задача хирурга – это не сделать ненужную операцию. Активное наблюдение – это отличная тактика, помогающая не подвергать пациента излишнему лечению, особенно пациентов, – считает к.м.н. Баходур Камолов, президент фонда «Вместе против рака», исполнительный директор Российского общества онкоурологов. – Дело в том, что фокусы рака простаты есть у каждого третьего мужчины старше 60 лет. Но хирургическое лечение или облучение у многих из них не продлит им жизнь и даже не улучшит ее качество. А если мы говорим о гормональной терапии такого рака, то она способна ухудшить течение сопутствующих заболеваний, зачастую это сердечно-сосудистые патологии».

Нужно отметить, что тактика активного наблюдения представляет из себя сложную систему наблюдения за пациентом, в том числе и с выполнением инвазивных процедур, а не просто отказ от активного лечения. Согласно рекомендациям Американского общества радиационной онкологии (American Society for Radiation Oncology) и AUA в активное наблюдение входит не только измерение уровня ПСА, но и повторные биопсии предстательной железы, пальцевого ректального исследования и повторная оценка жалоб пациента.

Российские перспективы

В российских клинических рекомендациях указано, что в качестве основных методов лечения пациентов с локализованным РПЖ рекомендовано выполнение радикальной простатэктомии или лучевой терапии. Получается, опция активного наблюдения в тексте рекомендаций упоминается очень мало.

Тем не менее возможность активного наблюдения предусмотрена у пациентов с РПЖ группы очень низкого риска (уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 2), критериями которой являются:

• ПСА < 10 нг/мл;
• оценка по системе Глисона <7 баллов;
• менее 3 положительных результатов исследования биоптатов, опухоль в каждом биоптате занимает площадь не более 50%;
• клиническая стадия cT1c–2a.

Это достаточно близко к зарубежным рекомендациям, но немного строже (добавлено условие о площади опухоли в биоптате).

А когда необходимо переходить от активного наблюдения к радикальному лечению? В российских рекомендациях отмечено, что «критерии для начала лечения после активного наблюдения определены менее четко», причем эта информация дана лишь в комментарии к тезису-рекомендации. «Для большинства групп» рекомендовано использовать повышение суммы Глисона >7 баллов при систематическом проведении последующих биопсий с интервалом 1–4 года и время удвоения ПСА с пороговым значением от 2 до 4 лет. Отмечена недостаточная надежность последнего критерия «из-за слабой связи между временем удвоения ПСА и степенью прогрессии опухоли при повторной биопсии». Но и зарубежные руководства, например NCCN, тоже прямо пишут, что четких критериев нет, поэтому в данном вопросе российские рекомендации не расходятся с зарубежными.

Однако в российских рекомендациях наблюдается некоторая терминологическая путаница. Там есть еще «тщательное наблюдение» – хотя понять, чем оно отличается от активного наблюдения, по тексту не очень просто. В начале соответствующего раздела вроде бы все понятно: среди показаний к проведению тщательного наблюдения указан локализованный РПЖ (Т1а–Т2сN0M0); ожидаемая продолжительность жизни пациента менее 10 лет (при TaG1–G2 менее 15 лет); высокодифференцированная опухоль; тяжелые сопутствующие заболевания. Иначе говоря, это опция для пациентов, которые из-за короткой ожидаемой продолжительности жизни и тяжелых сопутствующих заболеваний просто не успеют получить выгоду от радикального лечения. Но потом текст становится все запутаннее: появляется подраздел о тщательном наблюдении «молодых пациентов c умеренно дифференцированной опухолью» (хотя в показаниях выше – высокодифференцированная), «с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет» (хотя в показаниях выше – менее 10 лет). Понятие тщательного наблюдения начинает размываться и становиться все ближе к понятию активного наблюдения.

А дальше, в комментарии к тезису-рекомендации об активном наблюдении, появляется еще и понятие «выжидательной тактики», причем в специальной таблице показано, чем она отличается от активного наблюдения. Но больше этот термин в клинических рекомендациях нигде не фигурирует. Может быть, это синоним «тщательного наблюдения»? Нет, по тексту получается не так: хотя выжидательная тактика применяется при ожидаемой продолжительности жизни менее 10 лет, как и тщательное наблюдение, но она возможна при любой стадии РПЖ, тогда как тщательное наблюдение – только при локализованном раке.

В зарубежных рекомендациях все проще. Фигурируют всего две подобные опции, и они отличаются отношением к ожидаемой продолжительности жизни. Есть пациенты, у которых прогнозируется большая продолжительность жизни и без активного лечения, и пока рак не прогрессирует, они не нуждаются ни в операции, ни в иных мерах. А есть пациенты с меньшей ожидаемой продолжительностью жизни из-за тяжелых сопутствующих заболеваний, и лечение РПЖ не принесет им пользы, а может даже и навредить. Соответственно, например, в рекомендациях NCCN, для первых – тактика активного наблюдения (active surveillance), а для вторых – тактика наблюдения (observation). (Обратите внимание, на русский оба термина переведены словом «наблюдение», но в английском это разные слова.) Важнейшее отличие observation от active surveillance – в значительно менее пристальном наблюдении за пациентом: только опрос жалоб и физикальное исследование не чаще 1 раза в год, при этом повторные биопсии не требуются. Почему так? Чтобы избежать дополнительных, в том числе инвазивных, исследований и не прибегать к активному лечению тех пациентов, у которых оно, вероятнее всего, не повлияет на исход заболевания. Выжидательная тактика и «тщательное наблюдение», описанные в российских клинических рекомендациях, похожи на такой подход, хотя в точности по описанию не соответствуют ему. Да и зачем два термина для одной и той же опции?

«Все достаточно просто на самом деле, – поясняет д.м.н. профессор Всеволод Матвеев, президент Российского общества онкоурологов, эксперт секции «Рак предстательной железы» EAU. – При неагрессивных и ограниченно-распространенных формах рака возможно отказаться от немедленного лечения. Вместо немедленного лечения предлагается активное наблюдение и выжидательная тактика. Суть различий между ними заключается в следующем. Неагрессивный рак развивается долго, и если у пациента имеются еще и тяжелые сопутствующие заболевания, то он просто не доживет до момента, когда рак его убьет. Такого пациента активно лечить не нужно, это ему может только навредить, ухудшить его состояние. Ему нужна выжидательная тактика. Конечно, если возникнут симптомы или тяжелые осложнения рака, например затруднения мочеиспускания или болевой синдром, мы их начнем лечить – но не активно, а паллиативно. А активное наблюдение – это опция для пациента, у которого, наоборот, нет сопутствующих заболеваний, большая ожидаемая продолжительность жизни. И он при этом хочет выиграть несколько лет жизни без побочных эффектов онкологического лечения. Именно в этом смысл активного наблюдения. Но как только мы увидим прогрессирование рака, мы начнем такого пациента активно лечить. Мне кажется, “выжидательная тактика” и “активное наблюдение” – это те термины, которыми должны быть обозначены две данные опции в российских клинических рекомендациях, “тщательное наблюдение” – непривычный термин, который может запутать рядового врача. А главное, в клинических рекомендациях должно быть четко написано, что входит в активное наблюдение – такая расшифровка бы все прояснила».

Кстати, именно так – просто и понятно – представлен материал об активном наблюдении и выжидательной тактике в «Справочнике уролога», который выпущен РООУ. Обе тактики объединены там в раздел «Отсроченное лечение». И, во-первых, четко описаны различия между этими подходами, а во-вторых, представлены рекомендации по применению каждого подхода с указанием УДД и УУР.

Российские стандарты медпомощи при РПЖ тоже, видимо, «не рассчитаны» на возможность проведения активного наблюдения. Вероятно, для этого должна быть увеличена кратность выполнения необходимых исследований – определения уровня ПСА и патолого-анатомического исследования биоптатов. Либо должны быть указаны такие процедуры, как повторная биопсия предстательной железы с последующим патолого-анатомическим исследованием с целью определения показаний к началу лечения.

Отметим, что определить число пациентов с РПЖ низкого риска, которым потенциально помогла бы стратегия активного наблюдения, в России сейчас затруднительно. Отдельного регистра пациентов с РПЖ в России нет, а данные единого популяционного ракового регистра не находятся в открытом доступе.

Однако, как мы уже писали, РПЖ в нашей стране все чаще выявляют на ранних стадиях. За последние 10 лет доля больных, у которых РПЖ диагностирован на I и II стадии, увеличилась с 47,7 до 60,7%. А значит, среди них наверняка стало больше тех, кому радикальное лечение не показано. Но при этом частота назначения хирургического вмешательства, наоборот, выросла с 42,4% в 2011 году до 52,1% в 2020 году. Можно предположить, что часть этих операций выполнена зря.

«Было бы отлично, если бы тактика активного наблюдения при раке предстательной железы низкого риска в России применялась шире. Это не только снижение нагрузки на клиники, на врачей, но и экономия денег, ресурсов, т. е. уменьшение бремени для бюджета. Но у нас это пока нереализуемо, по нескольким причинам, – объясняет Баходур Камолов. – Во-первых, нет нормативной базы: по документам после постановки диагноза врачи обязаны начать активно лечить, причем даже пациентов, у которых прогноз был бы достаточно благоприятным и при отсутствии радикального лечения. Во-вторых, многим клиникам тяжело перестроиться на новый лад. У нас не всегда есть единый подход и чувство солидарности. К сожалению, это сложившаяся практика. Но и сами пациенты не готовы психологически к такой тактике. Нет культуры общения врачей с пациентами, поэтому они не доверяют врачам, которые предлагают “не лечиться”. И в целом пациенты очень мало знают о своем заболевании. Если им сказать, что можно не оперировать, они не поверят и пойдут “через дорогу” к другому врачу, где им не предложат альтернативы. Особенно это касается частных клиник, которой более важно собственное финансовое благополучие, а не научный подход», – заключает Баходур Камолов.

Камолов Баходур Шарифович

президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»

• кандидат медицинских наук
• исполнительный директор Российского общества онкоурологов
• член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ

Матвеев Всеволод Борисович

заместитель директора и заведующий урологическим отделением ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

• доктор медицинских наук
• профессор
• член-корреспондент РАН
• президент Российского общества онкоурологов

Камолов Баходур Шарифович

президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»

• кандидат медицинских наук
• исполнительный директор Российского общества онкоурологов
• член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ

Камолов Баходур Шарифович

президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»

• кандидат медицинских наук
• исполнительный директор Российского общества онкоурологов
• член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ