Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

Минздрав ставит целевые показатели по улучшению здоровья россиян. А когда не достигает их — манипулирует статистикой

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Исследования
28 сентября 2022
1268

Активное наблюдение при РПЖ низкого риска: в мире его популярность растет, а в России?

Активное наблюдение при РПЖ низкого риска: в мире его популярность растет, а в России?
На ежегодном конгрессе Американской ассоциации урологов (AUA) были представлены результаты анализа регистра AQUA. Согласно им в США растет частота активного наблюдения пациентов с впервые выявленным локализованным раком предстательной железы (РПЖ). Рассказываем, как эта опция представлена в российских документах, регулирующих лечение РПЖ, и каковы перспективы этого подхода в России по мнению экспертов.

Данные американского регистра

Исследователи из США проанализировали сведения о 84 596 мужчинах, проходивших лечение по поводу впервые выявленного РПЖ с 2014 по 2019 год. Данные были внесены в регистр AQUA 1906 урологами из 206 разных клиник.

Оказалось, что число больных РПЖ низкого риска, проходящих активное наблюдение, за период с 2014 по 2019 год увеличилось почти вдвое – с 29,6% в 2014 году до 49,5% в 2019 году. Схожие изменения произошли и в группе пациентов с РПЖ промежуточного риска: если в 2014 году активное наблюдение проводилось только у 10,4% пациентов, то в 2019 году – уже у 20,4%.

Вероятность того, что пациенту будет назначено активное наблюдение, очень сильно зависела от врача и клиники и варьировала от 0 до 100%. Частота применения этой тактики в клинике в целом коррелировала с частотой применения отдельными врачами этой клиники: если тактика в клинике в целом применялась часто, то и врачи по отдельности, что закономерно, тоже чаще использовали эту опцию. Но даже внутри одного коллектива разница в частоте активного наблюдения все же могла отличаться очень сильно.

Ученые подчеркнули, что число новых случаев РПЖ низкого риска со временем уменьшилось: в 2014 году их было 24,6%, а в 2019 уже только 14,0%. Число пациентов с РПЖ высокого риска, наоборот, увеличилось с 35,6% в 2014 году до 47,5% в 2019 году. Эти изменения можно объяснить тем, что показания к биопсии предстательной железы становятся все более строгими, и это снижает вероятность обнаружения клинически незначимых опухолей.

Во многом рост популярности стратегии активного наблюдения обязан 10-летним результатам исследования ProtecT, опубликованного в New England Journal of Medicine в 2016 году. В этом исследовании сравнивались результаты различных вариантов радикального лечения (хирургического или лучевой терапии) с активным наблюдением при РПЖ низкого риска. Оказалось, что 10-летняя опухоль-специфичная выживаемость не отличается при активном наблюдении и радикальном лечении и составляет не менее 98,8%. Почти у половины пациентов в группе активного наблюдения удалось избежать радикального лечения, оно потребовалось только у 54,8% пациентов.

«Главная задача хирурга – это не сделать ненужную операцию. Активное наблюдение – это отличная тактика, помогающая не подвергать пациента излишнему лечению, особенно пациентов, – считает к.м.н. Баходур Камолов, президент фонда «Вместе против рака», исполнительный директор Российского общества онкоурологов. – Дело в том, что фокусы рака простаты есть у каждого третьего мужчины старше 60 лет. Но хирургическое лечение или облучение у многих из них не продлит им жизнь и даже не улучшит ее качество. А если мы говорим о гормональной терапии такого рака, то она способна ухудшить течение сопутствующих заболеваний, зачастую это сердечно-сосудистые патологии».

РПЖ распространен среди мужчин старше 70 лет, а большинство смертей, вызванных его прогрессированием, приходится на возраст старше 75 лет. Поэтому даже при наличии РПЖ умеренного или высокого риска в США радикальное лечение после 75 лет получает только 41% пациентов.

Нужно отметить, что тактика активного наблюдения представляет из себя сложную систему наблюдения за пациентом, в том числе и с выполнением инвазивных процедур, а не просто отказ от активного лечения. Согласно рекомендациям Американского общества радиационной онкологии (American Society for Radiation Oncology) и AUA в активное наблюдение входит не только измерение уровня ПСА, но и повторные биопсии предстательной железы, пальцевого ректального исследования и повторная оценка жалоб пациента.

Российские перспективы

В российских клинических рекомендациях указано, что в качестве основных методов лечения пациентов с локализованным РПЖ рекомендовано выполнение радикальной простатэктомии или лучевой терапии. Получается, опция активного наблюдения в тексте рекомендаций упоминается очень мало.

Тем не менее возможность активного наблюдения предусмотрена у пациентов с РПЖ группы очень низкого риска (уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 2), критериями которой являются:

  • ПСА < 10 нг/мл;
  • оценка по системе Глисона <7 баллов;
  • менее 3 положительных результатов исследования биоптатов, опухоль в каждом биоптате занимает площадь не более 50%;
  • клиническая стадия cT1c–2a.

Это достаточно близко к зарубежным рекомендациям, но немного строже (добавлено условие о площади опухоли в биоптате).

А когда необходимо переходить от активного наблюдения к радикальному лечению? В российских рекомендациях отмечено, что «критерии для начала лечения после активного наблюдения определены менее четко», причем эта информация дана лишь в комментарии к тезису-рекомендации. «Для большинства групп» рекомендовано использовать повышение суммы Глисона >7 баллов при систематическом проведении последующих биопсий с интервалом 1–4 года и время удвоения ПСА с пороговым значением от 2 до 4 лет. Отмечена недостаточная надежность последнего критерия «из-за слабой связи между временем удвоения ПСА и степенью прогрессии опухоли при повторной биопсии». Но и зарубежные руководства, например NCCN, тоже прямо пишут, что четких критериев нет, поэтому в данном вопросе российские рекомендации не расходятся с зарубежными.

Однако в российских рекомендациях наблюдается некоторая терминологическая путаница. Там есть еще «тщательное наблюдение» – хотя понять, чем оно отличается от активного наблюдения, по тексту не очень просто. В начале соответствующего раздела вроде бы все понятно: среди показаний к проведению тщательного наблюдения указан локализованный РПЖ (Т1а–Т2сN0M0); ожидаемая продолжительность жизни пациента менее 10 лет (при TaG1–G2 менее 15 лет); высокодифференцированная опухоль; тяжелые сопутствующие заболевания. Иначе говоря, это опция для пациентов, которые из-за короткой ожидаемой продолжительности жизни и тяжелых сопутствующих заболеваний просто не успеют получить выгоду от радикального лечения. Но потом текст становится все запутаннее: появляется подраздел о тщательном наблюдении «молодых пациентов c умеренно дифференцированной опухолью» (хотя в показаниях выше – высокодифференцированная), «с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет» (хотя в показаниях выше – менее 10 лет). Понятие тщательного наблюдения начинает размываться и становиться все ближе к понятию активного наблюдения.

А дальше, в комментарии к тезису-рекомендации об активном наблюдении, появляется еще и понятие «выжидательной тактики», причем в специальной таблице показано, чем она отличается от активного наблюдения. Но больше этот термин в клинических рекомендациях нигде не фигурирует. Может быть, это синоним «тщательного наблюдения»? Нет, по тексту получается не так: хотя выжидательная тактика применяется при ожидаемой продолжительности жизни менее 10 лет, как и тщательное наблюдение, но она возможна при любой стадии РПЖ, тогда как тщательное наблюдение – только при локализованном раке.

В зарубежных рекомендациях все проще. Фигурируют всего две подобные опции, и они отличаются отношением к ожидаемой продолжительности жизни. Есть пациенты, у которых прогнозируется большая продолжительность жизни и без активного лечения, и пока рак не прогрессирует, они не нуждаются ни в операции, ни в иных мерах. А есть пациенты с меньшей ожидаемой продолжительностью жизни из-за тяжелых сопутствующих заболеваний, и лечение РПЖ не принесет им пользы, а может даже и навредить. Соответственно, например, в рекомендациях NCCN, для первых – тактика активного наблюдения (active surveillance), а для вторых – тактика наблюдения (observation). (Обратите внимание, на русский оба термина переведены словом «наблюдение», но в английском это разные слова.) Важнейшее отличие observation от active surveillance – в значительно менее пристальном наблюдении за пациентом: только опрос жалоб и физикальное исследование не чаще 1 раза в год, при этом повторные биопсии не требуются. Почему так? Чтобы избежать дополнительных, в том числе инвазивных, исследований и не прибегать к активному лечению тех пациентов, у которых оно, вероятнее всего, не повлияет на исход заболевания. Выжидательная тактика и «тщательное наблюдение», описанные в российских клинических рекомендациях, похожи на такой подход, хотя в точности по описанию не соответствуют ему. Да и зачем два термина для одной и той же опции?

«Все достаточно просто на самом деле, – поясняет д.м.н. профессор Всеволод Матвеев, президент Российского общества онкоурологов, эксперт секции «Рак предстательной железы» EAU. – При неагрессивных и ограниченно-распространенных формах рака возможно отказаться от немедленного лечения. Вместо немедленного лечения предлагается активное наблюдение и выжидательная тактика. Суть различий между ними заключается в следующем. Неагрессивный рак развивается долго, и если у пациента имеются еще и тяжелые сопутствующие заболевания, то он просто не доживет до момента, когда рак его убьет. Такого пациента активно лечить не нужно, это ему может только навредить, ухудшить его состояние. Ему нужна выжидательная тактика. Конечно, если возникнут симптомы или тяжелые осложнения рака, например затруднения мочеиспускания или болевой синдром, мы их начнем лечить – но не активно, а паллиативно. А активное наблюдение – это опция для пациента, у которого, наоборот, нет сопутствующих заболеваний, большая ожидаемая продолжительность жизни. И он при этом хочет выиграть несколько лет жизни без побочных эффектов онкологического лечения. Именно в этом смысл активного наблюдения. Но как только мы увидим прогрессирование рака, мы начнем такого пациента активно лечить. Мне кажется, “выжидательная тактика” и “активное наблюдение” – это те термины, которыми должны быть обозначены две данные опции в российских клинических рекомендациях, “тщательное наблюдение” – непривычный термин, который может запутать рядового врача. А главное, в клинических рекомендациях должно быть четко написано, что входит в активное наблюдение – такая расшифровка бы все прояснила».

Кстати, именно так – просто и понятно – представлен материал об активном наблюдении и выжидательной тактике в «Справочнике уролога», который выпущен РООУ. Обе тактики объединены там в раздел «Отсроченное лечение». И, во-первых, четко описаны различия между этими подходами, а во-вторых, представлены рекомендации по применению каждого подхода с указанием УДД и УУР.

Российские стандарты медпомощи при РПЖ тоже, видимо, «не рассчитаны» на возможность проведения активного наблюдения. Вероятно, для этого должна быть увеличена кратность выполнения необходимых исследований – определения уровня ПСА и патолого-анатомического исследования биоптатов. Либо должны быть указаны такие процедуры, как повторная биопсия предстательной железы с последующим патолого-анатомическим исследованием с целью определения показаний к началу лечения.

Отметим, что определить число пациентов с РПЖ низкого риска, которым потенциально помогла бы стратегия активного наблюдения, в России сейчас затруднительно. Отдельного регистра пациентов с РПЖ в России нет, а данные единого популяционного ракового регистра не находятся в открытом доступе.

Однако, как мы уже писали, РПЖ в нашей стране все чаще выявляют на ранних стадиях. За последние 10 лет доля больных, у которых РПЖ диагностирован на I и II стадии, увеличилась с 47,7 до 60,7%. А значит, среди них наверняка стало больше тех, кому радикальное лечение не показано. Но при этом частота назначения хирургического вмешательства, наоборот, выросла с 42,4% в 2011 году до 52,1% в 2020 году. Можно предположить, что часть этих операций выполнена зря.

«Было бы отлично, если бы тактика активного наблюдения при раке предстательной железы низкого риска в России применялась шире. Это не только снижение нагрузки на клиники, на врачей, но и экономия денег, ресурсов, т. е. уменьшение бремени для бюджета. Но у нас это пока нереализуемо, по нескольким причинам, – объясняет Баходур Камолов. – Во-первых, нет нормативной базы: по документам после постановки диагноза врачи обязаны начать активно лечить, причем даже пациентов, у которых прогноз был бы достаточно благоприятным и при отсутствии радикального лечения. Во-вторых, многим клиникам тяжело перестроиться на новый лад. У нас не всегда есть единый подход и чувство солидарности. К сожалению, это сложившаяся практика. Но и сами пациенты не готовы психологически к такой тактике. Нет культуры общения врачей с пациентами, поэтому они не доверяют врачам, которые предлагают “не лечиться”. И в целом пациенты очень мало знают о своем заболевании. Если им сказать, что можно не оперировать, они не поверят и пойдут “через дорогу” к другому врачу, где им не предложат альтернативы. Особенно это касается частных клиник, которой более важно собственное финансовое благополучие, а не научный подход», – заключает Баходур Камолов.

telegram protivrakaru

Регистр AQUA позволяет врачам и клиникам в США отслеживать ключевые показатели лечения, участвовать в программах улучшения качества оказываемой помощи, а также в клинических исследованиях.

В группу низкого риска были включены пациенты 1-й прогностической группы по системе Глисона, уровнем ПСА <10 нг/мл и стадией Т1–2а (или отсутствием данных о ней).

Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат медицинских наук
  • исполнительный директор Российского общества онкоурологов
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ
Матвеев Всеволод Борисович
Матвеев Всеволод Борисович
заместитель директора и заведующий урологическим отделением ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • член-корреспондент РАН
  • президент Российского общества онкоурологов
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат медицинских наук
  • исполнительный директор Российского общества онкоурологов
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат медицинских наук
  • исполнительный директор Российского общества онкоурологов
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ
Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
2 комментариев
Старые
Новые Популярные
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Михаил
Михаил
1 год назад

Добрый день. Является ли интермиттирующая андрогенная блокада вариантом активного наблюдения? При ПСА выше 6-10, проводится АДТ. При снижении, наблюдать до 10. Если рост ПСА происходит медленно ( 1-2 года) и возвращается ПСА к норме на фоне АДТ через 3-6 мес, придерживаться данной тактике. При быстром росте ПСА до 10 через 3-6 мес после отмены АДТ, отправлять на ДЛТ.

Актуальное
все