Проверки, возвраты, штрафы
Факт целевого или нецелевого использования средств ОМС устанавливается в рамках контроля, который осуществляется в форме проверок.
Проверяются все организации, включенные в реестр медорганизаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС по базовой и территориальным программам ОМС. Проверки проводят Федеральный фонд ОМС (ФОМС) в отношении федеральных государственных медицинских учреждений в части оказания ими медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС и территориальные фонды ОМС (ТФОМС) в отношении медорганизаций, оказывающих медпомощь в рамках терпрограммы ОМС.
Если в ходе проверки установлен факт нецелевого использования средств ОМС, то согласно п. 7 ч. 8 ст. 33, ч. 9 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — ФЗ № 326) в течение 10 рабочих дней со дня предъявления требования медорганизация должна вернуть эти средства в бюджет ФОМС или ТФОМС. Кроме того, организация, работающая по терпрограмме ОМС, уплачивает в бюджет ТФОМС штраф в размере 10 % от суммы средств нецелевого использования и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка РФ, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования за каждый день просрочки.
Помимо прочего, нецелевое использование средств ОМС может повлечь и административную ответственность в соответствии со ст. 15.14 КоАП РФ.
Медицинская организация, работающая по терпрограмме ОМС, использованные не по целевому назначению средства возвращает в ТФОМС, тот перечисляет их в бюджет ФОМС. Таким образом, финансы, выделенные региону, из-за нецелевого использования возвращаются в бюджет ФОМС.
Цели неясны
А что же с точки зрения законодателя является нецелевым использованием средств ОМС? Четкой формулировки целей нет ни в ФЗ № 326, ни в Правилах обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее — правила ОМС), ни в иных нормативно-правовых актах, регулирующих отношения в сфере ОМС.
Пункт 5 ч. 2 ст. 20 ФЗ № 326 обязывает медицинские организации использовать средства ОМС в соответствии с программами ОМС. Медицинская помощь по программам ОМС оказывается:
- В соответствии с перечнем видов, форм и условий предоставления медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно (устанавливается базовой и территориальными программами ОМС, тарифными соглашениями субъектов).
- Застрахованному лицу.
- В соответствии со структурой тарифа на оплату медицинской помощи.
Несколько примеров по каждой позиции
С учетом п. 1 нельзя за счет средств ОМС закупить препараты для лечения и диагностики туберкулеза, так как данное заболевание не входит в базовую программу ОМС. Или нельзя оплатить дежурство бригады скорой помощи на спортивном мероприятии, так как это не предусмотрено условиями предоставления медицинской помощи, оплачиваемой по ОМС. Но если спортсмену станет плохо, то вызов скорой помощи подлежит оплате за счет средств ОМС.
Согласно п. 2, спорными будут ситуации, скажем, при оказании помощи неидентифицированным гражданам, военнослужащим, лицам, отбывающим наказание в местах лишения свободы, иностранцам.
Что касается п. 3, то перечень позиций в структуре тарифа установлен ч. 7 ст. 35 ФЗ № 326. Согласно пп. 192–195 правил ОМС, в расчет тарифов включаются следующие затраты медицинской организации:
- непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи и потребляемые в процессе ее предоставления. Это затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда работников, принимающих непосредственное участие в оказании медицинской помощи, затраты на приобретение материальных запасов, потребляемых в процессе оказания медицинской помощи, затраты на амортизацию основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь), используемых при оказании медицинской помощи, и иные затраты, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи;
- необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи. Это затраты на коммунальные услуги, на содержание объектов недвижимого и движимого имущества, на приобретение услуг связи и транспорта, на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда работников медицинских организаций, которые не принимают непосредственного участия в оказании медицинской помощи (административно-управленческого, административно-хозяйственного, вспомогательного и иного персонала), затраты на амортизацию основных средств (оборудования, инвентаря), оборудования, непосредственно не используемого при оказании медицинской помощи, прочие затраты на общехозяйственные нужды.
Относительно этих двух пунктов возникают серьезные проблемы с тем, что отнести к целевому, а что к нецелевому расходованию.
Приказы, стандарты, порядки
Медицинским организациям необходимо учитывать множество нюансов в нормативных актах.
Проверяющие и суды часто используют приказ Минфина России от 29.11.2017 № 209н «Об утверждении Порядка применения классификации операций сектора государственного управления» (КОСГУ) (далее — приказ № 209н). Он помогает расшифровать, что входит в ту или иную группу затрат.
Однако это общий документ для ведения бюджетного учета, и логично, что он не детализирует группы расходов и доходов именно для системы ОМС. Поэтому на практике универсальным и однозначным помощником его назвать сложно: формальное соответствие той или иной составляющей структуры тарифа той или иной статье приказа № 209н — не гарантия признания расходования средств целевым.
Например, в соответствии с приказом № 209н, на подстатью «Заработная плата» относится выплата материальной помощи. Однако суды признали, что начислить матпомощь за счет средств ОМС нельзя, так как эта выплата не связана с трудовой функцией (иск ГУЗ «Клиническая поликлиника № 28» к УФК по Волгоградской области, дело № А12-25145/2022).
Кроме того, предусмотренная приказом № 209н классификация расходов также не является исчерпывающей. Приказ поможет определить, что расходы на услуги по страхованию ответственности и имущества относятся на ст. 220 КОСГУ «Оплата работ, услуг», которая поименована в структуре тарифа. Однако какой именно вид страхования можно оплатить за счет средств ОМС, приказ № 209н не указывает.
При определении характера расходования средств ОМС также следует обращаться к стандартам и порядкам оказания медицинской помощи.
Так, если стандартом оснащения поликлинического отделения не предусмотрена организация питьевого режима для пациентов, то покупать кулер для воды за счет средств ОМС нельзя (иск ГБУЗ Республики Коми «Сыктывкарская детская поликлиника № 3» к ТФОМС Республики Коми, дело № А29-3723/2023).
Необходимо учитывать профстандарты и штатные нормативы. Например, если штатными нормативами должность специалиста по связям с общественностью не установлена, то выплачивать зарплату и прочие начисления такому сотруднику за счет средств ОМС нельзя (иск КГБУЗ «Владивостокская клиническая больница № 1» к ТФОМС Приморского края, дело № А51-6183/2022). Мы привели далеко не все нормы, которыми может руководствоваться медицинская организация. Закрытого перечня правил не существует. Есть лишь ориентиры, определенные законодательством в сфере ОМС: ФЗ № 326, правила ОМС, а далее медицинские организации действуют исходя из своего и чужого опыта, а также судебной практики.
В результате большинство случаев отнесения расходов к нецелевым достаточно спорные, и многие проверки заканчиваются судебными разбирательствами. Непрозрачная формулировка структуры тарифа ведет к тому, что порой невозможно определить, является расходование средств целевым или нет.
Главврачи подтверждают
Опрошенные нами руководители онкодиспансеров единогласно подтвердили: при категорировании целевого/нецелевого использования средств ОМС нередко возникают трудности.
«Формулировка перечня целевых расходов в структуре тарифа написана общими фразами, — отметил главный врач Нижегородского областного клинического онкологического диспансера Сергей Гамаюнов. — Приходится обращаться к правовым системам, Интернету, звонить специалистам в ТФОМС или писать официальные письма для разъяснений».
По словам Сергея Гамаюнова, обосновывая выводы о нецелевом использовании средств ОМС в актах проверки, ТФОМС не ссылаются на конкретную норму закона, а приводят косвенные доказательства, ссылаются на общие нормы из ФЗ № 326, правил ОМС, программы госгарантий и терпрограмм ОМС (см. выше).
«Расходы, включенные в структуру тарифа, поименованы укрупненными статьями, не содержат указаний, что именно нельзя оплачивать за счет средств ОМС, — рассказал главный врач Ставропольского краевого клинического онкологического диспансера Константин Хурцев. — Учреждения живут, исходя из своего опыта, информацию собирают иногда самостоятельно из решений арбитражных судов и по факту проверок контролирующих органов».
Следует отметить, что разъяснения ТФОМС, за которыми медорганизации обращаются перед тем, как оплатить те или иные расходы за счет ОМС, порой оказываются медвежьей услугой: ко времени проверки фонд может трактовать те же решения медорганизации иначе, изменится судебная практика.
Получается, что система контроля порой бессмысленна. ТФОМС регионов предоставили нам информацию о соотношении объемов выявленного нецелевого использования средств ОМС и возвратов в бюджеты ТФОМС в 2021–2023 годах.
В ряде регионов после проверок медорганизации вернули менее 50 % от общей суммы выявленных нецелевых расходов, что доказывает недостаточную эффективность механизма контроля за использованием средств ОМС.
В п. 8.9 Бюллетеня Счетной палаты РФ № 4 (от 25 апреля 2024 года) говорится о необходимости изменений подходов к проводимым ТФОМС проверкам. Необходимо принять нормативно-правовые акты для ТФОМС, предусматривающие их обязанность по анализу причин нарушений и формированию предложений для повышения эффективности использования средств ОМС. Наличие соответствующей нормативной базы будет способствовать укреплению финансовой дисциплины в медицинских организациях.
Детализировать и конкретизировать
Директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Лариса Попович считает, что для начала необходимо определиться с термином «нецелевое использование», так как ТФОМС трактуют его по-разному.
«Нужно определить, что является целью ОМС», — говорит Лариса Попович. — Если это эффективная медицинская помощь адекватного качества, то все, что способствует обеспечению качества, должно считаться целевым. Если же задача ОМС — просто бухгалтерское доведение средств до медицинского учреждения, то в этом случае нужна подробная бюрократическая роспись, т. е. детальное описание манипуляций и действий, оплата которых считается целевым расходованием. Если задумывалось второе, то почему это описание не доведено до медицинских организаций? К кому следует обращать претензии — к Минздраву и иным регуляторам, разрабатывающим правила?»
По мнению опрошенных нами медицинских организаций, необходимы регуляторные изменения, направленные на детализацию и конкретизацию оснований отнесения расходования средств ОМС к целевому или нецелевому.
ТФОМС в большинстве своем согласны, что действующее описание структуры тарифа не позволяет однозначно трактовать расходование средств ОМС как целевое или нецелевое. Некоторые регионы даже признались, что их проверяющие испытывают трудности при проведении контроля.
По мнению ТФОМС, необходимо детализировать и конкретизировать структуру тарифа.
Конкретизации требуют обе группы затрат:
Первая группа — затраты, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи, вторая — затраты, необходимые для обеспечения деятельности организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи.
Следует конкретизировать формулировку «прочие услуги», входящую в структуру тарифа. Также предлагается утвердить типовую форму учетной политики для всех медицинских организаций государственной формы собственности и единые требования к формированию плана мероприятий по устранению выявленных нарушений и недостатков по итогам проверочных мероприятий.
Три миллиарда мимо цели
В 2022 году объем нецелевого использования средств медицинскими организациями увеличился на 22,7 % относительно 2021 года и составил 2 946 774 700 руб., объем штрафов и пеней — вырос на 29,6 % и составил 781 154 500 руб.
Источник: Бюллетень Счетной палаты № 4 от 25 апреля 2024 года.
ОМС — не ОМС
Но одних лишь изменений законодательства будет недостаточно. Проблема нецелевого использования средств ОМС несколько глубже, чем кажется на первый взгляд.
Например, в последние годы обострилась ситуация с оплатой обучения сотрудников медорганизаций, не оказывающих непосредственно медицинскую помощь. Они не являются медицинским персоналом, но их работа необходима для обеспечения деятельности организации в целом.
То же самое — в отношении оплаты обучения медицинского персонала навыкам, не связанным непосредственно с оказанием медицинской помощи.
Рассмотрим на примере конкретного судебного акта — в начале этого года дело дошло до Верховного суда, который оставил в силе решения нижестоящих инстанций (иск ГБУЗ Ярославской области «Областная клиническая онкологическая больница» к ТФОМС Ярославской области, дело № А82-7358/2022).
Ответственные за пожарную безопасность медработники онкодиспансера (38 чел.) прошли соответствующее обучение, диспансер оплатил его за счет средств ОМС. Проверяющие признали расходование средств нецелевым, судебная система с проверяющими согласилась.
Такое решение нам представляется неубедительным. Обучение сотрудников относится на подстатью 226 КОСГУ «Прочие работы, услуги» приказа № 209н. «Прочие услуги» в структуре тарифа поименованы. Обязательство по обучению ответственных за пожарную безопасность установлено ч. 4 ст. 196 Трудового кодекса и ст. 37 федерального закона «О пожарной безопасности».
Казалось бы, такие затраты попадают в категорию «Необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи» и их можно оплачивать из средств ОМС.
Прежде медицинские организации обычно так и действовали.
Однако суд иначе истолковал формулировку о проведении обучения «за счет собственных средств» из ст. 37 федерального закона «О пожарной безопасности». В его трактовке такое обучение персонала должно оплачиваться за счет средств работодателя.
Применительно к медицинским организациям, надо понимать, за счет средств от платных услуг? А если клиника не оказывает платные услуги? Очевидно, что изначально в формулировку «за счет собственных средств» законодатель закладывал лишь то, что подобное обучение должно проводиться не за счет работников.
Также диспансер оплатил обучение сотрудников, не являющихся медицинскими работниками. На их счет суд высказался весьма своеобразно: такие расходы обеспечивают функционирование онкодиспансера как бюджетного учреждения, значит, и осуществляться должны за счет средств бюджета.
Если руководствоваться такой формулировкой, получится, что любые расходы, не связанные напрямую с оказанием медицинской помощи, можно объявить нецелевыми.
Но не в каждой медорганизации есть платные услуги и возможность их оказывать, не всем хватает бюджетного финансирования. Они больше не смогут обучать своих сотрудников?
Проверяющие ТФОМС все чаще пытаются исключить те или иные расходы из перечня, подлежащего оплате за счет средств ОМС. Но вспомним соотношение источников публичного финансирования здравоохранения в стране: 60 % — это средства ОМС.
Более того, декларируется, что финансирование здравоохранения у нас преимущественно одноканальное — это опять же средства ОМС.
Обучение — один из многих примеров последней судебной практики, диктующей, что нельзя его оплачивать за счет средств ОМС. В таком случае о каком одноканальном финансировании может идти речь?
Как суд на душу положит
Положениями ФЗ № 326 однозначно установлено, что средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда. Казалось бы, вполне однозначная формулировка. Однако за последние годы сформировалась неожиданная судебная практика.
До Верховного суда дошло дело по иску ГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи г. Коркино» к ТФОМС Челябинской области (№ А76-4657/2022).
Средства, потраченные не по целевому назначению, медорганизация не вернула в бюджет ТФОМС, а восстановила на собственном лицевом счете.
Станция скорой помощи действовала из благих намерений: из средств ОМС выплачивались отпускные работникам, оказывающим медицинскую помощь пациентам с COVID-19.
Выплаты финансировались за счет средств областного бюджета, но межбюджетный трансферт задерживался, и, чтобы сотрудники вовремя получили заработную плату и отпускные, медорганизация позаимствовала денежные средства со счета ОМС. После зачисления межбюджетного трансферта и еще до проверки она вернула средства.
Суды всех инстанций, включая Верховный суд РФ (решение вынесено 11 января 2023 года), сочли такие действия правомерными. Аргумент: «самостоятельное восстановление учреждением на лицевом счете средств ОМС, ранее использованных не по целевому назначению, означает дальнейшее использование восстановленных средств на оплату медицинской помощи, оказанной в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, т. е. по целевому назначению».
Весьма гуманное решение, но таким способом высшая судебная инстанция фактически даровала медорганизациям право не соблюдать единственный предусмотренный законом механизм исправления ошибки — вернуть средства в бюджет территориального фонда.
Однако право оказалось не вечным. 12 июля 2024 года Верховный суд РФ вынес противоположное решение по иску ТФОМС Нижегородской области к ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА (дело № А43-2289/2023). Клиника использовала не по целевому назначению около 30 млн руб., суд подтвердил факт нецелевого расходования. После этого — возможно, учитывая сформировавшуюся судебную практику — медорганизация восстановила денежные средства на своем лицевом счете.
ТФОМС обратился в суд, но три инстанции отказали фонду в заявленных требованиях, используя формулировки из «челябинского» дела, о котором мы рассказали выше. Это продолжалось до тех пор, пока Верховный суд не отменил решение первой инстанции и не вернул дело на новое рассмотрение.
Обоснование: суды не дали оценку доводам ТФОМС о том, что правовой механизм возврата средств ОМС, использованных медорганизацией не по целевому назначению, не предусматривает восстановление этих средств на ее счете, открытом для получения средств ОМС.
Вряд ли можно согласиться с тем, что нормы права создаются, трактуются и изменяются судами, а не законодателями. Такая практика препятствует эффективному использованию ограниченных средств ОМС.
В ФЗ № 326 не определен источник возврата средств ОМС. Порой для возврата денег в бюджет фонда медицинские организации используют средства ОМС. Это ошибочное решение, что подтверждается выводами судов всех инстанций по иску ГБУЗ Тверской области «Рамешковская центральная районная больница» к ТФОМС Тверской области (дело № А66-4788/2023).
Опрошенные нами представители ТФОМС считают необходимым законодательно закрепить источники финансового обеспечения возврата средств ОМС, использованных не по целевому назначению.
Выводы
Практика, при которой ответственные сотрудники медорганизаций (и, возможно, сами проверяющие ТФОМС) зачастую не могут быть уверены в целевом расходовании средств до окончания судебного разбирательства, неприемлема. Из-за неясностей в законодательстве медицинская организация несет значительные финансовые потери.
Помимо ТФОМС медорганизации проверяют и иные контролирующие органы: Казначейство России, Росфиннадзор, контрольно-счетные органы.
Результаты такого объемного контроля накладывают на медицинские организации груз санкций. Но часто нецелевые расходы не вызваны коррупционными причинами — это необходимые траты. Медицинские организации становятся нарушителями не по своей вине, а из-за пробелов в законодательстве.
Нам видятся два пути решения проблемы.
Первый связан с реализацией принципа одноканального финансирования. Структура тарифа однозначно указывает: все, что непосредственно необходимо для оказания медицинской помощи и функционирования медицинской организации, может быть оплачено за счет средств ОМС. Судебная практика не должна формировать все новые и новые виды нецелевого использования средств ОМС. Второй путь будет уместен, если не удастся реализовать первый. А именно: максимально прозрачно категорировать и детализировать все возможные расходы медицинских организаций.
Для формирования единой практики акты должны приниматься на федеральном уровне. Логично, что подобным категорированием должен заниматься ФОМС как «высшая инстанция» в системе ОМС. Возможно, стоит разработать классификатор на примере приказа № 209н, только специально для сферы ОМС, или же методические рекомендации для ТФОМС.
В любом случае медицинские организации при принятии решений о расходовании средств на те или иные цели должны быть уверены в их целевом характере.
МНЕНИЕ ЭКСПЕРТА
первый директор Федерального фонда ОМС, главный научный сотрудник Центра проблем организации, финансирования и межтерриториальных отношений в здравоохранении Финансового университета при Правительстве РФ, профессор, д.э.н., к.м.н
Из-за нехватки денег главные врачи вынуждены допускать нарушения
«В СССР при плановом государственном финансировании здравоохранения утверждалась жесткая смета расходов, не было свободы в переброске средств по разным статьям. Контроль со стороны государства был регулярный, спокойный и не выявлял существенных отклонений. Финансирование медицины было стопроцентным по себестоимости всего комплекса медицинских мероприятий, что закреплялось в законах, регулирующих бюджетный процесс.
Принятие закона о медицинском страховании повлияло на все экономические процессы в отрасли, и прежде всего на порядок финансирования. Уже к 1997 году через систему ОМС обеспечивалось порядка 80 % от общего объема первичной помощи и всего лишь 50–60 % — помощи в стационарном секторе.
С другой стороны, существенно расширились права руководителей медучреждений в решении финансовых вопросов, создавались новые управленческие структуры, появился коррупционный соблазн — возникла необходимость в иной системе контроля, прежняя уже не работала.
Не утихают споры по поводу платности в здравоохранении.
На мой взгляд, государство должно давать деньги хотя бы в объеме 95 %, пусть даже 90 %. Во многих странах уровень платности — 8–15 %, там четко разграничены бесплатные и платные услуги.
К сожалению, у нас эти вопросы не решены, и в результате, по данным ВОЗ, в 2019 году уровень платности в России достигал 37 %.
А если учесть затраты граждан на лекарства, то, по моим оценкам, получим до 50 %.
Здесь ахиллесова пята отрасли. С одной стороны, медпомощь недофинансируется, с другой — мы требуем от главных врачей обеспечения медицинского процесса, с третьей — хотим, чтобы это обеспечение шло по закону. Не будем забывать, что внешние контрагенты медучреждений работают в рыночных параметрах.
Порой из-за нехватки денег главные врачи вынуждены принимать решения на грани целевого/нецелевого расходования и фактически допускать нарушения. С одной стороны, у них развязаны руки, а с другой — они ограничены законом. В этом тонкость работы управленца. Для объективной оценки (например, проверяющим контрольных органов) необходимо анализировать не только экономичность, но и результативность и эффективность расходования средств.
Законодательством установлены параметры целевого и нецелевого расходования. Проверяющие смотрят на это строго в соответствии с законом, зачастую не учитывая текущий момент, чрезвычайную ситуацию. Контролирующие органы должны понимать, почему появилась необходимость траты, которую можно квалифицировать как нецелевое расходование, или почему при проектировании бюджета данный вид расходов не учли, а в последующем бюджет не откорректировали. Среди функций контроля — предупреждение нарушения.
Крайне важна экономическая и юридическая подготовка управленцев. Не стоит учиться на своих ошибках — это обходится слишком дорого».
- кандидат биологических наук
- кандидат биологических наук
