Пока упоминание о МГИ и правилах их проведения в соответствующих нормативно-правовых актах РФ носит фрагментарный характер, при этом по ряду направлений идет текущая работа по подготовке правовых документов. Системная и всесторонняя регламентация в данной области необходима для эффективного функционирования нормативных механизмов российской медицины. Поэтому именно в настоящий момент актуальны предложения и рекомендации по вопросам законодательного регулирования в этой области, выработанные на основе совместных обсуждений профессионального сообщества с регуляторами, юристами и финансистами.
В своем выступлении на Всероссийской научно-образовательной конференции «Молекулярно-генетические исследования в практической онкологии: от лабораторных решений до клинической практики», состоявшейся 26 марта 2021 г., адвокат Полина Георгиевна Габай, вице-президент Фонда «Вместе против рака», учредитель юридической компании «Факультет медицинского права» затронула ряд правовых проблем данной сферы. По её мнению, в настоящий момент нормативно-правовому регулированию внедрения молекулярно-генетических исследований в практику прежде всего не хватает системности. Юридическая экспертиза показывает неполноту нормативно-правовой базы РФ в этой области и пути её дополнения и развития.
Эпизодические упоминания о МГИ есть в некоторых нормативных актах, в том числе в Правилах проведения патологоанатомических исследований, утвержденных Приказом Минздрава РФ от 24.03.2016 № 179н (в частности, в п.17, п.24, в Приложении 1 к Правилам № 179 н). Так, в Приложении 1 установлено, что референс-центры проводят оценку, интерпретацию и описание результатов иммуногистологических, патоморфологических, молекулярно-генетических исследований, выполняемых в иных медицинских организациях.
Безусловно, требуется дополнительная доработка законодательного регулирования правового статуса и функций тех организаций, которые непосредственно занимаются проведением молекулярно-генетического тестирования. Помимо референс-центров сюда относятся лаборатории, которые первично выполняют молекулярно-генетические исследования. Кроме того, правовой регламентации требует вопрос о возможности использования результатов МГИ, проведенных за рубежом – в иностранных медицинских организациях.
Отсутствие правил проведения МГИ с учетом их особенностей является одной из основных правовых проблем, считает П.Г. Габай, поскольку имеющиеся нормы не дают понимания о множестве важных аспектов: в частности, о методиках молекулярно-генетических исследований, об оборудовании и требованиях к лабораториям для проведения МГИ, о штатной укомплектованности лаборатории, о порядке направления биологического материала на исследование и форме такого направления, о сроках проведения исследования, не являющегося повторным и (или) послеоперационным и пр.
В начале марта был опубликован проект Приказа Минздрава РФ «Об утверждении правил проведения лабораторных исследований». Правилами планируется установить порядок организации и проведения лабораторных исследований, включая клинические лабораторные исследования и микробиологические исследования, при этом молекулярно-генетические исследования рассматриваются в качестве одного из видов клинических лабораторных исследований. Однако специфика проведения МГИ, особенности организации и проведения подобных исследований в проекте пока не учитываются.
Как считает П.Г. Габай, необходимо определить правила проведения МГИ в качестве отдельного вида исследований, согласовав это с правилами проведения клинических исследований. Было высказано предположение о логичном включении особенностей проведения МГИ в Приказ № 179н в силу того, что референс-центры упомянуты именно в данном акте.
Нет единого подхода и в части лицензирования и штатной укомплектованности проводящих МГИ лабораторий. Так, согласно Постановлению Правительства РФ от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности» и Приказу Минздрава РФ от 11.03.2013 № 121н, где определены медуслуги, подлежащие лицензированию, для работы в лабораторных условиях могут лицензироваться врачебные медуслуги (такие как генетика, медицинская генетика, клиническая лабораторная диагностика, лабораторная генетика, патологическая анатомия) и доврачебные медуслуги (гистология, лабораторная диагностика, лабораторное дело). Однако в иных актах Минздрава отражены не все корреспондирующие медицинские специальности и должности медицинских работников. Например, медицинская генетика не отражена в утвержденном Минобрнауки РФ перечне специальностей и направлений подготовки высшего образования. Следовательно, медицинской генетики нет и в номенклатуре специальностей специалистов, квалификационных требованиях, номенклатуре должностей. Схожая несогласованность актов прослеживается и применительно к гистологии. Услуги по этим направлениям можно формально лицензировать, но сложно понять, какие специалисты им соответствуют и что входит в состав их трудовых функций.
Что касается профессиональных стандартов, то уже утверждены профстандарты для врачей-генетиков, врачей-патологоанатомов, специалистов в области клинической лабораторной диагностики, специалистов в области лабораторной диагностики со средним медицинским образованием. Однако по специальностям «лабораторная генетика» и «гистология» пока специальных профстандартов не существует.
Проведение молекулярно-генетических исследований также должно быть учтено в номенклатуре медицинских услуг (Приказ Минздрава РФ от 13.10.2017 № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг»), клинических рекомендациях, стандартах медицинской помощи.
В частности, возникают вопросы об отражении в клинических рекомендациях специфики МГИ: нужно ли дорабатывать с этой цель уже существующие рекомендации по конкретным нозологиям или следует разработать отдельную рекомендацию, посвященную исключительно МГИ; нужно ли указывать в клинреках конкретные методы проведения МГИ, или оставить это в каждом конкретном клиническом случае на усмотрение врачу? Все эти вопросы требуют тщательной проработки.
Как подчеркнула П.Г. Габай, в настоящий момент отсутствует единообразный подход к формулировке наименования услуг по МГИ, критериев их закрепления. Услуги, нашедшие отражение в номенклатуре, не покрывают всего разнообразия молекулярно-генетических тестирований (например, для исследований мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 в крови или в биопсийном материале не определен метод МГИ).
Согласно письму Минздрава РФ от 04.07.2018 № 17-2/10/2-4323 номенклатура содержит обобщенное наименование медуслуг, и предусмотренный перечень не является исчерпывающим. Отсутствие медуслуги в номенклатуре еще не отменяет возможности её оказания и не говорит о её нахождении вне правового поля.
Но эта позиция регулятора не снимает целого ряда правовых затруднений: медицинские услуги, включенную в номенклатуру, лежат в основе стандартов медицинской помощи, исходя из которых устанавливается страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования. Также при разработке клинических рекомендаций должны быть указаны медицинские услуги, предусмотренные номенклатурой.
Следовательно, речь должна идти о доработках и внесении в номенклатуру более полного спектра услуг по МГИ, в том числе с конкретизацией методов проводимых исследований. В частности, важным моментом является уточнение в номенклатуре формулировки услуги по проведению секвенирования нового поколения. В этом случае целесообразно говорить о комплексных услугах с перечислением нескольких исследуемых генов, а не вводить неопределенное множество услуг МГИ методом NGS с указанием только на один конкретный ген.
Отдельную и очень важную группу вопросов, подлежащих регулированию, составляют финансовые вопросы, связанные с формированием тарифов и ОМС.
Остро стоит проблема правового статуса медицинских диагностических заключений, полученных в лабораториях, находящихся за рубежом, куда материал был отправлен на исследование – так называемая «send-out» модель. В условиях неурегулированности этой области возникает закономерный вопрос, насколько допустимо с правовой точки зрения использовать такие заключения в качестве основы для принятия врачебных решений и отвечает ли такое использование критериям безопасности и качества?
Одним из самых важных направлений правового регулирования обращения медицинских изделий, необходимых для проведения МГИ – реагентов, секвенаторов, иного оборудования – является регистрация. Сроки регистрации таких изделий в РФ являются достаточно длительными, а вся процедура может занимать до полутора лет.
Заместитель руководителя Росздравнадзора Дмитрий Юрьевич Павлюков не согласился с мнением о затянутости процедуры регистрации медизделий. Он отметил, что упрощение процедуры регистрации, может иметь свои негативные стороны, и уменьшение сроков регистрации не будет лучшим выходом. Так, пандемия показала, что принятый в ЕС порядок регулирования регистрации тестов для МГИ на основании всего лишь декларации страны-производителя, привел к проблемам с качеством тестирования и соответствия всем аспектам точности диагностики in vitro. В этой связи ВОЗ пришлось выпустить специальные рекомендации по применению тестов высокой надежности. В результате в настоящий момент законодательство ЕС меняется и становится приближенным к российским требованиям.
По мнению Д.Ю. Павлюкова, ключевым моментом является желание самих производителей оборудования пройти регистрацию. Например, западные производители секвенаторов не заинтересованы в раскрытии технологий, которое необходимо для доказательства безопасности и эффективности в соответствии с требованиями к регистрации. В то же время в 2020-2021 гг. ряд российских компаний вывели на российский рынок отечественные медицинские изделия для МГИ и в настоящее время успешно их регистрируют.
Еще одна проблема регистрации тестов возникает в связи с недостаточным количеством клинического материала, что актуально для орфанных заболеваний.
Эксперт отметил, что в целом процедура регистрации занимает около 2-2,5 месяцев.
Еще одну проблему представляет собой правовое регулирование использования так называемых изделий research use only, которые должны использоваться исключительно в научно-исследовательских целях. В то же время в России, где рынок пока не насыщен именно медицинскими изделиями, изделия со статусом RUO иногда используются в лабораториях, несмотря на их «предназначенность» только для научно-исследовательских целей. В связи с появлением таких изделий на рынке, по мнению П.Г. Габай, в законодательство РФ должны быть внесены изменения, поскольку с правовой точки зрения результаты, полученные в результате использования изделий со статусом RUO, не могут ложиться в основу врачебных решений.
Безусловно, такая ситуация находится вне правового поля, согласился Д.Ю. Павлюков. Эксперт сообщил, что подходы к регулированию изделий со статусом RUO могут быть заимствованы из международной практики, когда разработанные в медицинской организации тест-системы для диагностики in vitro применяются без государственной регистрации в формате этой медицинской организации. Коммерческих аспектов в таком случае быть не должно, тестирование может осуществляться только в интересах нуждающихся в этом пациентов.
В настоящее время по данному вопросу готовится проект о внесении изменений в Федеральный закон от 21.11.2011 № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», где предлагается установить особенности обращения незарегистрированных медицинских изделий для диагностики in vitro, разработанных и применяемых в медицинских организациях. При этом у таких изделий не должно быть зарегистрированных аналогов на рынке.
В западной практике существует также понятие сопроводительной диагностики, когда конкретное медицинское изделие и лекарственный препарат, предназначенные для совместного использования, проходят регистрацию одновременно. В связи с этим возникает вопрос, является ли целесообразным появление аналогичных правил регулирования в России? По мнению Д.Ю. Павлюкова, в этой сфере не требуется дополнительного регулирования, которое только усложнило бы положение производителя.
По мнению заместителя руководителя Росздравнадзора, в связи с появлением новых технологий происходит естественный процесс дополнения и развития законодательства. Что же касается регулирования использования методов МГИ, то основным отправным пунктом здесь должны стать как раз правила о проведении клинических лабораторных исследований, куда включены и МГИ, хотя и не в развернутой форме. В документе говорится о стандартах оснащения, квалификации специалистов, присутствует стандарт врача клинической лабораторной диагностики. В дальнейшем, по мнению Д.Ю. Павлюкова, документ станет ключевым, на основе него будет строиться регулирование отрасли в части контроля, оборудования, кадров, обеспечения качества и безопасности и др. Именно сейчас тот момент, когда следует готовить предложения по доработке этого проекта с учетом специфики МГИ, подчеркнул Дмитрий Юрьевич.
Генеральный директор ФГБУ «Национальный института качества» Росздравнадзора Игорь Владимирович Иванов в рамках своего доклада поднял вопрос о критериях оценки качества и системе контроля за диагностической деятельностью, осуществляемой методами МГИ. В настоящий момент критерии оценки медицинской онкопомощи заложены в действующих клинических рекомендациях и в Приказе Минздрава РФ от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Последний, вероятнее всего, должен быть обновлен, так как между этими двумя документами не должно быть противоречий.
Эксперт подчеркнул, что в сфере диагностической помощи подобные положения отсутствуют и пока не выведены на нормативный уровень, а также выразил мнение, что к регулированию в данной части нужно применять многосторонний комплексный подход.
Что касается характеристик качества самих тестов, то во многом это вопрос к самим производителям, которые их устанавливают и фиксируют в технической и эксплуатационной документации.
Вопросы контроля качества диагностических систем, тестов, их обращения на рынке подпадают под сферу действия госконтроля, в частности, Росздравнадзора в рамках контроля за процедурой испытаний, подтверждающих их качество, подтверждения качества характеристик, заявленных при регистрации.
И.В. Иванов отметил, что в части работы отдельных лабораторий вопрос внутреннего контроля за качеством диагностической деятельности и улучшения её результатов должен решатся на основе СОПов. Но кроме непосредственного выполнения анализа существует еще процесс забора материала и логистики, все вместе представляет собой развернутый многоступенчатый процесс медицинской деятельности. И здесь речь должна идти о внешнем контроле за качеством и его критериях. В то же время критерии на регулятивном уровне не могут и не должны быть жестко зарегламентированы. Многие вопросы врачи должны решать самостоятельно, и жесткая регламентация может только повредить качеству их профессиональной деятельности. В данном случае регулятивный подход полностью совпадает с позицией самого профессионального медицинского сообщества.
- кандидат юридических наук
- учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
- доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
- член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
- кандидат юридических наук
- учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
- доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
- член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
- кандидат юридических наук
- учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
- доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
- член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
- кандидат юридических наук
- учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
- доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
- член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
- кандидат юридических наук
- учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
- доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
- член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
- доктор медицинских наук
- заведующий кафедрой инновационных технологий управления здравоохранением ФНМО МИ РУДН
- доктор медицинских наук
- заведующий кафедрой инновационных технологий управления здравоохранением ФНМО МИ РУДН
