Точный, но безуспешный
Недавно в Великобритании прошел брифинг для прессы по результатам исследования UKCTOCS, опубликованным в журнале The Lancet. Открывая мероприятие, руководитель исследования доктор медицинских наук Уша Менон (Институт клинических исследований и методологии, Лондон) заявила о своем разочаровании его результатами:
— Это совсем не тот итог, на который мы все рассчитывали и ради которого трудились в течение многих лет вместе с участницами нашего клинического исследования UKCTOCS, результаты которого я бы назвала парадоксальными. Ведь это было первое за всю историю онкогинекологии КИ, показавшее, что скрининг может с высокой точностью выявлять рак яичников (РЯ), в том числе и на ранних стадиях. Подобным достижением можно было бы по праву гордиться, потому что столь агрессивное злокачественное новообразование (ЗНО), как рак яичников, с 10-летней выживаемостью не более 35%, достаточно сложно диагностировать на I–II стадии. По статистике, более половины случаев РЯ выявляются на поздних этапах, мы же научились с помощью скрининга обнаруживать объемные образования яичников на начальной стадии их развития. Казалось бы, есть чему радоваться! Но выяснилось, что наше масштабное и тщательно выполненное исследование не помогло спасти жизни его участниц. Поэтому мы пока не можем рекомендовать проведение каких-либо скрининговых обследований на РЯ для женского населения в целом.
Поддерживая сказанное профессором У. Менон, один из авторов КИ доктор медицинских наук Ян Джейкобс (Университет Нового Южного Уэльса, Сидней, Австралия), который сам руководил ходом UKCTOCS с 2001 по 2014 год, признал, что, «к сожалению, этот на первый взгляд весьма успешный скрининг не повлиял на смертность от РЯ».
Итоги UKCTOCS
В КИ приняли участие 202 562 женщины в постменопаузе в возрасте от 50 до 74 лет. Их отобрали через Национальную службу здравоохранения (NHS) в Англии, Уэльсе и Северной Ирландии. Женщины, участвовавшие в исследовании, были рандомизированы в три группы: контрольную, обходившуюся без скрининга, и две исследовательских, участницы которых ежегодно проходили обследование с помощью ультразвукового трансвагинального или мультимодального сканирования (УТС и ММС соответственно). Перед сканированием у испытуемых брали анализ крови на онкомаркер CA-125. Повышенные концентрации СА-125 ассоциируются с высоким риском наличия рака яичников, и данный онкомаркер широко используется при мониторинге эффекта терапии у больных с уже установленным диагнозом. Однако в связи с тем, что этот гликопротеин присутствует в эндометрии, плевре, перикарде, поджелудочной железе, бронхах и других органах, чувствительность и специфичность определения CA-125 с целью раннего выявления РЯ далека от 100%. Именно поэтому его определение в качестве самостоятельного метода скрининга не используется, и в надежде на повышение эффективности диагностики исследователи добавили к нему ультразвуковые методики обследования.
Первичной конечной точкой КИ UKCTOCS считалась смерть от РЯ или рака маточных труб (РМТ). При среднем сроке наблюдения 16,3 года уровень смертности по этим двум причинам был достаточно близким в трех группах и составил примерно 1,0% (различия недостоверны). Также недостоверно различались показатели смертности между подгруппами больных РЯ и РМТ, составляя примерно 0,6%.
Результаты исследования оказались неожиданными и разочаровывающими еще и потому, что с помощью ММС успешно выявлялись ранние стадии заболевания, для которых показатели выживаемости после проведенной терапии были заметно лучше, чем в контрольной группе. Через 9,5 года после окончания скрининга частота встречаемости I стадии РЯ в подгруппе ММС была на 47,2% выше, чем в контрольной группе, а частота заболевания, выявляемого на IV стадии, оказалась на 24,5% ниже.
В целом частота рака I или II стадии была на 39,2% выше, а частота рака III или IV стадии — на 10,2% ниже в подгруппе MMС по сравнению с группой, не проходившей скрининг. Частота выявления РЯ III стадии в результате скрининга изменилась незначительно. В подгруппе УТС наблюдалась примерно такая же картина, как в подгруппе ММС. Таким образом, однозначно более частое выявление опухоли на ранних стадиях в группах, проходивших скрининг, не транслировалось в снижение смертности от заболевания.
Анализ результатов
Почему же скрининг, приведший к более раннему выявлению болезни, оказался неэффективным в отношении снижения смертности от нее? Рассуждая о том, по каким причинам ранняя диагностика РЯ не привела к снижению смертности для участниц КИ в целом, Уша Менон напомнила, что РЯ достаточно агрессивен и, возможно, методы лечения, доступные более 10 лет назад, когда проводилось исследование, уступали в эффективности современной противоопухолевой терапии.
По словам одного из руководителей исследования UKCTOCS Махеша Пармара (Институт клинических исследований и методологии, Лондон), в последнее десятилетие действительно был достигнут значительный прогресс в лечении метастатического РЯ.
— Наше исследование показало, что скрининг малоэффективен для женщин, у которых нет никаких признаков РЯ, — заявил М. Пармар. — Однако у пациенток с уже имеющимися симптомами болезни ее ранняя диагностика в сочетании с современным лечением могут существенно улучшить как качество жизни, так и результаты лечения.
Авторы исследования также подчеркнули, что в нем участвовали практически здоровые женщины без симптомов РЯ и семейного анамнеза данного заболевания. Что же касается американок, относящихся к группе высокого риска по этому ЗНО, то таким пациенткам MMС проводилось каждые 3–4 месяца, а при необходимости выполнялось безотлагательное хирургическое вмешательство. Все эти меры привели к значительному сокращению числа женщин, у которых диагностировались запущенные стадии РЯ.
Не первое разочарование
«UKCTOCS — не первое крупное исследование, показывающее, что ежегодный скрининг на РЯ не приводит к снижению смертности в течение длительного периода наблюдения», — отметили доктор Лорен Гурвиц (Национальный институт рака, Роквилл, штат Мэриленд, США) и ее коллеги в сопроводительной редакционной статье к публикации результатов КИ UKCTOCS в журнале The Lancet.
Первым рандомизированным контролируемым исследованием (РКИ) скрининга РЯ с оценкой смертности не только от этого заболевания, но и от рака простаты, легких и колоректального рака было PLCO. В этой работе более 68 тысяч женщин были рандомизированы в группу, ежегодно проходившую тестирование на онкомаркер CA-125 в сочетании с УТС, или в контрольную группу, которая подобные обследования не проходила.
«По итогам наблюдения, продолжавшегося в среднем 12,4 года, скрининг не привел к снижению смертности от РЯ», — отметила Л. Гурвиц. Кроме того, почти 10% женщин в группе скрининга был поставлен ложноположительный диагноз. Значительная часть этих участниц РКИ PLCO без необходимости подверглась хирургическому вмешательству.
Общим недостатком исследований UKCTOCS и PLCO было то, что в них не анализировали смертность в зависимости от гистологических типов РЯ. Например, такого гистотипа, как наиболее распространенный и агрессивный высокозлокачественный серозный РЯ, отметили эксперты в редакционной статье. Они согласились с авторами исследования UKCTOCS в том, что альтернативные подходы к скринингу, нацеленные на потенциальных пациенток из группы повышенного риска, а не на женщин из общей популяции, могут оказаться более эффективными в плане снижения смертности от РЯ, а также будут способствовать сокращению числа ложноположительных результатов.
— Создание эффективных моделей скрининга на РЯ пока труднодостижимо, но это не безнадежное дело. Просто нужно работать дальше и верить в успех, — заключили Лорен Гурвиц и ее коллеги. Однако мы оставляем за собой право не согласиться с ними. Если ежегодная процедура, которая заставляет женщину изрядно понервничать в ожидании результата, не снижает смертность от РЯ, но при этом приводит каждую десятую участницу скрининга на операционный стол из-за ложноположительной диагностики, то такой скрининг полезным никак не назовешь. Хотя, возможно, обследование на РЯ в целевых группах действительно окажется более результативным.
От себя хотелось бы добавить, что данное исследование — классический аргумент в пользу того, что ранняя постановка диагноза не всегда является эквивалентом снижения смертности. В связи с этим «профилактическая доктрина», которая превалирует в онкологической службе нашей страны, должна все же опираться на четкие доказательства реального влияния раннего выявления соответствующего заболевания на смертность, а не исходить из того, что любая методика, позволяющая обнаружить рак как можно раньше, является априори полезной для пациента и системы здравоохранения.
