Моноклональное антитело, ингибитор рецепторов эпидермального фактора роста человека 2 типа (HER2) трастузумаб дерукстекан применяют для лечения неоперабельного или метастатического HER2-положительного РМЖ с декабря 2019 года – после ускоренного одобрения препарата Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration, FDA). В мае 2022 года он получил стандартное разрешение регулятора для лечения этой группы пациентов, а также пациентов с низким уровнем экспрессии HER2 (ранее терапию, нацеленную на HER2, для них считали неэффективной). Решение было основано на данных исследования DESTINY-Breast04, которое показало, что при таком терапевтическом подходе наблюдается улучшение общей выживаемости, а выживаемость без прогрессирования заболевания удваивается (по сравнению с химиотерапией). Его результаты назвали «меняющими практику» онкологов.
Однако чем шире применяется препарат, тем чаще онкологи говорят о его НЯ, встречаемых в реальной практике. Так, онколог клиники Мэйо Сиддхартха Ядав (Siddhartha Yadav) сообщил, что среди 8 его пациентов, получавших трастузумаб дерукстекан, был зафиксирован 1 случай тяжелой интерстициальной болезни легких / пневмонита. Это очень серьезное осложнение лечения, в аннотации к препарату оно отмечено так называемым «предостережением в черной рамке» (black box warning). BBW – предупреждение самого высокого уровня, которое производитель лекарства указывает по требованию FDA, оно говорит о том, что препарат может иметь серьезные и потенциально опасные побочные эффекты. Также за последнюю неделю (на момент публикации) в клинику Мэйо госпитализировали 5 пациентов с возможными побочными эффектами трастузумаба дерукстекана, включая нейтропеническую лихорадку и сепсис, пневмонит, сильную тошноту/рвоту с нарушением баланса электролитов, пневмонию и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST с низкой фракцией выброса.
Опыт доктора Ядава (который он охарактеризовал, как «кривую обучения для всех нас» в реальном времени) побудил его обратиться к коллегам с вопросом, наблюдали ли они в своей практике подобные НЯ при назначении трастузумаба дерукстекана. Один из них отметил, что его «реальный опыт токсичности был даже хуже, чем данные клинических испытаний», однако другой врач уточнил, что такой сценарий не является чем-то необычным, поскольку «реальные пациенты» часто чувствуют себя хуже, чем участники испытаний, и более уязвимы к токсичности. Третий онколог возразила уже опрошенным и заявила, что в ее практике трастузумаб дерукстекан в целом легко переносится пациентами и до госпитализаций дело не доходит.
Проанализировав ситуацию, доктор Ядав пришел к мнению, что при применении препарата нужно заранее учитывать потенциальные проблемы, в частности пациентам с любым проявлением одышки проводить КТ и назначать стероиды для предотвращения развития интерстициальной болезни легких. А поскольку наиболее распространенными НЯ трастузумаба дерукстекана являются тошнота и рвота (о них сообщали и участники клинических испытаний – в 70 и 40% случаев соответственно), не игнорировать их профилактику.
Сейчас доктор Ядав и его коллеги из клиники Мэйо используют более агрессивный подход к профилактике побочных эффектов препарата, назначая предварительное лечение стероидами, палоносетроном и фосапрепитантом, а дома рекомендуя пациентам принимать прохлорперазин, ондансетрон и лоразепам. Если это не помогает, команда рассматривает возможность применения оланзапина. Кроме этого, с пациентами проводятся разъяснительные беседы, в ходе которых врачи рассказывают о рисках НЯ. Доктор по-прежнему назначает пациентам (с РМЖ) стандартную дозу трастузумаба дерукстекана – 5,4 мг/кг каждые 3 недели, но снижает ее при ухудшении их самочувствия.
Тактика клиники Мэйо соответствуют подходам, изложенным в недавней статье об управлении токсичностью трастузумаба дерукстекана доктором медицинских наук Хоуп Руго (Hope Rugo) из Калифорнийского университета в Сан-Франциско и ее коллегами. Они пришли к выводу, что НЯ, связанные с этим препаратом, встречаются нередко, но чаще всего слабо выражены и поддаются лечению. Тошноту и рвоту авторы также называют наиболее распространенными НЯ, а такой серьезный побочный эффект, как интерстициальное заболевание легких, по их мнению, нуждается в проактивном мониторинге, диагностике и лечении. Правильное управление побочными эффектами трастузумаба дерукстекана обеспечит оптимальную экспозицию и пользу от препарата, а также поможет избежать преждевременной отмены или неправильного снижения дозы – отмечают авторы статьи.
Трастузумаб дерукстекан также одобрен для использования при метастатическом немелкоклеточном раке легкого с мутацией в гене HER2, метастатической HER2-положительной аденокарциноме желудка и аденокарциноме пищеводно-желудочного перехода.