Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», стартовавший в 2019-м, в этом году успешно завершается

/

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Пост-релиз
30 июля 2021
5891

В России меняют правила лечения онкобольных

Автор: Фонд «Вместе против рака»
26 июля в пресс-центре РИА-новости прошел круглый стол «Онкологическая служба России 2022: новые порядки, правила и перспективы».

Организатором мероприятия выступил Фонд поддержки противораковых организаций «Вместе против рака», в дискуссии приняли участие член Комитета Госдумы по охране здоровья Александр Петров, разработчики документа, представители профессиональных сообществ и главные специалисты. Круглый стол был посвящен новому Порядку оказания помощи онкологическим пациентам, который начнет действовать с 1 января 2022 года.

Кого и как затронет новый порядок

Минздрав, несмотря на возражения пациентских сообществ, медицинских и общественных организаций, принял разработанный им новый Порядок оказания помощи онкологическим больным (Приказ Минздрава России от 19.02.2021 № 116н). Он коснется как минимум 4 миллионов человек — именно столько онкологических пациентов по последним данным МНИОИ имени П.А. Герцена (2019 год) находятся на диспансерном учете. Помимо этого, ежегодно в среднем выявляется еще около 600 тысяч онкобольных. Порядок затронет и бессчетное количество пациентов, имеющих доброкачественные новообразования. 26 апреля 2021 года вице-спикер Ирина Яровая на президиуме Совета законодателей заявила, что пациенты и врачи обеспокоены новым Порядком онкопомощи и предложила вице-премьеру Татьяне Голиковой обсудить с региональными властями вопросы, связанные с «возможностью и свободой выбора медицинского учреждения», также, по мнению законодателя, необходимы разъяснения, сохранят ли возможность оказания онкологической помощи медицинские организации неонкологического профиля, но имеющие онкоотделения. Осенью в Госдуме планируются парламентские слушания, посвященные проблемам в сфере оказания онкологической помощи, и, как подчеркнул в приветствии участников круглого стола член Комитета Госдумы по охране здоровья Александр Петров, выводы, которые сделают пациентские организации и эксперты -важная часть совместной работы.

В России меняют правила лечения онкобольных

С нового года в каждом регионе местные минздравы организуют специальные комиссии, которые станут решать, в какую медорганизацию отправить пациента на лечение за счет средств федерального фонда ОМС, хотя 323-й федеральный закон «Об охране здоровья граждан» закрепляет за россиянами право выбирать и учреждение, и лечащего врача. По новому Порядку отделение противоопухолевой терапии должно иметь от 20 до 50 коек, в отделении радиотерапии полагается не менее 5 коек на одну установку и только в больнице с минимум 50 койками онкопрофиля, а в хирургическом — от 20 до 50 коек в медучреждении с не менее 70 койками онкопрофиля. Тактику лечения больных и ее изменение станет определять консилиум врачей лечебного учреждения, имеющего в своем составе отделение хирургии, противоопухолевой терапии и радиотерапии. А онкоконсилиум и онкологи займутся не только пациентами со злокачественными новообразованиями или подозрением на них, но и с рядом доброкачественных опухолей.

Таким образом, с 2022 года большое количество многопрофильных, а также узкоспециализированных клиник, пусть и с хорошей репутацией и результатами лечения, но не имеющие всех специализированных отделений, фактически будут исключены из системы оказания онкопомощи. А квалификация врача ставится в зависимость от технического оснащения здания.

Многие профильные врачи не смогут полноценно оказывать медпомощь в рамках своей специальности (например, эндокринолог не будет иметь права заниматься доброкачественными новообразованиями эндокринных желез, дерматовенеролог — доброкачественными новообразованиями мягких тканей, а офтальмолог — новообразованиями глаза и его придаточного аппарата). Помимо этого, их учреждения в большинстве своем не смогут самостоятельно заниматься и онкологическими пациентами, так как не имеют одновременно всех необходимых подразделений ввиду специфики лечения данной группы пациентов. А онколог, по сути, становится врачом первичного звена, который должен доказать, что новообразование — доброкачественное и его не надо лечить, а только наблюдать.

Что беспокоит профессиональное сообщество

«Врачебный консилиум в медицинской организации, где есть все отделения, профессионально ощутимо выше, чем в других медорганизациях, имеющих лицензию по профилю «онкология», — обозначил во время дискуссии позицию разработчиков нового Порядка замдиректора про реализации федеральных проектов НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина Минздрава России Тигран Геворкян. Решение, по его словам, принималось на основании сравнительного анализа работы консилиумов в больших онкологических многопрофильных клинках и небольших медучреждениях. Исследования проводились всеми национальными центрами онкологии — НИМЦ онкологии имени Н.Н.Блохина Минздрава России, МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, Национальным медицинским исследовательским центром онкологии в Ростове, НМИЦ онкологии имени академика Петрова в Санкт-Петербурге. Правда, как подтвердил замдиректора НМИЦ Онкологии им. Н.Н. Блохина по образовательной деятельности, завотделением комбинированного лечения опухолей молочной железы, к.м.н. Александр Петровский, данные, на которые опирались авторы нового Порядка, не находятся в открытом доступе.

В России меняют правила лечения онкобольных

С высказанной позицией не согласился к.м.н, президент Фонда «Вместе против рака» Баходур Камолов. Он отметил, что для подобных выводов необходим прозрачный анализ и открытые цифры. «Когда мы защищаем научные работы — кандидатские ли, докторские — мы всегда оперируем цифрами. Не гипотезами, а цифрами. И достоверностью. И от этого отталкиваемся и идем к изменениям. Давайте открыто опубликуем эти данные. И тогда, увидев ошибки, можно менять уже действующий Порядок», — заключил президент Фонда. Его поддержал генеральный директор Ильинской больницы Артем Гапеев, который заявил, что о наличие подобного исследования, а также о том, что оно проводилось, он узнал только на круглом столе: «никаких представителей никаких организаций у нас не было, никто не изучал нашу работу, никто не выяснял, что у нас происходит. И в новом году я должен сказать пациенту, у которого выявлено онкологическое заболевание и с которым мы находимся в определенных юридических отношениях, «извини, друг, теперь тактику твоего лечение будут определять в другом месте».

В России меняют правила лечения онкобольных

Завотделением офтальмоонкологии МНТК «Микрохирургия глаза», к.м.н Евгения Булгакова констатировала: при новом Порядке ее отделение вынуждено будет закрыться. Всего в стране имеется три ведущих учреждения, в которых с середины прошлого века офтальмологами оказывается помощь пациентам с офтальмоонкологическими заболеваниями. Таким учреждениям, считает Булгакова, не нужна ни масштабная химиотерапия, ни диагностические, радиотерапевтические установки так как это нецелесообразно ни с финансовой, ни с кадровой точки зрения. По статистике в не офтальмологическом лечении злокачественных болезней органов зрения нуждается всего около 1-2% взрослых пациентов. В основном все виды лечения данной категории больных укладываются в формат офтальмолога. В результате у пациентов останется один вид помощи — удаление глаза, поскольку, по ее словам, у онкологов прописан только такой вид лечения онкоофтальмологических больных.

В России меняют правила лечения онкобольных

Руководителю отделения междисциплинарной онкологии НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им.Д.Рогачева, доценту кафедры онкологии и лучевой терапии РНИМУ им.Н.Н.Пирогова, д.м.н. Николаю Жукову очевидно, откуда появилось желание «централизовать» онкопациентов: многих из них брали на себя непрофильные учреждения, либо клиники, обладающие малым опытом, что явно не шло на пользу больному. Однако, по его мнению, предложенный вариант, который опирается на такие критерии компетенции, как количество коек и отделений, формален и не идеален. «В ряде ситуаций Порядок требует доработки, — считает он. — Потому что далеко не всегда крупные онкологические центры, как оказалось, обладают наивысшем уровнем компетенции, что показал пример онкоофтальмологов». Также Жукова тревожит состав онкоконсилиумов, которые должны принимать решения по тактике лечения пациентов. «Понятно, что при потоке больных, экспертные центры будут спускать уровень принятия решения с врачей экспертного уровня на самый низкий уровень специалистов, которые у них есть», — подчеркнул он.

В России меняют правила лечения онкобольных

При новом Порядке, по мнению директора ГБУЗ «Волгоградский областной уронефрологический центра, профессора, д.м.н. Дмитрия Перлина, уменьшится хирургическая часть онкологической помощи как радикального лечения, которая способствует реабилитации раковых больных и часто носит органосохраняющий характер, повышает качество жизни. «Из системы оказания онкопомощи „коечные рамки“ могут вывести некоторые достаточно профессиональные и хорошо зарекомендовавшие себя учреждения, имеющие свои, часто инновационные методы хирургического лечения онкобольных. Многочисленные успехи специалистов-онкоурологов, которые далеко не всегда работают в онкологических федеральных центрах, признаны и в российском, и в международном масштабе. С января эти специалисты должны передать своих пациентов другим учреждениям, которые, возможно, формально с объемами справятся, но просто непонятно, зачем это делать».

В России меняют правила лечения онкобольных

Академик РАН, профессор, д.м.н., директор Института клинической эндокринологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России Галина Мельниченко выразила сомнение в необходимости онкоконсилиумов при любых опухолях щитовидной железы, поскольку большинство из них по клиническим рекомендациям требует наблюдения врача-эндокринолога или операции эндокринных хирургов. «Не пытаемся ли мы усложнить достаточно проработанную и в общем-то действующую систему? — спросила она коллег. — Диагностика эндокринных опухолей, и уж тем более их дальнейшее лечение — супрессивная терапия, заместительная, стадирование, использование радиоактивного йода — требует участия эндокринолога, и далее при благоприятном прогнозе эти больные пожизненно у эндокринологов. Если рак щитовидной железы в силу его особенности затрагивает очень большой объем, неужели мы сами не позовем онколога? И неужели каждый раз, когда у нас будет опухоль BIRADS 4, мы должны собирать консилиум? Давайте не будем думать каждый в рамках своего учреждения, подумаем о больных. В России колоссальное количество опухолевых образований в эндокринных железах, при которых опыт уникальнейших онкологов чаще всего не требуется. Масса операции, которые могут выполнять эндокринные хирурги».

В России меняют правила лечения онкобольных

«Все заболевания эндокринной системы носят потенциально злокачественный характер, но консультации с онкологом необходимы только 1-2% больных с заболеваниями щитовидной железы и 3-4% с заболеваниями надпочечников», — привел данные главный научный сотрудник ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, д.м.н. Дмитрий Бельцевич. Он уверен, что при новом Порядке онкологи «захлебнутся в потоке больных», увеличив время ожидания медицинской помощи. Главный внештатный онколог Минздрава России, академик РАН, профессор, д.м.н, директор НМИЦ онкологии им.Н.Н.Блохина Иван Стилиди пытался успокоить коллег, утверждая, что онкослужба выдержит, а «размывание специальности» приведет к разрушению идеи единой противораковой службы.

В России меняют правила лечения онкобольных

Итоги подвели модераторы круглого стола. Президент Фонда «Вместе против рака» Баходур Камолов отметил, что Порядок нужен, но действовать он должен в первую очередь в интересах пациента, и что больных, к сожалению, настолько много, что их хватит на всех. Он отметил, что надо заниматься образованием специалистов, особенно терапевтов, которые пропускают очень много пациентов с раковой предрасположенностью. «Учитывая все мнения, полагаем, что новый Порядок необходимо скорректировать в части требований к консилиумам, количеству коек, маршрутизации, а также учесть особенности выявления и наблюдения доброкачественных опухолей», — резюмировала вице-президент Фонда «Вместе против рака», адвокат Полина Габай.

Резолюцию мероприятия организаторы намерены направить в правительство, Минздрав, Совет Федерации и Госдуму.

На что еще обращают внимание эксперты:

  1. В новый Порядок № 116н впервые включены нормы о маршрутизации пациентов (в действующем Порядке № 915 они не предусмотрены). Это означает что организованные местными минздравами специальные комиссии (кто в них войдет и по какому принципу — не определено), будут выбирать из перечня маршрутизации в какую из медицинских организаций, «оказывающих онкологическую помощь и осуществляющих диспансерное наблюдение» направить пациента на лечение за счет средств федерального фонда ОМС. Однако критериев включения или невключения медицинских организаций в перечень маршрутизации нет. Право медорганизации оказывать те или иные виды медпомощи будет определено региональными документами, единых правил, по которым в одной больнице, допустим, можно делать онкологические операции, а в другой — нет — не разработано. То есть порядок маршрутизации пациентов станет главным «онкологическим распределителем» в регионе. Раковый больной без направления лечащего врача не сможет получить бесплатную онкологическую помощь, выбрав медорганизацию. А врач, выдавая направление, должен будет руководствоваться именно порядком маршрутизации пациентов, утвержденном региональным Минздравом. Таким образом, до вступления в силу нового Порядка остается всего пять месяцев, а ясности, кто и как будет оказывать медпомощь на местах, нет.
  2. Порядок фактически отменяет 323-й федеральный закон «Об охране здоровья граждан», который закрепляет за пациентами право выбирать, в какой медицинской организации лечиться, поскольку понятно, что региональные минздравы лишь в исключительных случаях станут тратить деньги из территориальных фондов ОМС на оплату дорогостоящего лечения онкобольных, например, в столичной клинике, даже если в регионе квалификация специалистов и оборудование не позволит быстро установить диагноз, назначить и проводить соответствующее лечение. Новые нормы сводятся к жесткой приписке пациента не только к конкретному региону, но даже к конкретной медицинской организации.
  3. Исключены нормы о скорой медицинской помощи, а именно ликвидирован пункт об обязанности скорой помощи направлять или переводить пациента с подозрением или выявленным онкологическим заболеванием в профильную организацию.
  4. Обозначена лидирующая роль центра амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП). Первичный онкологический кабинет организуется, если нет возможности создать ЦАОП на территории обслуживания медицинской организации. Однако как определяется территория обслуживания и что необходимо для создания Центра, не прописано.
  5. В Порядок не включили первичное онкологическое отделение, которое сейчас занимается оказанием первичной специализированной медицинской помощи в амбулаторных условиях (некоторые функции отделения пересекались с функциями Центра). Это может привести к ликвидации кабинетов врачей-онкологов в поликлиниках, в том числе в частных клиниках, даже в тех, которые не работают в системе ОМС, ведь порядок не делает каких-либо исключений. То есть, первичный онкологический кабинет, и первичное онкологическое отделение будут поглощены ЦАОПами.
  6. Врачи-онкологи будут дифференцированы по трем базовым трудовым функциям: 1) онкологи, работающие в амбулаторном звене и в дневном стационаре, 2) стационарные онкологи-химиотерапевты и 3) стационарные онкологи-хирурги. Введены жесткие критерии допуска до работы в стационаре, согласно которым необходимо первично получить другую специальность и отработать по ней в стационаре не менее 5 лет (например, пять лет опыта в стационаре по специальности «терапия», «Хирургия», «Акушерство и гинекология» и т. д.), что приведет к дефициту кадров и затруднениях в оказании медпомощи онкобольным.
telegram protivrakaru
Петров Александр Петрович
Петров Александр Петрович
депутат Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации
  • член Комитета Государственной Думы по охране здоровья
  • доктор экономических наук
Петров Александр Петрович
Петров Александр Петрович
депутат Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации
  • член Комитета Государственной Думы по охране здоровья
  • доктор экономических наук
Петровский Александр Валерьевич
Петровский Александр Валерьевич
заместитель директора по образовательной деятельности ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
  • кандидат медицинских наук
  • заведующий хирургическим отделением № 15 (комбинированного лечения опухолей молочной железы) ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат медицинских наук
  • исполнительный директор Российского общества онкоурологов
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ
Перлин Дмитрий Владиславович
Перлин Дмитрий Владиславович
главный врач общебольничного медицинского персонала ГБУЗ «ВОУНЦ»
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • заведующий кафедрой урологии, нефрологии и трансплантологии факультета усовершенствования врачей ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России
Мельниченко Галина Афанасьевна
Мельниченко Галина Афанасьевна
заместитель директора по научной работе ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России
  • академик РАН
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • заведующая кафедрой эндокринологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России
Стилиди Иван Сократович
Стилиди Иван Сократович
директор ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
  • академик РАН
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • главный внештатный онколог Минздрава России
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат медицинских наук
  • исполнительный директор Российского общества онкоурологов
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья

При поддержке

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все