Вирус папилломы человека (ВПЧ) считается одной из причин развития рака шейки матки (РШМ), поэтому вакцинация против него является мерой первичной профилактики (вторичная профилактика – регулярные скрининговые обследования).
Доступны три вида вакцин, защищающих от двух, четырех и девяти типов ВПЧ. Все они высокоэффективны, и все обеспечивают защиту от двух типов ВПЧ, ассоциированных с наибольшим риском развития РШМ (16-го и 18-го). Две из них дополнительно защищают от неонкогенных типов ВПЧ, способных вызывать остроконечные кондиломы на половых органах и анусе и опасный респираторный папилломатоз. Эффективность вакцин против ВПЧ подтверждается исследованиями. Так, после введения в Великобритании программы массовой вакцинации девочек-подростков заболеваемость РШМ за 15 лет в этой стране снизилась на 34% у тех, кто получил вакцину в возрасте 16–18 лет, на 62% – у тех, кто вакцинировался в 14–16 лет, и на 90% – у тех, кто вакцинировался в 12–13 лет (оптимальный возраст введения вакцины – 11–13 лет).
К 2019 году 100 стран включили вакцинацию против ВПЧ для девочек в национальный календарь прививок. Россия пока не входит в их число, но планирует исправить ситуацию к 2024 году, после завершения испытаний российской вакцины и начала ее массового производства.
На настоящий момент график введения вакцины следующий:
- девочкам младше 15 лет (это основная целевая группа) вводят две дозы с интервалом в 6 месяцев;
- девочкам в возрасте 15 лет и старше и взрослым женщинам – три дозы по схеме 0–2–6 месяцев.
Исследования иммуногенности показали, что две дозы вакцины против ВПЧ, введенные девочкам в возрасте 9–14 лет с интервалом не менее 6 месяцев, обеспечивают такую же или лучшую защиту, как и три дозы, введенные в более старшем возрасте.
Однако согласно докладу Стратегической консультативной группы экспертов по иммунизации ВОЗ (WHO Strategic Advisory Group of Experts on Immunization, SAGE) внедрение вакцин против ВПЧ идет медленно – охват во всем мире намного ниже целевого показателя (90%). В 2020 году глобальный охват двумя дозами составил всего 13%. Дело здесь не только в проблемах с поставками и неудовлетворительных результатах вакцинации подростков старшего возраста. Одним из главных факторов, негативно влияющих на распространение и внедрение вакцин, является их относительно высокая стоимость и обусловленная этим недоступность для населения развивающихся стран.
Основываясь на этих данных и данных последних исследований о сопоставимой эффективности однодозовой и двухдозовой схем вакцинации от ВПЧ, SAGE рекомендует новую схему:
- девочкам 9–14 лет – одну или две дозы вакцины;
- девушкам 15–20 лет – одну или две дозы вакцины;
- женщинам старше 21 года – две дозы вакцины с интервалом в 6 месяцев;
Три дозы вакцины нужны людям с ослабленным иммунитетом (включая ВИЧ-инфицированных), но если третью дозу ввести невозможно, то рекомендованы две дозы (данные об эффективности одной дозы вакцины в этой группе ограничены).
«К вакцинации против ВПЧ одной дозой все шло давно, – говорит к.м.н. Владимир Носов, руководитель клиники гинекологии и онкогинекологии Европейского медицинского центра, врач-онкогинеколог, доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. – Внедрение вакцинации против ВПЧ начиналось с трех доз, потом рекомендовали две дозы, теперь идет речь об одной. На сегодняшний день вакцинация против ВПЧ проводится в возрастном интервале 9–45 лет, однако одна доза вакцины наиболее эффективна у девочек 9–14 лет. Исследования эффективности одной дозы вакцины против ВПЧ у девушек старше 14 лет пока не сильно выигрывают, однако в прошлом в этой возрастной группе применялись три дозы, на настоящий же момент доказали эффективность двух доз. Вакцинация одной дозой девочек 9–14 лет поможет и сэкономить денежные средства, и увеличить охват. Эту меру можно сравнить с методом лечения изменений в шейке матки в бедных странах see and treat: при наличии изменений на шейке матки, которые видит врач, исключается длительная диагностика данного изменения, оно просто иссекается».
В 2020 году Всемирной ассамблеей здравоохранения принята Глобальная стратегия по ликвидации РШМ. Установлен пороговый уровень заболеваемости – менее 4 новых диагнозов РШМ на 100 тыс. женщин в каждой стране. Для достижения этой цели необходимо в том числе вакцинировать от ВПЧ не менее 90% девочек в рекомендованном возрасте. При таком подходе заболеваемость РШМ во всем мире в среднем должна снизиться на 10% – к 2030 году, на 70% – к 2045 году и более чем на 90% – к 2120 году.
Для развивающихся стран изменение графика вакцинации от ВПЧ выглядит перспективно. Учитывая проблему с ограничением поставок вакцин в разные страны, которую, как считают эксперты SAGE, вряд ли удастся решить в ближайшие 3 года, в ВОЗ с оптимизмом относятся к идее использовать однодозовую схему, – так гораздо больше женщин разного возраста смогут получить вакцину для профилактики РШМ. А еще при изменении графика вакцинации (в том числе в странах с высоким уровнем дохода) появится возможность перераспределить излишки вакцин между развивающимися странами и увеличить охват населения во всем мире.
Российский нацкалендарь и отечественная вакцина
К сожалению, вакцинация от ВПЧ сейчас только платная, в национальном календаре ее пока нет. Но в российских СМИ довольно часто звучат сообщения о скором включении вакцины против ВПЧ в национальный календарь, обычно в связке с информацией об исследованиях нашей, российской вакцины. Но у экспертов пока есть сомнения на ее счет.
«”Гардасил” был выпущен в 2001 году, с тех пор вакцина доказала свою эффективность. Она снижает риск инфицирования ВПЧ и риск развития РШМ. Последний показатель стало возможным оценить только недавно, ведь женщины, которые были вакцинированы тогда, только сейчас дожили до среднестатистического возраста развития РШМ. В отличие от “Гардасила”, российская вакцина не прошла испытания временем, а число пациентов, которые ею привиты, слишком мало. Эффективность российской вакцины можно будет обсуждать только через 10–15, а то и 20 лет. Срезать эти углы у нее не получится. Существует и другая хорошая зарубежная вакцина “Церварикс”, появившаяся в то же время, что и “Гардасил”. Но все проведенные фундаментальные исследования касались “Гардасила”, поэтому “Церварикс” не получил такого распространения, оставшись “на задворках”, – объясняет Владимир Носов. – Наверное, сейчас рынок наводнится бесплатными российскими аналогами “Гардасила”, и на этой волне начнется массовая вакцинация, но только “король-то голый”. Никаких надежных данных об эффективности российской вакцины нет и в ближайшее время не будет. Возможно, она окажется прекрасной вакциной, какой оказался “Спутник V”, но так быстро мы об этом не узнаем. Есть латентный период от времени вакцинации до заболеваемости ВПЧ и до заболеваемости РШМ. Поэтому в национальный календарь стоит включить импортную вакцину, которая хорошо исследована и известна, о ее эффективности есть множество публикаций, а наблюдения ведутся более 20 лет. На мой взгляд, в России также возможно внедрение вакцинации одной дозой с оговоркой, что такой способ эффективен только для девочек 9–14 лет. Исследования, которые проводили в Кении и Индии, вполне применимы для России».
В связи с разработкой российской вакцины против ВПЧ в СМИ также обсуждается возможность вакцинации в рамках национального календаря не только девочек, но и мальчиков. Есть ли научные основания для широкой вакцинации мальчиков против ВПЧ? Фонд «Вместе против рака» готовит материал по этой теме.
ВПЧ – группа распространенных и генетически разнородных вирусов из семейства папилломавирусов, поражающих кожу и слизистые оболочки. Число зараженных ВПЧ женщин во всем мире составляет 11,7%, однако самые высокие показатели отмечаются среди женщин из развивающихся стран. ВПЧ также является причиной развития рака полового члена у мужчин, а также рака гортани и прямой кишки. К вирусам высокого онкологического риска относят 14 типов ВПЧ, наиболее опасны два из них – 16-й и 18-й, именно на их долю приходится до 70% всех случаев РШМ.
Исследования эффективности одной дозы вакцины против ВПЧ
В Кении было проведено рандомизированное многоцентровое двойное слепое контролируемое исследование KEN SHE. Изучались данные 758 участниц, получивших вакцину от ВПЧ (16, 18, 31, 33, 45, 52, 58, 6, 11-го типов), и 760 участниц, получивших двухвалентную вакцину (16-го и 18-го типов). В качестве контрольной группы рассматривались 757 пациенток, вакцинированных от менингококка. Девочек вакцинировали в 9–10 лет, результаты оценивали, когда им было от 15 до 17 лет. Было зарегистрировано 38 случаев персистирующей инфекции, вызванной ВПЧ: 2 случая – среди привитых от ВПЧ участниц и 36 – в контрольной группе. Частота персистирующего ВПЧ 16-го и 18-го типов составила 0,17 на 100 человеко-лет в группе, вакцинированной от ВПЧ, и 6,83 на 100 человеко-лет в контроле (p < 0,001). Исследователи отметили, что эффективность однократной вакцинации против ВПЧ 16-го и 18-го типов при использовании бивалентных и иных вакцин (97,5%) сопоставима с показателем, наблюдаемым в испытаниях многодозовых вакцин.
В проспективном когортном исследовании, проведенном в Индии, сравнивалась эффективность одной дозы (n = 4949) с эффективностью двух и трех доз вакцины (n = 4980 и n = 4348 соответственно) для защиты от персистирующей инфекции, вызванной ВПЧ 16-го и 18-го типов, через 10 лет после вакцинации. Цитологические мазки у участниц брали через 18 месяцев после вступления в брак или через 6 месяцев после первых родов, в зависимости от того, что произошло раньше. Замужние участницы были обследованы на РШМ, когда им исполнилось 25 лет. В качестве контрольной группы были обследованы невакцинированные женщины того же возраста, что и замужние вакцинированные женщины. Были получены следующие результаты: для одной дозы вакцины эффективность составила 95,4% (по оценке данных о 2135 участницах), для двух – 93,1% (1452 участницы), для трех – 93,3% (1460 участниц). Вывод: одна доза вакцины против ВПЧ обеспечивает такую же защиту, как и несколько доз.
- кандидат медицинских наук
- доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России
- кандидат медицинских наук
- доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России
