Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», стартовавший в 2019-м, в этом году успешно завершается

/

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Исследования
21 января 2022
32028

Вакцинация против ВПЧ: свежие данные и перспективы

Автор: Фонд «Вместе против рака»
Вакцинация против ВПЧ: свежие данные и перспективы
В прошедшем году появились важные данные об эффективности вакцинации против ВПЧ и начались клинические исследования первой российской вакцины. Разбираемся, что стало известно об иммунопрофилактике рака шейки матки и что происходит с ней в России.

Программы и вакцины против ВПЧ в мире и в России

Вакцинация против ВПЧ – признанный метод профилактики папилломавирусной инфекции и ВПЧ-ассоциированных заболеваний, в том числе рака шейки матки (РШМ). Массовую вакцинацию поддерживают ВОЗ, ACOG, ESGO, SGO, ACS и многие другие организации. Это важнейшая составляющая Глобальной стратегии ВОЗ по ускорению элиминации рака шейки матки как проблемы общественного здравоохранения. ВОЗ рекомендует к 2030 году привить от ВПЧ не менее 90% девочек в возрасте до 15 лет. Это, наряду со скринингом и ранним лечением, должно сократить количество новых случаев РШМ на 42% к 2045 году и предупредить 14 млн смертей к 2070 году.

РШМ – четвертая по частоте злокачественная опухоль у женщин в России и во всем мире (если исключить из расчетов немеланомный рак кожи). Согласно оценкам, в 2020 году раком шейки матки в мире заболели не менее 604 тыс. женщин, умерли от него – более 340 тыс.

Стандартизованный показатель заболеваемости РШМ в 2019 году в России – 15,38 на 100 тыс. человек, в 2009 году он был ниже – 13,40. В 2019 году от РШМ в России умерли 6389 женщин.

Первая вакцина против ВПЧ была одобрена во многих странах в 2006 году, тогда же появились первые национальные программы вакцинации, к 2019 году они действовали более чем в 100 странах. В России вакцинация против этой инфекции не включена в Национальный календарь прививок, она должна появиться в нем в 2024 году. Сейчас в стране действуют десятки региональных программ вакцинации против ВПЧ.

Карина Бондаренко, д.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, сообщила, что, несмотря на локальные программы вакцинации, в своей клинической практике она не только не видит снижения заболеваемости предраковыми заболеваниями шейки матки и РШМ, но и наблюдает определенное «омоложение» болезни. Она напомнила, что в России РШМ занимает 1-е место среди онкологических причин смертности женщин в возрасте 30–39 лет.

«К огромному сожалению, в то время как все развитые страны Западной Европы, США, Австралия, которые уже более 10 лет вакцинируют подростков от ВПЧ, рапортуют о снижении ВПЧ-ассоциированных заболеваний в популяции, в российской реальной клинической практике мы видим прогрессирующий рост заболеваемости и смертности от управляемой, по сути, болезни. Инвестировать в профилактику и реабилитацию у нас традиционно непопулярная стратегия как со стороны органов здравоохранения, так и со стороны самих граждан», – сказала Карина Бондаренко.

По мнению Карины Бондаренко, региональные программы, которые существуют в отдельных субъектах РФ, со стороны выглядят немного недоработанными: «Педиатры в государственных поликлиниках, к сожалению, активно не предлагают вакцинацию от ВПЧ, а если и предлагают, то многие родители отказываются из-за ничем не обоснованных опасений негативно повлиять на фертильность своего ребенка в будущем. Параллельно с внедрением вакцины от ВПЧ в Нацкалендарь необходимо тщательно работать с населением по вопросам безопасности вакцины».

В России зарегистрированы две вакцины против ВПЧ: четырехвалентный «Гардасил» (против типов 6, 11, 16, 18) и двухвалентный «Церварикс» (против типов 16 и 18). У девятивалентного «Гардасила» регистрации нет.

Ожидается, что в 2024 году в России станет доступной и собственная вакцина против ВПЧ типов 6, 11, 16, 18. В ноябре биофармацевтическая компания «Нанолек» опубликовала данные о результатах ее клинического исследования I фазы. О нежелательных явлениях после вакцинации сообщили 13% участников, получивших российскую вакцину, и 20% привитых препаратом сравнения – четырехвалентной вакциной производства США. Все нежелательные явления были легкими, они разрешались без последствий. Иммуногенность двух вакцин была сопоставимой. Однако ученые подчеркнули, что определение иммуногенности не было основной задачей этой фазы исследования. В «Нанолеке» сообщили, что в следующей фазе клинических испытаний вакцины примет участие более тысячи добровольцев. В будущем компания планирует полностью покрыть потребности России в вакцине.

Эволюция доказательств: ранние исследования

Вакцины против ВПЧ изначально позиционируют как препараты для профилактики РШМ. Однако доказательства того, что они эффективно предупреждают непосредственно это заболевание, стали появляться совсем недавно. С момента инфицирования ВПЧ до развития инвазивного рака обычно проходит от 5 до 20 лет. Поэтому вплоть до последнего времени в большей части исследований вакцин против ВПЧ использовали суррогатные конечные точки, среди которых цервикальная интраэпителиальная неоплазия различной степени тяжести (CIN 1-3), аденокарцинома in situ, стойкая ВПЧ-инфекция. Некоторые ученые опасались, что такие конечные точки могут привести к завышению прогнозируемой эффективности вакцин в профилактике РШМ.

Еще в 2018 году, согласно обзору Кокрейновского содружества, доказательства высокого качества подтверждали только то, что двух- и четырехвалентные вакцины могут предупреждать предраковые поражения у подростков и девушек, привитых в возрасте 15–26 лет.

Впервые исследование, в котором конечной точкой было развитие инвазивного рака шейки матки, вызванного ВПЧ, было опубликовано в 2017 году финскими учеными. Вакцинированные когорты включали более 3,3 тыс. девушек, которых привили двух- или четырехвалентными вакцинами в возрасте 16–17 лет. Их показатели сравнили с данными примерно 15 тыс. непривитых девушек. Эффективность вакцинации в профилактике РШМ спустя 10 лет составила 100%. Существенным ограничением этой работы было малое количество случаев РШМ.

В 2020 году в The New England Journal of Medicine было опубликовано исследование, в котором сравнили вероятность развития РШМ у привитых и не привитых четырехвалентной вакциной жительниц Швеции (1,7 млн), которым было от 10 до 30 лет в период с 2006 по 2017 год. После корректировки результата с учетом множества ковариат отношение шансов развития РШМ среди привитых по сравнению с непривитыми составило 0,12 (95% ДИ 0,00–0,34) для вакцинированных в возрасте до 17 лет и 0,47 (95% ДИ 0,27–0,75) в группе от 17 до 30 лет.

Свежие данные: эффект британской программы вакцинации

Анализ результатов британской кампании вакцинации против ВПЧ, который был опубликован в The Lancet в ноябре 2020 года, представил первые прямые доказательства того, что двухвалентная вакцина может предупреждать РШМ. По мнению авторов этой публикации, финская работа 2017 года дала лишь предварительные доказательства, на достоверности которых могло сказаться малое количество выявленных случаев РШМ.

Каким был дизайн исследования

Программа вакцинации от ВПЧ с использованием двухвалентной вакцины началась в Великобритании в 2008 году. В 2012 году двухвалентную вакцину заменили четырехвалентной, но в исследование не включили данные по эффектам последней. Ученые использовали данные Национальной службы регистрации и анализа онкологических заболеваний за период с 2006 по 2019 годы. Согласно ранее полученным данным, инфекция, вызванная ВПЧ-16 и ВПЧ-18, являлась причиной примерно 80% случаев РШМ в стране.

Главной «мишенью» программы вакцинации были девочки 12–13 лет – эта когорта предположительно еще не столкнулась с воздействием ВПЧ 16 и 18 типов и, по предварительным оценкам, могла получить наибольшую выгоду от иммунопрофилактики. Догоняющая иммунопрофилактика была направлена на девушек от 14 до 18 лет. В 2008–2012 годах охват вакцинацией тремя дозами среди 12–13-летних девушек был 80,9–88%, в «догоняющих когортах» – 70,8–75,7%. Одну дозу вакцины получило большее количество девушек.

Вакцинированными когортами в исследовании называли не только привитых, но и всех девушек, которым вакцинация полагалась по возрасту. Ученые выделили три вакцинированные когорты: девочек, которых должны были привить от ВПЧ в 12–13, 14–16 и 16–18 лет. Для сравнения были использованы четыре когорты девушек, которых программа вакцинации не охватывала по возрасту (самая младшая – девушки 1989–1990 годов рождения). На первый скрининг девушек приглашали в возрасте 20,0–24,5 лет.

Каким был эффект программы вакцинации

За период, охваченный исследованием, во включенных когортах было диагностировано 27 946 случаев рака шейки матки и 318 058 CIN3. Первичная иммунопрофилактика РШМ оказалась особенно эффективной у тех девушек, которые были привиты в 12–13 лет. В этой когорте к возрасту 24,5 лет и старше РШМ встречался на 87%, а CIN3 – на 97% реже, чем в группе сравнения. При вакцинации в возрасте 14–15 лет риск РШМ снижался на 62%, в возрасте 16–18 лет – на 34%.

Эффект программы вакцинации превзошел ожидания ученых: они предполагали, что степень снижения риска РШМ может составить порядка 68%. Действенность вакцинации частично может быть объяснена тем, что у женщин в возрасте до 30 лет ВПЧ-16 и ВПЧ-18, от которых защищает двухвалентная вакцина, становятся причиной РШМ чаще – почти в 93% случаев. Кроме того, резкое снижение заболеваемости можно объяснить появлением коллективного иммунитета и перекрестной защитой. Ранее шотландское исследование показывало, что двухвалентная вакцина может давать такую защиту от ВПЧ типов 31, 33 и 45.

«Сейчас можно совершенно уверенно говорить, что вакцинация против ВПЧ защищает от рака шейки матки, а не только от тяжелой дисплазии. Мне кажется, снижение риска рака более чем на 80% – результат, который можно было ожидать. Отмечу, что в клинической практике крайне сложно встретить привитую от ВПЧ женщину с раком шейки матки. К сожалению, в российской практике таких женщин единицы по сравнению с показателями стран-лидеров по охвату вакцинацией», – поделился мнением к.м.н. Владимир Носов, доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Авторы публикации в The Lancet считают, что, хотя вакцинация против ВПЧ наиболее успешна у молодых людей, предлагать ее следует женщинам любого возраста. Эту идею поддерживает и Карина Бондаренко: «Я назначаю вакцинацию от ВПЧ в любом возрасте, если у женщины существует вероятность появления нового полового партнера или третьих новых лиц в стабильных отношениях. На мой взгляд, существующие формальные ограничения по предельному возрасту вакцинации связаны с финансовыми возможностями системы здравоохранения и отсутствием достаточных данных по эффективности вакцинации в старших возрастных группах».

Авторы публикации подчеркнули, что одним из факторов успеха программы вакцинации могла быть широта охвата. Они отметили, что увеличивается количество доказательств того, что эффект одной дозы сопоставим с защитным эффектом трех доз.

Эффективность одной дозы вакцины против ВПЧ

Современные вакцины против ВПЧ зарегистрированы для двух- и трехкратного введения. Но исследование схем вакцинации продолжается. Есть данные, что краткосрочная защита против стойкой инфекции, вызванной ВПЧ типов 16, 18, 6 и 11, практически одинакова после одной, двух или трех доз четырехвалентной вакцины. Выводы, сопоставимые с этими, сделали авторы нерандомизированного исследования «Церварикса» в Коста-Рике. Спустя 11 лет после вакцинации ее эффективность против инфекции, вызванной типами 16 и 18, была сходной (80,2–83,8%) у женщин из групп, получивших одну, две или три дозы вакцины. В промежутке между четвертым и одиннадцатым годами после вакцинации уровень антител против ВПЧ соответствующих типов у участниц исследования снижался незначительно. Однако у женщин, получивших одну дозу, он был несколько ниже в течение всего периода, охваченного наблюдением.

В 2021 году появились результаты двойного слепого рандомизированного исследования одной дозы двух- или девятивалентной вакцины от ВПЧ в Кении. В нем участвовали ранее не привитые сексуально активные девушки в возрасте от 15 до 20 лет. Их разделили на три группы приблизительно по 700 человек в каждой. Участницы из разных групп получили по одной дозе одной из трех вакцин: менингококковой, двух- или девятивалентной вакцины против ВПЧ. За ними наблюдали в течение 18 мес.

Модифицированные когорты участниц включали девушек, у которых в начале исследования не было антител к ВПЧ и не обнаруживалась ДНК ВПЧ при тесте спустя 3 мес. после вакцинации. К первой такой когорте относились девушки, свободные от ВПЧ типов 16 и 18, ко второй – от ВПЧ типов 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58.

В первой модифицированной когорте за время исследования стойкую ВПЧ-инфекцию обнаружили у 38 девушек: по одной в группе двух- или девятивалентной вакцины против ВПЧ, 36 – в группе менингококковой вакцины. Во второй модифицированной когорте было 33 случая ВПЧ-инфекции: 4 в группе девятивалентной вакцины против ВПЧ, 29 – в группе привитых от менингококка. Таким образом, эффективность вакцин против ВПЧ составила 89–100%.

В выводах ученые указали, что эффективность однодозового и многодозового режимов вакцинации в профилактике ВПЧ-инфекции в течение 18 мес. сопоставима. Они предполагают, что введение одной дозы вакцины может помочь достичь целей, которые ставит ВОЗ, – охвата вакцинацией против ВПЧ 90% к 2030 году.

«Вакцинация двумя или тремя дозами, естественно, может оказывать большее финансовое давление – на людей или на государство – по сравнению с однодозовым режимом. Но в ближайшее время массовая вакцинация против ВПЧ одной дозой не начнется: имеющиеся данные не позволяют оценить ее долгосрочный эффект. Добавлю, что если человек принципиально готов привиться, убежден в пользе и безопасности вакцинации, то необходимость введения двух доз не должна его остановить», – прокомментировал вопрос режима вакцинации Владимир Носов.

Таким образом, количество доказательств высокого качества об эффектах вакцинации против ВПЧ продолжает увеличиваться. Однако ощутить эти эффекты на уровне популяции в России можно будет лишь спустя несколько лет.

telegram protivrakaru

Меморандум ВОЗ 2017 года содержит рекомендацию двукратного введения вакцины с интервалом 6–15 месяцев между дозами девочкам 9–14 лет.

Три дозы рекомендуют:

  • если интервал между двумя первыми был менее 6 мес.;
  • людям старше 15 лет;
  • при ВИЧ-инфекции или сниженном иммунитете.
Носов Владимир Борисович
Носов Владимир Борисович
врач – акушер-гинеколог клиники гинекологии и онкогинекологии Европейского медицинского центра
  • кандидат медицинских наук
  • доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России
Носов Владимир Борисович
Носов Владимир Борисович
врач – акушер-гинеколог клиники гинекологии и онкогинекологии Европейского медицинского центра
  • кандидат медицинских наук
  • доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России
Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
9 комментариев
Старые
Новые Популярные
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Гость
Гость
2 лет назад

Регулярно сталкиваюсь с молодыми женщинами до 30 лет, имеющих запущенную стадию РШМ. На мой взгляд, надо эти вакцины пиарить, а не сырые вакцины против ОРВИ.

Сергей
Сергей
1 год назад
Ответить на  Гость

Не откажите в любезности дать подсказки и рекомендации на мой комментарий!

Фонд «Вместе против рака»
Администратор
Ответить на  Сергей

Уважаемый Сергей! Наш фонд не является медицинской организацией, поэтому мы не располагаем подобной информацией и не имеем ни возможности, ни права консультировать по подобным вопросам. Рекомендуем обратиться к лечащему врачу. Желаем здоровья и благополучия!

Гость
Гость
2 лет назад

+++++++++++++!!!!!!!!!!!!!!!!

Диана
Диана
1 год назад

Вакциной ВПЧ не испугать. Там можно сказать целый полк ВПЧ разных типов. И какой выявиться никто не знает.

Лиана
Лиана
1 год назад
Ответить на  Диана

Согласна с вами. Вакцины, что гардасил -9, гардасил и церварикс они не действуют на все онкогенные типы.

Сергей
Сергей
1 год назад

В 2011г. после операции по остеосинтезу г/стопа кололи не мало антибиотиков, которые повлияли на иммунную систему. Тогда же начались проблемы с мочеиспусканием. Мне было очевидно, что эти факты связаны. В 2016 активизировался ВПЧ и появилось первое мешающие новообразование на внутренней стороне века, которое успешно прооперировал. Позже появились 4 папилломы в левой подмышечной впадине и пара на левой стороне шеи, в точном расположении (локализации) отрубевидного лишая, появляющегося от пота(с права не появлялся – меньше потливость). Очевидно, эти факты связаны. Не заметил когда, на внешней стороне левой щиколотки, в области пяточной кости появилось новообразование, похожее на бородавку(иногда нестерпимо чешется). Отношу к вышеупомянутым фактам.
В декабре, наконец то, на УЗИ мочевого пузыря, по моей подсказке области поиска, врач обнаружил новообразование у правого мочеточника мочевого пузыря, с котрым и связаны проблемы с мочеиспусканием – закупоривает мочеточник. Предполагаю, что это папиллома. Мне понятно, что требуется цистоскопическая операция, НО риск перерождения в злокачественную опухоль до 2%, а риск многократных послеоперационных рецидивов более 70%.
Влияет ли вакцина на уничтожение активного ВПЧ и инфицированного человека?
Если да, то можно ли принять участие в клинических испытаниях новой вакцины(Следующая фаза испытаний — рандомизированное сравнительное клиническое исследование) будучи уже инфицированным ВПЧ?
Куда необходимо обратится для принятия участия?
Буду признателен за любые рекомендации.

Лена
Лена
1 год назад

Всегда хотела дочке сделать эту вакцину. Денег у меня на нее не было.Но бесплатно у нас не делали. И вот когда дочке исполнилось 18 лет, у нас в поликлинике детской стали делать эту вакцину. Жутко обидно. И ведь мало кто хочет из местных родителей ее поставить своим детям. А мы хотим! Но уже не поставят. Неужели нельзя привить тех, кто еще не жил половой жизнью, но уже старше 18 лет? Ну нет у меня денег на профилактику, на лечение-то имеющихся болезней денег не хватает.

Лена
Лена
1 год назад

Здравствуйте. Где можно пройти вакцинацию бесплатно 19 летней девушке, не жившей половой жизнью? Может есть какие-то программы? Если дети отказываются от прививок, то почему не делают тем, кто хочет? Вакцина пропадает зря. Ни себе, ни людям.

Актуальное
все