Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

«Пока в России оптимизировалось здравоохранение, в мире бешеными темпами развивалась наука»

/

Пациенты не вписываются в тарифы. Эксперты говорят о необходимости изменить подход к формированию расходов на онколечение

/

В больницах подтянули химию. В России улучшилось качество помощи онкопациентам по ОМС

/

В Минздраве начали искать замену препаратам, «не производимым в России и дружественных странах»

/

Противоопухолевым препаратам ищут российские аналоги

/

Онкопациентов сориентировали на местности

/

Как и почему нарушают права онкопациентов в России?

/

Онкобольных направили по крутому маршруту. Пациенты прикреплены не только к региону проживания, но и к конкретному медучреждению

/

Фантомас разбушевался, или Почему Минздрав считает, что правительство щебечет

/

Приказ Минздрава оставит без лечения половину смертельно больных

/

Минздрав России отреагировал на критику и поменял порядок помощи при онкологических заболеваниях. Лучше не стало

/

Эксперты: изменения в новом порядке лечения взрослых онкопациентов несущественны

/

Эксперты: послабления в порядке онкопомощи не убирают его главных проблем

/

Система онкологической помощи в России изменится в новом году

/
Исследования
4 марта 2022
142

Борьба с ВПЧ-ассоциированным раком: перспективы терапевтических вакцин

Автор: Фонд «Вместе против рака»
Борьба с ВПЧ-ассоциированным раком: перспективы терапевтических вакцин
Сегодня Всемирный день осведомленности о вирусе папилломы человека (ВПЧ). Это важный для онкологов день, так как уже хорошо известно, что этот вирус ассоциирован с развитием рака шейки матки, ротоглотки, полового члена, анального канала и др. Все онкологические ассоциации поддерживают вакцинацию против ВПЧ как эффективный способ профилактики развития этих злокачественных опухолей. Мы уже писали о том, что известно об эффективности такой вакцинации. Однако существует и другое направление борьбы с этими опухолями – терапевтические вакцины. Рассказываем, чем они отличаются от профилактических вакцин, каков их механизм действия и какие результаты получены на данный момент при их исследовании.

Почему терапевтические вакцины нужны

Эксперты указывают, что несмотря на широкое внедрение профилактических вакцин против ВПЧ, такой вакцинацией охвачены не все страны. При этом современные двухвалентные и четырехвалентные вакцины не защищают от других типов ВПЧ, которые ответственны примерно за 30% случаев рака шейки матки. Вызванное же вакцинами снижение заболеваемости ВПЧ-ассоциированным раком будет наблюдаться лишь через несколько десятилетий после массовой иммунизации.

Чем терапевтические вакцины отличаются от профилактических

Профилактические вакцины против ВПЧ эффективно предотвращают многие виды ВПЧ-ассоциированного рака. Однако они защищают лишь тех людей, которые еще не заболели. Это значит, что профилактические вакцины не избавляют пациентов от уже развившейся инфекции и никак не влияют на протекание неоплазии или онкологического заболевания. Терапевтические же вакцины нацелены на элиминацию возбудителя и лечение возникших в результате инфицирования последствий.  Именно поэтому они могут в будущем стать настоящим прорывом в борьбе против ВПЧ-ассоциированного рака.

Как действуют терапевтические вакцины

Терапевтические вакцины, как и профилактические, передают организму информацию об антигенах ВПЧ и активируют иммунные клетки против него. Однако если профилактические вакцины используют в качестве целевого антигена поздние белки ВПЧ – L1 и L2 – и индуцируют гуморальный иммунитет, то терапевтические вакцины запускают иммунные процессы с участием цитотоксических Т-лимфоцитов. Такой механизм положен в их основу, так как по наблюдениям для неоплазии в стадии регресса характерна инфильтрация CD8 Т-клетками и повышение уровня CD4 Т-клеток.

Терапевтические вакцины создаются на основе ранних белков ВПЧ – Е6 и Е7, а в более редких случаях – на основе белка Е2. Белки Е6 и Е7 необходимы для возникновения и поддержания злокачественной трансформации. В частности, белок Е6 ингибирует опухолевый супрессор p53 и тем самым тормозит апоптоз клеток, а Е7 приводит к неконтролируемой клеточной пролиферации за счет подавления супрессора pRb. Белок Е2 работает как «негативный регулятор» белков Е6 и Е7, подавляя их экспрессию и обеспечивая репликацию вируса.

Насколько эффективны терапевтические вакцины

В первую очередь терапевтические вакцины рассматриваются как метод лечения предраковых состояний, таких как интраэпителиальная неоплазия. Но хотя эта идея звучит многообещающе, результаты исследований пока можно оценить скорее как неоднозначные. Тем не менее многие вакцины показали себя как безопасные, а некоторые – как потенциально эффективные.

Терапевтические вакцины от ВПЧ апробированы в клинических исследованиях, однако только единицы из них продвинулись дальше первых фаз.

Например, синтетическая ДНК-вакцина VGX-3100, созданная на основе антигенов Е6 и Е7 ВПЧ 16-го и 18-го типов, изучена в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании IIb фазы. В группе вакцинированных (107 человек) наблюдался регресс цервикальной интраэпителиальной неоплазии II и III степени в 49,5% случаев. В группе плацебо (36 человек) спонтанный регресс произошел лишь в 30,6% случаев. Кроме того, позже появилась информация, что у 91% (32 из 35) женщин с регрессом плоскоклеточного интраэпителиального поражения высокой степени после получения вакцины VGX-3100 не была обнаружена ДНК ВПЧ и спустя 18 месяцев после лечения.

Рекомбинантная вакцина GTL001 на основе бактериального вектора Bordetella pertussis в I фазе исследований на мышах с пересаженными опухолевыми клетками дала впечатляющие результаты – в 100% случаев наблюдался регресс опухоли. Но в плацебо-контролируемом исследовании II фазы статистически значимых различий в уровне клиренса ВПЧ между группой пациентов, получивших вакцину GTL001 в комбинации с иммуномодулятором, и группой плацебо не было обнаружено. Частота очагов цервикальной неоплазии высокой степени была одинаковой.

Дальше продвинулись испытания модифицированной вакцины MVA на основе поксвируса – завершилась III фаза. Для этой вакцины в качестве антигена был использован ранний белок Е2 ВПЧ 16-го типа. После шестикратного введения MVA у 89,3% (1051 из 1176) участниц было обнаружено полное исчезновение цервикальной интраэпителиальной неоплазии всех степеней тяжести, а у 83% не выявлялась вирусная ДНК. Есть предположения, что регресс неоплазии стал результатом опосредованной белком Е2 супрессии белков Е6 и Е7.

Так как имеются данные о том, что даже неоплазии высокой степени в некоторых случаях способны разрешаться спонтанно, отсутствие плацебо-контроля в некоторых исследованиях терапевтических вакцин против ВПЧ-ассоциированных заболеваний ставит под сомнение достоверность их результатов.

Потенциально терапевтические вакцины не только нацелены на борьбу с предраковыми состояниями, но и должны стать важной составляющей лечения уже развившихся злокачественных опухолей, в частности рака шейки матки и орофарингеальной плоскоклеточной карциномы. Такие исследования тоже проводятся. Например, исследование ДНК-вакцины ADXS11-011 на основе белков ослабленной бактерии Listeria monocytogene дошло до II фазы. В него вошли пациентки с прогрессирующим раком шейки матки после химио- и (или) радиотерапии. Однако к дизайну исследования есть вопросы: вакцину получали обе группы пациенток (вторая группа, кроме вакцины, получала цисплатин). Непонятно, почему в исследовании не было невакцинированной группы сравнения.

Итак, хотя введение терапевтических вакцин против ВПЧ рассматривается как многообещающая стратегия, делать выводы еще рано. Вероятность победы над ВПЧ-ассоциированным раком с помощью терапевтических вакцин существует, но в широкую практику они, вероятно, войдут еще не скоро.

High grade squamous intraepithelial lesions. Оно включает цервикальную интраэпителиальную неоплазию II и III степени и преинвазивный рак и считается предраковым заболеванием шейки матки.

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Что можно Юпитеру, того нельзя быку

По просьбе «старших товарищей» и ввиду большого общественного резонанса комментирую ситуацию по поводу очерка о Хлестакове нашего времени.

Дело РОСОГШ своего рода пилот. Просто это первое общество, которое захотело разорвать кабальные отношения с АОР и доказать свое право самостоятельно распоряжаться своими же клиническими рекомендациями. Некоторые тоже хотели, но что-то им мешало. Почти всегда – банальный страх перечить, опасения «как бы чего не вышло».

Что касается РОСОГШ, то они большие молодцы, что начали. Апдейт рекомендаций по опухолям головы и шеи не пропускали без согласования лично с Каприным, притом что АОР – только условный соразработчик. При этом АОР посчитал возможным подать на апдейт клинреки по раку желудка не просто без согласования с RUSSCO, т. е. с основным (!) разработчиком, а даже вопреки их мнению и воле. Получается, quod licet Iovi, non licet bovi.

По ситуации с РОСОГШ было получено заключение двух ведущих вузов страны (МГУ и МГЮА им. Кутафина), доказывающее право РОСОГШ распоряжаться своими рекомендациями без спарки с АОР. Далее последовала подача в суд, но потом иск пришлось отозвать. Я лично считаю, что это было ошибкой, но кто мог подумать, что АОР воспримет это как возможность невозбранно объявить себя разработчиком клинреков РОСОГШ? По всей видимости, они посчитали срок действия рекомендаций по опухолям головы и шеи истекшим. Но это чушь: клинреки не являются нормативными правовыми актами, и срок их действия не регулируется. Они должны пересматриваться, но запоздание с пересмотром не означает окончание срока их действия.

С юридической точки зрения правда на стороне РОСОГШ, но вся эта правда пока что привела к тому, что что клинреки больше года не могут обновиться, а пациенты лишены доступа к новейшей терапии. Считаю, что это история не РОСОГШ – это история каждой (!) противораковой общественной организации.

Хочется верить, что в эту ситуацию рано или поздно вмешается регулятор, так как конфликты в профессиональной среде очень сильно дестабилизируют здравоохранение.

Одной из задач нашего фонда является поддержка профсообществ, в том числе в общественном пространстве, в отношениях с регулятором и даже внутри профессиональной среды. В наше время юридические компетенции – азбука успешных переговоров и договоренностей – но важно, чтобы они еще и соблюдались. Сейчас с этим туго, ведь наличие даже небольшой власти в сочетании с большим отсутствием совести приводит к произволу, пусть даже и с милой улыбкой на устах. Я считаю, что дело РОСОГШ могло быть завершено спокойно и достойно для всех сторон, но теперь, думаю, нас ждет второй акт.

 

8/04/2022, 9:00
Комментарий к публикации:
С глубоким уважением, или Хлестаков нашего времени
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
История обманутого доверия

Уважаемые коллеги! В связи с многочисленными комментариями и вопросами по поводу публикации «С глубоким уважением», как главный редактор, считаю необходимым пояснить некоторые моменты.

Данная история началась в 2019 году, когда я был приглашен руководить проектом по разработке клинических рекомендаций под эгидой Ассоциации онкологов России (АОР). На тот момент произошла смена президента АОР, и у ассоциации не было собственных клинических рекомендаций, поэтому я был привлечен к этому проекту в связи с моим большим практическим опытом по переводу, редактированию и рецензированию иностранных клинических рекомендаций.

На тот момент стояла задача в кратчайшие сроки разработать клинреки по всем разделам онкологии. Моя многолетняя работа в РОНЦ им. Блохина позволила аккумулировать ресурсы почти всех противораковых сообществ, многие из которых базировались и базируются на территории именно этого научно-исследовательского центра.

Профассоциации и эксперты сдали все документы вовремя, притом что эта колоссальная работа была выполнена на безвозмездной основе. На тот момент сотрудничество с АОР казалось логичным, общества отвечали только за контент и были избавлены от технической и бюрократической составляющей работы с Минздравом. При этом в соответствии с нормами законодательства каждое из обществ имело и имеет право самостоятельно подавать в Минздрав клинические рекомендации.

Сейчас это право грубо нарушено, несмотря на нормы законодательства. Ассоциации оказались в ловушке своего доверия, и это произошло фактически моими руками, так как я убедил всех, что объединение и общее дело пойдут всем на пользу.

Никто (и я в том числе) не мог предположить, что коммуникация с АОР окажется столь токсичной для ряда организаций, чьи профессиональные интересы грубо пересеклись с иными интересами отдельных товарищей. Это и стало причиной моего расхождения с АОР. Дело дошло до того, что летом 2021 года я написал резкое письмо на имя академика Каприна, порекомендовав ему уважительно и достойно относиться к труду своих коллег. После такого письма мне, ясное дело, осенью пришлось покинуть АОР и возглавить фонд «Вместе против рака», чья основная задача – поддерживать профессиональные противораковые организации и защищать их интересы.

Корневая проблема в том, что лично я, равно как и многие мои друзья и коллеги, выросли в эпоху академика Давыдова. Про него, безусловно, можно говорить и думать разное, однако все мы знаем этого человека не только как гениального хирурга, но и как главного идеолога онкологического сообщества, харизма которого влюбляла в себя почти любого. Его обожали даже те, кто ненавидел. И в первую очередь – за его принципиальную профессиональную позицию. Он всегда отстаивал ее сам и давал эту возможность другим. Мы развивались в свободной профессиональной среде, именно она позволяет расти.

Сейчас же мы в периоде стагнации и деградации профессиональных отношений, которая вызвана концентрацией профессиональной власти в одних руках – вместо рационального управления и развития всё скатилось к владению и потреблению. Имперский подход возможен в геополитике, но он откровенно неуместен в профессиональной среде.

7/04/2022, 8:24
Комментарий к публикации:
С глубоким уважением, или Хлестаков нашего времени
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Слово не воробей…

Если наступит острый дефицит современных импортных онкопрепаратов, то таким письмом вопрос не решить: придется пересматривать все клинические рекомендации, притом не только в части лекарственной, но и в части лучевой терапии и др. При таком подходе исчезнет молекулярная диагностика, а ведь на ее основе строится вся современная терапия, так называемая персонализированная медицина.

Экспертные группы профессиональных сообществ по разработке клинреков в 2019–2021 годах делали все, чтобы наши пациенты получали помощь сообразно европейским и американским клиническим протоколам. В разных странах существуют различные подходы, и некоторые государства обеспечивают определенный минимум в рамках бесплатных программ, а больший объем пациент получает в соответствии с программами страхования. В России нет дифференциации по уровню страхования, пациент имеет достаточно широкий объем госгарантий, по крайней мере на бумаге. Поэтому переход на предложенные письмом «аналоги» потребует либо пересмотра гарантий, либо пересмотра механизмов страхования. Но надеемся, что до практической реализации письма дело не дойдет, ведь это фактически откат онкологии минимум на 20 лет.

В любом случае важно создавать условия для полноценного импортозамещения, но только чтобы замены были соразмерны. Однако самое главное – чтобы под шумок не появились компании, которые будут штамповать некачественные отечественные препараты. Как, собственно, и вышло с письмом от НМИЦ радиологии с рекомендациями о замене на якобы аналогичные схемы лекарственной терапии. Такие решения должны приниматься достойно, после обсуждения с профсообществом, с пониманием последствий и с должной разъяснительной работой в регионах. Пренебрежение этими аспектами привело к панике, фактическому принятию письма как руководства к действию, риску неполучения пациентами полноценной терапии и рискам для практикующих врачей, обязанных соблюдать действующие клинические рекомендации.

28/03/2022, 22:49
Комментарий к публикации:
Противоопухолевым препаратам ищут российские аналоги
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все