Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

Минздрав ставит целевые показатели по улучшению здоровья россиян. А когда не достигает их — манипулирует статистикой

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Пост-релиз
25 августа 2021
921

Врачи и пациенты требуют пересмотреть новый порядок оказания медицинской помощи онкологическим больным

Автор: Фонд «Вместе против рака»

Врачи и пациенты требуют пересмотреть новый порядок оказания медицинской помощи онкологическим больным

С 1 января 2022 года вступает в силу разработанный и принятый Минздравом России новый Порядок оказания помощи онкологическим больным (Приказ Минздрава России от 19.02.2021 № 116н). Он принципиально меняет систему оказания медицинской помощи в этой сфере, делая ее менее доступной и эффективной  как минимум для четырех миллионов  раковых больных и бессчетного количества пациентов, имеющих доброкачественные новообразования.

На круглом столе, организованном Фондом поддержки противораковых организаций «Вместе против рака», 26 июля 2021 года новый порядок обсудили представители Госдумы, профессионального сообщества, главные специалисты и разработчики документа. Представители Минздрава России на официальное приглашение  ответа не дали и на мероприятие не пришли.

Резолюция, которую подписали  ведущие российские врачи – онкологи и руководители практически всех известных благотворительных фондов, с детальным разбором документа и предложениями по его корректировке, направлена  руководителю Администрации Президента РФ А.Э.Вайно,  вице-премьеру Правительства России Т.А.Голиковой и министру здравоохранения М.А.Мурашко, Председателям Совета Федерации и  Госдумы В.И.Матвиенко и В.В.Володину, в Общественную палату РФ и Общественный совет при Минздраве России.

Онкологи  и благотворительные фонды, работающие с раковыми больными,  просят органы власти, а также общественные организации обратить должное внимание на проблему и призвать Минздрав наладить конструктивный диалог с профессиональным сообществом. Это необходимо, чтобы придти к единой позиции относительно новых правил оказания онкопомощи и не допустить вступления в силу порядка, который в текущей редакции по факту  увеличивает срок ожидания пациентами медицинской помощи, снижает ее качество и доступность, что противоречит в первую очередь ч. 1 ст. 41 Конституции РФ, а также Федеральному закону от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».

Что вызывает опасения специалистов

  • Тактику лечения онкологических больных будет определять  только консилиум крупных медорганизации, которые имеют в своей структуре отделения хирургических методов лечения злокачественных новообразований, противоопухолевой лекарственной терапии и  радиотерапии. Таким образом, из системы оказания онкологической помощи исключается большое количество многопрофильных и узкоспециализированных клиник с хорошими результатами лечения, но не имеющих в своем составе всех трех отделений одновременно, привлекать врачей-специалистов недостающих подразделений с применением телемедицинских технологий также запрещается. Учитывая большой поток онкологических пациентов, консилиумы будут либо формальными, либо больным увеличат время их ожидания. Не говоря уже о том, что, узкопрофильные клиники, где есть отделения, например, опухолевых образований щитовидной железы или офтальмоонкологические, обладают не меньшим, а большим опытом лечения таких заболеваний.  Кроме того, вывод из системы оказания онкологической помощи многопрофильных клиник поставит под угрозу жизнь полиморбидных онкологических пациентов с серьезными сопутствующими сердечно-сосудистой, дыхательной, нейрохирургической и другими патологиями.

ПРЕДЛОЖЕНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО СООБЩЕСТВА: Разрешить проводить онкологический консилиум в клиниках, не имеющих всех трех отделений, либо добавить норму,  в соответствии с которой медорганизации,  в которых отсутствуют эти подразделения, смогут привлекать прописанных в новом Порядке специалистов с помощью телемедицинских технологий. Допустить оказание онкологической помощи в ряде случаев не только врачами-онкологами, но и врачами соответствующих специальностей согласно профильным порядкам оказания медицинской помощи.

  • По новому порядку пациенты с некоторыми доброкачественными новообразованиями также будут вынуждены проходить консилиум в онкологической медицинской организации, имеющей все три структурных отделения, хотя доброкачественный опухоли НЕ нуждаются в радиотерапевтическом или химиотерапевтическом лечении, а, напротив, требуют согласно клиническим рекомендациям наблюдения узких специалистов (например, врачей-эндокринологов, дерматовенерологов, офтальмологов). Такие специалисты есть и успешно лечат больных не в онкодиспансерах, а в специализированных центрах.

ПРЕДЛОЖЕНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО СООБЩЕСТВА: Учитывая специфику отдельных доброкачественных заболеваний, допустить оказание медицинской помощи  согласно утвержденным Минздравом клиническим рекомендациям пациентов с такими новообразованиями, как врачами-онкологами, так и врачами соответствующих специальностей.

  • Увеличены требования к количеству коек в структурных подразделениях онкологических медорганизаций: в отделении противопухолевой терапии должно быть от 20 до 50 коек, в отделении радиотерапии – не менее 5 коек на одну установку (причем его можно организовать только в больнице с не менее, чем 50 койками онкопрофиля), в хирургическом отделении положено от 20 до 50 коек (и только в медорганизации, где есть не менее 70 коек онкологического профиля). По мнению специалистов, привязка «компетенции» к коечной мощности прямо подталкивает медорганизации к уходу от высокоэффективных и высокотехнологичных стационар-замещающих технологий, «урезания» эндоскопических методов лечения, но расширению коечного фонда для соответствия формальным критериям. Данные нововведения снизят качество и доступность онкопомощи, приведут к неоправданно длительному лечению в стационаре, а из-за исключения из системы клиник, специализирующихся на лечении того или иного вида новообразования, к дефициту коек для онкопациентов и применению не самых современных методов медицинской помощи.

ПРЕДЛОЖЕНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО СООБЩЕСТВА: Скорректировать требования по оказанию онкологической помощи к коечной мощности отделений, тем самым способствуя развитию высокотехнологичных и менее травматичных для пациента современных стационар-замещающих технологий, а также эффективной работе медицинских организаций, специализирующихся на оказании медицинской помощи определенного вида злокачественного новообразования.

  • Норма нового порядка о маршрутизации пациентов фактически  отменяет Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», который закрепляет за пациентами право выбирать, в какой медицинской организации лечиться. Онкологический пациент без направления лечащего врача не сможет получить бесплатную помощь, а врач, выдавая направление, должен будет руководствоваться порядком маршрутизации, утвержденным региональными минздравами, которые станут тратить деньги территориальных фондов ОМС на оплату дорогостоящего лечения онкобольных в крупных городах лишь в исключительных случаях.

ПРЕДЛОЖЕНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО СООБЩЕСТВА: Ввести прозрачные критерии включения медорганизаций в порядок маршрутизации пациента, исключив его жесткую приписку к конкретному региону и конкретной медорганизации.

  • В документе отсутствует четко прописанные условия для создания Центров амбулаторной онкологической помощи, а также определении территории, которую они должны обслуживать. Это может привести к ликвидации первичного онкологического отделения, кабинетов врачей-онкологов в государственных и частных поликлиниках, что затруднить пациентам получение своевременной и качественной медицинской помощи.

ПРЕДЛОЖЕНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО СООБЩЕСТВА: Сохранить на данном этапе положение о создании первичного онкологического кабинета.

  • Введение нового профессионального стандарта «врач-онколог», жесткие критерии допуска до работы в стационаре, согласно которым необходимо первично получить другую специальность и отработать по ней в стационаре не менее 5 лет (например, пять лет опыта в стационаре по специальности «терапия», «Хирургия», «Акушерство и гинекология» и тд), может привести к дефициту медицинских кадров и, следовательно, сделать онкопомощь труднодоступной для пациентов. Врач-онколог сможет работать в стационаре минимум через 9 лет после окончания медицинского вуза.

ПРЕДЛОЖЕНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО СООБЩЕСТВА: На данном этапе исключить жесткое требование к стажу врача-онколога при допуске к химиотерапии и хирургии в стационаре с 1 января 2022 года, вводя эту норму через постепенное увеличение срока необходимого стажа.

Детальный разбор нового Порядка, по мнению профсообщества и благотворительных фондов, показал: опасения, что его вступление в силу может привести к инфраструктурным разрушениям  и кадровым потерям в действующей системе оказания онкопомощи в России, отнюдь не беспочвенны. Следствием этого станет ограничение прав граждан на своевременное, качественное и эффективное лечение, рост смертности больных раком и срыв целей нацпроекта «Борьба с онкологическими заболеваниями».

telegram protivrakaru
Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все