Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

Минздрав ставит целевые показатели по улучшению здоровья россиян. А когда не достигает их — манипулирует статистикой

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Онкослужба
3 марта 2023
2344

Все ли правильно в маршрутизации онкологических больных? Три стороны одной медали

Автор: Газета «Онкология Сегодня»
Все ли правильно в маршрутизации онкологических больных? Три стороны одной медали
Ответить на этот вопрос и прокомментировать приведенную ниже историю пациентки, безуспешно пытавшейся получить направление, чтобы забрать собственные «стекла» в муниципальной клинике и затем проконсультироваться с ними в федеральном онкологическом центре, а также добиться направления на дообследование и лечение в нем, мы попросили Николая Викторовича Кислова – заместителя главного врача по медицинской части ГБУЗ «Областная клиническая онкологическая больница» Ярославской области, главного внештатного онколога областного департамента здравоохранения и фармации.

– В нашей семье, – рассказывает выпускающий редактор нашей газеты, детский невролог Ирина Владимировна Ковалева, – пятеро врачей (шестой, студент-медик, на подходе), двое из которых детские онкологи (один главврач и профессор, другой – заслуженный врач России). Но масштаб проблем с маршрутизацией пациентов в онкологии для взрослых никто из нас не представлял, пока это не коснулось близкой родственницы – маминой сестры, моей тети, 69 лет. В анамнезе у нее папиллярный рак щитовидной железы третьей стадии (радикальная операция в 1986 году), семейный анамнез отягощен по раку желудка, от которого умерли дядя и бабушка пациентки по линии отца. У тети инвалидность в связи с постоперационным гипотиреозом, для нее является принципиальным моментом возможность обследоваться и лечиться в рамках системы ОМС, а не на коммерческой основе. Ежегодно посещает районного онколога.

При очередном визите в начале августа текущего года, несмотря на отсутствие жалоб, онколог, учитывая возраст больной и язвенную болезнь желудка в анамнезе, проявил настороженность и направил пациентку на эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) и колоноскопию в одно из клинико-диагностических учреждений Департамента здравоохранения Москвы. Там обнаружили опухоль неуточненной природы в желудке (по результатам биопсии впоследствии выяснилось, что она доброкачественная) и заподозрили по внешнему виду слизистой наличие рака прямой кишки. А именно – предположительно аденокарциноидный полип в нижнеампулярном отделе прямой кишки, примерно в 4,5 см от ануса, размером 2,0 на 1,0 см и протяженностью 1,4 см, на широком основании, без признаков инвазивного роста. Взяли материал на биопсию. Через две недели пришло заключение патоморфолога с подтверждением диагноза – умеренно дифференцированная аденокарцинома прямой кишки, первая стадия.

Получив результаты колоноскопии (еще до установления гистологического диагноза), во время второго визита пациентки онколог приложил все усилия, чтобы ускорить ее обследование. В частности, побыстрее записать на компьютерную томографию органов брюшной полости и легких (КТ). Поскольку «окошка» в записи на КТ в ближайшие недели не было, врач попросила помощи у заведующей отделением, сообщив ей по телефону, что у нее на приеме больная раком прямой кишки, которая не может ждать, и ее необходимо обследовать вне очереди. Таким образом (услышав телефонный разговор) пациентка и узнала о своем диагнозе.

Благодаря активной позиции районного онколога родственница была обследована в кратчайшие сроки. Но при третьем визите процесс маршрутизации стал затягиваться. Районный онколог, которая вела пациентку, заболела. Врач на замену, не вникая в детали, отпустил пациентку по ее просьбе в заранее запланированную поездку на море на 2 недели, хотя мы всей семьей убеждали тетю, что отдых на юге нужно отменить и как можно раньше приступить к лечению. Опасались, что опухоль будет прогрессировать или, что еще хуже, начнет метастазировать. К тому же в легких пациентки обнаружились мелкие узелковые затемнения, квалифицированные выполнявшим КТ врачом как признаки фиброза, но мы с мамой, с учетом основного диагноза тети (и будучи неврологами, а не онкологами), подозревали, что это могли быть и метастазы (к счастью, это предположение не подтвердилось).

По возвращении с отдыха тетя снова попала на прием не к своему онкологу. Ей было предложено подождать результатов консилиума: решался вопрос, как ее лечить (проводить химио- или лучевую терапию либо сразу операцию) и где это делать. Консилиум то назначали, то отменяли, так в ожидании заключения врачей прошло еще две с половиной недели. В итоге в районном онкодиспансере было решено направить больную на операцию в тот же муниципальный многопрофильный лечебно-диагностический центр, где она проходила обследование. Однако к тому времени нам уже удалось по своим каналам проконсультировать нашу родственницу в специализированном федеральном научно-исследовательском учреждении 4-го уровня.

Онкологи этого учреждения попросили привезти «стекла» и блоки с результатами гистологического исследования, а также назначили дополнительное обследование, учитывая отягощенный соматический и онкологический анамнез (онкомаркеры, ангиографию брахиоцефальных артерий, холтеровский мониторинг, ультразвуковое исследование вен нижних конечностей и прочее). Однако, чтобы пройти такие обследования в рамках ОМС, забрать морфологический материал и госпитализировать больную в данный федеральный онкологический центр, нужны были направления из онкологического диспансера и/или из районной поликлиники.

И вот тут возникла проблема! Давать подобные направления в поликлинике и районном онкодиспансере категорически отказались (даже для того, чтобы забрать стекла). Сослались на приказ МЗ РФ №1363н от 23.12.2020, который якобы не позволяет направлять муниципального пациента в федеральный центр. (Замечу в скобках, что в середине 1980-х в этот же самый центр прямо с улицы, самотеком, пришла моя мама, обнаружив у себя в молочной железе объемное образование. Ее приняли безо всяких направлений, обследовали, госпитализировали и удалили опухоль, потому что 35 лет назад приказа, запрещающего пациентам обращаться в подобные центры, еще не существовало, но в то же время избыточного наплыва больных, многочасовых очередей на прием к врачу при такой свободе обращаемости в федеральный центр не наблюдалось.)

При этом, чтобы только попытаться взять направление (и узнать о том, что это, оказывается, невозможно в соответствии с данным приказом), нужно записаться к терапевту в поликлинике или к районному онкологу, а запись на ближайшие даты отсутствует – приходится ждать как минимум 2 недели. Все это затянуло процесс почти на три месяца, что в условиях неудаленной опухоли как минимум привело к сильному стрессу у пациентки и родственников, а как максимум – могло значимо ухудшить онкологический прогноз за счет ее прогрессирования (чего, к счастью, не случилось). По понятным причинам стрессом были не только отказы в направлениях, но и многочасовое ожидание в очередях в онкологическом диспансере.

В одной из таких очередей к онкологу рядом с нашей родственницей, привалившись к стене, томился крупный мужчина средних лет. Народу было много, а сидячих мест хватило далеко не всем, хотя онкологические пациенты в силу астении стоять на ногах часами, как мы знаем, вряд ли способны. Внезапно этот человек заговорил: «Что я здесь делаю? Сын и брат записались добровольцами на фронт. А меня завернула медкомиссия в военкомате. Обнаружили злокачественную опухоль и послали в онкологический диспансер по месту жительства. Записался. Пришел. Жду уже 5 часов. Лучше на войне погибнуть, чем вот так стены подпирать. Больше я сюда ни ногой!» Эта история даже в пересказе очевидца в лице тети произвела на нас сильное впечатление. Возник закономерный вопрос: если такое произошло в Москве, а что же тогда в провинции?

Но вернемся к маршрутизации родственницы. Пока длилось ожидание решения консилиума в районном онкодиспансере, мы задействовали связи еще более высокого уровня, чем это было при первой консультации в федеральном центре, в результате чего ее обследовали и прооперировали здесь по квоте безо всякого направления. Трансанальная эндоскопическая микрохирургическая резекция прямой кишки прошла успешно, биологический материал отправлен на биопсию. Диагноз при выписке: умеренно дифференцированная аденокарцинома прямой кишки, 1-я стадия. Пациентке рекомендовано обследование через 3 месяца, а также решение вопроса об удалении опухоли желудка.

И, увы, история с «волшебным звонком» не единична и уж точно не является проблемой только текущего момента. Несколько лет назад у дочери моей знакомой, 43 лет, обнаружилась крайне злокачественная и быстро прогрессировавшая опухоль молочной железы с крайне плохим прогнозом. Она увеличивалась в размерах буквально изо дня в день, поразила региональные лимфатические узлы. Точно так же, по звонку, но уже из администрации одного из первых лиц государства, пациентка в кратчайшие сроки прошла все необходимые этапы лечения и сейчас живет, работает, продолжает растить двоих детей. Но при этом другие женщины без подобных связей ждали очереди на прием к врачу, «окошка» в записи на обследование, решения консилиума, места на госпитализацию и в итоге теряли драгоценное время. Возьмусь предположить, что и дорогостоящих современных химиотерапевтических или иммуноонкологических препаратов хватило не на всех, хотя московские больные как 3 года назад, так и сейчас обеспечены ими намного лучше, чем пациенты в регионах.

Итак, тете повезло – она смогла получить лечение в той клинике, в которой хотела и которой доверяли ее родственники, а ожидание в течение нескольких месяцев не привело к прогрессированию болезни. Но если отстраниться от конкретной истории, в которой все закончилось хорошо, то я вижу тут огромную несправедливость. Чиновниками от медицины принят очень жесткий закон о маршрутизации, который «пригвоздил» пациентов к своим онкологическим поликлиникам и стационарам по месту жительства, но избранные больные при поддержке в медицинской среде, как у нас, или «сверху», что наверняка происходит гораздо чаще, могут обойти любые правила и получить максимально быстрое и качественное лечение (или лечение «по желанию»).

Чиновники опасаются, что тысячи больных из регионов хлынут в федеральные онкологические центры и заблокируют их работу. Но мне кажется, что такого не было до принятия закона, не случилось бы и после. Не у каждого онкологического пациента есть желание, силы и возможность совершить такую поездку, к тому же многим больным достаточно того объема обследования и лечения, который проводится на местах. В то же время у пациента с жизнеугрожающим диагнозом должно быть право выбора, где и у кого лечиться, ведь второго шанса пойти по этой дороге у него не будет.

– Николай Викторович, с учетом описанной выше ситуации хотелось бы поговорить о проблемах маршрутизации онкологических больных, трактовке приказа МЗ РФ №1363н от 23.12.2020 и нормативах оказания онкологической помощи.

– Прежде чем комментировать данную ситуацию, я бы разбил ее на составляющие. Первое: пациент вне зависимости от рекомендаций районного онкологического диспансера пожелал узнать «второе мнение» в одном из НМИЦ. Давайте начнем с известного многим онкологическим пациентам из провинции и воспринимаемого ими весьма критично приказа Минздрава РФ №1363н. Он регламентирует порядок направления пациентов в федеральные онкоцентры за счет средств ОМС. Представьте, что каждый пациент захочет обследоваться и лечиться в НМИЦ и выдача направлений не будет никак регламентирована. Как будут тогда работать региональные диспансеры и НМИЦ? Подавляющему большинству онкобольных диагностика и лечение в федеральных центрах не нужны, потому что им вполне могут помочь и силами региональных онкологических служб. С уверенностью могу говорить о северо-западе России, нашей Ярославской области и соседних Вологодской, Костромской, Ивановской. Убежден: здесь могут оказать качественную помощь. Неправда, что современное оборудование для диагностики и лечения, а также опытные, знающие онкологи есть только в столице, а в регионах все очень плохо.

Приведу несколько примеров относительно нашей ярославской ОКОБ – головного регионального учреждения третьего уровня по оказанию онкологической помощи. Мы выполняем все виды диагностики опухолей, есть только два исключения: у нас нет лабораторий для радионуклидной и молекулярно-генетической диагностики. Но такие анализы выполняем с помощью федеральных онкоцентров. Если отправляем туда материал, скажем, для молекулярно-генетического анализа, результаты приходят примерно через 3 недели. Хотелось бы быстрее, так как, например, больному с опухолью легкого, которому необходимо такое обследование, вынуждены начинать химиотерапию, а затем по результатам молекулярно-генетического анализа переводим его на таргетную терапию (при ее наличии).

Если говорить о комплексном лечении онкологических пациентов в нашей области, то, когда специалисты ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России как курирующей организации бывают у нас, они достаточно высоко оценивают качество нашей работы. С 2019 года в рамках федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» в ОКОБ переоснастили весь парк оборудования для лучевой терапии, отказавшись от устаревших кобальтовых аппаратов. Сейчас у нас только самые современные линейные ускорители и диагностическое оборудование.

Все ли правильно в маршрутизации онкологических больных? Три стороны одной медали

– Значит, приказ МЗ РФ №1363н не становится для онкобольных преградой к лучшему лечению?

– Вот именно. Я считаю, что это правильный нормативный акт, адекватный той ситуации с оказанием медпомощи онкологическим больным, которая сегодня имеет место в России. Благодаря ему федеральные центры могут лечить за счет средств ОМС именно тех больных из регионов, которые нуждаются в этом. С другой стороны, приказ выступает в роли спасительной «дамбы», которая защищает федеральные ЛПУ от потока пациентов, которых вполне могут лечить и в регионах. Обрушься этот поток на федеральные центры, он парализовал бы их работу и лишил бы возможности лечиться тех, кому действительно нужна самая сложная помощь. Я и мои коллеги по ОКОБ направляем наших пациентов в федеральные центры (решение здесь всегда принимает консилиум) в соответствии с пунктом 7 этого приказа, который описывает показания для направления больного в онкологические ЛПУ 4-го уровня. Считаю, что решение о направлении пациента в федеральные центры за счет средств ОМС должно приниматься врачами, а не быть основано на желании пациентов и их родственников.

– А правильно ли отказали родственнице нашего коллеги в выдаче «стекол»?

– Это вторая часть ситуации из данного примера. ЛПУ не имеет права отказать пациенту в выдаче гистологических препаратов. По письменному заявлению больного он должен их получить, так как по закону это его собственность. Напротив, медицинские документы – собственность лечебного учреждения. Но пациент имеет право попросить сделать копии этих документов или выписки, и ему не должны в этом отказывать.

Все ли правильно в маршрутизации онкологических больных? Три стороны одной медали

– Женщине не удавалось получить направление не только на лечение, но и на консультацию в федеральный центр. Возникли трудности даже с получением второго мнения.

– Я бы не стал придавать большого значения наличию второго, третьего и дальнейших мнений. Большее значение имеет то, где пациент будет проходить лечение. По законодательству всю ответственность за терапию пациента несет лечащий врач. Консультант эту ответственность никак не разделяет. Поэтому лечащий врач может принимать мнение консультанта, а может игнорировать, независимо от званий и регалий последнего. Есть клинические рекомендации, в соответствии с которыми решается подавляющее большинство клинических случаев в региональных онкологических учреждениях.

Онкологические диспансеры получают пациентов из первичного звена, где имеется кадровый дефицит онкологов, врачей общей практики и специалистов, а также дефицит диагностического оборудования.

– А что скажете о пациенте, у которого при медосмотре в военкомате заподозрили злокачественную опухоль и который ждал 5 часов в очереди в онкологическом диспансере?

– Это третья часть данной ситуации. Пациент, впервые сталкиваясь с онкологическим диагнозом, испытывает определенный уровень тревоги, который не позволяет адекватно оценить все аспекты. Пять часов ожидания приема – это, с одной стороны, много, а с другой, онкологический диспансер – учреждение, где оказывается плановая помощь и приемы специалистов расписаны. Пациенту, как я понимаю, никто не отказал в приеме в тот же день?! (Нет, пациент пришел на прием по записи, а не в тот же день из военкомата, как и все другие больные, ожидавшие своей очереди по записи примерно такое же время. – Прим. ред.) Сравнивать «5 часов ожидания приема» и несколько месяцев дальнейшего комплексного лечения с возможностью полного выздоровления или значительного продления жизни я бы не стал.

– Регламентирован ли нашим медицинским законодательством максимальный срок от постановки диагноза ЗНО до начала лечения?

– Да, этот момент регламентирован приказом Минздрава РФ от 19.02.2021 №116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях», который согласуется в этом с программой государственных гарантий. Согласно этому документу, оказание такой помощи должно начинаться в первые 7 дней с момента верификации диагноза. Учитывая сегодняшнее состояние онкологической службы, соблюдение этого срока для всех пациентов в настоящее время невозможно, а в некоторых ситуациях просто не нужно. По-моему, это чрезмерное регулирование работы врача. Оно лишает онколога права дифференцированно подходить к своему пациенту. Например, больной с базальноклеточным раком кожи может безопасно подождать начала лечения хоть 3 месяца, и это никак не отразится на исходе терапии. Напротив, пациент с четвертой стадией колоректального рака, который находится на грани курабельности, должен начать лечиться не то что в ближайшую неделю, а прямо сегодня. Приказ 116н уравнивает этих больных, что, по-моему, совершенно неправильно.

Есть и такая бессмысленная норма в регламенте ОМС, которая бьет больно, но на этот раз не по врачу, а по пациенту. Например, ему необходимы две консультации: у онкогинеколога или маммолога, а также химиотерапевта, – и такая ситуация случается часто. Но, согласно правилам ОМС, онкодиспансеру нельзя оплатить из средств этого фонда сразу две такие консультации в один и тот же день. Можно только одну. Мы вынуждены экономить получаемое финансирование, и для такого человека разбиваем визиты к докторам на два разных дня или, принимая пациента из дальнего региона в один день, терпим убытки. Для москвича это было бы неприятно, но все же посильно. Есть метро, есть такси, если пациент ослаблен. Но представьте, что речь идет о жителе городка Пошехонье, самого северного райцентра нашей области. А оттуда до Ярославля добираться целый день! Думаю, комментарии излишни…

– В чем еще проигрывают в качестве получаемой медицинской помощи региональные онкобольные по сравнению с теми же москвичами?

– Сегодня в нашей стране есть катастрофическое несоответствие правильных с точки зрения медицинского наполнения клинических рекомендаций и финансовых возможностей системы здравоохранения. Чтобы лечить больного в соответствии с клиническими рекомендациями, Ярославской области как региону с высокой онкологической заболеваемостью нужно примерно в 4 раза больше средств, чем у нас есть сейчас. Заложниками этого несоответствия являются и врачи, и пациенты.

С одной стороны, мы обязаны лечить наших больных как можно лучше. С другой, при превышении согласованных объемов или стоимости оказанной помощи страховая медицинская организация нам не возместит ни копейки из таких сверхлимитных объемов. Как я однажды уже рассказывал в интервью вашей газете, по моим подсчетам, для лечения согласно клиническим рекомендациям только пациенток с метастатическим HER2+ раком молочной железы в нашей области необходима половина финансового плана дневного стационара учреждения. В результате нам приходится буквально «размазывать» тонким слоем по всем случаям лечения онкологических больных те крайне недостаточные возможности, что мы имеем.

Льготное лекарственное обеспечение онкологических пациентов лишь частично спасает это бедственное положение и зависит от региона. Насколько мне известно, в Москве оно значительно лучше, чем в остальных регионах. Приходится констатировать, что онкологические больные в Ярославской области недостаточно обеспечены современными таргетными и иммуноонкологическими препаратами. Тут же можно заметить, что федеральные центры с большой неохотой берут пациентов из регионов для проведения дорогостоящей лекарственной терапии. Чаще мы получаем только рекомендации о необходимости такой терапии тому или иному больному, которые не можем выполнить по экономическим причинам.

– О каких еще проблемах организации онкологической помощи вы бы упомянули?

– Я бы отметил проблемы раннего выявления опухолей в первичном звене. Онкологические диспансеры получают пациентов из первичного звена, где имеется кадровый дефицит онкологов, врачей общей практики и специалистов, а также дефицит диагностического оборудования. От этого страдает качество работы с пациентами, у которых есть подозрение на онкологическое заболевание, и находящимися на диспансерном учете. Программа переоснащения первичного звена и организация центров амбулаторной онкологической помощи, на мой взгляд, пока никаких результатов не дают.

telegram protivrakaru
Кислов Николай Викторович
Кислов Николай Викторович
заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ Ярославской области «Областная клиническая онкологическая больница»
  • главный внештатный специалист онколог Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области
  • кандидат медицинских наук
Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
2 комментариев
Старые
Новые Популярные
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Сергей Полятыкин
Сергей Анатольевич
1 год назад

Это правда врач? Скорее чиновник от медицины. Всё хорошо прекрасная маркиза. Больных в федеральные центры не пускаем, так как они уведут за собой деньги ОМС. Но и сами не лечим, так как у нас денег нет. Замечательная логика чиновника! Федеральные центры не будут брать только в случае отказа оплаты их услуг. из ОМС. Клинические рекомендации плохие, потому что слишком хорошие. Пять часов ожидания в тесном переполненном помещении – ерунда вопрос, потерпят (вас много, а я одна). Беспокоюсь за ментальное здоровье, нельзя же жить в таком когнитивном диссонансе.

Последний раз редактировалось 1 год назад Сергей Полятыкин ем
Скореня
Скореня
1 год назад

С каких это пор препараты лаборатории стали собственностью пациента? Согласно какому закону?

Актуальное
все