Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

Минздрав ставит целевые показатели по улучшению здоровья россиян. А когда не достигает их — манипулирует статистикой

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/

В России вступили в силу положения о лечении детей препаратами офф-лейбл

/

Готовы ли мы к импортозамещению онкологических препаратов?

/

Минздрав заявил, что применение препаратов офф-лейбл взрослым возможно по решению комиссии

/
Пост-релиз
7 апреля 2023
499

От диагностики до тарифа, от Думы до Тюмени

Автор: Фонд «Вместе против рака»
От диагностики до тарифа, от Думы до Тюмени
30 марта 2023 года в Тюмени прошел круглый стол «Персонализированная медицина в онкологии: медицина, финансы, право». В его работе приняли участие организаторы здравоохранения, онкологи, химиотерапевты, патологоанатомы, молекулярные генетики и иные специалисты. Организаторами выступили рабочая группа по онкологии, онкогематологии и трансплантации Комитета Госдумы по охране здоровья, фонд «Вместе против рака», Московское общество онкопатологов и онкогенетиков и Российское общество онкоурологов.

Модераторами мероприятия стали директор – главный врач ГАУЗ ТО МКМЦ «Медицинский город» д.м.н. Расим Тамразов и адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака» к.ю.н. Полина Габай.

Событие дало старт серии подобных мероприятий в разных российских регионах. Чем обусловлена их необходимость?

Предпосылки

Напомним, что в ноябре 2022 года на площадке Госдумы прошла интереснейшая дискуссия о том, каким образом необходимо совершенствовать законодательство в сфере персонализированной медицины. Тогда представительное экспертное сообщество пришло к единодушному заключению, что патологоанатомическое и молекулярно-генетическое тестирование – ключевые инструменты для постановки онкологического диагноза, определения мутаций при злокачественных новообразованиях (ЗНО) и выбора таргетной либо иммунной терапии. Новым этапом развития лекарственного лечения ЗНО должно стать внедрение в клиническую практику методов молекулярно-генетических исследований (МГИ), которые, собственно, и являются основой для так называемой персонализированной медицины.

Однако в настоящее время широкому внедрению МГИ в практику онкодиагностики препятствует ряд организационных, правовых и финансовых барьеров. В частности, объем МГИ, выполняемых за счет средств ОМС, невелик. Значительная их часть выполняется за счет внебюджетных источников, в частности средств фармацевтических компаний либо самого пациента, что ограничивает доступность такой диагностики. Также сфера применения МГИ неэффективно регулируется правилами проведения лабораторных исследований, установленными Минздравом России. Данный вид исследований недостаточно представлен в клинических рекомендациях и стандартах медицинской помощи по онкологии и онкогематологии, что минимизирует их практическое применение. Есть проблемы с технологической и кадровой обеспеченностью региональных лабораторных служб.

По итогам данного заседания был принят протокол с конкретными рекомендациями по урегулированию вопросов персонализированной медицины, обращенными к Правительству, Минздраву России, ФФОМС, Росздравнадзору, профессиональным медицинским сообществам – разработчикам клинических рекомендаций. В настоящий момент рабочая группа по онкологии, онкогематологии и трансплантации Комитета Госдумы по охране здоровья и фонд «Вместе против рака» ведут активную работу по исполнению принятого решения на федеральном уровне.

Параллельным и не менее важным процессом является анализ и совершенствование системы молекулярно-генетического тестирования в онкологии и онкогематологии на региональном уровне. Круглые столы пройдут во всех федеральных округах – открылся цикл с мероприятия в Уральском округе.

Региональный опыт

Обращаясь к участникам форума в Тюмени, член Комитета Госдумы по охране здоровья академик РАН д.м.н. Александр Румянцев отметил, что рабочая группа выполняет очень важные задачи: контролирует исполнение федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями», а также, используя опыт и авторитет юристов и общественных врачебных объединений, вырабатывает важные законодательные решения для повышения уровня и качества диагностики опухолевых заболеваний.

«В данном случае речь идет о методах молекулярной диагностики, без применения которых невозможно поставить верный диагноз, и потому значение их огромно. Мы уже получили поддержку Минздрава и Минэкономразвития, надеемся на такую же поддержку Минфина, чтобы в рамках ОМС обеспечить весь комплекс диагностических исследований в онкологии, включая молекулярно-генетические», – сообщил участникам мероприятия Александр Румянцев.

Заместитель директора Департамента здравоохранения Тюменской области Татьяна Новикова подчеркнула важность проведения подобного рода мероприятий, в рамках которых охватываются все аспекты оказания онкологической помощи.

«Все взаимоувязано – маршрутизация пациентов, качество оказания медицинской помощи и оплата ее. Эти компоненты нельзя рассматривать отдельно друг от друга. Поэтому верным решением было собрать в одной аудитории представителей финансово-экономического блока, управленцев, врачей и диагностов», – считает Татьяна Новикова.

Директор – главный врач тюменского ГАУЗ ТО МКМЦ «Медицинский город» д.м.н. Расим Тамразов, говоря о работе онкологической службы региона, сообщил, что в 2022 году достигнуты целевые показатели снижения одногодичной летальности больных с ЗНО (план – 17,6%, факт – 16,3%), удельному весу больных с ЗНО, состоящими на учете 5 и более лет (план – 56,7%, факт – 57%), доле ЗНО, выявленных на ранних стадиях (план – 58,7%, факт – 60,5%). К сожалению, не удалось достичь ожидаемого снижения смертности от новообразований (план – 140 на 100 тыс., факт – 154). Также Расим Тамразов сделал акцент на результативности онкоскрининговых исследований в Тюменской области. За 2022 год проведено 1 959 258 исследований, выявлено 1926 случаев ЗНО, это 29% от общего количества вновь зарегистрированных случаев рака.

«Помимо первичной профилактики, в регионе хорошо разработаны программы вторичной профилактики: проводятся дни открытого приема в лечебных учреждениях, организована работа выездной врачебной бригады, профилактические мероприятий в трудовых коллективах, семинары для медработников первичного звена. Эффективность показывают также информационно-коммуникативные кампании для разных групп населения», – обратил внимание Расим Тамразов.

О том, как организованы патологоанатомические и молекулярно-генетические исследования в Тюменской области – инфраструктура, кадры, маршрутизация, особенности оплаты в системе ОМС, – рассказала руководитель регионального патолого-анатомического бюро, главный патологоанатом Департамента здравоохранения Тюменской области Елена Иванова. Примечательно, что в этом плане Тюменская область может служить примером для многих субъектов РФ, поскольку объемы МГИ для онкодиагностики здесь динамично растут. Например, МГИ в генах BRCA1 и BRCA2: в 2020 году их выполнено 3616, а в 2022 году – уже 6889. МГИ мутаций в гене KRAS: 2020 год – 239, 2022 год – 1946. МГИ мутаций в гене NRAS: в 2020 году – 235, спустя 2 года – 2874. По другим видам МГИ аналогичная положительная динамика.

«Хотелось бы обратить внимание на особенности оплаты прижизненных патологоанатомических и молекулярно-генетических исследований в системе ОМС Тюменской области. Если биоматериал взят в условиях стационара, исследование оплачивается в рамках законченного случая. Если биоматериал взят в амбулаторно-поликлинических условиях, исследование оплачивается страховыми компаниями по тарифам ОМС с учетом категории сложности», – сделала важные уточнения Елена Иванова.

Правовые особенности проведения исследований и подробную аналитику выполнения МГИ и ПАИ в Тюменской области представила в своем докладе Полина Габай. Помимо презентации решений по совершенствованию персонализированной медицины, принятых в рамках ноябрьского заседания думской рабочей группы, вице-президент фонда обозначила некоторые несовершенства существующей системы организации проведения исследований в регионе. Так, на сегодняшний день в Тюменской области отсутствуют технические условия и, соответственно, тарифы для проведения отдельных исследований, предусмотренных клиническими рекомендациями. В частности, не выполняются МГИ методом высокопроизводительного секвенирования (NGS).

В свою очередь заместитель директора ТФОМС Тюменской области Валерия Грибоедова ознакомила участников встречи с региональной тарифной политикой в сфере онкологии. Нормативы финансовых затрат стабильно растут с 2019 года по всем профилям медицинской помощи, включая онкологическую: в 2023 году рост на 157% по отношению к 2019 году и 102% по отношению к 2022 году. При этом в нынешнем году отмечается увеличение финансирования в условиях дневного стационара на 116% в связи с активным внедрением стационарозамещающих технологий.

Увеличивается также финансирование патологоанатомических и молекулярно-генетических исследований в регионе.

Клиническая практика и наука

В рамках второго блока круглого стола состоялась экспертная сессия по клиническим и научным вопросам выполнения патоморфологических и молекулярно-генетических исследований. Разбор двух клинических случаев представили врачи-онкологи ГАУЗ ТО МКМЦ «Медицинский город» Лилия Бахова и Анастасия Ратобольских. Эксперты прокомментировали клинические случаи диагностики и лечения пациента с колоректальным раком и пациента с раком легкого соответственно. Врач-онколог клиники «Медси» (Санкт-Петербург) Владислав Евсеев также представил разбор клинического случая диагностики и лечения пациента с раком предстательной железы на базе платформы ONCOtoday.

Заведующая молекулярно-биологической лабораторией ГБУЗ «МГОБ №62 ДЗМ» к.м.н. Ирина Демидова выступила с докладом на тему «Контроль качества исследований: основные проблемы, ошибки, пути решения». Заведующая патологоанатомическим отделением, руководитель научной лаборатории морфологии опухолей НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова к.м.н. Анна Артемьева посвятила свое выступление не менее актуальной теме цифровой патологии, прокомментировав и другие современные тенденции организации патологоанатомической службы.

Коммерческий директор лаборатории «Гемотест» к.фарм.н. Светлана Василенко презентовала программу развития доступного и технологического молекулярно-генетического тестирования в российских регионах ONCOdiagnost.

Планы на будущее

По результатам круглого стола эксперты наметили совместные планы по совершенствованию системы диагностики и территориальной программы госгарантий Тюменской области. Открытость участников дискуссии к общему взаимодействию и искреннее стремление модернизировать сферу на благо пациентов не оставляет сомнений в том, что все обозначенные идеи будут действительно реализованы. Выражаем глубокую признательность всем без исключения экспертам круглого стола и отдельную благодарность – профессору Расиму Тамразову.

Остается добавить, что до конца текущего года подобные экспертные совещания состоятся во многих регионах России.

Благодарим лабораторию «Гемотест» за поддержку мероприятия.

Тамразов Расим Ильхамович
Тамразов Расим Ильхамович
директор – главный врач ГАУЗ ТО МКМЦ «Медицинский город»
  • доктор медицинских наук
  • заместитель главного редактора специализированного медицинского журнала «Тазовая Хирургия и Онкология»
  • член Московского онкологического общества
  • член Европейского Общества хирургической онкологии (ESSO)
  • член Российского Общества Специалистов по колоректальному раку (РОСКР)
  • член Ассоциация онкологов России
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ
  • эксперт «регуляторной гильотины»
  • журналист, член Союза журналистов России, Международной федерации журналистов
Тамразов Расим Ильхамович
Тамразов Расим Ильхамович
директор – главный врач ГАУЗ ТО МКМЦ «Медицинский город»
  • доктор медицинских наук
  • заместитель главного редактора специализированного медицинского журнала «Тазовая Хирургия и Онкология»
  • член Московского онкологического общества
  • член Европейского Общества хирургической онкологии (ESSO)
  • член Российского Общества Специалистов по колоректальному раку (РОСКР)
  • член Ассоциация онкологов России
Тамразов Расим Ильхамович
Тамразов Расим Ильхамович
директор – главный врач ГАУЗ ТО МКМЦ «Медицинский город»
  • доктор медицинских наук
  • заместитель главного редактора специализированного медицинского журнала «Тазовая Хирургия и Онкология»
  • член Московского онкологического общества
  • член Европейского Общества хирургической онкологии (ESSO)
  • член Российского Общества Специалистов по колоректальному раку (РОСКР)
  • член Ассоциация онкологов России
Тамразов Расим Ильхамович
Тамразов Расим Ильхамович
директор – главный врач ГАУЗ ТО МКМЦ «Медицинский город»
  • доктор медицинских наук
  • заместитель главного редактора специализированного медицинского журнала «Тазовая Хирургия и Онкология»
  • член Московского онкологического общества
  • член Европейского Общества хирургической онкологии (ESSO)
  • член Российского Общества Специалистов по колоректальному раку (РОСКР)
  • член Ассоциация онкологов России
Иванова Елена Николаевна
Иванова Елена Николаевна
руководитель ГБУЗ ТО «ОБСМЭ»
  • главный внештатный патологоанатом Департамента здравоохранения Тюменской области
Иванова Елена Николаевна
Иванова Елена Николаевна
руководитель ГБУЗ ТО «ОБСМЭ»
  • главный внештатный патологоанатом Департамента здравоохранения Тюменской области
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ
  • эксперт «регуляторной гильотины»
  • журналист, член Союза журналистов России, Международной федерации журналистов
Демидова Ирина Анатольевна
Демидова Ирина Анатольевна
заведующая молекулярно-биологической лабораторией ГБУЗ «МГОБ №62 ДЗМ»
  • кандидат медицинских наук
  • вице-президент Российского общества онкопатологов
  • президент Московского регионального общества онкопатологов и онкогенетиков
Тамразов Расим Ильхамович
Тамразов Расим Ильхамович
директор – главный врач ГАУЗ ТО МКМЦ «Медицинский город»
  • доктор медицинских наук
  • заместитель главного редактора специализированного медицинского журнала «Тазовая Хирургия и Онкология»
  • член Московского онкологического общества
  • член Европейского Общества хирургической онкологии (ESSO)
  • член Российского Общества Специалистов по колоректальному раку (РОСКР)
  • член Ассоциация онкологов России

При поддержке

Колонка редакции
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Мираж цифровизации
Мираж цифровизации
Внедрение IT-технологий в работу системы здравоохранения абсолютно необходимо, в этом нет сомнений. Сомнения вызывает лишь подход к реализации этого намерения, конкретно – тот кавалерийский наскок, с которым государство взялось за информатизацию и цифровизацию медицинской отрасли, не рассчитав ни свои силы и возможности, ни силы и возможности субъектов РФ и конкретных медицинских организаций. В итоге заявленные сроки реализации ряда важных разделов информатизации и цифровизации здравоохранения отодвигаются. Конструкции красиво описанной «единой цифровой экосистемы здравоохранения» по мере приближения к ней оказываются миражом. А часть из тех компонентов «цифровой экосистемы», которые уже готовы и внедрены, тоже нельзя назвать полностью проработанными.

Звучит красиво – «цифровая экосистема»

Фундамент будущего цифрового здравоохранения был заложен еще в 2011 году с утверждения концепции единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ). А через несколько лет Минздрав России презентовал федеральный проект «Создание единого цифрового контура (ЕЦК) в здравоохранении на основе ЕГИСЗ». Срок реализации проекта – 2019–2024 годы, консолидированное финансирование проекта оценивается в 177 млрд руб.

Так называемая цифровая экосистема здравоохранения предполагает не только объединение всех потоков медицинской информации в ЕГИСЗ, но и появление большого количества сервисов для медицинского сообщества и пациентов: электронный документооборот, телемедицинские технологии, электронная запись к врачу, оформление электронных рецептов и автоматизированное управление льготным лекарственным обеспечением, программы поддержки принятия врачебных решений и т. д.

Благодаря всем этим техническим инновациям, как указывает регулятор, будет обеспечено «повышение эффективности функционирования системы здравоохранения».

Правильные цели, верные задачи. А что мы имеем на пятом году работы над решением этих задач?

Старт без финиша

Начнем с единого цифрового контура медицинской отрасли. Создание федеральной информационной сети ЕГИСЗ, у которой есть разные подсистемы – федеральный регистр медицинских работников, федеральный реестр медорганизаций, федеральная регистратура и т. д., – движется медленно, а внедрение дается тяжело. Медицинские организации элементарно не готовы ни морально, ни технически к новой тяжеловесной системе. В 2021 году, чтобы хоть как-то загнать участников в систему, подключение к ЕГИСЗ сделали даже лицензионным требованием.

В 2019 году Минздрав России инициировал разработку вертикально-интегрированных медицинских информационных систем (ВИМИС) по основным профилям: онкология, акушерство и гинекология, профилактическая медицина, сердечно-сосудистые заболевания и инфекционные заболевания. По замыслу регулятора, это должен быть эффективный механизм управления профильными службами, а также мониторинга оказания медицинской помощи и ее качества. Платформы ВИМИС предполагалось инкорпорировать в ЕГИСЗ.

Так вот, окончание работ по созданию всех ВИМИС было запланировано на 2020 год. 19 июня 2020 года министр здравоохранения России Михаил Мурашко сообщил, что ВИМИС «Онкология» разработана и готовится к апробации. На самом деле, если остальные четыре ВИМИС в той или иной мере уже функционируют, то по онкологии окончание работы над проектом отодвигалось сначала до 2021 года, затем до 2022 года и до сих пор не произошло.

Притом изначально в ВИМИС «Онкология» должны были входить траектории деятельности врача, системы поддержки принятия врачебных решений (СППВР) и некоторые другие. Однако в 2020 году многие сложные составляющие ВИМИС, в том числе СППВР, были исключены из технического задания. В таком упрощенном виде ВИМИС стала большой МИС, работающей просто-напросто на сбор данных.

Исполнить нельзя, но обязаны

Почему от сложных блоков в ВИМИС избавляются? Возможно, потому что разработка таких алгоритмов крайне сложна, а результаты нелицеприятны.

В 2022 году фонд «Вместе против рака» запустил свою программу поддержки принятия врачебных решений по диагностике и лечению рака предстательной железы. Наши специалисты трудились над ней около полугода большой командой. И это только одна локализация рака. Между тем в рубрикаторе Минздрава России уже более 80 клинических рекомендаций по онкозаболеваниям, и, чтобы под каждую нозологию сформировать СППВР, нужны большие затраты времени и сил.

Кроме того, дело не ограничивается клиническими рекомендациями: кроме них, есть стандарты медпомощи, тарифы, клинико-статистические группы – и все эти профессиональные, правовые и финансовые нормы должны быть увязаны между собой. По факту же они не гармонизированы, многие положения клинических рекомендаций по тем или иным причинам не попали в стандарты и далее в тарифную программу. Не исключено, что именно поэтому СППВР убрали из задач ВИМИС: любая система поддержки принятия врачебных решений высвечивает разобщенность профессиональных норм и финансовой регуляторики.

Последнее является серьезной проблемой. При выборе тактики оказания медицинской помощи пациенту врачи должны руководствоваться клиническими рекомендациями, в то же время они знают, что если назначат лечение, которое не вошло в стандарты и тарифы, то больнице оно не будет оплачено фондом ОМС. Таким образом, с принятием закона о клинических рекомендациях врачи оказались в ловушке: исполнить их невозможно, а не исполнить нельзя.

После долгой пробуксовки в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина проект ВИМИС «Онкология» не так давно попал в ЦЭККМП Минздрава России. Это вселяет надежду на упорядочивание системы, ведь центр в настоящее время призван играть лидирующую роль в подготовке и экспертизе всей цепочки норм: клинреки – номенклатура медуслуг – стандарты медпомощи – КСГ. В разработку ВИМИС, помимо больших денег (более 2,3 млрд руб.), вложены и многолетние ожидания, в том числе о создании адекватного канцер-регистра. Отрасль, без сомнения, требует корректной систематизации и информатизации, но итогового результата пока нет.

Что еще смущает? Даже правовой статус и конкретный функционал ВИМИС до сих пор не определены. Положения о ВИМИС должны были войти в новый нормативный акт о ЕГИСЗ, однако в утвержденном документе норм о ВИМИС нет.

Телерисковая зона

Еще один цифровой продукт, предусмотренный к внедрению в рамках информатизации отрасли, – телемедицинские технологии, которые используются для консультирования в режиме «врач-врач» либо «врач-пациент», а также для дистанционного мониторинга за состоянием здоровья пациента. Какие здесь плюсы и минусы? Телемедицинские технологии привязаны к системе ЕГИСЗ: таким образом, каждый участник процесса распознан через единую систему идентификации и аутентификации (ЕСИА) и имеет цифровые подписи. Врач должен быть зарегистрирован в федеральном реестре медработников, а клиника – в федеральном реестре медорганизаций. Это, с одной стороны, правильно, но с другой – сложно исполнимо, особенно если речь идет о частном секторе здравоохранения. Да и пациенты в большинстве своем хотят куда более простых решений.

Кроме того, это не вопрос одного дня! Между тем регуляторика по телемедицине вступила в силу в январе 2018 года без какого-либо переходного периода. Тогда ни одна медицинская организация не была готова к этому технически, ведь требуется обеспечить защиту персональных данных пациента, передачу информации в федеральные регистры и реестры и т. д. Таким образом, приказ Минздрава о телемедицине в одночасье сделал противозаконной всю ту телемедицину, что была и довольно успешно практиковалась до 2018 года. Да и сейчас спустя 5 лет совершенно нельзя сказать, что клиники, врачи и пациенты готовы к новому формату.

Кроме технических сложностей, нормативные акты предусматривают жесткие ограничения по функционалу сервиса. Например, без очного приема врач не может поставить диагноз и назначить лечение, хотя на сегодняшний день возможности медицины и запрос пациентов шире. Уже не первый год пытаются ввести «человеческую» телемедицину на экспериментальных территориях. Это так называемые цифровые песочницы, но пока все эти задумки тоже на мели. Возможно, и потому, что многие против того, чтобы одним было можно то, что всем другим нельзя.

В итоге с 2018 года развитие телемедицины буксует, на текущий момент – это зона повышенного правового риска при одновременно больших вложениях ресурсов и высокой вероятности негатива со стороны пациентов. Телемедицина востребована и в среде врачей, однако для обращения к коллеге за помощью врачу не требуется ни ЕСИА, ни ЭЦП. Он просто возьмет телефон и позвонит. Или напишет. Теневая телемедицина еще долгие годы будет превалировать, пока условия не станут реально приемлемыми для ее участников.

Сделаем выводы из сказанного. Много и красиво говорится об информатизации отрасли, телемедицине, использовании искусственного интеллекта, но все это внедряется где-то на Олимпе, а внизу, у его подножия, ни врачи, ни клиники, ни пациенты пока не могут пользоваться всеми этими инновациями в полной мере.

К печальным выводам пришла и Счетная палата РФ в начале 2021 года. Аудиторы констатировали, что федеральная программа по созданию ЕЦК не поможет сократить временные затраты медработников, не обеспечивает высокое качество, полноту и достоверность информации о состоянии здоровья пациента, а также оптимальную маршрутизацию.

14/03/2023, 14:02
Комментарий к публикации:
Мираж цифровизации
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя
Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя
29 июня 2022 года вступил в силу долгожданный федеральный закон, допускающий применение препаратов офф-лейбл (вне инструкции) у детей. Это вконец оголило правовую неурегулированность взрослого офф-лейбла, однако детский вопрос, казалось бы, теперь успешно решен…

Рано обрадовались

В реальности под громкие фанфары закон вступил в силу – но работать так и не начал. Не помогло и распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р, определившее перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (вступило в силу одновременно с законом).

Фактическую невозможность применять препараты офф-лейбл у детей Минздрав России признал буквально на днях. Почему так случилось?

Во-первых, до сих пор не утверждены стандарты медпомощи, в которые теперь допустимо включать препараты офф-лейбл. Стандарты старательно маринуются в недрах Минздрава – в том числе по причине номер два: не утверждены требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации. Требования же должно утвердить правительство, точнее должно было утвердить уже к моменту вступления закона в силу.

Закон не работает, но это закон?

По всей видимости, нормотворцам непросто вернуть джинна в бутылку. Текущие клинические рекомендации для детей содержат назначения офф-лейбл (#), притом онкогематологические содержат их в избытке. Как известно, для детской онкогематологии использование препаратов офф-лейбл критично, это 80–90% всех назначений.

И пока на высоких трибунах решаются все эти дилеммы, потенциал закона достиг плинтуса и одновременно потолка абсурда.

В отношении взрослых ведомство, как заезженная пластинка, повторило пассаж о правомерности таких назначений через врачебную комиссию. Опустим «правомерность» такого подхода, не так давно мы приводили подробные контраргументы.

Важно другое – что делать врачам, а главное детям? На этом месте патефон затих, оставив ряд резонных вопросов:

  • Зачем принимали закон, если было можно через ВК?
  • Почему сейчас нельзя, несмотря на вступление закона в силу и наличие препаратов офф-лейбл в клинических рекомендациях?
  • Зачем принимали закон, если он только ухудшил положение врачей и пациентов?
  • Как врачам и детям дождаться требований и стандартов медицинской помощи?

Хотели как лучше, а получилось как всегда

Очевидно, проблема не в самом законе, а в некорректной юридической технике реализации правовых норм. Огрехи в этом должны компенсироваться своевременными и адекватными действиями регулятора.

Неготовность стандартов ко «времени Ч» была предопределена. Даже если бы правительство своевременно утвердило требования к препаратам офф-лейбл, подготовить и принять стандарты за один день – невозможно. Соответственно, заранее была ясна и необходимость переходного периода, в котором, например, было бы допустимо назначать препараты вне инструкции в соответствии с клиническими рекомендациями до момента принятия требований и стандартов медпомощи. Но такой период никто не предусмотрел.

И даже эти упущения регулятор мог бы худо-бедно компенсировать своими разъяснениями при условии, что они устраняют пробел и решают возникшую проблему. Минздрав же, фактически признавая регуляторную ошибку, поставил в тупик субъекты здравоохранения и безвременно переложил на них ответственность за любые действия в ситуации неопределенности.

Налицо казус законодателя. Блестящая инициатива центра им. Димы Рогачева и вице-спикера Госдумы Ирины Яровой, принятый в декабре 2021 года прогрессивный закон – а в итоге ухудшение (!) условий в отрасли. Вместо шага вперед – шаг назад, вместо новых возможностей – потеря старых. И все сходится, и никто не виноват. И Минздрав вполне справедливо пишет, что при отсутствии стандартов возможность назначения препаратов офф-лейбл детям отсутствует.

29/08/2022, 19:47
Комментарий к публикации:
ТАСС
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все