Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

Минздрав ставит целевые показатели по улучшению здоровья россиян. А когда не достигает их — манипулирует статистикой

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Пост-релиз
7 апреля 2023
947

От диагностики до тарифа, от Думы до Тюмени

Автор: Фонд «Вместе против рака»
От диагностики до тарифа, от Думы до Тюмени

30 марта 2023 года в Тюмени прошел круглый стол «Персонализированная медицина в онкологии: медицина, финансы, право». В его работе приняли участие организаторы здравоохранения, онкологи, химиотерапевты, патологоанатомы, молекулярные генетики и иные специалисты. Организаторами выступили рабочая группа по онкологии, онкогематологии и трансплантации Комитета Госдумы по охране здоровья, фонд «Вместе против рака», Московское общество онкопатологов и онкогенетиков и Российское общество онкоурологов.
Ознакомиться с подробной программой мероприятия и составом экспертов, а также посмотреть видеоматериалы можно по ссылке.

Модераторами мероприятия стали директор – главный врач ГАУЗ ТО МКМЦ «Медицинский город» д.м.н. Расим Тамразов и адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака» к.ю.н. Полина Габай.

Событие дало старт серии подобных мероприятий в разных российских регионах. Чем обусловлена их необходимость?

Предпосылки

Напомним, что в ноябре 2022 года на площадке Госдумы прошла интереснейшая дискуссия о том, каким образом необходимо совершенствовать законодательство в сфере персонализированной медицины. Тогда представительное экспертное сообщество пришло к единодушному заключению, что патологоанатомическое и молекулярно-генетическое тестирование – ключевые инструменты для постановки онкологического диагноза, определения мутаций при злокачественных новообразованиях (ЗНО) и выбора таргетной либо иммунной терапии. Новым этапом развития лекарственного лечения ЗНО должно стать внедрение в клиническую практику методов молекулярно-генетических исследований (МГИ), которые, собственно, и являются основой для так называемой персонализированной медицины.

Однако в настоящее время широкому внедрению МГИ в практику онкодиагностики препятствует ряд организационных, правовых и финансовых барьеров. В частности, объем МГИ, выполняемых за счет средств ОМС, невелик. Значительная их часть выполняется за счет внебюджетных источников, в частности средств фармацевтических компаний либо самого пациента, что ограничивает доступность такой диагностики. Также сфера применения МГИ неэффективно регулируется правилами проведения лабораторных исследований, установленными Минздравом России. Данный вид исследований недостаточно представлен в клинических рекомендациях и стандартах медицинской помощи по онкологии и онкогематологии, что минимизирует их практическое применение. Есть проблемы с технологической и кадровой обеспеченностью региональных лабораторных служб.

По итогам данного заседания был принят протокол с конкретными рекомендациями по урегулированию вопросов персонализированной медицины, обращенными к Правительству, Минздраву России, ФФОМС, Росздравнадзору, профессиональным медицинским сообществам – разработчикам клинических рекомендаций. В настоящий момент рабочая группа по онкологии, онкогематологии и трансплантации Комитета Госдумы по охране здоровья и фонд «Вместе против рака» ведут активную работу по исполнению принятого решения на федеральном уровне.

Параллельным и не менее важным процессом является анализ и совершенствование системы молекулярно-генетического тестирования в онкологии и онкогематологии на региональном уровне. Круглые столы пройдут во всех федеральных округах – открылся цикл с мероприятия в Уральском округе.

Региональный опыт

Обращаясь к участникам форума в Тюмени, член Комитета Госдумы по охране здоровья академик РАН д.м.н. Александр Румянцев отметил, что рабочая группа выполняет очень важные задачи: контролирует исполнение федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями», а также, используя опыт и авторитет юристов и общественных врачебных объединений, вырабатывает важные законодательные решения для повышения уровня и качества диагностики опухолевых заболеваний.

«В данном случае речь идет о методах молекулярной диагностики, без применения которых невозможно поставить верный диагноз, и потому значение их огромно. Мы уже получили поддержку Минздрава и Минэкономразвития, надеемся на такую же поддержку Минфина, чтобы в рамках ОМС обеспечить весь комплекс диагностических исследований в онкологии, включая молекулярно-генетические», – сообщил участникам мероприятия Александр Румянцев.

Заместитель директора Департамента здравоохранения Тюменской области Татьяна Новикова подчеркнула важность проведения подобного рода мероприятий, в рамках которых охватываются все аспекты оказания онкологической помощи.

«Все взаимоувязано – маршрутизация пациентов, качество оказания медицинской помощи и оплата ее. Эти компоненты нельзя рассматривать отдельно друг от друга. Поэтому верным решением было собрать в одной аудитории представителей финансово-экономического блока, управленцев, врачей и диагностов», – считает Татьяна Новикова.

Директор – главный врач тюменского ГАУЗ ТО МКМЦ «Медицинский город» д.м.н. Расим Тамразов, говоря о работе онкологической службы региона, сообщил, что в 2022 году достигнуты целевые показатели снижения одногодичной летальности больных с ЗНО (план – 17,6%, факт – 16,3%), удельному весу больных с ЗНО, состоящими на учете 5 и более лет (план – 56,7%, факт – 57%), доле ЗНО, выявленных на ранних стадиях (план – 58,7%, факт – 60,5%). К сожалению, не удалось достичь ожидаемого снижения смертности от новообразований (план – 140 на 100 тыс., факт – 154). Также Расим Тамразов сделал акцент на результативности онкоскрининговых исследований в Тюменской области. За 2022 год проведено 1 959 258 исследований, выявлено 1926 случаев ЗНО, это 29% от общего количества вновь зарегистрированных случаев рака.

«Помимо первичной профилактики, в регионе хорошо разработаны программы вторичной профилактики: проводятся дни открытого приема в лечебных учреждениях, организована работа выездной врачебной бригады, профилактические мероприятий в трудовых коллективах, семинары для медработников первичного звена. Эффективность показывают также информационно-коммуникативные кампании для разных групп населения», – обратил внимание Расим Тамразов.

О том, как организованы патологоанатомические и молекулярно-генетические исследования в Тюменской области – инфраструктура, кадры, маршрутизация, особенности оплаты в системе ОМС, – рассказала руководитель регионального патолого-анатомического бюро, главный патологоанатом Департамента здравоохранения Тюменской области Елена Иванова. Примечательно, что в этом плане Тюменская область может служить примером для многих субъектов РФ, поскольку объемы МГИ для онкодиагностики здесь динамично растут. Например, МГИ в генах BRCA1 и BRCA2: в 2020 году их выполнено 3616, а в 2022 году – уже 6889. МГИ мутаций в гене KRAS: 2020 год – 239, 2022 год – 1946. МГИ мутаций в гене NRAS: в 2020 году – 235, спустя 2 года – 2874. По другим видам МГИ аналогичная положительная динамика.

«Хотелось бы обратить внимание на особенности оплаты прижизненных патологоанатомических и молекулярно-генетических исследований в системе ОМС Тюменской области. Если биоматериал взят в условиях стационара, исследование оплачивается в рамках законченного случая. Если биоматериал взят в амбулаторно-поликлинических условиях, исследование оплачивается страховыми компаниями по тарифам ОМС с учетом категории сложности», – сделала важные уточнения Елена Иванова.

Правовые особенности проведения исследований и подробную аналитику выполнения МГИ и ПАИ в Тюменской области представила в своем докладе Полина Габай. Помимо презентации решений по совершенствованию персонализированной медицины, принятых в рамках ноябрьского заседания думской рабочей группы, вице-президент фонда обозначила некоторые несовершенства существующей системы организации проведения исследований в регионе. Так, на сегодняшний день в Тюменской области отсутствуют технические условия и, соответственно, тарифы для проведения отдельных исследований, предусмотренных клиническими рекомендациями. В частности, не выполняются МГИ методом высокопроизводительного секвенирования (NGS).

В свою очередь заместитель директора ТФОМС Тюменской области Валерия Грибоедова ознакомила участников встречи с региональной тарифной политикой в сфере онкологии. Нормативы финансовых затрат стабильно растут с 2019 года по всем профилям медицинской помощи, включая онкологическую: в 2023 году рост на 157% по отношению к 2019 году и 102% по отношению к 2022 году. При этом в нынешнем году отмечается увеличение финансирования в условиях дневного стационара на 116% в связи с активным внедрением стационарозамещающих технологий.

Увеличивается также финансирование патологоанатомических и молекулярно-генетических исследований в регионе.

Клиническая практика и наука

В рамках второго блока круглого стола состоялась экспертная сессия по клиническим и научным вопросам выполнения патоморфологических и молекулярно-генетических исследований. Разбор двух клинических случаев представили врачи-онкологи ГАУЗ ТО МКМЦ «Медицинский город» Лилия Бахова и Анастасия Ратобольских. Эксперты прокомментировали клинические случаи диагностики и лечения пациента с колоректальным раком и пациента с раком легкого соответственно. Врач-онколог клиники «Медси» (Санкт-Петербург) Владислав Евсеев также представил разбор клинического случая диагностики и лечения пациента с раком предстательной железы на базе платформы ONCOtoday.

Заведующая молекулярно-биологической лабораторией ГБУЗ «МГОБ №62 ДЗМ» к.м.н. Ирина Демидова выступила с докладом на тему «Контроль качества исследований: основные проблемы, ошибки, пути решения». Заведующая патологоанатомическим отделением, руководитель научной лаборатории морфологии опухолей НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова к.м.н. Анна Артемьева посвятила свое выступление не менее актуальной теме цифровой патологии, прокомментировав и другие современные тенденции организации патологоанатомической службы.

Коммерческий директор лаборатории «Гемотест» к.фарм.н. Светлана Василенко презентовала программу развития доступного и технологического молекулярно-генетического тестирования в российских регионах ONCOdiagnost.

Планы на будущее

По результатам круглого стола эксперты наметили совместные планы по совершенствованию системы диагностики и территориальной программы госгарантий Тюменской области. Открытость участников дискуссии к общему взаимодействию и искреннее стремление модернизировать сферу на благо пациентов не оставляет сомнений в том, что все обозначенные идеи будут действительно реализованы. Выражаем глубокую признательность всем без исключения экспертам круглого стола и отдельную благодарность – профессору Расиму Тамразову.

Остается добавить, что до конца текущего года подобные экспертные совещания состоятся во многих регионах России.

Благодарим лабораторию «Гемотест» за поддержку мероприятия.

telegram protivrakaru
Тамразов Расим Ильхамович
Тамразов Расим Ильхамович
директор – главный врач ГАУЗ ТО МКМЦ «Медицинский город»
  • доктор медицинских наук
  • заместитель главного редактора специализированного медицинского журнала «Тазовая Хирургия и Онкология»
  • член Московского онкологического общества
  • член Европейского Общества хирургической онкологии (ESSO)
  • член Российского Общества Специалистов по колоректальному раку (РОСКР)
  • член Ассоциация онкологов России
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
Румянцев Александр Григорьевич
Румянцев Александр Григорьевич
депутат Госдумы РФ
  • академик РАН
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • член Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
  • научный руководитель ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России
Румянцев Александр Григорьевич
Румянцев Александр Григорьевич
депутат Госдумы РФ
  • академик РАН
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • член Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
  • научный руководитель ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России
Тамразов Расим Ильхамович
Тамразов Расим Ильхамович
директор – главный врач ГАУЗ ТО МКМЦ «Медицинский город»
  • доктор медицинских наук
  • заместитель главного редактора специализированного медицинского журнала «Тазовая Хирургия и Онкология»
  • член Московского онкологического общества
  • член Европейского Общества хирургической онкологии (ESSO)
  • член Российского Общества Специалистов по колоректальному раку (РОСКР)
  • член Ассоциация онкологов России
Тамразов Расим Ильхамович
Тамразов Расим Ильхамович
директор – главный врач ГАУЗ ТО МКМЦ «Медицинский город»
  • доктор медицинских наук
  • заместитель главного редактора специализированного медицинского журнала «Тазовая Хирургия и Онкология»
  • член Московского онкологического общества
  • член Европейского Общества хирургической онкологии (ESSO)
  • член Российского Общества Специалистов по колоректальному раку (РОСКР)
  • член Ассоциация онкологов России
Тамразов Расим Ильхамович
Тамразов Расим Ильхамович
директор – главный врач ГАУЗ ТО МКМЦ «Медицинский город»
  • доктор медицинских наук
  • заместитель главного редактора специализированного медицинского журнала «Тазовая Хирургия и Онкология»
  • член Московского онкологического общества
  • член Европейского Общества хирургической онкологии (ESSO)
  • член Российского Общества Специалистов по колоректальному раку (РОСКР)
  • член Ассоциация онкологов России
Иванова Елена Николаевна
Иванова Елена Николаевна
руководитель ГБУЗ ТО «ОБСМЭ»
  • главный внештатный патологоанатом Департамента здравоохранения Тюменской области
Иванова Елена Николаевна
Иванова Елена Николаевна
руководитель ГБУЗ ТО «ОБСМЭ»
  • главный внештатный патологоанатом Департамента здравоохранения Тюменской области
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
Демидова Ирина Анатольевна
Демидова Ирина Анатольевна
заведующая молекулярно-биологической лабораторией ГБУЗ «МГОБ №62 ДЗМ»
  • кандидат медицинских наук
  • вице-президент Российского общества онкопатологов
  • президент Московского регионального общества онкопатологов и онкогенетиков
Тамразов Расим Ильхамович
Тамразов Расим Ильхамович
директор – главный врач ГАУЗ ТО МКМЦ «Медицинский город»
  • доктор медицинских наук
  • заместитель главного редактора специализированного медицинского журнала «Тазовая Хирургия и Онкология»
  • член Московского онкологического общества
  • член Европейского Общества хирургической онкологии (ESSO)
  • член Российского Общества Специалистов по колоректальному раку (РОСКР)
  • член Ассоциация онкологов России

При поддержке

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все