Дела врачей

Уголовная статистика

Несмотря на то, что не выработана единая терминология по таким понятиям, как врачебная или медицинская ошибка, дефекты или недостаток медицинской помощи, качество медицинской помощи, безопасность медицинской услуги, поток уголовных и гражданских дел с участием медицинских работников не иссякает.

В 2018 году председатель Следственного комитета России (СКР) Александр Бастрыкин подписал приказ о создании специальных отделов по расследованию дел, связанных с врачебными ошибками (ятрогенными преступлениями).

25 октября 2019 года вступил в силу Федеральный закон № 224-ФЗ, на основании которого органам СКР разрешено выполнять судебно-медицинскую экспертизу.

24 июля 2020 года открылось ФГКУ «Судебно-экспертный центр Следственного комитета Российской Федерации» — СКР предупредил подведомственные отделы, что все дела должны направляться именно в этот экспертный центр.

Таким образом была создана благоприятная правоприменительная среда для граждан, считающих, что в отношении их или их близких совершены врачебные ошибки, и в результате количество жалоб на некачественную медицинскую помощь стало расти.

По сведениям СКР, за 2022–2023 годы в суд направлено 323 уголовных дела о преступлениях, связанных с врачебными ошибками и ненадлежащим оказанием медицинской помощи, в отношении 373 лиц, в 2024 году — 163 дела в отношении 207 лиц, в том числе:

• по ч. 2 ст. 109 УК РФ (причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей) — 84 дела в отношении 99 лиц;
• по ч. 2 ст. 118 УК РФ (причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей) — 13 дел в отношении 13 лиц;
• по ст. 235 УК РФ (незаконное осуществление медицинской деятельности) — 5 дел в отношении 5 лиц;
• по ч. 2 ст. 238 УК РФ (оказание небезопасных услуг) — 35 дел в отношении 63 лиц (в 2022– 2023 годах — 57 дел в отношении 77 лиц);
• по ч. 2 ст. 293 УК РФ (халатность, повлекшая по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью или смерть человека) — 3 дела в отношении 3 лиц.

Свою статистику предоставила нам Генеральная прокуратура. В 2023 году обращений о преступлениях при оказании медпомощи поступило меньше, чем в 2022 году: 4413 и 5747 соответственно.

В то же время уголовных дел по врачебным ошибкам в 2023 году возбуждено больше, чем в 2022 году: 2332 в 2023-м и 1860 в 2022-м.

В суды направлены:

• по ч. 2 ст. 109 УК РФ — 102 дела в 2022 году, 74 дела в 2023 году;
• по ч. 2 ст. 118 УК РФ — 22 дела в 2022 году, 21 дело в 2023 году;
• по ч. 2 ст. 238 УК РФ — 24 дела в 2022 году, 33 дела в 2023 году; • по ч. 2 ст. 293 УК РФ — 8 дел в 2022 году, 4 дела в 2023 году;
• по ст. 235 УК РФ — 2 дела 2023 году, в 2022 году дела не возбуждались.

Если сопоставить количество полученных жалоб и возбужденных дел — с одной стороны, а с другой — возбужденных дел и направленных в суд, мы увидим, что свыше половины жалоб не попадают в уголовную сферу, а среди тех, что попали, большинство прекращаются следствием или судом. Так, в 2023 году было прекращено производство по 1033 делам, из них по реабилитирующим основаниям — 1019.

И в то же время цифры показывают, что ежегодно несколько тысяч врачей и представителей среднего медперсонала становятся фигурантами дел о врачебных ошибках. Оправданных и лиц, дела о которых прекращены судом за отсутствием события или состава преступления, а также в связи с непричастностью, ничтожно мало: в 2022 году — 19 человек, в 2023-м — 8.

Несмотря на «мягкие составы» «медицинских» статей, нахождение под следствием не проходит даром.

Прекращение уголовного дела в связи с истечением срока давности является нереабилитирующим основанием, что может сказаться на карьере медика. Сегодня профсообществами рассматривается законопроект, призванный усложнить допуск к медицинской деятельности, в том числе запретить осуществлять такую деятельность лицам, уголовные дела в отношении которых прекращены именно по такому основанию.

Небезопасная статья 238

Статья 238 — оказание небезопасных услуг — много десятилетий присутствует в Уголовном кодексе, но до 2018 года в отношении врачей ее не применяли. Состав преступления не характерен для медицинской деятельности, поскольку деяния, квалифицируемые по этой статье, подразумевают умышленную форму вины, причем в виде прямого, а не косвенного умысла. То есть врач должен иметь прямой умысел причинить пациенту вред. В ч. 2 и 3 этой статьи говорится о причинении тяжкого вреда здоровью либо смерти по неосторожности, что содержит двойную форму вины (оказание небезопасных услуг — прямой умысел, причинение смерти — неосторожность).

Этим данная статья отличается от классических медицинских составов (названы выше), которые относятся к категории неосторожной вины в форме легкомыслия или небрежности. Одной из причин, по которой следователи по ряду медицинских дел стали «выбирать» эту статью вместо ст. 109 и 118, было то, что судебно-медицинская экспертиза не поспевала за установленными для нее сроками.

Это приводило к тому, что по неосторожным преступлениям уголовные дела прекращались за истечением сроков привлечения к уголовной ответственности. 29 декабря 2024 года Президент РФ подписал Федеральный закон от 28.12.2024 № 514-ФЗ. Статья 238 УК РФ была дополнена примечанием, согласно которому ее действие не распространяется на случаи оказания медицинскими работниками медицинской помощи.

Это означает, что тех, кто выполняет руководящие функции (главных врачей, заведующих отделениями и т. п.), будут продолжать привлекать по ст. 238 УК РФ в случае оказания небезопасных услуг.

Согласно Федеральному закону от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (далее – федеральный закон № 323-ФЗ), понятие «медицинская деятельность» шире, чем понятие «медицинская помощь».

Первая включает деятельность не только по оказанию медпомощи, но и по проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, по трансплантации органов и тканей, а также по обращению донорской крови в медицинских целях. Поэтому все, кто связан с такими видами деятельности, находятся под ударом ст. 238 УК РФ.

Что за 6 месяцев, прошедших с момента вступления в силу примечания в ст. 238, изменилось для медиков, оказывающих медпомощь, — то есть для тех, кто выведен из-под удара?

В одних случаях их действия переквалифицируют на ст. 109 УК РФ, в других — освобождают от наказания. Но освобождение от наказания, в отличие от освобождения от уголовной ответственности, предполагает, что лицо признано судом виновным в совершении преступления. В целом, на наш взгляд, практика привлечения врачей к уголовной ответственности будет продолжена. СКР не зря проделал такую большую работу, создавая специальные отделы и экспертный центр. Нет никаких гарантий того, что завтра не будет внесен законопроект по отдельным составам для медицинских работников или следственные органы не нацелят на врачей еще какую-нибудь статью в уголовном законе. И вопрос со сроками привлечения решится иным образом.

Кроме того, пациенты и их родственники по-прежнему смогут подавать иски о возмещении вреда здоровью, о компенсации морального вреда, о нарушении законодательства о правах потребителей.

Разобраться в связях

Гражданская и уголовная ответственность не наступают лишь по факту нанесения вреда здоровью или жизни человека либо при появлении осложнений и т. д.

Для начала должна быть доказана противоправность действий или бездействия медиков.

Одним из условий наступления ответственности служит наличие причинно-следственной связи между действиями либо бездействием и нанесенным пациенту вредом. Также должна быть доказана вина причинителя вреда. Рассмотрим эту взаимосвязь на примере двух судебных дел. Врач онколог-гинеколог была осуждена по ч. 2 ст. 109 УК РФ.

Врач выполнила гистерорезектоскопию, которая закончилась повреждением дна матки, тонкой кишки и брыжейки тонкой кишки, что вызвало геморрагический шок и привело к смерти пациентки. По мнению защиты, эксперты не дали ответа на вопрос, была ли нарушена техника операции.

Актов, регламентирующих технику гистероскопии и гистегистерорезектоскопии, не существует. Вывод суда о том, что пациент, перенесший операцию, в ходе которой врач столкнулся с техническими трудностями, подлежит динамическому наблюдению в палате интенсивной терапии, не соответствует утвержденному стандарту медпомощи от 07.04.2006.

Ссылаясь на судебно-медицинские экспертизы, суд пришел к выводу, что врач неправильно интерпретировала данные УЗИ в ходе операции (наличие жидкости и ее характер). Врач не является специалистом в области УЗИ — такое исследование проведено иным специалистом. Однако ее квалификация и профессиональная подготовка позволяли ей оценить данные УЗИ, но она этого не сделала. Не выполнила комплекс мероприятий для диагностики объема и характера повреждений и для их устранения. Между бездействием врача и развитием геморрагического шока имеется прямая причинно-следственная связь. Операционное осложнение признано дефектом медицинской помощи. По итогам рассмотрения кассационной жалобы приговор в отношении врача оставлен в силе.

В другом деле кассация также подтвердила выводы первой инстанции, на основании которых врач-онколог была осуждена по ч. 2 ст. 118 УК РФ.

В ходе тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (ТАПБ) у пациентки было повреждено правое легкое (пневмоторакс). По мнению защиты, в действиях врача имелся обоснованный риск — пневмоторакс мог быть вызван неосторожным движением пациентки, а не результатом нарушения техники проведения ТАПБ. Суд не нашел подтверждения этому тезису.

Эксперты пришли к выводу о том, что имел место дефект медицинской помощи — нарушение техники проведения процедуры. Перед ТАПБ врач обязан разъяснить пациенту порядок проведения процедуры, человек должен находиться в неподвижном состоянии, о чем врач обязан позаботиться, выбрав оптимальное положение тела. При правильном проведении манипуляции пневмоторакс развиться не мог.

Установление причинных связей между действиями медицинских работников и наступлением неблагоприятных последствий для пациента — одна из наиболее сложных задач, которые необходимо решить в рамках гражданского или уголовного дела. Особое место в пазле ответственности стала занимать косвенная связь.

Если в уголовном деле именно прямая связь имеет значение, то в гражданском при выявлении дефекта медицинской помощи косвенная связь является основанием для привлечения к ответственности и как следствие — для назначения компенсации морального вреда.

При том, что в юридической науке имеют значение только прямые причинные связи, а косвенные исключают ответственность. 8 апреля 2025 года Минздрав России принял новый порядок определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (приказ № 172н).

Согласно документу наличие прямой причинно-следственной связи с недостатками оказания медпомощи в случае неблагоприятного исхода оценивается как вред, причиненный здоровью человека. Подобная поправка исключит упоминание косвенных связей в уголовных делах, но не повлияет на подходы к косвенной связи в гражданском судопроизводстве.

Клинреки преткновения

Одной из основ для определения противоправного характера действий либо бездействия врача служат клинические рекомендации. Медицинская помощь оказывается на основе КР, что закреплено в ст. 37 федерального закона № 323-ФЗ. Клинические рекомендации, не являясь нормативным актом, обязательны к исполнению. Позиция Верховного Суда относительно клинических рекомендаций изложена в Обзоре судебной практики за январь 2025 года.

Суды нижестоящих инстанций отказали пациенту в удовлетворении требований о взыскании расходов на лекарства и компенсации морального вреда. В решениях суды ссылались на заключение экспертов, где сказано, что КР носят рекомендательный характер. Однако ВС РФ указал, что в силу ч. 2 ст. 64 Федерального закона № 323-ФЗ клинические рекомендации являются одной из основ формирования критериев оценки качества медицинской помощи, в связи с чем утверждение о необязательности их соблюдения противоречит закону.

В ближайшее время могут быть приняты поправки в Федеральный закон № 323, на основании которых Минздрав утвердит особый порядок применения клинических рекомендаций. Но пока оказание медпомощи по клинрекам обязательно.