Тени прошлого
Российская система здравоохранения выросла из советской централизованной иерархии госучреждений, объединенных в единую структуру. Она финансируется из национального бюджета и охватывает все население. В 1920-е годы такая модель стала настоящей мировой инновацией, и в последующем ее опыт широко использовался другими странами.
На начальном этапе советским чиновникам, во многом с нуля создававшим государственное здравоохранение, требовались профессиональные медицинские кадры, способные координировать и сопровождать становление системы. Связующим звеном между медицинским сообществом и высшей бюрократией в здравоохранении стал институт внештатных или главных специалистов. Высококвалифицированные врачи, обладавшие управленческим опытом, продолжали выполнять свои прямые обязанности и параллельно консультировали наркомов, зачастую они наделялись дополнительными полномочиями.
Численность таких врачей первоначально была невелика, каждый из них обладал весомым статусом как в профессиональной, так и номенклатурной среде. Но с течением времени и по мере расширения госаппарата росло количество главных специалистов — они стали появляться в руководстве союзных республик, а потом на уровне автономий, краев, областей и городов. На сегодняшний день в Российской Федерации насчитывается порядка 10 тыс. ГВС.
Сверху вниз
Иерархия ГВС сегодня выглядит так.
На федеральном уровне
При Минздраве России предусматривается 96 ГВС по соответствующим направлениям деятельности. Они подчиняются непосредственно Министру здравоохранения РФ. Положение, определяющее статус ГВС этого уровня, номенклатурный и персональный состав устанавливаются приказом Минздрава России от 25.10.2012 № 444 (далее — приказ № 444).
В федеральных округах
В каждом из восьми федеральных округов назначено по 91 ГВС. Административно они подчиняются ГВС Минздрава России соответствующего профиля, по его представлению они назначаются приказом Минздрава России. Регулирование осуществляется на основании приказа Минздрава России от 19.04.2021 № 374 (далее — приказ № 374).
В субъектах Федерации
Минздравы субъектов самостоятельно определяют количество, систему и статус ГВС, осуществляя собственное нормативное регулирование. Соответственно, круг обязанностей ГВС формирует минздрав конкретного субъекта, а подчиняются такие специалисты министру.
Количество ГВС в каждом субъекте разное: где-то дополнительно вводятся должности, например, заместителя ГВС (г. Москва) или даже целый подуровень — ГВС городских округов, которые административно подчинены вышестоящим ГВС (Самарская область). Общее количество ГВС по всем субъектам РФ составляет около 9 тыс. человек.
Цели и задачи
Для чего нужна эта армия в белых халатах — поищем ответ в нормативной документации.
Декларируемая цель приказа № 444 — проработка вопросов, отнесенных к сфере деятельности Минздрава России. Приказ № 374 детализирует эту цель: совершенствование оказания медицинской помощи, развитие медицинской науки и здравоохранения, а также совершенствование организационной и методической помощи специалистам по соответствующим специальностям в субъектах РФ.
Приказы на уровне субъектов РФ в качестве целей называют, как правило, исполнение приказа № 444, в некоторых случаях — плюс совершенствование оказания медпомощи, методическое руководство деятельностью или рационализация использования ресурсов здравоохранения.
Следовательно, цели института можно сформулировать так: непрерывное самосовершенствование отрасли, развитие науки и здравоохранения в целом. Иными словами — сохранение и улучшение существующей модели.
На достижение заявленных целей направлены поставленные перед ГВС задачи. Минздрав России формулирует их как участие в определении стратегии развития соответствующего медицинского профиля и поиске тактических решений по реализации данной стратегии.
Границы и объем участия, по всей видимости, определяются правами и специфическими обязанностями, что в совокупности формирует статус этого института.
В некоторых субъектах (например, в Астраханской области) задачи ГВС сформулированы более подробно: этим специалистам предписано участвовать в подготовке проектов целевых программ или проводить определенные мероприятия.
Компетенции и полномочия
В Положении о ГВС Минздрава России, утвержденном приказом № 444, можно выделить семь направлений деятельности специалистов федерального уровня. Для удобства анализа соотнесем их с полномочиями ГВС федеральных округов из приказа № 374. Результаты представлены в таблице «Функции главного внештатного специалиста».
Приказ № 444 предусматривает набор прав, которые призваны помогать ГВС реализовывать имеющийся у них функционал. Так, у ГВС есть возможность запрашивать и получать необходимую для работы информацию и вносить предложения по совершенствованию системы аккредитации специалистов, системы непрерывного медицинского и фармацевтического образования. А также вносить предложения по совершенствованию системы аттестации специалистов на присвоение квалификационных категорий.
Соответственно, в приказе № 374 зафиксировано право на получение информации, необходимой для выполнения функций ГВС в федеральном округе, от ГВС субъектов РФ.
Дополнительная нагрузка?
Не все полномочия ГВС сформулированы в базовых нормативно-правовых актах. Некоторые виды деятельности этих специалистов вытекают из положений актов, регулирующих смежные области.
Так, ГВС Минздрава уполномочен предоставлять научно обоснованную рекомендацию для исключения препарата из перечня важнейших лекарственных препаратов и перечня дорогостоящих лекарственных препаратов (постановление Правительства РФ от 28.08.2014 № 871). Также ГВС участвует в подготовке экспертного мнения о наличии или отсутствии оснований для включения либо исключения препарата из перечня лекарственных средств, закупка которых осуществляется в соответствии с их торговыми наименованиями (постановление Правительства РФ от 28.11.2013 № 1086).
ГВС Минздрава подготавливает научно обоснованные рекомендации о включении (исключении, отказе во включении) специализированного продукта в соответствующий перечень лечебного питания (постановление Правительства РФ от 09.04.2015 № 333).
Эти специалисты могут принимать участие в заседаниях межведомственной комиссии, определяющей дефектуру лекарственных препаратов для медицинского применения (приказ Минздрава России от 19.05.2022 № 339н).
Наконец, указом Президента РФ от 05.01.2021 № 16 «О создании Фонда поддержки детей с тяжелыми жизнеугрожающими и хроническими заболеваниями, в том числе редкими (орфанными) заболеваниями, «Круг добра»» за ГВС закреплена еще одна обязанность. «Круг добра» помогает детям с заболеваниями, включенными в перечень заболеваний фонда. Этот перечень утверждается экспертным советом фонда, куда наряду с другими представителями научных и медицинских организаций входят ГВС Минздрава.
Пробелы и проблемы
Сделаем промежуточные выводы. Прежде всего, обратим внимание на неоднозначный правовой статус феномена ГВС.
В иных министерствах и ведомствах позиции «главных специалистов» не предусмотрены и не существуют. Минздрав, скорее, сохраняет верность исторической традиции.
Задачи, поставленные перед институтом ГВС, сформулированы чересчур широко и расплывчато, а кроме того, отчасти дублируют задачи государственных органов здравоохранения, вся деятельность которых также направлена на развитие медицинской отрасли и ее совершенствование.
Система ГВС, которая должна эти задачи решать, имеет четкие вертикальные связи только на двух высших уровнях федерального масштаба. Существующая архитектура не предполагает строгой иерархии. Так, ГВС субъектов РФ могут (но не обязаны) по запросу предоставлять информацию вышестоящим специалистам, но отчитываться они должны только перед назначившим их региональным минздравом.
Даже внутри иерархически выстроенной связки федеральных главных специалистов функционал не до конца выверен и сбалансирован. Обширные аналитические функции «окружных» ГВС не соответствуют отчетной функции и полномочиям по генерации инициатив.
Полномочия ГВС даже одного уровня рассыпаны по разным нормативным актам, а не агрегированы в одном. Для реализации инициатив, предлагаемых ГВС, не предусмотрено четких путей, нет механизмов, которые позволили бы ГВС инициировать рассмотрение их предложений.
Что за комиссия?
Особенностью приказа № 444 являются положения о профильной комиссии, которую возглавляет ГВС. В состав профильных комиссий включаются ГВС всех субъектов РФ и федеральных округов по соответствующей специальности, а также руководители (ведущие специалисты) профильных научных организаций, ведущие ученые и специалисты, представители профессиональных медицинских обществ и ассоциаций.
Состав и план работы комиссии определяет ГВС по согласованию с Минздравом.
В отношении функционала снова нужно сказать, что конкретных обязанностей у комиссии не зафиксировано: полномочия ограничены участием в подготовке предложений по совершенствованию соответствующей специальности, медтехнологий и кадрового состава.
Ключевым полномочием следует считать возможность участия комиссии в разработке нормативных актов, в том числе госгарантий оказания медпомощи, клинических рекомендаций, порядков, стандартов и пр. Но вместе с тем конкретный механизм «участия» не проработан. Какую силу имеют предложения, разрабатываемые комиссией, из приказа № 444 не видно.
Если взять, например, профильную комиссию по онкологии, то на сайте Минздрава России в разделах, посвященных этой комиссии, лежит одинокий файл с ее списочным составом на 2021 год. Несмотря на то, что заседания комиссии должны проводиться не реже 2 раз в год.
Таким образом, определить объем проводимой этим органом работы, а тем более установить степень ее эффективности затруднительно.
НМИЦ всемогущий
Согласно приложениям № 3 к приказам № 444 и № 374 большинство ГВС федерального уровня одновременно являются руководителями профильных национальных медицинских исследовательских центров (НМИЦ). Деятельность центров также направлена на повышение качества медицинской помощи, развитие инноваций в сфере здравоохранения, укрепление кадрового и научного потенциала. Многие из этих центров имеют более чем вековую историю. На сегодняшний день организационно они являются бюджетными учреждениями Минздрава.
Согласно Стратегии развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 года была разработана нормативная база по формированию сети НМИЦ. Положение о деятельности НМИЦ начиная с 2017 года неоднократно модернизировалось. Сегодня действует редакция, утвержденная приказом Минздрава России от 07.04.2021 № 309. В таблице перечислены основные направления деятельности НМИЦ.
НМИЦ могут формировать предложения по совершенствованию оказания медпомощи по своим направлениям, по актуализации перечней лекарственных препаратов и медицинских изделий, по совершенствованию профессиональных стандартов в сфере здравоохранения и программ медицинского и фармацевтического образования. Также они ежегодно представляют в Минздрав России итоговые публичные отчеты о выполнении функций по основным направлениям своей деятельности.
Более подробно цели и задачи прорабатываются в уставных документах НМИЦ.
Очевидно некоторое дублирование задач и функционала ГВС и НМИЦ. Существуют документы общего пользования, например, методические рекомендации, которые подготавливаются и утверждаются специалистом, обладающим одновременно статусом ГВС и директора НМИЦ. При обжаловании такого акта в суде отдельно рассматривался вопрос о полномочиях ГВС и ФГБУ «РЦСМЭ» Минздрава России на выдачу подобной документации. Верховный Суд в рамках этого дела установил, что ни ГВС, ни ФБГУ не обладают полномочиями по изданию обязательных к применению нормативных актов, а разрабатываемая центром документация, несмотря на обилие ссылок на нормативно-правовые акты, все же носит методический характер. НМИЦ Минздрава также являются ФБГУ, и им не предоставлены полномочия даже на издание предписаний отдельным медучреждениям. То есть, как и ГВС, контрольно-ревизионной функцией НМИЦ не наделены.
Главные онкологи
Возможно, на практике деятельность обоих институтов рационализирована, и они работают сплоченно? Рассмотрим на примере онкологического профиля.
В соответствии с приказом № 444 в России сразу два главных внештатных онколога — Андрей Дмитриевич Каприн и Иван Сократович Стилиди. Они делят между собой федеральные округа и опекают примерно равное по численности население.
Приказом № 374 утвержден персональный состав ГВС онкологов в округах. Распределение федеральных округов между ГВС онкологами Минздрава России представлено в таблице.
Изменения в приказ № 444, внесенные в марте 2023 года, помимо округов, делят между ГВС-онкологами и новые субъекты РФ: ДНР и ЛНР — в зоне ответственности Андрея Каприна, Запорожская и Херсонская области — Ивана Стилиди.
Судить о практической деятельности ГВС и НМИЦ можно из представляемых ими отчетов. Проблема только в том, что нормативно-правовые акты предписывают им готовить отчеты (в случае с НМИЦ даже публичные), но не возлагают обязанность их публиковать. На сайте Минздрава России в соответствующих разделах главных онкологов () на сегодняшний день можно обнаружить отчеты за 2019 и 2020 годы и планы работы на 2020 и 2021 годы. Более свежих отчетов и планов на сайте нет.
Из опубликованных отчетов можно сделать вывод об объемах проведенной за соответствующий период работы. Например, Андрей Каприн в 2020 году выезжал в 39 «своих» регионов, составил перечень интерактивных образовательных модулей, предложения по улучшению кадровой ситуации и повышению качества подготовки специалистов по профилю «онкология». Развивал международное сотрудничество в области здравоохранения. Занимался актуализацией клинических рекомендаций по профилям «онкология» и «урология». Организовывал сбор и анализ чек-листов по оценке системы контроля качества медпомощи на основе клинреков и порядков оказания медпомощи. Разрабатывал предложения по повышению эффективности реализации федеральных проектов, а также подготовил информацию об эффективности деятельности НМИЦ.
Анализ отчета показывает, что не все запланированные мероприятия осуществились, но причины неуспеха не объясняются. С другой стороны, в последнем отчете Андрея Каприна перечислены мероприятия, не предусмотренные в плане работы на соответствующий период. Например, участие в международных конференциях или вопросы обучения профессорско-преподавательского состава.
Наконец, из девяти пунктов отчета восемь прочно связаны с реализацией общего для НМИЦ и ГВС функционала. В некоторых пунктах отчета главного онколога напрямую ведется речь о деятельности НМИЦ радиологии, в то время как формально это самостоятельный институт с собственными задачами и формами отчетности.
В единственном специфическом для ГВС пункте — об организационно-методической поддержке медорганизаций курируемых регионов — говорится о выявленных недостатках и выданных рекомендациях для их решения. Однако такие полномочия не предусмотрены ни приказом № 444, ни Положением о деятельности НМИЦ.
Как мы писали выше, у ГВС отсутствуют функции по осуществлению контроля и выдаче каких-либо предписаний. Кроме того, правовые акты не предусматривают прямое взаимодействие или подчинение медучреждений ГВС. Разрабатываемые предложения, как и отчеты, согласно содержащимся в приказах полномочиям (а вернее, их отсутствию в данной сфере) ГВС, скорее, должны направлять в соответствующий минздрав, имеющий необходимый механизм их реализации.
Как видим, система контроля деятельности ГВС федерального уровня, возможность независимой оценки результата не проработаны и требуют детализации. На практике происходит смешение функционала ГВС и НМИЦ, что дает возможность выдать результат работы одного института за достижения другого.
Судя по формулировке задач, а также в силу полного отсутствия механизмов воздействия и показателей эффективности деятельности ГВС федерального уровня сложно говорить о целесообразности этого института в целом. Его сохранение можно объяснить лишь исторической традицией. Если в регионах видны попытки наполнить его смыслом, чтобы получать от деятельности ГВС конкретный результат, то на федеральном и окружном уровнях полномочия ГВС растворяются в облаке смежного, но совершенно иного функционала, связанного с работой НМИЦ или других лечебных учреждений.
Источник: ЭХО онкологии. Экспертно-аналитический вестник. 2023. №1 (подписано в печать 13.11.2023)
Таблица. Функции главного внештатного специалиста
Направления | ГВС Минздрава России | ГВС федерального округа |
Аналитика | 1. Анализ информации о состоянии дел медицинского направления, изучение отечественного и зарубежного опыта, новых технологий и методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации. 2. Участие в мониторинге обеспечения лекарственными препаратами и медицинскими изделиями, имплантируемыми в организм человека, в субъектах РФ. 3. Подготовка обзоров по состоянию и развитию медицинской помощи. 4. Подготовка ежегодного аналитического материала о состоянии здоровья населения, об оказании медицинской помощи и кадровом обеспечении | 1. Анализ и оценка: • основных отраслевых статистических показателей; • программ медицинского и фармацевтического образования; • кадрового обеспечения медорганизаций субъектов РФ, входящих в состав федерального округа, и потребности в области подготовки (переподготовки) медработников; • клинических рекомендаций, включая критерии оценки качества медпомощи, порядков оказания медпомощи, стандартов медпомощи; • клинических апробаций новых методов профилактики, диагностики, лечения, реабилитации, профилактики и внедрения их в медицинскую практику и образовательный процесс; • зарубежного опыта организации деятельности по соответствующей специальности; • перечня ЖНВЛП, перечней лекарственных препаратов и медицинских изделий, формируемых в целях предоставления мер социальной поддержки отдельным категориям граждан. 2. Предоставление информации по запросам профильных департаментов Минздрава России. 3. Подготовка аналитических обзоров по состоянию и развитию соответствующей специальности в федеральном округе |
Экспертная деятельность | Участие в экспертной оценке и анализе материалов Всероссийского конкурса врачей | — |
Методологическое обеспечение | 1. Подготовка методических рекомендаций по порядку кодирования и выбору первоначальной причины смерти. 2. Разработка паспорта специальности. 3. Разработка проектов профстандартов. 4. Участие в разработке и экспертизе оценочных средств для проведения аккредитации специалистов. 5. Участие в разработке федеральных государственных образовательных стандартов высшего образования и дополнительных профессиональных программ | Предоставление методических рекомендаций органам исполнительной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья |
Рационализация | 1. Подготовка предложений по разработке нормативных правовых и иных актов, в том числе: • программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи; • клинических рекомендаций (протоколов лечения); • критериев оценки качества медпомощи; • порядков оказания и стандартов медпомощи; • квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам; • номенклатуры специальностей специалистов, имеющих медицинское и фармацевтическое образование; • номенклатуры медицинских услуг; • форм учетной и отчетной медицинской документации. 2. Подготовка предложений по совершенствованию соответствующей специальности. 3. Подготовка предложений по обеспечению системы здравоохранения специалистами и по объемам их целевой подготовки. 4. Подготовка предложений по совершенствованию методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации | 1. Внесение предложений по приоритетным направлениям научных исследований. 2. Подготовка предложений по внесению изменений и дополнений в нормативные правовые и иные акты, в том числе: • в программу госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи; • в порядки оказания медпомощи; • в квалификационные требования к медицинским и фармацевтическим работникам; • в профстандарты; • в номенклатуру специальностей специалистов, имеющих медицинское и фармацевтическое образование; • в номенклатуру медицинских услуг; • в формы государственной и отраслевой отчетности и статистики |
Организация отрасли | 1. Организация деятельности профильной комиссии. 2. Оценка эффективности деятельности ГВС субъектов РФ и федеральных округов. 3. Участие в анализе показателей отчетов по формам федерального и отраслевого статистического наблюдения от субъектов РФ. 4. Методическая помощь ГВС субъектов РФ и федеральных округов, медицинским организациям по соответствующей специальности. 5. Участие в заседаниях коллегии Минздрава России по вопросам организации оказания медпомощи по соответствующей специальности | Участие в заседаниях коллегии Минздрава России |
Практическая помощь | Участие в телемедицинских консультациях по вопросам тактики ведения сложных пациентов в медорганизациях субъектов РФ со временем реагирования до 60 минут | — |
Отчетность | Ежегодное, до 20 декабря текущего года, предоставление отчетов | Ежегодное, до 20 декабря текущего года, предоставление отчетов |
Таблица. Основные направления деятельности НМИЦ
Организационно-методическое руководство | Аналитическая деятельность |
• Внедрение и развитие медицинских информационных систем, обеспечивающих информационное сопровождение процессов организации и оказания медицинской помощи. • Анализ и оценка организации оказания медицинской помощи в субъектах. • Определение возможности применения современных методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, используемых в мировой медицинской практике. • Проведение консультаций (консилиумов). • Проведение иных мероприятий с применением информационно-коммуникационных технологий и участием медицинских организаций субъектов РФ. • Разработка интерактивных электронных образовательных модулей для медицинских работников. • Развитие экспорта платных медицинских услуг для иностранных граждан | • Анализ внедрения клинических рекомендаций в медицинских организациях субъектов РФ. • Сбор и анализ информации об организации медицинской помощи в субъектах РФ. • Оценка уникальности лекарственных препаратов, включенных в перечень ЖНВЛП, в рамках сложившейся клинической практики их применения и оценка возможности их замены. • Анализ наличия в субъектах РФ наиболее востребованных лекарственных препаратов, анализ дефектуры и ее причин. • Анализ и оценка потребности субъектов РФ в лекарственных препаратах, включенных в перечень ЖНВЛП. • Формирование и актуализация перечня приоритетных направлений исследований • Разработка методических рекомендаций по созданию условий для оказания платных медицинских услуг иностранным гражданам. • Анализ кадрового обеспечения • Анализ профстандартов и программ медицинского и фармацевтического образования |
Таблица 3. Распределение федеральных округов между ГВС онкологами Минздрава России.
Федеральный округ | ГВС онколог | Основная должность |
Андрей Дмитриевич Каприн | ||
Центральный | Иванов | Директор Медицинского радиологического научного центра им. А.Ф. Цыба — филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России |
Приволжский | Хасанов | Директор Казанской государственной медицинской академии — филиала ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России |
Северо-Кавказский федеральный округ | Хурцев | Главный врач ГБУЗ «Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер» |
Иван Сократович Стилиди | ||
Северо-Западный федеральный округ | Беляев | Директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н. Петрова» Минздрава России |
Южный федеральный округ | Кит | Генеральный директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии» |
Уральский федеральный округ | Важенин Андрей Владимирович | Главный врач ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины» |
Сибирский | Чойнзонов Евгений Лхамацыренович | Директор, заведующий отделением опухолей головы и шеи НИИ онкологии ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр РАН» |
Дальневосточный федеральный округ | Старцев Сергей Станиславович | Главный врач ГБУЗ «Сахалинский областной онкологический диспансер» |
- академик РАН
- доктор медицинских наук
- профессор
- академик РАО
- заслуженный врач Российской Федерации
- директор МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
- главный внештатный онколог Минздрава России
- президент Ассоциации онкологов России
- академик РАН
- доктор медицинских наук
- профессор
- главный внештатный онколог Минздрава России
- академик РАН
- доктор медицинских наук
- профессор
- академик РАО
- заслуженный врач Российской Федерации
- директор МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
- главный внештатный онколог Минздрава России
- президент Ассоциации онкологов России
- академик РАН
- доктор медицинских наук
- профессор
- главный внештатный онколог Минздрава России
- академик РАН
- доктор медицинских наук
- профессор
- академик РАО
- заслуженный врач Российской Федерации
- директор МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
- главный внештатный онколог Минздрава России
- президент Ассоциации онкологов России
- академик РАН
- доктор медицинских наук
- профессор
- академик РАО
- заслуженный врач Российской Федерации
- директор МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
- главный внештатный онколог Минздрава России
- президент Ассоциации онкологов России
