Полис притяжения

Вперед от СССР

Унаследованная от Советского Союза модель Семашко, при которой система здравоохранения представляет собой иерархию учреждений и целиком финансируется из госбюджета, была очень дорогой и ориентированной на профилактику заболеваний. До 1970-х годов основная роль в стратегии развития советского здравоохранения отводилась борьбе с инфекционными болезнями. В этих условиях система Семашко, способная быстро мобилизовать тысячи врачей и проконтролировать все процессы снизу доверху, была целесообразной. Но постепенно началась переориентация на неинфекционные заболевания, для лечения которых уже не требовалось содержать громоздкую и очень дорогую структуру.

Начали появляться частные кабинеты и кооперативные поликлиники. С исчезновением СССР сломалась старая система бюджетирования, и российская казна резко обеднела. Тогда возникла идея обязательного медицинского страхования как внебюджетной системы финансирования с жестко фиксированными взносами. Здравоохранение перевели на рельсы рыночной экономики — каждая медицинская услуга получила свою цену. В стране появились страховые компании, а в 1993 году — Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС), который должен координировать их деятельность. Но постепенно акценты смещались. Сегодня ФОМС управляет всеми средствами обязательного медицинского страхования и олицетворяет собой российскую версию страховой медицины.

Лишнее звено?

ФОМС и его территориальные подразделения (ТФОМСы) аккумулируют средства, поступившие в систему ОМС, — взносы страхователей, средства бюджета — и через страховые медицинские организации (СМО) оплачивают расходы медицинских учреждений на лечение застрахованных лиц, т. е. граждан. Поскольку страховую услугу гражданам оказывает непосредственно СМО, страховщик обязуется «сопровождать» претензии к качеству лечения, если таковые имеются, и защищать права пациентов в конфликте с медорганизациями. В последнее время часто говорят о ненужности СМО. Есть мнение, что страховые медорганизации — лишь посредники при передаче денежных средств от ТФОМСов медорганизациям, на те же ТФОМСы можно возложить и функцию защиты прав пациентов.

К тому же понадобятся финансовые затраты на увеличение штата ТФОМСов и перестройку всей системы. Деятельность ФОМС также не остается без критики. Ряд недостатков отметила Счетная палата, проанализировав работу ФОМС в 2020–2023 годы. Среди них — превышение фактических доходов над планируемыми. Например, поступления по налогу на профессиональный доход за 2020–2022 годы превысили план в среднем в 2,3 раза. Это говорит о необходимости уточнения методик прогнозирования.

Модели и источники

Медицинская помощь в РФ финансируется из разных источников. Однако бóльшая часть оказываемых медицинских услуг (за исключением услуг некоторым категориям граждан, например военнослужащим, а также при некоторых видах заболеваний, например при туберкулезе) оплачивается за счет средств ОМС. По состоянию на 2018 год в структуре государственных расходов на здравоохранение на долю федерального бюджета приходилось 16 % расходов, региональных бюджетов — 24 %, ФОМС — 60 %. Эти пропорции достаточно стабильны. В бюджетной модели (ее еще называют государственной) на здравоохранение уходит часть от общих налоговых поступлений, в страховой же модели финансовые средства формируются за счет страховых взносов работодателей (иногда и работников) и государства. Еще одним вариантом финансирования здравоохранения является частная (платная) модель. Медицинская помощь в таком случае оказывается преимущественно за счет средств непосредственно пациентов, а единая система государственного медицинского страхования отсутствует. Часто в такую модель включена система добровольного медицинского страхования, а также вспомогательные государственные программы медицинского обслуживания, рассчитанные на отдельные слои населения.

Сильные стороны

Преимущество страховой системы состоит в ее относительной финансовой независимости от общих бюджетных тенденций в государстве. Страховая модель создает более устойчивые условия для стабильного притока финансов даже в период экономического спада.

Еще одним отличием модели ОМС является принцип «деньги следуют за пациентом». Пациент самостоятельно выбирает медицинскую организацию любой формы, создает конкуренцию между ними, что в итоге повышает качество оказываемой помощи. В страховой модели, в отличие от бюджетной, застрахованное лицо может получить медицинскую помощь за пределами места проживания.

Среди положительных последствий перехода к страховой модели — возможность участия частных медорганизаций в оказании медпомощи по программам ОМС. Наиболее заметна их роль в сегменте высокотехнологичной медицинской помощи. Так, в 2023 году для ее оказания 86 частных клиник получили субсидии из федерального бюджета на общую сумму 2,78 млрд рублей.

При этом объемы медицинской помощи распределяются между государственными и частными медорганизациями неравномерно — с большим перевесом в сторону государственных.

Порой страховую систему критикуют за то, что немалые средства тратятся на содержание территориальных ФОМСов и страховых медицинских организаций. Можно услышать, что эти деньги лучше бы направить непосредственно в лечебную сеть. Действительно, в странах со страховой моделью финансирования административные расходы гораздо выше, чем в странах с бюджетной моделью.

Однако сравнивать эти модели, исходя лишь из затрат на функционирование, не совсем верно. Следует ориентироваться на показатели общей эффективности и учитывать социально-экономические, географические и иные особенности конкретного государства.

Слабые места

Финансовая устойчивость системы зависит в том числе от размера страхового взноса. В России до 2023 года тариф для работающих граждан составлял 5,1 % от заработка. (С 2023 года он погружен в единый тариф страховых взносов в размере 30 %.)

Для сравнения: в некоторых странах Европы (например, в Чехии, Эстонии, Хорватии) размер взноса — 12–18 %, что позволяет покрывать часть расходов на лечение неработающего населения. Есть страны, практикующие так называемый «семейный» принцип формирования страховых средств, когда работники платят не только за себя, но и за неработающих членов семьи. В России взносы за всех неработающих граждан уплачивают субъекты РФ, размер страхового взноса фиксирован. Счетная палата РФ отмечает, что взносы за неработающее население формируют значительную нагрузку на бюджеты субъектов федерации.

Так, взносы, уплаченные за детей и пенсионеров в период с 2020 по 2023 год, в 2,6 раза ниже фактических затрат на оказание медпомощи этим категориям граждан. А в регионах с низкой бюджетной обеспеченностью велика доля неработающего населения в трудоспособном возрасте, в том числе занятых в неформальном секторе экономики.

Для решения этой проблемы Счетная палата предложила осуществить поэтапную передачу полномочий по уплате страховых взносов за детей и пенсионеров на федеральный уровень. Немалую проблему для российской системы ОМС создает «серый» сектор занятости. Согласно данным Росстата, в 2023 году доля неофициально трудоустроенных работников составляла 18,6 %.

Структура тарифа ОМС, действующего в России, покрывает далеко не все финансовые потребности. Например, расходы на дорогостоящее оборудование, превышающие установленный законодательством предел, нельзя возместить за счет средств ОМС. Также часть медицинской помощи дополнительно финансируется государством, например в рамках действующих сейчас в России федеральных проектов «Борьба с онкологическими заболеваниями», «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» и других. Все это является доводами в пользу того, что система финансирования здравоохранения в России имеет признаки смешанной.

Дмитрий Юрьевич Кузнецов

вице-президент Всероссийского союза страховщиков