Кто на раздаче?

Функции и регламент

Как такового определения комиссии по разработке территориальной программы ОМС действующее федеральное законодательство не дает. Институт появляется в Федеральном законе от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — федеральный закон № 326-ФЗ), получить представление о комиссии можно из описания возложенных на нее функций.

Комиссия в пределах конкретного региона полномочна:

• разрабатывать проект терпрограммы ОМС (ч. 9 ст. 36);
• вносить изменения в терпрограмму ОМС, в том числе в соответствии с соглашением о реализации терпрограммы госгарантий (ч. 13 ст. 36);
• устанавливать медорганизации, включенной в реестр участвующих в реализации терпрограммы ОМС, объем предоставления и финансового обеспечения медпомощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС (ч. 10 ст. 36, ч. 1 ст. 39);
• устанавливать для вновь создаваемых медорганизаций иной срок подачи уведомления об осуществлении деятельности в сфере ОМС (срок для всех остальных медорганизаций — до 1 сентября) (ч. 2 ст. 15);
• устанавливать тарифы на оказание медпомощи и формировать тарифное соглашение (ч. 2 ст. 30).

Существует положение о деятельности комиссии (приложение № 1 к правилам ОМС, утвержденным приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н) (далее — Положение), которым этот орган должен руководствоваться.

Комиссия формирует проект терпрограммы ОМС на основе предложений минздрава субъекта, ТФОМС, страховых и медицинских организаций. Готовый проект направляется в региональный минздрав и ТФОМС для утверждения в составе программы госгарантий в порядке, определяемом регионом. Однако Положение не устанавливает сроки и порядок рассмотрения информации и передачи проекта в уполномоченные органы, не предусматривает участие комиссии в доработке проекта после передачи.

В результате существенные изменения могут быть внесены без участия членов комиссии, если они не являются представителями минздрава или ТФОМС. Получается, что сегодня четко не разграничены зоны ответственности за подготовку проекта терпрограммы ОМС между комиссией и органом государственной власти субъекта РФ в сфере охраны здоровья, который также уполномочен на разработку терпрограммы ОМС (в соответствии со ст. 16 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Если по итогам мониторинга формирования и экономического обоснования терпрограмм госгарантий замечания к терпрограмме ОМС появляются у ФОМС, то также не очевидно, кто именно устраняет эти замечания: комиссия или региональный минздрав.

С 2016 года на комиссию возложена обязанность по внесению изменений в терпрограмму ОМС. Однако порядок, сроки и механизм реализации этой функции не определены ни в федеральном законе № 326-ФЗ, ни в Положении.

В целом Положение представляется недостаточно содержательным и не отражает в полной мере все организационные аспекты работы комиссии. В документе не прописаны регламенты формирования и утверждения повестки заседания, ведения самого заседания, порядок создания и деятельности рабочих групп. Чтобы выяснить, как на практике действуют комиссии, депутат Госдумы и руководитель рабочей группы по онкологии, онкогематологии и трансплантации комитета по охране здоровья, главный редактор издания «ЭХО онкологии» академик Александр Румянцев направил запросы руководителям ряда регионов и ТФОМС. Из 30 регионов пришли подробные ответы.

Закономерно, что в ряде субъектов РФ комиссии сами утверждают регламенты (Архангельская, Калужская, Кировская, Челябинская области, Ненецкий автономный округ) и положения о рабочих группах (Ивановская, Кемеровская, Кировская, Омская, Рязанская области, город Севастополь, Ямало-Ненецкий автономный округ). Состав и полномочия Положение не регламентирует процедуру формирования комиссии, вопреки установке ч. 9 ст. 36 федерального закона № 326-ФЗ, а просто перечисляет органы/организации, на паритетных началах представленные в комиссии. В ее состав входят председатель, секретарь и члены комиссии. Их полномочия, за исключением отдельных обязанностей секретаря, в Положении не закреплены. Оно также не регулирует, кто исполняет обязанности председателя с правом решающего голоса в его отсутствие.

Оптимальным решением могло бы стать включение нормы, аналогичной той, что действует в положении о комиссии по формированию перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи (приказ Минздрава России от 09.09.2014 № 498н): передавать полномочия не другому члену комиссии, а своему заместителю по штатному расписанию органа, служащим которого является председатель.

Из поступивших ответов исполнительных органов субъектов Федерации и ТФОМС следует, что больше чем в половине регионов-респондентов комиссии состоят из 12 членов: по 2 представителя от регионального органа руководства сферы здравоохранения, ТФОМС, СМО, медорганизаций регионального уровня, медицинских НКО и профсоюзов. Минимальное число участников — 6 человек, максимальное — 18. Принцип паритета в количестве представителей от заявленных органов и организаций соблюдается.

Однако интересы частного сегмента системы здравоохранения представлены в комиссиях только трех регионов-респондентов: Костромской, Пензенской и Свердловской областей. В составы комиссий не входят представители застрахованных лиц как субъектов ОМС — эта категория не названа в ч. 9 ст. 36 федерального закона № 326-ФЗ. В то же время по смыслу п. 6 ч. 1 ст. 4 того же закона застрахованные лица имеют право на участие в органах управления ОМС.

Законодатель не дает перечня таких органов, но к ним вполне может быть отнесена и комиссия как орган, уполномоченный на распределение средств ОМС. Вероятно, дисгармония названных правовых норм федерального закона № 326-ФЗ стала причиной, по которой в комиссии ни одного из опрошенных нами регионов представители застрахованных лиц не включены.

О необходимости включения в состав комиссии представителей НКО или их ассоциаций, представляющих интересы пациентов и застрахованных лиц, а также более широкого участия негосударственных медорганизаций высказалась Счетная палата РФ. (Отчет о результатах экспертно-аналитического мероприятия «Анализ эффективности функционирования системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации», утвержден 30 марта 2021 года.)

По мнению аудиторов, непринятие вышеназванных мер может негативно сказаться на работе комиссий и увеличить риск неэффективного распределения объемов медицинской помощи. Со стороны СМО к составу комиссий имеется много претензий ввиду того, что на фоне суммарного представительства органов власти и государственных медучреждений страховщики находятся в явном меньшинстве. Однако практика судебного обжалования правовых актов об утверждении составов комиссий отсутствует.

Нарушения и наказания

Решения комиссии затрагивают интересы всех участников и субъектов ОМС и обязательны для всех. Они напрямую влияют на доступность медпомощи и оплату расходов медорганизации. При этом комиссия не является ни структурным подразделением органа государственной власти субъекта, ни самостоятельным государственным органом. Не будучи юридическим лицом, она наделена публичными полномочиями. Ее решения, действия (бездействие) могут быть оспорены как в судебном порядке (п. 7 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2022 № 21), так и во внесудебном.

За последние три года, следует из предоставленных регионами данных, клиники чаще всего обжалуют в судебном порядке решения комиссий, связанные с распределением плановых объемов, изменением объемов — в том числе с отказом в распределении или недостаточностью объемов (Кировская, Липецкая, Ростовская, Челябинская области, Ямало-Ненецкий автономный округ).

Есть единичные случаи обжалования размера тарифа (Липецкая область), порядка оценки эффективности деятельности медицинских организаций в целях определения возможности участия в реализации терпрограммы ОМС (Кировская область). Половина судебных споров заканчивается поражением клиник. По информации ответивших нам регионов, только в одном деле суд встал на сторону клиники, указав, что у комиссии Кировской области отсутствовали полномочия на утверждение порядка оценки эффективности деятельности медорганизаций. (Часть остальных дел еще в судах, по части производство прекращено.)

Необоснованное распределение объемов медпомощи между медорганизациями может создавать дискриминационные условия доступа на рынок. Клиники, получившие безосновательно большие объемы медпомощи в рамках ОМС, приобретают дополнительные преимущества при ведении хозяйственной и коммерческой деятельности. Это является признаком нарушения ч. 1 ст. 15 Федерального закона от 26.07.2006 № 135-ФЗ «О защите конкуренции».

По информации ФАС России, предоставленной нашему изданию, территориальные органы ФАС России в 2023–2024 годах выдали комиссиям 6 предупреждений об устранении нарушений антимонопольного законодательства. Почти все были исполнены. Исключением стало предупреждение, адресованное комиссии Республики Алтай, в части неправомерного отказа одной клинике в предоставлении объемов медпомощи, а другой — в предоставлении помощи в размере, превышающем запрошенный.

Инцидент стал предметом судебного разбирательства, и предупреждение было признано незаконным. Только по одному из 14 заявлений медорганизаций ФАС приняла решение о возбуждении дела. ФАС или суд могут привлечь к ответственности и каждого члена комиссии, голосовавшего «за». Протокол заседания подписывают председатель и все участники. В силу закона члены комиссии считаются должностными лицами и могут нести персональную административную ответственность за ненадлежащее исполнение служебных обязанностей (ст. 2.4, 14.9 КоАП РФ).

Итак, основной объем ответственности комиссий связан с исполнением (или неисполнением) обязанности по распределению объемов медпомощи в рамках ОМС. Но у комиссии есть и другие обязанности. Например, соблюдать периодичность проведения заседаний; соблюдать сроки расчета тарифов, подготовки и рассмотрения проекта тарифного соглашения и направления заключенного соглашения в ФОМС; создать рабочую группу по тарифам на оплату медицинской помощи; доводить свои решения до сведения ТФОМС и других инстанций.

Прецеденты неисполнения или ненадлежащего исполнения этих обязанностей имеются, однако правовых оснований для привлечения комиссии или ее членов к ответственности сегодня нет. С учетом важности правовых последствий деятельности комиссии, на наш взгляд, требуется расширить правовые возможности для привлечения ее и ее членов к административной ответственности не только за нарушение антимонопольного законодательства. А именно предусмотреть в КоАП РФ отдельный состав административного правонарушения, связанный с неисполнением или ненадлежащим исполнением комиссией и (или) ее членами обязанностей, предусмотренных законодательством об ОМС.

Интернет-трансляция заседаний (по примеру комиссии при формировании перечней) позволит сделать работу комиссии по разработке территориальной программы ОМС более открытой, а решения — взвешенными.

Данные из регионов и открытых источников показывают, что многое зависит от местной специфики. Работа комиссий в регионах различается по степени открытости, по техническим возможностям, по наличию или отсутствию четкого регламента и т. д. В перспективном плане работы ФОМС на 2025 год, утвержденном правлением Фонда 28 декабря 2024 года, предусмотрено мероприятие «Мониторинг деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС». Согласно плану, мониторинг ежемесячно проводит Управление организации ОМС. Но опыт работы комиссий в режиме открытого доступа не обобщается и не анализируется.

Для повышения публичности деятельности комиссий полагаем возможным дополнить раздел «Система ОМС» официального сайта ФОМС результатами мониторинга и методическими рекомендациями по отдельным вопросам.

Показатели эффективности клиник

Опрос регионов и мониторинг официальных сайтов ТФОМС показал, что меньше чем в половине регионов решениями комиссий установлены показатели эффективности деятельности медорганизаций, позволяющие провести оценку возможности реализации заявленных ими объемов медпомощи. Показатели эффективности, как правило, включают основные — соответствие медорганизации требованиям законодательства и регламентирующих документов (наличие лицензии, кадровая и ресурсная обеспеченность, отчетность, качество и безопасность медицинской деятельности и др.) и дополнительные — связанные с оказанием медпомощи по соответствующим видам, формам и условиям (возможность организации и оказания медпомощи; соотношение заявленного и выполненного объема за предыдущие периоды, доля (охват) пациентов, получивших медпомощь, летальность, время доезда бригады СМП и т. д.).

В Кабардино-Балкарской Республике и Красноярском крае есть отдельные показатели, связанные с диагностикой и выявлением злокачественных новообразований, в том числе выявленных активно, на ранних стадиях, в рамках диспансеризации и профилактических медосмотров.

В Кемеровской области к критериям эффективности отнесены длительность работы клиники по профилю «онкология»; наличие клиники в приказах о маршрутизации; случаи нарушений, выявленных при проведении медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медпомощи.

В Липецкой области в показатели эффективности включены технические характеристики КТ и МРТ, а также доступность этих исследований для пациентов и случаи необоснованного отказа в проведении исследований. Но только половина региональных комиссий наряду с показателями эффективности установила порядки (методики) их оценки.

Методика связана, как правило, с присвоением баллов каждому показателю. Если сведения, представленные клиникой, не соответствуют установленным показателям эффективности, т. е. в сумме она набрала баллов меньше минимального порога, то комиссия вправе не предоставлять ей объемы медпомощи.

Например, по итогам заседания рабочей группы комиссии Волгоградской области 18 декабря 2024 года было установлено, что реализовать заявленные объемы медпомощи в 2025 году способны 160 медорганизаций из 170. 10 организаций исключены из дальнейшего распределения объемов по причине несоответствия данных в их уведомлениях показателям эффективности.

Объемы медпомощи

Часто можно услышать, что процесс распределения объемов медпомощи непрозрачен, повлиять на него сложно, что у комиссий есть «любимчики», которым достается большая часть финансирования. Вообще, распределение объемов — одна из основных проблем системы ОМС на сегодняшний день.

В Обзоре судебной практики по делам, связанным с применением законодательства об ОМС (утвержден Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 27 ноября 2024 года), Верховный Суд подчеркнул: несмотря на то, что конкретная формула расчета объемов медпомощи, включаемых в терпрограмму ОМС, законодательно не определена, распределение объемов должно осуществляться комиссией не произвольно, а в соответствии с законодательно закрепленными критериями.

Эти критерии перечислены в п. 11 Положения и обязательны для исполнения. Механизма применения критериев для оценки данных, которые комиссия должна учесть, нет ни в федеральном законе № 326-ФЗ, ни в Положении. Используется комплексный подход (п. 11 Положения), который каждый член комиссии может интерпретировать по-своему.

Согласно Положению и федеральному закону № 326-ФЗ, при распределении или перераспределении объемов комиссия не только руководствуется критериями, но и учитывает полученную информацию (например, о потребности в медпомощи) и сведения (например, ранее представленные медорганизацией в уведомлении об участии в сфере ОМС). Также она рассматривает информацию и предложения ТФОМС, медорганизаций и Минздрава (например, о штатной численности медперсонала).

Как видим, механизм распределения медпомощи и средств в системе ОМС описан, но крайне невнятно. В отчете Счетной палаты отмечается, что правила распределения объемов между участниками ОМС недостаточно транспарентны и конкретны, что приводит к рискам неэффективности.

В части регионов созданы рабочие группы для рассмотрения отдельных вопросов и подготовки необходимых предложений для оперативного перераспределения объемов предоставления и финансового обеспечения (Кировская, Ленинградская, Липецкая, Рязанская области, город Севастополь).

Комиссия Ленинградской области ежегодно утверждает план мероприятий по подготовке к распределению объемов медпомощи на соответствующий год с указанием субъектов, сроков и содержания предоставляемой информации.

Аналогичный план мероприятий разработан и в Ямало-Ненецком автономном округе, но утвержден он не комиссией, а совместным приказом департамента здравоохранения и ТФОМС региона.

Некоторые внедряют свое программное обеспечение. Например, в Омской области используется защищенный информационно-технологический портал ТФОМС региона, через который медорганизации вносят предложения по перераспределению объемов медпомощи с учетом видов и условий ее оказания.

Румянцев Александр Григорьевич

депутат Госдумы РФ

• академик РАН
• доктор медицинских наук
• профессор
• член Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
• научный руководитель ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России