14 июля 2025

1047

Осторожно: оплачено

Name: Осторожно: оплачено
SKU: 19283
Availability: InStock

Сегодня участники системы ОМС говорят о несовершенстве всех видов контроля оказания медицинской помощи. Медорганизации часто становятся без вины виноватыми, а интересы пациентов не получают никакой защиты. «ЭХО онкологии» с помощью экспертов отрасли изучило сложившуюся ситуацию и оценило перспективы.

Функции и регламент

Одними из основных принципов ОМС являются обеспечение за счет страховых средств гарантий бесплатного оказания застрахованному медпомощи, создание условий для ее доступности и качества. (Ст. 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — 326-ФЗ).) Система контроля создана для реализации этих гарантий.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее — приказ № 231н). Функция контроля возложена на ФОМС, территориальные фонды и страховые медицинские организации (СМО). Они проверяют соответствие предоставленной медпомощи объему и условиям, установленным программами ОМС и договорами в системе ОМС.

Контроль осуществляется в трех видах: медико-экономический контроль (МЭК), медико-экономическая экспертиза (МЭЭ), экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП). Ответственность за нарушения, выявленные в результате любого из видов контроля, — финансовые санкции (ч. 10 ст. 40 326-ФЗ): неполная оплата (неоплата) оказанной медпомощи и/или штраф. Не исключено, что систему ждут большие перемены.

В ответе на запрос депутата Госдумы, главного редактора издания «ЭХО онкологии» академика Александра Румянцева председатель ФОМС Илья Баланин сообщил, что сегодня разрабатываются методы рискориентированного подхода с целью совершенствования контрольных мероприятий, в том числе:

использование данных аналитики (Big Data и аналитических систем) для выявления потенциальных рисков и нарушений;
усиление контроля за медицинскими организациями с высоким уровнем риска нарушений и снижение нагрузки на медицинские организации с низким уровнем риска.

В приказе № 231н уже закреплены элементы риск-ориентированного подхода. Например, должен делаться акцент на выявлении в рамках МЭК с последующей организацией МЭЭ и ЭКМП случаев оказания онкологической медицинской помощи, случаев с применением экстракорпорального оплодотворения, случаев непрофильной госпитализации, случаев с летальным исходом.

Но пока, согласно отчету Счетной палаты, контроль нацелен лишь на возмещение ущерба системе OMC.

Экспертные мероприятия СМО и ТФОМС носят преимущественно ретроспективный характер, поэтому незначительно влияют на профилактику дефектов. А в части защиты нарушенного права застрахованного лица механизм работает только при наличии жалобы.

МЭК: формализм

Медико-экономический контроль проводят фонды ОМС. Ежемесячно все медорганизации формируют счета на оплату медпомощи и реестры счетов и в электронном виде отправляют их в фонд.

Массив данных обрабатывает компьютерная программа. Проверяется соответствие сведений об оказанной помощи условиям договоров по ОМС, программам ОМС, выделенным объемам, способам оплаты и тарифам.

Если программа не выявит несоответствий, счета оплачиваются. По данным ФОМС, в 2023 году на оплату были представлены счета по 28 млн 757,8 тыс. страховых случаев по профилю «онкология». МЭК выявил нарушения в 5,7 % случаев, что на 14 % меньше, чем в 2021 году. Приказом № 231н утверждены 26 оснований для отказа в оплате расходов за оказанную медпомощь и (или) наложения штрафа по результатам МЭК.

Каждому виду дефектов присвоен код. Большинство нарушений в этом списке носит формальный характер, влияния на качество медицинских услуг они не оказывают. Некоторые нарушения представляют собой технические ошибки: неверные банковские реквизиты, незаполненные обязательные поля, некорректный ввод персональных данных и т. п.

На основании п. 156 Правил обязательного медицинского страхования (утверждены приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее — Правила ОМС)) медорганизация может исправить ошибку и повторно представить отклоненный счет.

Существуют и неустранимые нарушения. Например, если указан код дефекта 1.3 «Непрофильная госпитализация», счет оплачен не будет и медорганизация автоматически получит штраф в размере 30 % от стоимости случая лечения.

Есть также условно предотвратимые нарушения. Так, по кодам 1.6.2 и 1.6.3 — предъявление к оплате медпомощи сверх распределенного объема — медорганизации грозит полная неоплата случая. Чтобы предотвратить такую ситуацию, она должна заблаговременно обратиться в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС с просьбой о перераспределении объемов медпомощи.

Заместители главных врачей постоянно контролируют соответствие согласованных и фактически исполненных объемов. Если выделенные на период (месяц, квартал, год) объемы исчерпаны, то выписка пациентов прекращается до начала следующего периода, утвержденного тарифным соглашением. Очевидно, что задержка выписки ведет к финансовым потерям медорганизации — питание, нагрузка медперсонала, занятая койка и прочее.

МЭЭ: некорректные коды

Медико-экономическая экспертиза в плановой и внеплановой формах проводится по принятым к оплате случаям. Она устанавливает соответствие сроков и объемов оказания медпомощи записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации. МЭЭ выполняет специалист-эксперт фонда и/или страховой компании.

Случаи для экспертизы отбирают в том числе на этапе МЭК. Причиной назначения экспертизы могут стать показатели деятельности организации: частота летальных исходов, послеоперационных осложнений, непрофильных госпитализаций.

Внеплановая экспертиза может быть проведена по жалобе застрахованного лица, по поручению ФОМС или ТФОМС. По данным ФФОМС, за 2023 год количество проведенных МЭЭ по профилю «онкология» составило 3 млн 629,6 тыс., нарушения выявлены в 7 % случаев.

Перечень оснований для отказа оплаты медицинской помощи по результатам МЭЭ содержит 16 кодов нарушений с диапазоном финансовых санкций от 10 до 400 % от стоимости случая. Часто вызывает вопросы квалификация нарушений, связанных со сроками оказания помощи.

Дефекты этого типа распределены по трем кодам:

2.1 — Нарушение сроков ожидания медпомощи, установленных терпрограммой ОМС: штраф 30 % от стоимости случая;
2.2 — Нарушение условий оказания скорой медпомощи (несоблюдение времени доезда бригады при летальном исходе до приезда): неоплата помощи и штраф 300 % от стоимости случая;
2.18 — Нарушение сроков ожидания медпомощи, установленных программами ОМС: штраф 30 % от стоимости случая.

Формулировки этих кодов частично дублируют друг друга, а при нарушении времени доезда бригады скорой медпомощи могут применяться все три. Очевидно, что один из кодов — 2.1 или 2.18 — лишний.

Есть дефекты, которые могут квалифицироваться несколькими кодами. Согласно п. 79 приказа № 231н при наличии в одном и том же случае двух и более оснований для отказа в оплате или для уменьшения оплаты должно применяется одно, наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты или отказ в оплате.

Суммирование размеров неполной оплаты по одному случаю не производится. Обращение застрахованного лица в СМО с вопросом о возмещении денежных средств, затраченных на оплату, например, диагностического исследования, является поводом для внеплановой МЭЭ.

Если в ходе проверки эксперт установил, что пациент был вынужден оплатить исследование из собственных средств, поскольку клиника нарушила сроки, то дефект будет квалифицирован по коду 2.1. В этом случае клиника не только оплатит штраф в размере 30 % от суммы базового тарифа подушевого финансирования, но и возместит пациенту его расходы на исследование.

Отдельно стоит упомянуть дефекты, связанные с уже произведенной СМО необоснованной оплатой или превышением оплаты относительно объема оказанной помощи. До февраля 2022 года при таких нарушениях применялись два кода: 2.16.1 — «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа…» и 2.16.2 — «… в том числе включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания…».

Приказом Минздрава России от 21.02.2022 № 100н к ним присоединился третий код — 2.16.3 с формулировкой «некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации», санкция по которому — полная неоплата случая оказания медпомощи. Прежде такое нарушение квалифицировалось бы кодом 2.16.1 с санкциями в 40 % стоимости оплаченного случая (неоплата в размере 10 % плюс штраф 30 %), поскольку причиной завышения тарифа стало некорректное отражение сведений в реестре счетов. Это техническая ошибка, но нормативные документы не предусматривают возможности повторно отправить счета на этапе МЭЭ.

Финансовые санкции нового кода более жесткие, его применение лишает медицинскую организацию права на получение оплаты за качественно оказанную помощь. При этом формулировка дефекта формальная и по смыслу скорее относится к МЭК.

Важно отметить, что при проведении МЭЭ выявляются случаи не только с необоснованным применением дорогостоящей КСГ, но и с заниженным тарифом относительно выполненного объема медицинской помощи. На текущий момент действующие НПА не предусматривают механизма замены КСГ с меньшей стоимостью на КСГ с более дорогим тарифом, при условии выявления таких случаев по результатам экспертиз с доплатой недополученных средств за оказанный объем помощи.

Немало разногласий между медорганизациями и СМО вызывает формулировка кода 2.14 «Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, “вклейки“…)». Но на практике медицинская карта стационарного больного может сплошь состоять из вклеенных исследований, врачебных дневников и эпикризов. Дописки и исправления от руки в печатном тексте тоже не редкость. Но почему банальная ошибка, своевременно исправленная врачом, наказывается деньгами? Дефект предполагает неоплату 50 % стоимости случая.

Размытые формулировки кодов нарушений, отсутствие понятных для медорганизации критериев квалификации множат ее разногласия с экспертами, увеличивают финансовые потери, в том числе по формальным основаниям.

ЭКМП: субъективизм

В ходе экспертизы качества медицинской помощи (плановой и внеплановой) проверяется своевременность оказания медпомощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степень достижения запланированного результата.

ЭКМП по поручению СМО проводит эксперт качества медицинской помощи, состоящий в едином реестре экспертов качества медицинской помощи. Плановые ЭКМП выполняются для принятых к оплате случаев, отобранных в том числе по результатам МЭК и МЭЭ. Например, если медпомощь создала риск прогрессирования имеющегося заболевания или возникновения нового заболевания, привела к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, инвалидизации, летальному исходу. А также когда имеет место неэффективное использование ресурсов медицинской организации.

Внеплановая целевая ЭКМП проводится по случаям, предусмотренным в приказе № 231н. В том числе, например, если получена жалоба от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи и т. д.

Количество проведенных ЭКМП по профилю «онкология», по данным ФФОМС, в 2023 году составило 651,1 тыс., из них в 24 % случаев выявлены нарушения. Дефекты изложены в 28 кодах, финансовые санкции варьируются от 10 до 400 % от стоимости случая. Ключевая проблема ЭКМП — отсутствие утвержденных методических рекомендаций, в которых сформулированы единые подходы к квалификации выявленных нарушений по конкретным кодам, и как следствие — субъективизм экспертов.

Одной из задач эксперта в процессе ЭКМП является выявление и оценка последствий, определение степени влияния нарушения на исход заболевания. В приказе № 231н выделены 5 степеней влияния нарушения: «не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица», «приведшее к удлинению или укорочению сроков лечения», «приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания», «приведшее к инвалидизации», «приведшее к летальному исходу».

Экспертная оценка взаимосвязи между нарушением и неблагоприятным исходом часто вызывает разногласия. Эксперт оценивает взаимосвязь и квалифицирует дефект на основании субъективных представлений. Тогда как помимо дефектов медпомощи неблагоприятный исход могут вызвать заболевания, которыми пациент страдал на момент начала оказания помощи, а также результативность современных методов и другие факторы.

Кроме того, отнюдь не каждое нарушение может негативно сказаться на течении заболевания, а лечение, соответствующее всем требованиям законодательства, может не дать положительного результата.

Выраженным субъективным подходом отличаются коды 3.14.1 — «Необоснованный отказ в оказании медпомощи в соответствии с программами ОМС с отсутствием последующего ухудшения состояния здоровья», штраф 100 % к базовому подушевому нормативу финансирования; 3.14.2 — «… с последующим ухудшением состояния здоровья», штраф 200 %; 3.14.3 — «… приведший к летальному исходу», штраф 300 %.

Для применения этих кодов эксперт должен установить заболевание, по которому пациенту необоснованно отказали в медпомощи, и связь отказа с последующим ухудшением состояния здоровья по данному заболеванию. Но коды не содержат указания на временной период развития негативных последствий, и остается непонятным, какие аргументы может привести медорганизация в протоколе разногласий.

До 2022 года необоснованный отказ в медпомощи подлежал МЭЭ, и в отнесении этого нарушения к экспертизе качества нет логики: как можно оценить качество не оказанной медпомощи? Трудно найти логику и в следующем случае. Согласно п. 42 приказа № 231н ЭКМП может проводиться по обращению застрахованного лица в период оказания ему медпомощи. Одновременно по смыслу п. 32, 40, 52 приказа № 231н ЭКМП выполняется по завершенным, принятым к оплате случаям. То есть эксперт может провести внеплановую ЭКМП в процессе лечения пациента, но применить финансовые санкции не может: случай еще не предъявлен к оплате.

Однако в перечне оснований для отказа в оплате медпомощи имеется код нарушения 3.8 с финансовыми санкциями 130 % стоимости случая, поданного на оплату (полная неоплата (100 %) и штраф (30 %)): «Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медпомощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре, отсутствие пациента в медицинской организации на дату проверки».

Как клиника должна обеспечить присутствие застрахованного лица на дату проверки случая, уже принятого к оплате? Подробные методические рекомендации позволили бы сформировать единую позицию всех участников системы ОМС при квалификации нарушений, что в значительной мере сократило бы объем претензионной работы и создало профилактический эффект.

Первый заместитель генерального директора страховой компании «МАКС-М» Татьяна Куликова убеждена, что в действующем порядке вполне отражен единый подход к экспертизе. «Разрозненные экспертные мнения могут быть обусловлены разнообразием клинических ситуаций, подлежащих экспертизе, — полагает специалист. — При этом законодательно предусмотрена процедура обжалования медицинской организацией заключений страховой медицинской организации на уровне территориального фонда ОМС, что позволяет минимизировать количество судебных дел».

Заместитель генерального директора АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» Сергей Плехов утверждает, что действенный механизм уже существует. «В 2024 году по поручению Минздрава страховое сообщество разработало контрольные проверочные листы на основе клинических рекомендаций, которые позволят агрегировать статистическую информацию о выявленных нарушениях и автоматизировать данный процесс, — говорит он. — Считаем, что порядок контроля (приказ № 231н — ред.) должен содержать положение о возможности использования контрольных листов, объективность экспертного контроля».

Предложениями поделилась генеральный директор АО «Чувашская МСК» Елена Федорова: «В первую очередь необходимо внести изменения в порядок проведения контроля, а именно: предусмотреть использование чеклистов по группам заболеваний (состояний), порядок их разработки и утверждения; переработать раздел “X. Обжалование медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля”; дополнить новым разделом “Обжалование страховой медицинской организацией решения территориального фонда и заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения по результатам рассмотрения претензии”».

Чек-листы упрощают работу экспертов, но не решают проблемы медорганизаций. Чек-листы представляют собой тезисный перечень параметров экспертной оценки, в том числе требований КР, и подразумевают оценку выполнения целевого показателя параметра. Но они не делают прозрачным экспертное определение причинно-следственной связи между нарушением и исходом заболевания.

Для решения проблемы, на наш взгляд, методологию необходимо разрабатывать совместно с авторами КР.

Мультидисциплинарная ЭКМП

В связи с увеличением за последние годы полипатий пациентов с одной нозологией крайне мало. При этом методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС (утверждены 28.01.2025 Минздравом России № 31-2/115 и ФФОМС № 00-10-26-2-06/965) установлено: для оплаты случая лечения по КСГ в качестве основного диагноза учитывается тот, который является непосредственным поводом к госпитализации и влечет наибольшую затратоемкость. То есть оплата возможна только по одному основному диагнозу (за редким исключением применения оплаты по двум и более КСГ).

Стоимость случая может увеличиться на 60 % за счет применения коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), если иное заболевание внесено в перечень тяжелой сопутствующей патологии, требующей оказания медпомощи в период госпитализации. Сердечно-сосудистые заболевания, наиболее часто встречающиеся в популяции, в перечень не внесены. В итоге медорганизация затрачивает значительно большие ресурсы на лечение конкурирующих, сочетанных, фоновых патологий, чем покрывает тариф по основной КСГ.

Мультидисциплинарная ЭКМП проводится несколькими экспертами разных специальностей по тем профилям, по которым она оказывалась на разных этапах. Скажем, у пациента хирургического отделения имеется неконтролируемая гипертензия с клиническими проявлениями, но оказанная ему помощь не соответствует всем критериям качества по артериальной гипертензии (отсутствие ЭХО-КГ и консультации кардиолога, не назначены гипотензивные препараты и т. п.).

С большой долей вероятности можно утверждать, что замечаний к качеству хирургической помощи не будет, но по результатам экспертизы терапевтической патологии СМО применит коды с санкциями из блока 3.2. С одной стороны, подходы экспертов понятны: при острых состояниях требуется лечение. С другой стороны, компенсация затрат на лечение конкурирующих сердечно-сосудистых заболеваний тарифом не предусмотрена.

Реэкспертиза: на грани произвола

ТФОМС на основании ч. 11 ст. 40 326-ФЗ контролирует качество экспертной деятельности СМО и реализует повторные контрольные мероприятия по случаям первичной экспертизы (реэкспертиза). В течение календарного года реэкспертиза проводится по принятым к оплате случаям оказания медицинской помощи всеми СМО во всех медицинских организациях. Реэкспертизу выполняет эксперт, не участвующий в МЭЭ и ЭКМП.

По результатам реэкспертизы могут быть выявлены дефекты, которые не были установлены при первичной экспертизе, или «утяжелен» код нарушения. В этих случаях санкции накладываются и на СМО, и на медорганизацию — последняя вынуждена оплачивать разницу между первоначальной санкцией и наложенной после реэкспертизы. При этом количество страховых случаев, подвергаемых реэкспертизе, приказ № 231н не ограничивает.

Президент Всероссийского союза страховщиков Евгений Уфимцев в ответе на запрос депутата Госдумы, главного редактора издания «ЭХО онкологии» академика Александра Румянцева критикует такую систему. «Существующий порядок проведения реэкспертиз позволяет ТФОМС не соблюдать сроки их проведения и безосновательно от менять результаты первично проведенных экспертиз СМО, не отвечать на протоколы разногласий, — говорит эксперт. — Контроль за ТФОМС в этой части не установлен, и СМО приходится отстаивать результаты первично проведенной экспертизы и права застрахованного лица в суде. Объективность результатов повторной МЭЭ и ЭКМП никем не оценивается, их результаты априори признаются истиной, оспорить которую можно только в суде. В связи с отсутствием норм об ответственности ТФОМС за несоблюдение обязательных требований фонды зачастую привлекают к проведению реэкспертизы экспертов более низкой квалификации».

Оспаривание решений фонда — процесс не быстрый и проходит не одну судебную инстанцию. И если финансовые санкции сравнительно невелики, то медорганизации просто мирятся с ситуацией и не прибегают к обжалованию. Цель — профилактика Напомним, что действующая система не предусматривает профилактические меры. При этом п. 6 приказа № 231н одной из целей контроля называет предупреждение нарушений при оказании медпомощи. Но замысел остался нереализованным.

«Роль страховых компаний в существующей модели становится все более деструктивной, поскольку они не влияют на доступность помощи, а ограничиваются контрольными функциями и штрафами клиник, — говорит директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Лариса Попович. — Пациенту важно, чтобы в клинике был компетентный врач, который поможет решить проблему. Способны ли страховые компании обеспечить эту потребность пациента? Нет. Наказывая медиков штрафами, страховщики не улучшают ситуацию, а лишь усугубляют дефицит кадров».

Председатель ФОМС Илья Баланин в своем ответе сообщил, что повысить эффективность системы ОМС, обеспечить качество медицинской помощи и минимизировать риски нарушений помогают региональные координационные советы, созданные в каждом субъекте Российской Федерации. В составы советов входят представители органов исполнительной власти субъекта РФ, территориальных фондов ОМС, СМО, профессиональных медицинских ассоциаций, территориального органа Росздравнадзора. (Приказ ФОМС от 04.10.2023 № 192 «О координационных советах по организации защиты прав застрахованных при предоставлении медицинской помощи и реализации законодательства в сфере обязательного медицинского страхования».)

В числе функций регионального координационного совета есть и профилактические. «Страховые медорганизации в обязательном порядке информируют региональные органы управления здравоохранения и ТФОМС о результатах экспертиз (выявленных дефектах) по каждой медицинской организации в регионе, — уточняет Евгений Уфимцев. — Эта информация должна рассматриваться на региональных координационных советах и служить основой для принятия решений по устранению систематических нарушений. Сегодня ответственность медицинских организаций за неустранение систематических, повторных нарушений не установлена».

Заметим, что систематические нарушения нередко связаны с дефектами лабораторной и инструментальной диагностики по причине дефицита оборудования и кадров. Сомнительно, что медицинская организация, постоянно находясь под финансовым давлением штрафов и недополученной оплаты, способна выделить средства на устранение такого рода нарушений. Представляется, что регулярные обучающие и разъяснительные мероприятия со стороны СМО оказали бы большую помощь лечебным учреждениям и системе в целом.

Наиболее быстрый эффект можно получить в совместной работе СМО и медучреждений над устранением формальных технических ошибок, которые не влияют на качество медицинской помощи, но также караются штрафами. Чтобы эффективнее работать в профилактическом направлении, имеет смысл пересмотреть положения приказа ФОМС о координационных советах. А именно: включить в их состав представителей медорганизаций, внести дополнительные функции — по урегулированию спорных вопросов между контролирующими органами и медорганизациями, по выработке рекомендательной экспертной тактики для СМО, по формированию единообразного подхода к проведению ЭКМП.

На наш взгляд, для обеспечения единообразия подходов к экспертизе качества медицинской помощи следует разработать и утвердить методологию квалификации выявленных нарушений. Также считаем целесообразным проводить профессиональные дискуссии по наиболее сложным экспертизам, часто вызывающим споры о нарушениях и их квалификации. Участие в таких дискуссиях специалистов медицинских организаций, ответственных за клинико-экспертную работу, может положительно повлиять на качество медицинской помощи, сократить количество претензий и стать еще одной мерой профилактики нарушений.