17 января 2025

1125

Лишний кабинет

Name: Лишний кабинет
SKU: 18599
Availability: InStock

Прежде чем пациент попадет на плановое лечение в стационар, ему необходимо пройти догоспитальную подготовку, т. е. выполнить множество исследований. Всегда ли они соответствуют характеру заболевания и целям госпитализации? Кем и как устанавливаются перечни исследований и сроки их «годности»? Как, с одной стороны, обеспечить рациональное расходование средств ОМС на догоспитальную подготовку и не требовать от пациента лишнего, а с другой — максимально оценить все риски перед стационарным лечением?

Закон не писан

Комплекс догоспитальных исследований, как правило, формируется в зависимости от вида лечения и/или заболевания и служит своеобразной санкцией на госпитализацию. Идеальный вариант — в каждом случае определять комплекс обследований, необходимых конкретному пациенту.

Однако этот вариант едва ли достижим: и без того нагрузка на врачей слишком высока. На практике составляется список исследований, который позволяет разрешить вопрос о возможности или невозможности лечения в стационаре для абсолютного большинства случаев.

Догоспитальная подготовка необходима, чтобы оценить риски для здоровья пациента, заранее выявить противопоказания. А также чтобы оценить риски для других лиц в интересах общественной безопасности и здоровья окружающих. Таким образом, все догоспитальные исследования можно разделить на два соответствующих блока.

Однако в разных медучреждениях, в разных регионах для одного и того же вида лечения при одном и том же заболевании содержание этих блоков различается. В итоге для аналогичных случаев лечения требуются разные временные и финансовые затраты. Насколько вопрос догоспитальной подготовки пациентов урегулирован нормативно?

На федеральном уровне сформулированы общие требования о предоставлении результатов исследований, подтверждающих установленный диагноз и наличие медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи.

Они содержатся в Положении об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи (утверждено приказом Минздрава России от 02.12.2014 № 796н), а также в Порядке организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (утвержден приказом Минздрава России от 02.10.2019 № 824н).

Однако эти акты не указывают на необходимость перед госпитализацией сдавать анализы по конкретному перечню. На федеральном уровне можно найти лишь единичные примеры нормативного утверждения списков исследований, требуемых перед отдельными госпитализациями.

Таковым является Порядок использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказания и ограничения к их применению (утвержден приказом Минздрава России от 31.07.2020 № 803н).

Перечни в ассортименте

Из-за нормативной лакуны на федеральном уровне некоторые регионы выходят из положения, выпуская соответствующие приказы местных минздравов. Но чаще всего клиники самостоятельно разрабатывают перечни, утверждают их внутренними приказами и иногда размещают на своих сайтах.

Итог: сколько клиник, столько и перечней. Вышесказанное относится и к ситуации с догоспитальным обследованием онкопациентов. Некоторого единообразия удается достичь лишь на региональном уровне, потому что догоспитальные перечни для онкопациентов — это, как правило, составная часть региональных актов по организации маршрутизации взрослого населения по профилю «онкология» или региональных правил организации медицинской помощи взрослому населению по соответствующему профилю.

Но и здесь единообразие относительное. Медучреждения порой вольно трактуют региональные перечни и все равно разрабатывают свои — шире либо уже региональных. В качестве примера регионов, где вопрос догоспитальной подготовки онкопациентов нормативно урегулирован, можно привести Московскую, Костромскую, Нижегородскую, Орловскую, Челябинскую области, город Москву. Анализ региональных перечней (табл. 1), а также списков исследований, опубликованных на сайтах медорганизаций, показал, что догоспитальная подготовка онкопациентов при идентичных случаях различается по объему исследований и по их срокам «годности».

Таблица 1. Региональные требования к догоспитальной подготовке онкопациентов: исследования и сроки их действия

Сохранение сложившейся практики принятия региональных приказов с перечнями догоспитальных исследований представляется необоснованным.

Во-первых, необходимость в региональных приказах отпадет в случае принятия федеральной регуляторики.

Во-вторых, вопросы правомерности издания региональных приказов и следования им и сейчас достаточно спорны.

С одной стороны, региональные нормативные правовые акты отсутствуют в списке документов, в соответствии с которыми организуется оказание медпомощи согласно ч. 1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — закон № 323-ФЗ).

С другой стороны, региональные органы власти в сфере здравоохранения наделены полномочиями по организации оказания медицинской помощи в подведомственных организациях (п. 5 ч. 1 ст. 16 закона № 323-ФЗ), что на практике действительно предполагает издание нормативных правовых актов по вопросам местного уровня и значения (например, о маршрутизации пациентов внутри субъекта РФ).

Но является ли составление перечня догоспитальных исследований задачей, которая должна входить в компетенцию субъекта Федерации как документ, учитывающий региональные особенности? Очевидно, постулат из Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — закон № 326-ФЗ) о единстве прав застрахованных на территории страны означает, что одинаково нужно не только лечить, но и готовить к лечению.

Откуда что берется?

Возникает закономерный вопрос: насколько необходимы те или иные исследования, если при аналогичных случаях госпитализации некоторые из клиник их не требуют? И почему сроки «годности» одних и тех же исследований для одних и тех же целей различны? Исследования, запрашиваемые клиниками для обеспечения общественной безопасности и здоровья, базируются на действующих санитарных правилах — СП 2.1.3678.20 и СанПиН 3.3686.21. В этот блок можно включить следующие исследования: анализ крови на сифилис, анализ на гепатит В, анализ на гепатит С, анализ на ВИЧ, флюорографию (или рентгенографию органов грудной полости), анализ кала на яйца гельминтов, а также справку об отсутствии контакта с инфекциями и корью, справку от стоматолога о санации полости рта. По мнению главного внештатного онколога Ярославской области (2018–2023), врача-онколога ГБУЗ Ярославской области «Областная клиническая онкологическая больница», к. м. н. Николая Кислова исследования, предусмотренные СанПиНами, не имеют отношения ни к онкологии, ни к безопасности отдельного пациента. «Но часть из них необходима для выполнения санитарных правил исходя из стационарных условий лечения, — уточняет специалист. — Например, понятно, для чего требуются анализы на гепатиты, ВИЧ, сифилис или рентген органов грудной полости. Но анализ кала на яйца гельминтов, справка об отсутствии контакта с инфекциями и корью или справка от стоматолога о санации полости рта явно не нужны даже в условиях стационара».

Таблица 2. Перечни необходимых догоспитальных исследований в зависимости от вида химиотерапии

Исследования, не предусмотренные СанПиНами, федеральной нормативной базы не имеют и вводятся региональными властями или клиниками исходя из сложившейся практики.

Как это происходит, рассказывает врач-онколог, старший научный сотрудник ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина», к. м. н. Игорь Самойленко: «Мы в нашем центре кастомизируем догоспитальные перечни под конкретную задачу — нет такого, что люди с раком молочной железы сдают те же анализы, что и с раком прямой кишки. Конечно, базовые анализы совпадают. Потому что, исходя из действующих санитарных норм, в отношении всех госпитализируемых требуется проведение анализа на ВИЧ, сифилис, гепатиты, например. Но далее необходимые исследования кастомизируются уже на уровне отделений и на уровне группы заболеваний».

Чем руководствуются медучреждения в вопросе сроков «годности» исследований? Действующие санитарные правила устанавливают срок лишь для анализов на гепатиты В и С — 30 дней.

Иногда в качестве ориентира берутся сроки из нормативных актов, регламентирующих проведение анализов для иных целей, т. е. не в связи с подготовкой пациента для стационара и не для «санкционирования» его госпитализации. Например, срок действия ОАК перед химиотерапией/таргетной/лучевой терапией порой устанавливается на основе норм приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее — приказ № 203н).

Однако для большинства исследований срок «годности» медучреждения определяют на основе собственной сложившейся практики (например, для ОАМ, БАК, ЭКГ, коагулограммы и др.) либо согласно практическим рекомендациям RUSSCO.

Так, сроки выполнения КТ грудной клетки (один раз в 3 месяца) при проведении иммунотерапии часто основаны на Практических рекомендациях RUSSCO по управлению иммуноопосредованными нежелательными явлениями.

«Сроки? Неизвестно, откуда они берутся, — говорит Игорь Самойленко. — Для некоторых, конечно, есть медицинское обоснование. Например, при химиотерапии пик действия препарата приходится именно на пятый день. Если пациент приходит с анализом недельной давности, проведение химиотерапии уже может быть рискованно. Или если у пациента рак легкого, а КТ ему делали 3 месяца назад, то невозможно оценить эффект от будущего лечения, стадирование уже устарело. У онкологов есть консенсус по срокам действия заключения КТ, но для разных видов рака сроки различаются».

Врач-онколог, уролог ЦАОП ГБУЗ «ММНКЦ им. С.П. Боткина ДЗМ» Андрей Киричек приводит следующие обоснования: «В случае госпитализации в химиотерапевтическое отделение (аналогично — в отделение лучевой терапии) срок давности общего анализа крови в 5 дней обусловлен риском гематологических осложнений на фоне лечения. Результаты ОАК могут существенно измениться за несколько дней.

Например, нейтропения 3-й степени тяжести может купироваться до приемлемой 1-й степени. Поэтому на практике врачи-химиотерапевты стремятся иметь результаты ОАК со сроком не более 2–3 дней до госпитализации.

В связи с этим медучреждения устанавливают срок «годности» этого анализа продолжительностью не более 5 дней». По мнению эксперта, если речь идет об одинаковом профиле отделений (например, химиотерапевтическом), то и требования должны быть одинаковы независимо от медорганизации, будь то ЦАОП или федеральный медцентр.

Пустые хлопоты

Может быть, исследования, которые требуют не все регионы и не все клиники для аналогичных случаев госпитализации, не нужны?

Николай Кислов считает, что догоспитальные перечни перед химиотерапией надо составлять в зависимости от категории лекарственной терапии: «Например, отдельно выделять анализы, которые необходимы для цитостатической терапии (перечень побольше будет), иммуноонкологической терапии, таргетной терапии моноклональными антителами, таргетной терапии таблетированными препаратами, гормонотерапии. Таблетированные можно тоже разбить на подгруппы».

Наш собеседник привел несколько примеров ненужных, с его точки зрения, исследований: «Часто в списках медорганизаций фигурирует D-димер, но было отдельное разъяснение RUSSCO, что рутинно это не надо контролировать. Иногда перед химиотерапией требуют УЗИ вен нижних конечностей. Это необходимо для профилактики тромболитических осложнений, что рационально только перед первым курсом химиотерапии, но не рутинно перед каждой последующей госпитализацией. Ненужным для проведения химиотерапии также является часто запрашиваемое медорганизациями определение амилазы, СРБ, ионограммы (K, Na, Ca) в составе биохимического анализа крови. Не имеет значения для целей любой химиотерапии определение уровня мочевой кислоты, ЛДГ, остаточного азота, щелочной фосфатазы, холестерина. Консультация терапевта нужна лишь один раз в год и только при наличии сопутствующей патологии по данным анамнеза. ЭхоКГ / УЗИ сердца обязательны только перед началом терапии кардиотоксичными лекарственными препаратами, далее — раз в 3 месяца для контроля фракции выброса левого желудочка и возможной модификации терапии по результатам. УЗИ, или КТ, или МРТ органов брюшной полости, а также УЗИ почек — ненужные догоспитальные исследования. Необходимые анализы перед химиотерапией нужно определять с учетом ее вида и очередности курса (отдельно для первичных и продолжающих пациентов)».

Заведующий отделением химиотерапии клиники МЕДСИ в Санкт-Петербурге Владислав Евсеев отмечает, что перечень догоспитальных обследований пациентов зависит также от схемы лечения и от ожидаемых побочных эффектов. «Использование некоторых препаратов при химиотерапии не требует подробного обследования с медицинской точки зрения, однако клиники, несмотря на это, требуют разработанный ими же полный перечень исследований, — говорит врач. — Например, в инструкции к препарату гозерелин указано, что вводить его можно без изменения дозировок и при почечной, и при печеночной недостаточности. При этом в противопоказаниях не указаны никакие пороговые значения анализов. В связи с этим возникает вопрос: зачем от пациентов требуют биохимический анализ крови или общий анализ мочи? Также не совсем понятно, для чего перед химиотерапией нужна консультация врача-терапевта. Показания к возможности проведения химиотерапии устанавливает онколог, и, если дополнительно будет нужна консультация терапевта, он ее назначит. Та же история с консультацией гинеколога для женщин и уролога для мужчин. Часто клиники перед химиотерапией требуют анализ на группу крови и резус-фактор, но не очень понятно, зачем это нужно. Вообще для некоторых схем достаточно ОАК и БАК».

Для хирургического лечения требуется больше анализов в связи с тем, что там больше рисков. Но и здесь чрезмерное обобщение — излишняя нагрузка.

«В списках исследований, которые требуют медорганизации от онкопациентов перед госпитализацией для хирургического лечения, можно выделить абсолютно ненужные исследования, проводимые рутинно, — утверждает Андрей Киричек. — Например, определение МНО (ПТИ) — бесполезное исследование, за исключением редких случаев, когда пациент получает непрямые антикоагулянты (т. е. варфарин). Остальные показатели коагулограммы имеют значение — по ним судят о риске тромбоэмболических и/или геморрагических осложнений. Иногда клиники запрашивают исследование времени свертывания и кровотечения, что также является бесполезным исследованием, за исключением совсем редких, почти фантастических случаев, когда пациент не отменил прием антиагрегантов перед планируемой операцией и врач-хирург (врачанестезиолог) соглашается на проведение операции. Требование исследования СРБ, калия, натрия явно лишнее. Определение К, Na имеет смысл только в условиях реанимации. Анализ СРБ — это вообще либо реанимационные условия, либо для оценки ревматологических заболеваний. Часто встречается требование о выполнении УЗИ органов брюшной полости, почек, забрюшинного пространства и УЗИ малого таза. Перед хирургическими вмешательствами УЗИ ОБП, или КТ ОБП, или ПЭТ-КТ — это очевидно необходимое исследование для всех пациентов (выявление метастазов в печени коренным образом изменит лечебную тактику). А вот УЗИ малого таза всем не нужно. ФГДС — необходимое исследование для всех пациентов, которым планируется проведение полостных хирургических операций. А если планируется операция на коже, то в ФГДС нет необходимости. Заключение терапевта об отсутствии противопоказаний к проведению оперативного вмешательства становится, по сути, пустой формальностью. Терапевт практически не несет ответственности в случае развития осложнений у пациента. Но с правовой точки зрения отсутствие такого заключения ставит хирурга в трудное положение».

ОМС заплатит

Проблема финансового обеспечения догоспитальных исследований в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ПГГ) напрямую связана с отсутствием единства подходов к определению перечня исследований и сроков их «годности».

ПГГ формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи (СМП), разработанных в том числе на основе клинических рекомендаций (КР). А при формировании территориальных программ учитываются порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи (раздел I действующей ПГГ, ч. 4 ст. 35 закона № 326-ФЗ).

Ни в приказе Минздрава России от 19.02.2021 № 116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях» (далее — порядок № 116н), ни в действующих КР и СМП по ЗНО нет положений о выполнении догоспитальных исследований. В последних двух документах их и быть не может: в КР — с учетом их законом установленных предмета и назначения, в СМП — с учетом их формирования на основе КР. В итоге мы имеем дело с нормативной лакуной: финансирование обеспечивается, но формальных оснований для этого нет.

Экономический расчет таких исследований не выполняется, ведь их нет в документах, на основе которых осуществляется страховое возмещение.

Получается, что догоспитальные исследования финансируются за счет средств, выделенных на диагностику и лечение самого заболевания. Это представляется недопустимым и потенциально ограничивающим доступность и качество «основной» медпомощи.

Из нормативных актов, на которых зиждется ПГГ и осуществляется страховое возмещение за счет средств ОМС, остаются порядки оказания медпомощи. Согласно ч. 2 ст. 37 закона № 323-ФЗ, порядок оказания медпомощи может включать в себя помимо технической регламентации (оснащение, штат, этапность и пр.) иные положения в зависимости от особенностей оказания медпомощи.

Такие особенности, очевидно, могут касаться догоспитальных исследований. Действующий пример у нас есть — вышеупомянутый порядок по вспомогательным репродуктивным технологиям. Нам представляется целесообразным включить перечни обследований перед госпитализацией в порядки оказания медпомощи по соответствующим профилям, например по профилю «онкология».

Таким образом, во-первых, при формировании ПГГ будет учитываться сам факт проведения исследований, а также их стоимость. Во-вторых, исчезнет вероятность признания расходования средств ОМС на догоспитальные исследования нецелевым. В-третьих, появится минимальное единообразие применяемых в регионах и медорганизациях подходов к объему госпитального комплекса и срокам действия составляющих его исследований, что позволит преодолеть необъяснимую необъективную разнородность требований к медорганизациям, ответственным за догоспитальную подготовку пациента (читай: тратящим на нее полученные из бюджета ОМС средства), и к пациентам, которые обладают едиными на территории страны правами на оказание медпомощи согласно закону № 326-ФЗ.

При этом при составлении перечней, на наш взгляд, необходимо руководствоваться следующим правилом. Перечни должны носить характер базовых, удовлетворяющих потребностям большинства случаев оказания медпомощи по определенному профилю. На специфику перечней и возможность их модификации должно быть четко указано в самих порядках с перечислением оснований для изменения перечней.

Среди оснований могут быть упомянуты критерий первичности/повторности обращения, критерий кода МКБ-10 (перечень под конкретное заболевание), наличие сопутствующего заболевания и пр. При этом перечень из порядка оказания медпомощи может быть как обоснованно сокращен, так и дополнен. Адаптация к конкретному случаю должна проводиться лечащим врачом на основе клинических данных, с учетом необходимости обеспечения безопасности пациента.

Справка

Согласно положениям закона № 323-ФЗ, медпомощь — комплекс мероприятий, включающих в себя предоставление медицинских услуг, а медицинская услуга — это медицинское вмешательство, направленное на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию.

Очевидно, что догоспитальные исследования не преследуют целей диагностики, профилактики, лечения и реабилитации. Поэтому к медицинской услуге также должны быть отнесены вмешательства, направленные на обеспечение лечения заболевания. Это позволит однозначно трактовать догоспитальные исследования как элемент медицинской помощи, которая должна быть оплачена в системе ОМС, гарантирована застрахованным лицам, подчинена правилам организации и требованиям к качеству.

Миллиарды на ветер

Обеспечение единообразия — шаг к рациональному расходованию средств. Приведем несколько примеров с приблизительным расчетом дополнительных расходов, которые возникают ввиду проведения ненужных догоспитальных исследований.

Согласно мнениям экспертов, ненужными перед госпитализацией для хирургического лечения ЗНО, например, являются часто запрашиваемые медучреждениями определение МНО (ПТИ), исследование времени свертывания и кровотечения, УЗИ органов малого таза.

Однако все эти анализы включены в нормативный перечень догоспитальных исследований, действующий в Нижегородской области. По данным Нижегородского областного клинического онкологического диспансера (НОКОД), за последние 3 года количество госпитализаций для хирургического лечения ЗНО составило: за 2021 год — 11 214, за 2022 год — 12 420, за 2023-й — 12 500. Таким образом, в среднем в год примерно 12 000 госпитализаций.

Согласно тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области, на 2024 год средняя стоимость упомянутых исследований следующая: МНО (ПТИ) — 212,49 руб., исследование времени свертывания и кровотечения — 168,68 руб., УЗИ органов малого таза — 481,18 руб.

Таким образом, однократное проведение комплекса данных исследований одному пациенту тянет за собой дополнительные расходы для системы ОМС в размере 862,35 руб. С учетом среднегодового количества госпитализаций в НОКОД (12 000) получим около 10,35 млн руб.

По словам Николая Кислова, в Ярославской областной клинической онкологической больнице за последний год проведены 1292 цикла трастузумаба 6 мг/кг (sh0179). Допустим, что все циклы были повторными, т. е. исследования проводились в минимальном количестве.

Тогда из перечня анализов на сайте медучреждения, требуемых перед каждым циклом, ненужными будут амилаза, мочевина, ОАМ и ЭКГ. Их стоимость по тарифному соглашению на 2024 год составляет 67,33, 21,59, 88,37, около 250 руб. соответственно (тарифы на ЭКГ в тарифном соглашении Ярославской области отсутствуют, для иллюстрации взята средняя стоимость этого исследования и действий по интерпретации его результатов в других регионах).

Таким образом, перед каждым курсом трастузумаба выполняется ненужных анализов примерно на 427 руб., а всего по итогам года — на 551 тыс. руб. И это только по одной больнице.

При первичных курсах список исследований шире, соответственно, количество ненужных исследований, а равно и сумма расходов на них возрастают. Позволим себе предположить, что в масштабах страны речь может идти о миллиардах рублей, которые ежегодно тратятся на анализы, не нужные ни врачам, ни пациентам.

Выводы

Нормативное закрепление догоспитальных перечней — механизм оптимизации расходов в системе ОМС. Для этого необходимо системное решение вопроса на федеральном уровне: включение в порядки оказания медицинской помощи по соответствующему профилю общего базового перечня необходимых догоспитальных исследований в зависимости от метода лечения с едиными сроками их действия.
Дополнительно возможна разработка специальных перечней, учитывающих особенности видов лечения в рамках метода (по примеру определения набора исследований для проведения различных видов противоопухолевой лекарственной терапии).
Отдельные виды исследований, необходимых для госпитализации при конкретном заболевании, а также исследования для учета индивидуальных особенностей пациента должны определяться лечащим врачом.

Контроль с дефектом

Выполнение догоспитального комплекса исследований контролируют страховые медорганизации. Как это выглядит и насколько правомерна такая деятельность?

На что смотрят Контроль осуществляется в рамках экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) согласно приказу Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее — порядок № 231н).

Страховые, как правило, запрашивают локальный приказ клиники, которым утвержден догоспитальный перечень, а далее оценивают, насколько он соблюден. Если перечень не соблюдается, то страховая считает, что имеет место дефект в оказании медицинской помощи по коду 3.2.1 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий…».

К аналогичным дефектам страховые также относят:

невыполнение исследований, упоминаемых в практических рекомендациях RUSSCO;
невыполнение исследований, предусмотренных СанПиНами;
нарушение сроков клинического анализа крови и других исследований, установленных приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее — приказ № 203н).

Согласно ч. 1, 2 п. 28 порядка № 231н, ЭКМП проводится путем оценки соблюдения порядков оказания медпомощи, клинических рекомендаций (КР) и стандартов медпомощи (СМП) на основании критериев, утвержденных приказом № 203н. Т. е. практические рекомендации RUSSCO, СанПиНы, региональные нормативные акты и локальные приказы главного врача не входят в число документов, на основании которых может проводиться оценка качества оказанной медпомощи.

Соответственно, невыполнение пациенту каких-либо догоспитальных исследований можно считать дефектами медицинской помощи по коду 3.2.1 только в случае, если проведение таких исследований прямо установлено порядками, КР или СМП.

Ни порядка, ни рекомендаций Отдельного порядка, регламентирующего исследования перед госпитализациями, нет. Приказ Минздрава России от 19.02.2021 № 116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях» (далее — порядок № 116н) никаких предписаний на этот счет также не содержит.

Анализ ряда КР при ЗНО показал, что имеющиеся там исследования не имеют отношения к подготовке пациента для госпитализации.

Например, КР «Лимфома Ходжкина» (ЛХ) (утверждены Минздравом России в 2020 году) гласят: всем пациентам с подозрением на ЛХ или выявленной ЛХ после завершения каждого цикла терапии и перед началом каждого нового цикла, при оценке ремиссии после завершения терапии, при контрольных обследованиях и при подозрении на рецидив рекомендуется для уточнения состояния пациента, планирования терапевтической тактики и определения необходимости ее модификации, а также для определения потребности в сопутствующей и сопроводительной терапии выполнить следующие диагностические исследования: ОАК, ОАМ, анализ крови биохимический общетерапевтический и коагулограмму. Как видим, в списке целей исследований догоспитальная подготовка не значится.

«Молчание» клинреков на тему догоспитальных исследований объясняется нормативными требованиями к структуре, составу и научной обоснованности включаемой в них информации. Любое медицинское вмешательство, включенное в КР, должно проводиться исходя из имеющихся доказательств его эффективности и безопасности.

На сегодняшний день нет никаких доказательств, что определение группы крови, выполнение исследований на гепатиты, сифилис и всех прочих догоспитальных исследований как-то влияет на исход лечения ЗНО. Анализ СМП при ЗНО показывает, что отдельной группы исследований, проводимых онкопациенту на амбулаторном этапе в целях решения вопроса о возможности госпитализации, в них выделить нельзя: они содержат лишь исследования для диагностики заболевания, лечения и контроля за лечением.

Несоблюдение медорганизациями сроков «годности» ОАК и других исследований, установленных приказом № 203н, не может квалифицироваться страховыми медорганизациями как дефект догоспитальной подготовки, так как данный документ вопросы догоспитальной подготовки не регламентирует: он лишь устанавливает сроки действия отдельных исследований для целей контроля лечения.

В статье использованы сокращения.