Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

«Пока в России оптимизировалось здравоохранение, в мире бешеными темпами развивалась наука»

/

Пациенты не вписываются в тарифы. Эксперты говорят о необходимости изменить подход к формированию расходов на онколечение

/

В больницах подтянули химию. В России улучшилось качество помощи онкопациентам по ОМС

/

В Минздраве начали искать замену препаратам, «не производимым в России и дружественных странах»

/

Противоопухолевым препаратам ищут российские аналоги

/

Онкопациентов сориентировали на местности

/

Как и почему нарушают права онкопациентов в России?

/

Онкобольных направили по крутому маршруту. Пациенты прикреплены не только к региону проживания, но и к конкретному медучреждению

/

Фантомас разбушевался, или Почему Минздрав считает, что правительство щебечет

/

Приказ Минздрава оставит без лечения половину смертельно больных

/

Минздрав России отреагировал на критику и поменял порядок помощи при онкологических заболеваниях. Лучше не стало

/

Эксперты: изменения в новом порядке лечения взрослых онкопациентов несущественны

/

Эксперты: послабления в порядке онкопомощи не убирают его главных проблем

/

Система онкологической помощи в России изменится в новом году

/
Пост-релиз
11 марта 2022
189

Проект SPOT: клинический случай мелкоклеточного нейроэндокринного рака гортани

Автор: Фонд «Вместе против рака»
Проект SPOT: клинический случай мелкоклеточного нейроэндокринного рака гортани
1 марта состоялась очередная встреча в рамках проекта SPOT. На клиническом примере эксперты рассмотрели тонкости гистологической и инструментальной диагностики мелкоклеточного рака нетипичной локализации, а также лучевой, системной терапии и хирургического лечения.

Клинический случай мелкоклеточного нейроэндокринного рака гортани стадии cT2N1M0 был представлен Мадиной Раджабовой, ординатором НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова.

Вопросы диагностики

Поскольку самым частым гистологическим вариантом рака гортани, как известно, является плоскоклеточный рак, а мелкоклеточный рак не типичен для опухолей данной локализации, врач должен исключить первичные патологические очаги в легких. Заведующая патолого-анатомическим отделением НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова к.м.н. Анна Артемьева отметила основные гистологические отличия мелкоклеточного типа рака:

  • экспрессия TTF1 – чаще всего она выявляется при опухолях щитовидной железы и раке легких. Гортань и легкие имеют единое эмбриональное происхождение (дыхательная трубка), что может обусловливать схожий фенотип опухолей дыхательной системы разной локализации;
  • экспрессия синаптофизина, хромогранина и CD56, которая указывает на нейроэндокринный характер опухоли;
  • экспрессия цитокератина 7, которая подтверждает эпителиальное происхождение опухоли;
  • индекс пролиферативной активности Ki-67 90%, что характерно для низкодифференцированных карцином.
Science&Practice in Oncology Training – это научно-образовательный проект, который инициирован 5 лет назад Ассоциацией онкологов Северо-Запада. Заседания SPOT проходят в формате «вопрос-ответ». При рассмотрении сложного клинического случая эксперты из разных областей онкологии отвечают на поставленные перед ними вопросы.

Врач-рентгенолог Ольга Пономарева рассказала об отличиях от плоскоклеточного рака, которые можно выявить при МРТ мягких тканей шеи. Если плоскоклеточный рак имеет стелющийся тип роста, то мелкоклеточный имеет вид узла, который располагается в проекции не слизистой оболочки, а основания надгортанника с пролабированием в жировую клетчатку преднадгортанникового пространства. Опухоль в обсуждаемом случае имела солидное строение без участков некроза и изъязвлений. Такое же строение имел пораженный лимфоузел, и это второе отличие от плоскоклеточного рака, при котором наблюдается быстрый распад лимфоузлов.

Особенности лечения

Из-за редкости мелкоклеточного нейроэндокринного рака гортани клинические рекомендации по его лечению не разработаны.

По словам к.м.н. Михаила Гиршовича, врача-радиотерапевта дневного стационара отделения радиотерапии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, при мелкоклеточном раке гортани нужны два полноценных вводных курса химиотерапии, чтобы подготовить пациента к лучевой терапии и предупредить появление отдаленных метастазов.

Как подчеркивает к.м.н. Замира Раджабова, заведующая отделением опухолей головы и шеи НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, при раке гортани первичное хирургическое вмешательство чаще всего нецелесообразно: оно инвалидизирует пациента и резко ухудшает качество его жизни. Однако при значительном сужении просвета гортани и трахеи необходимо выполнить трахеостомию для профилактики удушья.

Системное лекарственное лечение позволяет улучшить общую выживаемость и выживаемость без прогрессирования. Наиболее часто при таком гистологическом варианте опухоли применяются в соответствии с рекомендациями NCCN комбинация препаратов платины и этопозида и комбинация циклофосфамида, винкристина и эпирубицина.

Для лечения пациентки в рассматриваемом случае была выбрана комбинация этопозида и платины, но через месяц при контрольной МРТ наблюдались признаки прогрессирования опухоли. В связи с недостаточным эффектом рекомендовано сменить лечение на схему CAV в комбинации с дистанционной лучевой терапией (облучением области первичного очага и регионарных лимфоузлов). При этом проведение 1-й линии CAV и лучевой терапии было последовательным с небольшим перерывом и без редукции доз, что может привести к осложнениям и является нестандартной схемой. Как подчеркивает к.м.н. Елена Ткаченко, заведующая отделением краткосрочной противоопухолевой лекарственной терапии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, использование высоких доз химиопрепаратов было необходимо для быстрого воздействия на опухоль. Через 2 месяца наблюдался полный регресс изменений. После двух консолидирующих циклов полихимиотерапии по схеме CAV еще через 3 месяца не наблюдалось признаков рецидива.

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Что можно Юпитеру, того нельзя быку

По просьбе «старших товарищей» и ввиду большого общественного резонанса комментирую ситуацию по поводу очерка о Хлестакове нашего времени.

Дело РОСОГШ своего рода пилот. Просто это первое общество, которое захотело разорвать кабальные отношения с АОР и доказать свое право самостоятельно распоряжаться своими же клиническими рекомендациями. Некоторые тоже хотели, но что-то им мешало. Почти всегда – банальный страх перечить, опасения «как бы чего не вышло».

Что касается РОСОГШ, то они большие молодцы, что начали. Апдейт рекомендаций по опухолям головы и шеи не пропускали без согласования лично с Каприным, притом что АОР – только условный соразработчик. При этом АОР посчитал возможным подать на апдейт клинреки по раку желудка не просто без согласования с RUSSCO, т. е. с основным (!) разработчиком, а даже вопреки их мнению и воле. Получается, quod licet Iovi, non licet bovi.

По ситуации с РОСОГШ было получено заключение двух ведущих вузов страны (МГУ и МГЮА им. Кутафина), доказывающее право РОСОГШ распоряжаться своими рекомендациями без спарки с АОР. Далее последовала подача в суд, но потом иск пришлось отозвать. Я лично считаю, что это было ошибкой, но кто мог подумать, что АОР воспримет это как возможность невозбранно объявить себя разработчиком клинреков РОСОГШ? По всей видимости, они посчитали срок действия рекомендаций по опухолям головы и шеи истекшим. Но это чушь: клинреки не являются нормативными правовыми актами, и срок их действия не регулируется. Они должны пересматриваться, но запоздание с пересмотром не означает окончание срока их действия.

С юридической точки зрения правда на стороне РОСОГШ, но вся эта правда пока что привела к тому, что что клинреки больше года не могут обновиться, а пациенты лишены доступа к новейшей терапии. Считаю, что это история не РОСОГШ – это история каждой (!) противораковой общественной организации.

Хочется верить, что в эту ситуацию рано или поздно вмешается регулятор, так как конфликты в профессиональной среде очень сильно дестабилизируют здравоохранение.

Одной из задач нашего фонда является поддержка профсообществ, в том числе в общественном пространстве, в отношениях с регулятором и даже внутри профессиональной среды. В наше время юридические компетенции – азбука успешных переговоров и договоренностей – но важно, чтобы они еще и соблюдались. Сейчас с этим туго, ведь наличие даже небольшой власти в сочетании с большим отсутствием совести приводит к произволу, пусть даже и с милой улыбкой на устах. Я считаю, что дело РОСОГШ могло быть завершено спокойно и достойно для всех сторон, но теперь, думаю, нас ждет второй акт.

 

8/04/2022, 9:00
Комментарий к публикации:
С глубоким уважением, или Хлестаков нашего времени
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
История обманутого доверия

Уважаемые коллеги! В связи с многочисленными комментариями и вопросами по поводу публикации «С глубоким уважением», как главный редактор, считаю необходимым пояснить некоторые моменты.

Данная история началась в 2019 году, когда я был приглашен руководить проектом по разработке клинических рекомендаций под эгидой Ассоциации онкологов России (АОР). На тот момент произошла смена президента АОР, и у ассоциации не было собственных клинических рекомендаций, поэтому я был привлечен к этому проекту в связи с моим большим практическим опытом по переводу, редактированию и рецензированию иностранных клинических рекомендаций.

На тот момент стояла задача в кратчайшие сроки разработать клинреки по всем разделам онкологии. Моя многолетняя работа в РОНЦ им. Блохина позволила аккумулировать ресурсы почти всех противораковых сообществ, многие из которых базировались и базируются на территории именно этого научно-исследовательского центра.

Профассоциации и эксперты сдали все документы вовремя, притом что эта колоссальная работа была выполнена на безвозмездной основе. На тот момент сотрудничество с АОР казалось логичным, общества отвечали только за контент и были избавлены от технической и бюрократической составляющей работы с Минздравом. При этом в соответствии с нормами законодательства каждое из обществ имело и имеет право самостоятельно подавать в Минздрав клинические рекомендации.

Сейчас это право грубо нарушено, несмотря на нормы законодательства. Ассоциации оказались в ловушке своего доверия, и это произошло фактически моими руками, так как я убедил всех, что объединение и общее дело пойдут всем на пользу.

Никто (и я в том числе) не мог предположить, что коммуникация с АОР окажется столь токсичной для ряда организаций, чьи профессиональные интересы грубо пересеклись с иными интересами отдельных товарищей. Это и стало причиной моего расхождения с АОР. Дело дошло до того, что летом 2021 года я написал резкое письмо на имя академика Каприна, порекомендовав ему уважительно и достойно относиться к труду своих коллег. После такого письма мне, ясное дело, осенью пришлось покинуть АОР и возглавить фонд «Вместе против рака», чья основная задача – поддерживать профессиональные противораковые организации и защищать их интересы.

Корневая проблема в том, что лично я, равно как и многие мои друзья и коллеги, выросли в эпоху академика Давыдова. Про него, безусловно, можно говорить и думать разное, однако все мы знаем этого человека не только как гениального хирурга, но и как главного идеолога онкологического сообщества, харизма которого влюбляла в себя почти любого. Его обожали даже те, кто ненавидел. И в первую очередь – за его принципиальную профессиональную позицию. Он всегда отстаивал ее сам и давал эту возможность другим. Мы развивались в свободной профессиональной среде, именно она позволяет расти.

Сейчас же мы в периоде стагнации и деградации профессиональных отношений, которая вызвана концентрацией профессиональной власти в одних руках – вместо рационального управления и развития всё скатилось к владению и потреблению. Имперский подход возможен в геополитике, но он откровенно неуместен в профессиональной среде.

7/04/2022, 8:24
Комментарий к публикации:
С глубоким уважением, или Хлестаков нашего времени
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Слово не воробей…

Если наступит острый дефицит современных импортных онкопрепаратов, то таким письмом вопрос не решить: придется пересматривать все клинические рекомендации, притом не только в части лекарственной, но и в части лучевой терапии и др. При таком подходе исчезнет молекулярная диагностика, а ведь на ее основе строится вся современная терапия, так называемая персонализированная медицина.

Экспертные группы профессиональных сообществ по разработке клинреков в 2019–2021 годах делали все, чтобы наши пациенты получали помощь сообразно европейским и американским клиническим протоколам. В разных странах существуют различные подходы, и некоторые государства обеспечивают определенный минимум в рамках бесплатных программ, а больший объем пациент получает в соответствии с программами страхования. В России нет дифференциации по уровню страхования, пациент имеет достаточно широкий объем госгарантий, по крайней мере на бумаге. Поэтому переход на предложенные письмом «аналоги» потребует либо пересмотра гарантий, либо пересмотра механизмов страхования. Но надеемся, что до практической реализации письма дело не дойдет, ведь это фактически откат онкологии минимум на 20 лет.

В любом случае важно создавать условия для полноценного импортозамещения, но только чтобы замены были соразмерны. Однако самое главное – чтобы под шумок не появились компании, которые будут штамповать некачественные отечественные препараты. Как, собственно, и вышло с письмом от НМИЦ радиологии с рекомендациями о замене на якобы аналогичные схемы лекарственной терапии. Такие решения должны приниматься достойно, после обсуждения с профсообществом, с пониманием последствий и с должной разъяснительной работой в регионах. Пренебрежение этими аспектами привело к панике, фактическому принятию письма как руководства к действию, риску неполучения пациентами полноценной терапии и рискам для практикующих врачей, обязанных соблюдать действующие клинические рекомендации.

28/03/2022, 22:49
Комментарий к публикации:
Противоопухолевым препаратам ищут российские аналоги
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все