Клинический случай был представлен Алиной Турдубаевой, ординатором отделения онкологии Санкт-Петербургской Клинической больницы Святителя Луки.
Вопросы диагностики
Молодая женщина обратилась на прием с жалобами на непродуктивный кашель, который не удалось вылечить терапевту по месту жительства. В анамнезе у пациентки – рак шейки матки стадии cT2bN1M0, транспозиция яичников с биопсией (обнаружена низкодифференцированная аденокарцинома шейки матки, в яичниках – без опухолевого роста), курс дистанционной лучевой терапии, который был прерван в связи с неудовлетворительной переносимостью. Выполнена эндоскопическая расширенная экстирпация матки без придатков с последующим курсом сочетанной лучевой терапии в условиях химиорадиомодификации цисплатином и внутриполостная гамма-терапия, дистанционная лучевая терапия на область таза.
По поводу упорного кашля пациентке назначена КТ органов грудной клетки. Обнаружено образование сегментов S1 и S2 левого легкого с признаками подрастания к костальной плевре и врастания в клетчатку средостения, конгломераты парааортальных лимфоузлов и подаортальных лимфоузлов.
По результатам исследования фрагментов новообразования, полученных методом трансторакальной трепанобиопсии, обнаружено фиброзирование, инфильтративный рост недифференцированной карциномы (возможно, аденоплоскоклеточный рак).
Опухоль в ткани легкого по своему строению была похожа на диагностированную ранее опухоль шейки матки. Однако перед врачами встал вопрос: действительно ли очаг в легком – это метастаз?
Заведующая научной лабораторией морфологии опухолей НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова Анна Артемьева прокомментировала данный случай так: «Все низкодифференцированные карциномы сходны друг с другом. Ранний возраст презентации рака шейки матки (в 28 лет) и потенциально агрессивное течение заболевания характерно для стекловидноклеточной карциномы шейки матки. При этом только по схожести гистологической картины невозможно сказать, является ли очаг в легком метастазированием первичной опухоли или же речь идет о первично-множественном поражении».
Ольга Лопушанская и врач-рентгенолог отделения лучевой диагностики НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова Мария Шагал отметили, что КТ-картина образования в легком больше напоминала картину первичного очага с учетом его единичности, «тяжистого» характера его роста и вовлечения в процесс лимфоузлов.
Вопросы лечения
Однако вопрос о том, какой метод лечения выбрать, был поставлен перед экспертами при рассмотрении очага в легком как метастатического.
Михаил Гиршович, врач-радиотерапевт дневного стационара отделения радиотерапии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, считает нецелесообразным применение стереотаксической лучевой терапии как 1-й линии лечения. Однако при отсутствии других метастазов, а также при положительном эффекте системной терапии вопрос о стереотаксической лучевой терапии может быть рассмотрен.
На основании двух исследований (1, 2) было принято решение о проведении системной терапии паклитакселом и карбоплатином в комбинации с бевацизумабом. После двух циклов получен частичный положительный ответ – уменьшился основной очаг и исчезли очаги в лимфоузлах, и было принято решение о продлении терапии до 8 циклов.
В межкурсовой период у пациентки развилась неврологическая симптоматика – парез лицевого нерва. Проведена МРТ головного мозга, выявившая картину очагового образования варолиева моста.
Как отмечает Татьяна Семиглазова, заведующая научным отделом инновационных методов терапевтической онкологии и реабилитации НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, с учетом ответа на 8 циклов бевацизумаба почти с полным контролем можно предполагать, что данный метастаз в головном мозге существовал и раньше, но проявился неврологическим дефицитом только на фоне лечения.
Согласно критериям ESTRO-ASTRO при олигометастатической болезни необходимо радикальное лечение метастазов. Цитостатики не могут пройти через гематоэнцефалический барьер, поэтому необходимы другие методы локального контроля.
Иван Курносов, заведующий отделением нейроонкологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, указал на нецелесообразность хирургического удаления образования в головном мозге ввиду малого размера опухоли (14 мм), а также локализации в стволе головного мозга, где находится множество ядер черепных нервов.
Михаил Гиршович рассказал, что возможности лучевой терапии ограничены толерантностью ствола мозга (12 Гр), при этом доза менее 16–18 Гр неэффективна, ее технически сложно подвести, однако это единственный метод воздействия на метастаз в стволе.
Пациентке была проведена стереотаксическая лучевая терапия на область метастаза в головном мозге с последующей сопроводительной терапией, на фоне которой развился острый тромбоз вен левой руки. Назначена антикоагулянтная терапия, которая была бы невозможна при хирургическом лечении.
В последующие 2 месяца пациентка переболела COVID-19 и не проходила необходимой терапии основного заболевания, что привело к его прогрессированию – росту очага в легком. Это поставит под сомнение его метастатическую природу и скорее указывает на первичность.
Было выполнено и молекулярно-генетическое исследование с целью поиска драйверных мутаций, MSI или экспрессии PD-L1, однако никаких мишеней для таргетной терапии не было выявлено. Анна Артемьева подчеркнула, что необходимо помнить о возможном изменении статуса PD-L1 в процессе лечения. При отсутствии изменений в результатах молекулярно-генетического анализа предпочтение было отдано химиотерапии иринотеканом.
При контрольной МРТ головного мозга были выявлены метастазы в правом полушарии мозжечка и в правой затылочной доле, при этом метастаз в стволе головного мозга увеличился в размерах. В результате принято решение об облучении всего головного мозга. Наблюдалось и увеличение очага в легком. На фоне прогрессирования процесса онкологическая комиссия решила провести повторную терапию паклитакселом и карбоплатином (4 курса), на фоне которой прогрессирование продолжалось.
На данный момент вопрос о дальнейшем лечении пациентки остается открытым.
Татьяна Семиглазова отметила, что возможна и повторная биопсия с повторной проверкой статуса PD-L1 и попыткой иммунотерапии. Если же ее нельзя будет выполнить ввиду тяжелого состояния пациентки (ECOG-3 после облучения всего головного мозга, а также интоксикация), следует рассмотреть возможность метрономной химиотерапии пероральным этопозидом или винорелбином.
Трансляции следующих мероприятий в рамках проекта можно посмотреть на сайте НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова.
17/04/2024, 18:43
