Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», стартовавший в 2019-м, в этом году успешно завершается

/

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Пост-релиз
6 апреля 2022
893

Проект SPOT: клинический случай олигометастатической болезни

Автор: Фонд «Вместе против рака»
Проект SPOT: клинический случай олигометастатической болезни
1 апреля состоялась очередная встреча в рамках проекта SPOT. На клиническом примере эксперты рассмотрели вопросы диагностики и лечения олигометастатической болезни с неопределенной локализацией первичного очага.

Клинический случай был представлен Алиной Турдубаевой, ординатором отделения онкологии Санкт-Петербургской Клинической больницы Святителя Луки.

Вопросы диагностики

Молодая женщина обратилась на прием с жалобами на непродуктивный кашель, который не удалось вылечить терапевту по месту жительства. В анамнезе у пациентки – рак шейки матки стадии cT2bN1M0, транспозиция яичников с биопсией (обнаружена низкодифференцированная аденокарцинома шейки матки, в яичниках – без опухолевого роста), курс дистанционной лучевой терапии, который был прерван в связи с неудовлетворительной переносимостью. Выполнена эндоскопическая расширенная экстирпация матки без придатков с последующим курсом сочетанной лучевой терапии в условиях химиорадиомодификации цисплатином и внутриполостная гамма-терапия, дистанционная лучевая терапия на область таза.

По поводу упорного кашля пациентке назначена КТ органов грудной клетки. Обнаружено образование сегментов S1 и S2 левого легкого с признаками подрастания к костальной плевре и врастания в клетчатку средостения, конгломераты парааортальных лимфоузлов и подаортальных лимфоузлов.

По результатам исследования фрагментов новообразования, полученных методом трансторакальной трепанобиопсии, обнаружено фиброзирование, инфильтративный рост недифференцированной карциномы (возможно, аденоплоскоклеточный рак).

По словам Ольги Лопушанской, врача-онколога отделения торакальной онкологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, при локализации опухоли в верхушке легкого метод трансторакальной трепанобиопсии наиболее предпочтителен, поскольку позволяет точно определить локализацию образования и получить материал для гистологического исследования в нужном количестве.

Опухоль в ткани легкого по своему строению была похожа на диагностированную ранее опухоль шейки матки. Однако перед врачами встал вопрос: действительно ли очаг в легком – это метастаз?

Заведующая научной лабораторией морфологии опухолей НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова Анна Артемьева прокомментировала данный случай так: «Все низкодифференцированные карциномы сходны друг с другом. Ранний возраст презентации рака шейки матки (в 28 лет) и потенциально агрессивное течение заболевания характерно для стекловидноклеточной карциномы шейки матки. При этом только по схожести гистологической картины невозможно сказать, является ли очаг в легком метастазированием первичной опухоли или же речь идет о первично-множественном поражении».

Ольга Лопушанская и врач-рентгенолог отделения лучевой диагностики НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова Мария Шагал отметили, что КТ-картина образования в легком больше напоминала картину первичного очага с учетом его единичности, «тяжистого» характера его роста и вовлечения в процесс лимфоузлов.

Вопросы лечения

Однако вопрос о том, какой метод лечения выбрать, был поставлен перед экспертами при рассмотрении очага в легком как метастатического.

Михаил Гиршович, врач-радиотерапевт дневного стационара отделения радиотерапии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, считает нецелесообразным применение стереотаксической лучевой терапии как 1-й линии лечения. Однако при отсутствии других метастазов, а также при положительном эффекте системной терапии вопрос о стереотаксической лучевой терапии может быть рассмотрен.

На основании двух исследований (1, 2) было принято решение о проведении системной терапии паклитакселом и карбоплатином в комбинации с бевацизумабом. После двух циклов получен частичный положительный ответ – уменьшился основной очаг и исчезли очаги в лимфоузлах, и было принято решение о продлении терапии до 8 циклов.

В межкурсовой период у пациентки развилась неврологическая симптоматика – парез лицевого нерва. Проведена МРТ головного мозга, выявившая картину очагового образования варолиева моста.

Science&Practice in Oncology Training – это научно-образовательный проект, который инициирован Ассоциацией онкологов Северо-Запада. Заседания SPOT проходят в формате «вопрос-ответ». При рассмотрении сложного клинического случая эксперты из разных областей онкологии отвечают на поставленные перед ними вопросы.

Как отмечает Татьяна Семиглазова, заведующая научным отделом инновационных методов терапевтической онкологии и реабилитации НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, с учетом ответа на 8 циклов бевацизумаба почти с полным контролем можно предполагать, что данный метастаз в головном мозге существовал и раньше, но проявился неврологическим дефицитом только на фоне лечения.

Согласно критериям ESTRO-ASTRO при олигометастатической болезни необходимо радикальное лечение метастазов. Цитостатики не могут пройти через гематоэнцефалический барьер, поэтому необходимы другие методы локального контроля.

Специалистам важно не забывать о возможности телемедицинской консультации в федеральных центрах. Благодаря мультидисциплинарному подходу можно получить помощь в течение 5 рабочих дней.

Иван Курносов, заведующий отделением нейроонкологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, указал на нецелесообразность хирургического удаления образования в головном мозге ввиду малого размера опухоли (14 мм), а также локализации в стволе головного мозга, где находится множество ядер черепных нервов.

Михаил Гиршович рассказал, что возможности лучевой терапии ограничены толерантностью ствола мозга (12 Гр), при этом доза менее 16–18 Гр неэффективна, ее технически сложно подвести, однако это единственный метод воздействия на метастаз в стволе.

Пациентке была проведена стереотаксическая лучевая терапия на область метастаза в головном мозге с последующей сопроводительной терапией, на фоне которой развился острый тромбоз вен левой руки. Назначена антикоагулянтная терапия, которая была бы невозможна при хирургическом лечении.

В последующие 2 месяца пациентка переболела COVID-19 и не проходила необходимой терапии основного заболевания, что привело к его прогрессированию – росту очага в легком. Это поставит под сомнение его метастатическую природу и скорее указывает на первичность.

Было выполнено и молекулярно-генетическое исследование с целью поиска драйверных мутаций, MSI или экспрессии PD-L1, однако никаких мишеней для таргетной терапии не было выявлено. Анна Артемьева подчеркнула, что необходимо помнить о возможном изменении статуса PD-L1 в процессе лечения. При отсутствии изменений в результатах молекулярно-генетического анализа предпочтение было отдано химиотерапии иринотеканом.

При контрольной МРТ головного мозга были выявлены метастазы в правом полушарии мозжечка и в правой затылочной доле, при этом метастаз в стволе головного мозга увеличился в размерах. В результате принято решение об облучении всего головного мозга. Наблюдалось и увеличение очага в легком. На фоне прогрессирования процесса онкологическая комиссия решила провести повторную терапию паклитакселом и карбоплатином (4 курса), на фоне которой прогрессирование продолжалось.

На данный момент вопрос о дальнейшем лечении пациентки остается открытым.

Татьяна Семиглазова отметила, что возможна и повторная биопсия с повторной проверкой статуса PD-L1 и попыткой иммунотерапии. Если же ее нельзя будет выполнить ввиду тяжелого состояния пациентки (ECOG-3 после облучения всего головного мозга, а также интоксикация), следует рассмотреть возможность метрономной химиотерапии пероральным этопозидом или винорелбином.

Трансляции следующих мероприятий в рамках проекта можно посмотреть на сайте НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова.

telegram protivrakaru
Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства

Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства

В конце мая 2024 года Верховный суд подтвердил: выдавать онкологическим больным противоопухолевые препараты для лечения на дому законно. Речь идет о лекарствах, которые назначаются и оплачиваются по системе ОМС.

Как шли суд да дело

Коротко история выглядит так. Кировский ТФОМС проверял Кирово-Чепецкую ЦРБ в плане правильности расходования средств. При этом были выявлены нарушения: больница в рамках оказания медпомощи по ОМС выдавала противоопухолевый препарат онкопациентам для самостоятельного приема на дому. Однако изначально препараты приобретались медорганизацией за счет средств ОМС для лечения в условиях дневного стационара в Центре амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП).

ТФОМС потребовал от ЦРБ вернуть якобы израсходованные нецелевым образом денежные средства и оплатить штраф на эту же сумму. По мнению ТФОМС, выдача пациенту на руки лекарств возможна, но только если это региональный льготник, а препарат закуплен за счет регионального бюджета. В рамках же медпомощи по ОМС выдавать лекарства на дом нельзя. К тому же врач должен быть уверен в том, что больной действительно принимает лекарство, и наблюдать за его состоянием. В дневном стационаре это делать можно, а вот на дому нет.

Требование фонда медицинская организация добровольно не исполнила. Начались судебные разбирательства. И вот почти через два года после проверки Верховный суд встал на сторону лечебного учреждения.

Все суды, куда обратилась Кирово-Чепецкая ЦРБ, сочли доводы ТФОМС несостоятельными. Медицинская помощь оказана в отношении онкозаболевания, включенного в базовую программу ОМС, а сам препарат входит в Перечень ЖНВЛП. Обоснованность назначения лекарства во всех случаях неоспорима. Переведенные на амбулаторное лечение пациенты получили препараты на весь курс терапии еще в момент нахождения на лечении в ЦАОП и ознакомлены с правилами приема. Более того, все они ежедневно связывались с врачом ЦАОП по телефону либо видеосвязи.

Поскольку это уже не первая подобная ситуация, есть надежда, что проблема, с которой много лет сталкиваются онкобольные в разных субъектах РФ, начала решаться.

История из прошлого

Напомним, что ранее (в марте 2023 года) внимание к данной теме проявил Комитет по охране здоровья и социальной политике Заксобрания Красноярского края. Там предложили внести поправки в закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и легализовать практику оплаты по ОМС таблетированного лечения онкозаболеваний в дневных стационарах. Региональные парламентарии руководствовались тем, что обеспечить лекарствами всех нуждающихся онкобольных только за счет регионального бюджета, без финансового участия системы ОМС, не получается. Тогда поводом к рассмотрению ситуации стали многочисленные штрафы, наложенные аудиторами системы ОМС на региональный онкодиспансер. Там выдавали таблетированные препараты, закупленные за счет средств ОМС, пациентам, которые числились на лечении в дневном стационаре, но по факту принимали таблетки дома.

Здесь суд тоже встал на сторону клиники, а не страховщиков. Возможность существования однодневного стационара, где за один день пациенту назначают противоопухолевую терапию, выдают лекарства на руки и отпускают домой до конца курса лечения, была легализована. Однако важно, чтобы врач ежедневно контролировал состояние пациента по доступным средствам связи. Подробнее о ситуации и решении Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа рассказано в материале второго номера экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии».

Денег не хватает

В первом выпуске журнала «ЭХО онкологии» эксперты обратили внимание на один момент.

В России действует порядок льготного лекарственного обеспечения пациентов на амбулаторном этапе, однако финансовых средств на региональные льготы многим субъектам РФ явно не хватает.

Видимо, данное обстоятельство и привело к тому, что деньги ОМС используются для лекарственного обеспечения пациентов, в том числе онкологических, через дневной стационар.

Федеральный фонд ОМС и Минздрав России неоднократно отмечали, что с 2019 года в регионах пошли сокращения трат на закупку противоопухолевых лекарств. Тогда началась реализация федерального проекта «Борьба с онкозаболеваниями», под который кратно вырос бюджет ОМС. Для финансистов системы здравоохранения источник оплаты того или иного вида медпомощи, конечно же, принципиален. Но пациенты не должны становиться крайними в спорах о том, кто и за что должен платить.

Что касается дистанционного врачебного наблюдения, то в век цифровых технологий это вообще не проблема. Телефон, СМС, мессенджеры, видеосвязь избавляют ослабленных болезнью и лечением онкопациентов от необходимости ежедневно посещать дневной стационар, чтобы получить таблетку.

Лед тронулся?

Казалось бы, решение Верховного суда по делу Кирово-Чепецкой ЦРБ может стать переломным моментом в устранении данной финансово-правовой коллизии. И все-таки созданный судебный прецедент – это еще далеко не полное и окончательное решение задачи по распределению бремени между разными источниками финансирования онкослужбы. Вряд ли можно предлагать регионам управлять ситуацией «вручную», всякий раз обращаясь в суд. Проблему надо решать системно.

Скорее всего, поиск такого решения по справедливому финансовому обеспечению лекарственной помощи онкопациентам на амбулаторном этапе лечения будет продолжен. Один из возможных вариантов – разработать в системе ОМС отдельный тариф на проведение таблетированной противоопухолевой терапии в амбулаторных условиях. И соответственно, исключить данный раздел из системы регионального льготного лекобеспечения.

Также неплохо бы увеличить срок, на который пациенту выдают лекарства после выписки из стационара для продолжения терапии на дому. Сейчас, согласно приказу Минздрава РФ № 1094н, таблетированные препараты разрешено выдавать на руки только на 5 дней. Теоретически этот срок можно продлить с учетом продолжительности курса противоопухолевой терапии. Нужно лишь продумать механизм компенсации этих расходов лечебным учреждениям.

Другой вариант – транслировать в регионы опыт Москвы. При назначении лекарства больному сахарным диабетом и муковисцидозом тот получает компенсационную выплату на приобретение препаратов для лечения в амбулаторных условиях. Это происходит в том случае, когда препарат отсутствует в аптечном сегменте, осуществляющем льготное лекобеспечение. Выплата производится из средств регионального бюджета. Почему бы не принять аналогичное решение в масштабах страны в отношении онкобольных?

Задача поставлена, способы решения предложены. Какой из них выберут законодатели и регулятор, покажет время.

19/06/2024, 14:06
Комментарий к публикации:
Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все