Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

«Пока в России оптимизировалось здравоохранение, в мире бешеными темпами развивалась наука»

/

Пациенты не вписываются в тарифы. Эксперты говорят о необходимости изменить подход к формированию расходов на онколечение

/

В больницах подтянули химию. В России улучшилось качество помощи онкопациентам по ОМС

/

В Минздраве начали искать замену препаратам, «не производимым в России и дружественных странах»

/

Противоопухолевым препаратам ищут российские аналоги

/

Онкопациентов сориентировали на местности

/

Как и почему нарушают права онкопациентов в России?

/

Онкобольных направили по крутому маршруту. Пациенты прикреплены не только к региону проживания, но и к конкретному медучреждению

/

Фантомас разбушевался, или Почему Минздрав считает, что правительство щебечет

/

Приказ Минздрава оставит без лечения половину смертельно больных

/

Минздрав России отреагировал на критику и поменял порядок помощи при онкологических заболеваниях. Лучше не стало

/

Эксперты: изменения в новом порядке лечения взрослых онкопациентов несущественны

/

Эксперты: послабления в порядке онкопомощи не убирают его главных проблем

/

Система онкологической помощи в России изменится в новом году

/
Пост-релиз
6 апреля 2022
254

Проект SPOT: клинический случай олигометастатической болезни

Автор: Фонд «Вместе против рака»
Проект SPOT: клинический случай олигометастатической болезни
1 апреля состоялась очередная встреча в рамках проекта SPOT. На клиническом примере эксперты рассмотрели вопросы диагностики и лечения олигометастатической болезни с неопределенной локализацией первичного очага.

Клинический случай был представлен Алиной Турдубаевой, ординатором отделения онкологии Санкт-Петербургской Клинической больницы Святителя Луки.

Вопросы диагностики

Молодая женщина обратилась на прием с жалобами на непродуктивный кашель, который не удалось вылечить терапевту по месту жительства. В анамнезе у пациентки – рак шейки матки стадии cT2bN1M0, транспозиция яичников с биопсией (обнаружена низкодифференцированная аденокарцинома шейки матки, в яичниках – без опухолевого роста), курс дистанционной лучевой терапии, который был прерван в связи с неудовлетворительной переносимостью. Выполнена эндоскопическая расширенная экстирпация матки без придатков с последующим курсом сочетанной лучевой терапии в условиях химиорадиомодификации цисплатином и внутриполостная гамма-терапия, дистанционная лучевая терапия на область таза.

По поводу упорного кашля пациентке назначена КТ органов грудной клетки. Обнаружено образование сегментов S1 и S2 левого легкого с признаками подрастания к костальной плевре и врастания в клетчатку средостения, конгломераты парааортальных лимфоузлов и подаортальных лимфоузлов.

По результатам исследования фрагментов новообразования, полученных методом трансторакальной трепанобиопсии, обнаружено фиброзирование, инфильтративный рост недифференцированной карциномы (возможно, аденоплоскоклеточный рак).

По словам Ольги Лопушанской, врача-онколога отделения торакальной онкологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, при локализации опухоли в верхушке легкого метод трансторакальной трепанобиопсии наиболее предпочтителен, поскольку позволяет точно определить локализацию образования и получить материал для гистологического исследования в нужном количестве.

Опухоль в ткани легкого по своему строению была похожа на диагностированную ранее опухоль шейки матки. Однако перед врачами встал вопрос: действительно ли очаг в легком – это метастаз?

Заведующая научной лабораторией морфологии опухолей НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова Анна Артемьева прокомментировала данный случай так: «Все низкодифференцированные карциномы сходны друг с другом. Ранний возраст презентации рака шейки матки (в 28 лет) и потенциально агрессивное течение заболевания характерно для стекловидноклеточной карциномы шейки матки. При этом только по схожести гистологической картины невозможно сказать, является ли очаг в легком метастазированием первичной опухоли или же речь идет о первично-множественном поражении».

Ольга Лопушанская и врач-рентгенолог отделения лучевой диагностики НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова Мария Шагал отметили, что КТ-картина образования в легком больше напоминала картину первичного очага с учетом его единичности, «тяжистого» характера его роста и вовлечения в процесс лимфоузлов.

Вопросы лечения

Однако вопрос о том, какой метод лечения выбрать, был поставлен перед экспертами при рассмотрении очага в легком как метастатического.

Михаил Гиршович, врач-радиотерапевт дневного стационара отделения радиотерапии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, считает нецелесообразным применение стереотаксической лучевой терапии как 1-й линии лечения. Однако при отсутствии других метастазов, а также при положительном эффекте системной терапии вопрос о стереотаксической лучевой терапии может быть рассмотрен.

На основании двух исследований (1, 2) было принято решение о проведении системной терапии паклитакселом и карбоплатином в комбинации с бевацизумабом. После двух циклов получен частичный положительный ответ – уменьшился основной очаг и исчезли очаги в лимфоузлах, и было принято решение о продлении терапии до 8 циклов.

В межкурсовой период у пациентки развилась неврологическая симптоматика – парез лицевого нерва. Проведена МРТ головного мозга, выявившая картину очагового образования варолиева моста.

Science&Practice in Oncology Training – это научно-образовательный проект, который инициирован Ассоциацией онкологов Северо-Запада. Заседания SPOT проходят в формате «вопрос-ответ». При рассмотрении сложного клинического случая эксперты из разных областей онкологии отвечают на поставленные перед ними вопросы.

Как отмечает Татьяна Семиглазова, заведующая научным отделом инновационных методов терапевтической онкологии и реабилитации НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, с учетом ответа на 8 циклов бевацизумаба почти с полным контролем можно предполагать, что данный метастаз в головном мозге существовал и раньше, но проявился неврологическим дефицитом только на фоне лечения.

Согласно критериям ESTRO-ASTRO при олигометастатической болезни необходимо радикальное лечение метастазов. Цитостатики не могут пройти через гематоэнцефалический барьер, поэтому необходимы другие методы локального контроля.

Специалистам важно не забывать о возможности телемедицинской консультации в федеральных центрах. Благодаря мультидисциплинарному подходу можно получить помощь в течение 5 рабочих дней.

Иван Курносов, заведующий отделением нейроонкологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, указал на нецелесообразность хирургического удаления образования в головном мозге ввиду малого размера опухоли (14 мм), а также локализации в стволе головного мозга, где находится множество ядер черепных нервов.

Михаил Гиршович рассказал, что возможности лучевой терапии ограничены толерантностью ствола мозга (12 Гр), при этом доза менее 16–18 Гр неэффективна, ее технически сложно подвести, однако это единственный метод воздействия на метастаз в стволе.

Пациентке была проведена стереотаксическая лучевая терапия на область метастаза в головном мозге с последующей сопроводительной терапией, на фоне которой развился острый тромбоз вен левой руки. Назначена антикоагулянтная терапия, которая была бы невозможна при хирургическом лечении.

В последующие 2 месяца пациентка переболела COVID-19 и не проходила необходимой терапии основного заболевания, что привело к его прогрессированию – росту очага в легком. Это поставит под сомнение его метастатическую природу и скорее указывает на первичность.

Было выполнено и молекулярно-генетическое исследование с целью поиска драйверных мутаций, MSI или экспрессии PD-L1, однако никаких мишеней для таргетной терапии не было выявлено. Анна Артемьева подчеркнула, что необходимо помнить о возможном изменении статуса PD-L1 в процессе лечения. При отсутствии изменений в результатах молекулярно-генетического анализа предпочтение было отдано химиотерапии иринотеканом.

При контрольной МРТ головного мозга были выявлены метастазы в правом полушарии мозжечка и в правой затылочной доле, при этом метастаз в стволе головного мозга увеличился в размерах. В результате принято решение об облучении всего головного мозга. Наблюдалось и увеличение очага в легком. На фоне прогрессирования процесса онкологическая комиссия решила провести повторную терапию паклитакселом и карбоплатином (4 курса), на фоне которой прогрессирование продолжалось.

На данный момент вопрос о дальнейшем лечении пациентки остается открытым.

Татьяна Семиглазова отметила, что возможна и повторная биопсия с повторной проверкой статуса PD-L1 и попыткой иммунотерапии. Если же ее нельзя будет выполнить ввиду тяжелого состояния пациентки (ECOG-3 после облучения всего головного мозга, а также интоксикация), следует рассмотреть возможность метрономной химиотерапии пероральным этопозидом или винорелбином.

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Что можно Юпитеру, того нельзя быку

По просьбе «старших товарищей» и ввиду большого общественного резонанса комментирую ситуацию по поводу очерка о Хлестакове нашего времени.

Дело РОСОГШ своего рода пилот. Просто это первое общество, которое захотело разорвать кабальные отношения с АОР и доказать свое право самостоятельно распоряжаться своими же клиническими рекомендациями. Некоторые тоже хотели, но что-то им мешало. Почти всегда – банальный страх перечить, опасения «как бы чего не вышло».

Что касается РОСОГШ, то они большие молодцы, что начали. Апдейт рекомендаций по опухолям головы и шеи не пропускали без согласования лично с Каприным, притом что АОР – только условный соразработчик. При этом АОР посчитал возможным подать на апдейт клинреки по раку желудка не просто без согласования с RUSSCO, т. е. с основным (!) разработчиком, а даже вопреки их мнению и воле. Получается, quod licet Iovi, non licet bovi.

По ситуации с РОСОГШ было получено заключение двух ведущих вузов страны (МГУ и МГЮА им. Кутафина), доказывающее право РОСОГШ распоряжаться своими рекомендациями без спарки с АОР. Далее последовала подача в суд, но потом иск пришлось отозвать. Я лично считаю, что это было ошибкой, но кто мог подумать, что АОР воспримет это как возможность невозбранно объявить себя разработчиком клинреков РОСОГШ? По всей видимости, они посчитали срок действия рекомендаций по опухолям головы и шеи истекшим. Но это чушь: клинреки не являются нормативными правовыми актами, и срок их действия не регулируется. Они должны пересматриваться, но запоздание с пересмотром не означает окончание срока их действия.

С юридической точки зрения правда на стороне РОСОГШ, но вся эта правда пока что привела к тому, что что клинреки больше года не могут обновиться, а пациенты лишены доступа к новейшей терапии. Считаю, что это история не РОСОГШ – это история каждой (!) противораковой общественной организации.

Хочется верить, что в эту ситуацию рано или поздно вмешается регулятор, так как конфликты в профессиональной среде очень сильно дестабилизируют здравоохранение.

Одной из задач нашего фонда является поддержка профсообществ, в том числе в общественном пространстве, в отношениях с регулятором и даже внутри профессиональной среды. В наше время юридические компетенции – азбука успешных переговоров и договоренностей – но важно, чтобы они еще и соблюдались. Сейчас с этим туго, ведь наличие даже небольшой власти в сочетании с большим отсутствием совести приводит к произволу, пусть даже и с милой улыбкой на устах. Я считаю, что дело РОСОГШ могло быть завершено спокойно и достойно для всех сторон, но теперь, думаю, нас ждет второй акт.

 

8/04/2022, 9:00
Комментарий к публикации:
С глубоким уважением, или Хлестаков нашего времени
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
История обманутого доверия

Уважаемые коллеги! В связи с многочисленными комментариями и вопросами по поводу публикации «С глубоким уважением», как главный редактор, считаю необходимым пояснить некоторые моменты.

Данная история началась в 2019 году, когда я был приглашен руководить проектом по разработке клинических рекомендаций под эгидой Ассоциации онкологов России (АОР). На тот момент произошла смена президента АОР, и у ассоциации не было собственных клинических рекомендаций, поэтому я был привлечен к этому проекту в связи с моим большим практическим опытом по переводу, редактированию и рецензированию иностранных клинических рекомендаций.

На тот момент стояла задача в кратчайшие сроки разработать клинреки по всем разделам онкологии. Моя многолетняя работа в РОНЦ им. Блохина позволила аккумулировать ресурсы почти всех противораковых сообществ, многие из которых базировались и базируются на территории именно этого научно-исследовательского центра.

Профассоциации и эксперты сдали все документы вовремя, притом что эта колоссальная работа была выполнена на безвозмездной основе. На тот момент сотрудничество с АОР казалось логичным, общества отвечали только за контент и были избавлены от технической и бюрократической составляющей работы с Минздравом. При этом в соответствии с нормами законодательства каждое из обществ имело и имеет право самостоятельно подавать в Минздрав клинические рекомендации.

Сейчас это право грубо нарушено, несмотря на нормы законодательства. Ассоциации оказались в ловушке своего доверия, и это произошло фактически моими руками, так как я убедил всех, что объединение и общее дело пойдут всем на пользу.

Никто (и я в том числе) не мог предположить, что коммуникация с АОР окажется столь токсичной для ряда организаций, чьи профессиональные интересы грубо пересеклись с иными интересами отдельных товарищей. Это и стало причиной моего расхождения с АОР. Дело дошло до того, что летом 2021 года я написал резкое письмо на имя академика Каприна, порекомендовав ему уважительно и достойно относиться к труду своих коллег. После такого письма мне, ясное дело, осенью пришлось покинуть АОР и возглавить фонд «Вместе против рака», чья основная задача – поддерживать профессиональные противораковые организации и защищать их интересы.

Корневая проблема в том, что лично я, равно как и многие мои друзья и коллеги, выросли в эпоху академика Давыдова. Про него, безусловно, можно говорить и думать разное, однако все мы знаем этого человека не только как гениального хирурга, но и как главного идеолога онкологического сообщества, харизма которого влюбляла в себя почти любого. Его обожали даже те, кто ненавидел. И в первую очередь – за его принципиальную профессиональную позицию. Он всегда отстаивал ее сам и давал эту возможность другим. Мы развивались в свободной профессиональной среде, именно она позволяет расти.

Сейчас же мы в периоде стагнации и деградации профессиональных отношений, которая вызвана концентрацией профессиональной власти в одних руках – вместо рационального управления и развития всё скатилось к владению и потреблению. Имперский подход возможен в геополитике, но он откровенно неуместен в профессиональной среде.

7/04/2022, 8:24
Комментарий к публикации:
С глубоким уважением, или Хлестаков нашего времени
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Слово не воробей…

Если наступит острый дефицит современных импортных онкопрепаратов, то таким письмом вопрос не решить: придется пересматривать все клинические рекомендации, притом не только в части лекарственной, но и в части лучевой терапии и др. При таком подходе исчезнет молекулярная диагностика, а ведь на ее основе строится вся современная терапия, так называемая персонализированная медицина.

Экспертные группы профессиональных сообществ по разработке клинреков в 2019–2021 годах делали все, чтобы наши пациенты получали помощь сообразно европейским и американским клиническим протоколам. В разных странах существуют различные подходы, и некоторые государства обеспечивают определенный минимум в рамках бесплатных программ, а больший объем пациент получает в соответствии с программами страхования. В России нет дифференциации по уровню страхования, пациент имеет достаточно широкий объем госгарантий, по крайней мере на бумаге. Поэтому переход на предложенные письмом «аналоги» потребует либо пересмотра гарантий, либо пересмотра механизмов страхования. Но надеемся, что до практической реализации письма дело не дойдет, ведь это фактически откат онкологии минимум на 20 лет.

В любом случае важно создавать условия для полноценного импортозамещения, но только чтобы замены были соразмерны. Однако самое главное – чтобы под шумок не появились компании, которые будут штамповать некачественные отечественные препараты. Как, собственно, и вышло с письмом от НМИЦ радиологии с рекомендациями о замене на якобы аналогичные схемы лекарственной терапии. Такие решения должны приниматься достойно, после обсуждения с профсообществом, с пониманием последствий и с должной разъяснительной работой в регионах. Пренебрежение этими аспектами привело к панике, фактическому принятию письма как руководства к действию, риску неполучения пациентами полноценной терапии и рискам для практикующих врачей, обязанных соблюдать действующие клинические рекомендации.

28/03/2022, 22:49
Комментарий к публикации:
Противоопухолевым препаратам ищут российские аналоги
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все