«Час онкологии с Полиной Габай»: сопроводительная терапия в онкологии

Участники:

Ведущая: Полина Габай, к.ю.н., адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака», учредитель юридической компании «Факультет медицинского права», член Союза журналистов России, Международной федерации журналистов.

Гости программы:

Елена Ткаченко, к.м.н., заведующая отделением краткосрочной химиотерапии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова;

Алексей Ильюхов, врач-онколог Ильинской больницы;

Андрей Мурашов, заместитель начальника управления модернизации системы ОМС Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Программа началась с обзора новостей в сфере медицинского законодательства.

С 1 июля препараты, назначаемые офф-лейбл, получат правовой статус. Но, увы, с оговорками: послабления касаются только несовершеннолетних и только с определенными заболеваниями. Кроме того, в клинические рекомендации и далее в стандарты эти препараты смогут попасть лишь при определенных условиях. Полина Габай подчеркнула, что в целом статус препаратов, назначаемых офф-лейбл, остается проблемным: хотя и предпринята попытка его узаконить в лечении детей, но для взрослых эти препараты по-прежнему вне закона.

П.Г. Габай, к.ю.н., вице-президент фонда «Вместе против рака», учредитель компании «Факультет медицинского права»

Второе нововведение с 1 июля – теперь онкопациенты, которым оказывалась помощь в детских клиниках, будут продолжать наблюдаться и лечиться в них и по достижении 18 лет (до 21 года). Список заболеваний в данном случае тоже ограничен. Помощь пациентам гарантирована, но каким порядком оказания этой помощи должна руководствоваться детская клиника (детским, взрослым) и нужна ли ей лицензия на оказание помощи взрослым пациентам – осталось неясным.

Очередным приказом введены послабления по допуску к меддеятельности отдельных групп лиц без сертификата или прохождения аккредитации до 1 июля 2022 года. Но в отличие от предыдущих аналогичных приказов, автоматическая пролонгация сертификатов и свидетельств об аккредитации не предусмотрена.

Проще стало и специалистам с иностранным образованием – на весь 2022 год продлен упрощенный порядок допуска к меддеятельности.

П.Г. Габай, к.ю.н., вице-президент фонда «Вместе против рака», учредитель компании «Факультет медицинского права»

Решено продлить процедуру регистрации медизделий по правилам национального законодательства. Так решил Совет Евразийской экономической комиссии в декабре прошлого года, хотя предполагалось, что с 1 января начнет действовать новая система регистрации по законам ЕАЭС.

В национальный календарь прививок по эпидпоказаниям внесена вакцинация детей 12–17 лет от COVID-19. Это добровольная процедура, которая требует письменного заявление одного из родителей (законного представителя). Однако это противоречит и Закону об основах охраны здоровья граждан, и Закону об иммунопрофилактике. Подростки старше 15 лет могут сами давать согласие на медицинское вмешательство – участие родителей не требуется.

А главной новостью уходящего года, по словам Полины Габай, стал многострадальный Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях. Документ жестко ломает существующую систему оказания помощи, выкидывает за борт подавляющую часть клиник и коллективов ввиду их несоответствия новым требованиям, а из онкобольных делает «крепостных» конкретной клиники, которую выбрал региональный минздрав. Против принятия порядка ранее выступили все – от профсообщества до самих пациентов, несколько раз удавалось вернуть его на доработку. Фонд «Вместе против рака» также неоднократно отправлял регулятору свои предложения. Однако Минздрав продолжает игнорировать общественное возмущение и прямые поручения доработать порядок. Вносимые им изменения формальны и не учитывают мнения экспертов.

Необходимость отдельных клинических рекомендаций по сопроводительной терапии

Как напомнила Полина Габай, почти год назад RUSSCO уведомило Минздрав о начале разработки 11 клинических рекомендаций по сопроводительной терапии онкологических пациентов. Но Минздрав назвал эту деятельность нецелесообразной, и его письмо стало катализатором обсуждения этой проблемы в медицинском сообществе.

Один из ее аспектов – трудности с оплатой сопроводительной терапии в рамках системы ОМС. «Пациенты нередко жалуются на то, что вынуждены покупать лекарства за свой счет, потому что онкологические учреждения не могут обеспечить их данными препаратами, – рассказала Полина Габай. – Больницы в свою очередь заявляют о том, что они хотели бы это сделать, но тарифы по большей части не предусмотрены в группировщике КСГ, а покупать их за свой счет больницы не могут». Минздрав при этом считает, что никакие коррективы в документы в связи с этим вносить не нужно и сфера сопроводительной терапии прекрасно функционирует в своем актуальном статусе. На письмо от фонда с просьбами решить проблему пришел совершенно формальный ответ.

Е.В. Ткаченко, к.м.н., заведующая отделением краткосрочной химиотерапии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова

«RUSSCO ведь уже разработало все рекомендации по сопроводительной терапии. Другое дело, что они не приняты Минздравом», – прокомментировала ситуацию Елена Ткаченко. Она объяснила на примере, к чему ведет отсутствие именно клинических рекомендаций. Между циклами противоопухолевой терапии у пациентов часто развиваются осложнения. «Если разовьется диарея или фебрильная нейтропения и не оказать вовремя помощь, в течение суток-двух пациент погибнет», – подчеркнула она. Вернуть пациента в онкодиспансер проблематично: нужны силы, время, а кроме того, койки там уже заняты другими пациентами. При этом ЦРБ, ЦАОП, отделения паллиативной помощи на местах без клинических рекомендаций не могут оказать адекватную помощь: у них нет препаратов и средств для их закупки. Без клинических рекомендаций невозможно рассчитать и закупить необходимое количество препаратов. А врачи же непрофильных учреждений не знают, по каким схемам лечить онкобольных с осложнениями.

«Конечно, группировщик КСГ формируется на основе клинических рекомендаций, в этом-то и проблема, – добавила Полина Габай. – Если будут отдельные клинические рекомендации, то шанс на то, что эти схемы полноценно войдут в КСГ, намного выше». Она добавила, что доводы против этого, которые приводит Минздрав (якобы отсутствуют коды МКБ для состояний), совершенно несостоятельны. Да и по анемии, например, уже есть отдельные клинические рекомендации.

Алексей Ильюхов как представитель частной клиники рассказал, что в своей практике врачи Ильинской больницы руководствуются рекомендациями RUSSCO, которые не противоречат международным.

А.Н. Ильюхов, врач-онколог Ильинской больницы

Елена Ткаченко напомнила, что в ряде клинических рекомендаций по лечению отдельных онкологических заболеваний дается отсылка к практическим рекомендациям RUSSCO по сопроводительной терапии. Но практические рекомендации RUSSCO не приняты как клинические, поэтому у практикующих врачей возникает вопрос, обязаны ли они следовать им. В законе указано, что помощь пациентам оказывается на основе клинических рекомендаций, порядков и стандартов помощи, а практические рекомендации там не упомянуты, подтвердила Полина Габай. «Тогда получается, что врачи не обязаны оказывать сопроводительную терапию», – подвела итог существующему положению дел Елена Ткаченко.

Непрофильная госпитализация

Тарифы для оплаты сопроводительной терапии отнесены не к профилю «Онкология», а к профилям «Прочие», «Гематология» и т. д. Если лечение проведено на онкологических койках, а на оплату подается по профилю «Гематология», создает ли это повод для отказа в оплате или ее уменьшения?

Елена Ткаченко отметила, что врачи-онкологи могут сомневаться в том, имеют ли они право оказывать помощь пациентам, например, с анемией, если у них нет лицензии и аккредитации. Это всегда риск для врача и клиники.

Полина Габай напомнила, что на круглом столе по анемии тоже обсуждался этот вопрос. В итоге было признано целесообразным указать в клинических рекомендациях, врачи какой специальности должны оказывать соответствующую помощь. Она также сообщила, что финансисты считают профильность КСГ условной характеристикой и в целом не видят в ней оснований для отказа в оплате. Но тогда встает вопрос, для чего она вообще введена, если она условна. Она сообщила, что фонд неоднократно направлял запросы в Минздрав с просьбой пролить свет на ситуацию, но оба ответа регулятора (первый, второй) ничего не прояснили.

В ходе текущего обсуждения Полина Габай адресовала этот вопрос представителю регулятора Андрею Мурашову, который присоединился к гостям студии онлайн. Он ответил, что отсутствие четкого соотнесения нозологий, профилей медицинской помощи, коечного фонда и требований к образованию лечащего врача является проблемой. Но, по его словам, вопрос касается организации медицинской помощи, и ФФОМС не может на него ответить, не выйдя за рамки своих полномочий. «Хотелось бы, чтобы со стороны министерства последовали разъяснения, – сказал он. – Я абсолютно поддерживаю ход обсуждения».

А.В. Мурашов, заместитель начальника управления модернизации системы ОМС Федерального фонда обязательного медицинского страхования

«Необходимость такого нормативного документа, который бы разнес заболевания по профилям медицинской помощи, давно назрела, и надо, наверное, выступать с инициативой о принятии такого документа», – резюмировал Андрей Мурашов. Но Полина Габай возразила, что это очень сложно сделать и может не принести никакой пользы. Она подчеркнула, что вопрос скорее о том, насколько важны при оплате медпомощи профили, указанные в группировщике. Ведь если им следовать, то госпитализация пациента для проведения сопроводительной терапии на онкологическую койку и будет как раз непрофильной госпитализацией, которая является нарушением по смыслу приказа Минздрава от 19.03.2021 № 231н.

Андрей Мурашов добавил, что профили были введены в большей степени для того, чтобы субъект мог выбрать оплату по КСГ либо по клинико-профильным группам.

Елена Ткаченко отметила, что клинические рекомендации важны и еще в одном аспекте: при проведении экспертизы качества сопроводительной терапии эксперту совершенно не на что опереться при отсутствии клинических рекомендаций. Андрей Мурашов ответил, что разбивка по профилям – это финансовый инструмент, и при проведении экспертизы на него опираться не стоит; здесь необходим специальный приказ Минздрава. В ответ на это Полина Габай предложила написать совместный запрос от фонда и ФФОМС в адрес Минздрава либо иным образом разрешить ситуацию. «Мы ходим кругами, – подчеркнула она. – И получаем абсолютно непонятные ответы». «Мы готовы оказать содействие по мере возможности», – ответил Андрей Мурашов.

Тарифы на оплату сопроводительной терапии

Непрофильные КСГ характеризуются низкими коэффициентами затратоемкости, что в наибольшей степени влияет на величину тарифа, который не покрывает фактические расходы.

«Мы выкручиваемся в прямом смысле слова, – прокомментировала проблему Елена Ткаченко. – Потому что попросить пациента принести препарат себе дороже на самом деле. Это нарушение и штраф для клиники».

Андрей Мурашов обратил внимание на то, что КСГ рассчитаны с учетом специфики применения: где-то идет перерасход, а где-то наоборот. Вся тарификация осуществляется по усредненному принципу. Этих тарифов, по его словам, хватает на выплату зарплат и обеспечение пациентов медицинской помощью.

«Здесь стоит говорить о том, что тарифы должны быть сбалансированы, – подчеркнула Полина Габай. – Многие являются маржинальными, а многие глубоко убыточными, и никакого баланса совершенно нет. А механизм расчет для большинства тарифов абсолютно не очевиден». Тарифы могут не покрывать даже себестоимость препаратов. И эта несбалансированность ведет к неравенству между частными и государственными клиниками.

По мнению Елены Ткаченко, баланс между профицитными и дефицитными тарифами мог бы наблюдаться, если все клиники были в равных условиях. Но если государственные диспансеры обязаны лечить всех пациентов, с любыми диагнозами и в любом состоянии даже по дефицитным схемам, если они необходимы пациентам, то частные клиники могут выбрать профицитные схемы. То же самое происходит с крупными и мелкими государственными клиниками (диспансерами и ЦАОПами). Андрей Мурашов согласился, что такая проблема существует. Он считает, что частные клиники несколько злоупотребляют правом оказывать помощь, и годовые объемы, установленные территориальной комиссией, превышают их в несколько раз.

Слева направо: П.Г. Габай, к.ю.н., вице-президент фонда «Вместе против рака», учредитель компании «Факультет медицинского права»; Е.В. Ткаченко, к.м.н., заведующая отделением краткосрочной химиотерапии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова; А.Н. Ильюхов, врач-онколог Ильинской больницы

Алексей Ильюхов на это возразил, что даже если убрать частные клиники из системы ОМС, то деньги от этого не появятся. В этом случае, как уже сказано, будет противопоставление маленьких клиник и больших клиник. «Считать тарифы все равно придется, – резюмировал он. – Частные клиники не выдумывают этих пациентов, они их не вылавливают на большой дороге. К ним почему-то приходят. И если человек приходит, то доктор его лечит… Если клиника в начале года выработала те самые объемы, то куда потом девать пациентов?» Полина Габай подчеркнула, что клиника не может отказать застрахованному пациенту в лечении. Но после принятия нового порядка онкопомощи пациенты уже и не смогут выбирать клинику. Принятие этого приказа – это, возможно, в том числе и результат такого некорректного расчета тарифов. «Финансирования не хватает в том числе потому, что нет полноценного регулирования», – заключила она.

«Мы грустим оттого, что регулятор не готов к диалогу, – сказала Полина Габай. – Мы не говорим о том, что регулятор прав или неправ… Единственное, чего мы хотим, – это полноценного диалога с регулятором. С нашей стороны есть аргументы, и если хотя бы часть аргументов будет услышана, если хотя бы небольшие изменения будут внесены – то в этом и заключается главная роль профессионального сообщества».

Оплата лечения по двум КСГ

Нередко клиники не могут получить плату за лечение основного заболевания и сопроводительной терапии в рамках одной госпитализации. Невозможность оплаты по двум КСГ лишает клинику денег за лечение, которое она обязана провести (иначе она понесет ответственность). Может ли эта ситуация измениться

Андрей Мурашов сообщил, что эта проблема пока не решена. Коренных изменений в ближайшее время ждать не стоит. «Необходимо коллегиальное решение всех участников процесса», – сказал он.

Елена Ткаченко сообщила, что есть еще один аспект этой проблемы. Должен ли судебно-медицинский эксперт при оценке медпомощи принимать во внимание то, что какая-либо процедура не проведена по причине того, что клиника плохо финансируется и необходимые препараты просто не закуплены? Хотя территориальные ФОМС указывают, что отсутствие средств – не повод для нелечения пациентов.

П.Г. Габай, к.ю.н., вице-президент фонда «Вместе против рака», учредитель компании «Факультет медицинского права»

«Самое грустное здесь то, что крайним оказывается врач, – добавила Полина Габай. – В последние годы количество гражданских и уголовных дел просто зашкаливает… Кроме того, мы сейчас не открываем Америки. Все эти вопросы замалчиваются много лет. И вывод, что медорганизация обязана оказывать эту помощь, но при этом заранее понимает, что эта помощь оплачена не будет, – это выходит за рамки любой логики… При этом в пациентов сейчас вкладываются огромные средства, в современные препараты, – это миллиарды рублей. А сопроводительная терапия – это сравнительно небольшие суммы».

Она добавила, что сдвиги здесь происходят в направлении к худшему: в проекте КСГ на 2022 год количество схем для профилактики фебрильной нейтропении сократилось значительно, несмотря на то что в клинических рекомендациях почти все эти схемы есть. «Изменения схем препаратов – это не наша компетенция, – ответил на просьбу прокомментировать эти изменения Андрей Мурашов. – Мы оперируем тем, что получаем непосредственно от тех участников, которые занимаются организацией оказания медицинской помощи». «Мне это напоминает консилиум врачей, которые хотят уйти от некой ответственности, – подвела итог Полина Габай. – Эту ответственность “размазать”. Только у врачей это проходит не всегда, а у нашего регулятора – регулярно».

Елена Ткаченко отметила, что в условиях пандемии крайне целесообразно применять 1 инъекцию эмпэгфилграстима вместо двухнедельного нахождения в стационаре для профилактики фебрильной нейтропении. «Мы прошлый год весь страдали, и в новый год, в третий год этого безумия входим с этими же проблемами. Врачи вводят эмпэгфилграстим для пользы пациента, а их еще и – в отсутствие рекомендаций – наказывают, штрафуют, не оплачивают лечение, так как это считается нарушением схемы».

Она добавила, что октреотид тоже должен быть доступен в любой клинике – это препарат экстренного действия при неукротимой диарее. Его нет в проекте КСГ на 2022 год, и его применение не будет оплачено, он может быть не закуплен, при том что в клинических рекомендациях и стандартах он указан – и клиника будет виновата, если не введет его пациенту.

Гости студии обсудили также деносумаб, возврат которого в группировщики КСГ на 2022 год, представленные на сайтах территориальных ФОМС, был расценен как исправление ошибки. Однако схема с деносумабом как препаратом для сопроводительной терапии не возвращена. Елена Ткаченко подчеркнула, что нет вообще никаких препаратов для лечения костной патологии: ни деносумаба, ни золендроновой кислоты.