Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», стартовавший в 2019-м, в этом году успешно завершается

/

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Пост-релиз
20 января 2022
1509

«Час онкологии с Полиной Габай»: сопроводительная терапия в онкологии

Автор: Фонд «Вместе против рака»
Выпуск программы «Час онкологии с Полиной Габай» 14 января 2022 года был посвящен сопроводительной и поддерживающей терапии в онкологии. Какие проблемы для врачей и пациентов создает отсутствие клинических рекомендаций по сопроводительной терапии? Почему Минздрав возражает против их разработки? Как реагирует профсообщество на многолетнее «топтание на месте» вместо решения этой проблемы? Чем рискует клиника, госпитализируя пациента с осложнениями на онкокойку? Является ли профильность КСГ условной характеристикой и может ли она препятствовать получению оплаты в этом случае? Что делать с дисбалансом между дефицитными и профицитными схемами? Эти и многие другие вопросы стали предметом обсуждения в эфире.

Участники:

Ведущая: Полина Габай, к.ю.н., адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака», учредитель юридической компании «Факультет медицинского права», член Союза журналистов России, Международной федерации журналистов.

Гости программы:

Елена Ткаченко, к.м.н., заведующая отделением краткосрочной химиотерапии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова;

Алексей Ильюхов, врач-онколог Ильинской больницы;

Андрей Мурашов, заместитель начальника управления модернизации системы ОМС Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

«Час онкологии» – новый образовательно-аналитический проект фонда «Вместе против рака» в партнерстве с юридической компанией «Факультет медицинского права». Он успешно стартовал в 2021 году. Главная задача проекта – независимый анализ имеющихся организационных, юридических, экономических и этических проблем, связанных с оказанием онкологической помощи. Это встреча стала пятой по счету.

Программа началась с обзора новостей в сфере медицинского законодательства.

С 1 июля препараты, назначаемые офф-лейбл, получат правовой статус. Но, увы, с оговорками: послабления касаются только несовершеннолетних и только с определенными заболеваниями. Кроме того, в клинические рекомендации и далее в стандарты эти препараты смогут попасть лишь при определенных условиях. Полина Габай подчеркнула, что в целом статус препаратов, назначаемых офф-лейбл, остается проблемным: хотя и предпринята попытка его узаконить в лечении детей, но для взрослых эти препараты по-прежнему вне закона.

«Час онкологии с Полиной Габай»: сопроводительная терапия в онкологии

П.Г. Габай, к.ю.н., вице-президент фонда «Вместе против рака», учредитель компании «Факультет медицинского права»

Второе нововведение с 1 июля – теперь онкопациенты, которым оказывалась помощь в детских клиниках, будут продолжать наблюдаться и лечиться в них и по достижении 18 лет (до 21 года). Список заболеваний в данном случае тоже ограничен. Помощь пациентам гарантирована, но каким порядком оказания этой помощи должна руководствоваться детская клиника (детским, взрослым) и нужна ли ей лицензия на оказание помощи взрослым пациентам – осталось неясным.

Очередным приказом введены послабления по допуску к меддеятельности отдельных групп лиц без сертификата или прохождения аккредитации до 1 июля 2022 года. Но в отличие от предыдущих аналогичных приказов, автоматическая пролонгация сертификатов и свидетельств об аккредитации не предусмотрена.

Проще стало и специалистам с иностранным образованием – на весь 2022 год продлен упрощенный порядок допуска к меддеятельности.

«Час онкологии с Полиной Габай»: сопроводительная терапия в онкологии

П.Г. Габай, к.ю.н., вице-президент фонда «Вместе против рака», учредитель компании «Факультет медицинского права»

Решено продлить процедуру регистрации медизделий по правилам национального законодательства. Так решил Совет Евразийской экономической комиссии в декабре прошлого года, хотя предполагалось, что с 1 января начнет действовать новая система регистрации по законам ЕАЭС.

В национальный календарь прививок по эпидпоказаниям внесена вакцинация детей 12–17 лет от COVID-19. Это добровольная процедура, которая требует письменного заявление одного из родителей (законного представителя). Однако это противоречит и Закону об основах охраны здоровья граждан, и Закону об иммунопрофилактике. Подростки старше 15 лет могут сами давать согласие на медицинское вмешательство – участие родителей не требуется.

А главной новостью уходящего года, по словам Полины Габай, стал многострадальный Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях. Документ жестко ломает существующую систему оказания помощи, выкидывает за борт подавляющую часть клиник и коллективов ввиду их несоответствия новым требованиям, а из онкобольных делает «крепостных» конкретной клиники, которую выбрал региональный минздрав. Против принятия порядка ранее выступили все – от профсообщества до самих пациентов, несколько раз удавалось вернуть его на доработку. Фонд «Вместе против рака» также неоднократно отправлял регулятору свои предложения. Однако Минздрав продолжает игнорировать общественное возмущение и прямые поручения доработать порядок. Вносимые им изменения формальны и не учитывают мнения экспертов.

Читайте об этом подробнее в статье Полины Габай «Фантомас разбушевался, или Почему Минздрав считает, что правительство щебечет». В январе фонд запускает проект ONCO-monitor для оценки качества онкопомощи в регионах после вступления в силу нового порядка и будет следить за ситуацией.

Необходимость отдельных клинических рекомендаций по сопроводительной терапии

Как напомнила Полина Габай, почти год назад RUSSCO уведомило Минздрав о начале разработки 11 клинических рекомендаций по сопроводительной терапии онкологических пациентов. Но Минздрав назвал эту деятельность нецелесообразной, и его письмо стало катализатором обсуждения этой проблемы в медицинском сообществе.

Один из ее аспектов – трудности с оплатой сопроводительной терапии в рамках системы ОМС. «Пациенты нередко жалуются на то, что вынуждены покупать лекарства за свой счет, потому что онкологические учреждения не могут обеспечить их данными препаратами, – рассказала Полина Габай. – Больницы в свою очередь заявляют о том, что они хотели бы это сделать, но тарифы по большей части не предусмотрены в группировщике КСГ, а покупать их за свой счет больницы не могут». Минздрав при этом считает, что никакие коррективы в документы в связи с этим вносить не нужно и сфера сопроводительной терапии прекрасно функционирует в своем актуальном статусе. На письмо от фонда с просьбами решить проблему пришел совершенно формальный ответ.

«Час онкологии с Полиной Габай»: сопроводительная терапия в онкологии

Е.В. Ткаченко, к.м.н., заведующая отделением краткосрочной химиотерапии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова

«RUSSCO ведь уже разработало все рекомендации по сопроводительной терапии. Другое дело, что они не приняты Минздравом», – прокомментировала ситуацию Елена Ткаченко. Она объяснила на примере, к чему ведет отсутствие именно клинических рекомендаций. Между циклами противоопухолевой терапии у пациентов часто развиваются осложнения. «Если разовьется диарея или фебрильная нейтропения и не оказать вовремя помощь, в течение суток-двух пациент погибнет», – подчеркнула она. Вернуть пациента в онкодиспансер проблематично: нужны силы, время, а кроме того, койки там уже заняты другими пациентами. При этом ЦРБ, ЦАОП, отделения паллиативной помощи на местах без клинических рекомендаций не могут оказать адекватную помощь: у них нет препаратов и средств для их закупки. Без клинических рекомендаций невозможно рассчитать и закупить необходимое количество препаратов. А врачи же непрофильных учреждений не знают, по каким схемам лечить онкобольных с осложнениями.

«Конечно, группировщик КСГ формируется на основе клинических рекомендаций, в этом-то и проблема, – добавила Полина Габай. – Если будут отдельные клинические рекомендации, то шанс на то, что эти схемы полноценно войдут в КСГ, намного выше». Она добавила, что доводы против этого, которые приводит Минздрав (якобы отсутствуют коды МКБ для состояний), совершенно несостоятельны. Да и по анемии, например, уже есть отдельные клинические рекомендации.

Фонд «Вместе против рака» провел круглый стол, на котором обсуждались вопросы разработки клинических рекомендаций по анемии и оплаты лечения. Читайте материал об этом на нашем портале.

Алексей Ильюхов как представитель частной клиники рассказал, что в своей практике врачи Ильинской больницы руководствуются рекомендациями RUSSCO, которые не противоречат международным.

«Час онкологии с Полиной Габай»: сопроводительная терапия в онкологии

А.Н. Ильюхов, врач-онколог Ильинской больницы

Елена Ткаченко напомнила, что в ряде клинических рекомендаций по лечению отдельных онкологических заболеваний дается отсылка к практическим рекомендациям RUSSCO по сопроводительной терапии. Но практические рекомендации RUSSCO не приняты как клинические, поэтому у практикующих врачей возникает вопрос, обязаны ли они следовать им. В законе указано, что помощь пациентам оказывается на основе клинических рекомендаций, порядков и стандартов помощи, а практические рекомендации там не упомянуты, подтвердила Полина Габай. «Тогда получается, что врачи не обязаны оказывать сопроводительную терапию», – подвела итог существующему положению дел Елена Ткаченко.

Непрофильная госпитализация

Тарифы для оплаты сопроводительной терапии отнесены не к профилю «Онкология», а к профилям «Прочие», «Гематология» и т. д. Если лечение проведено на онкологических койках, а на оплату подается по профилю «Гематология», создает ли это повод для отказа в оплате или ее уменьшения?

Елена Ткаченко отметила, что врачи-онкологи могут сомневаться в том, имеют ли они право оказывать помощь пациентам, например, с анемией, если у них нет лицензии и аккредитации. Это всегда риск для врача и клиники.

Полина Габай напомнила, что на круглом столе по анемии тоже обсуждался этот вопрос. В итоге было признано целесообразным указать в клинических рекомендациях, врачи какой специальности должны оказывать соответствующую помощь. Она также сообщила, что финансисты считают профильность КСГ условной характеристикой и в целом не видят в ней оснований для отказа в оплате. Но тогда встает вопрос, для чего она вообще введена, если она условна. Она сообщила, что фонд неоднократно направлял запросы в Минздрав с просьбой пролить свет на ситуацию, но оба ответа регулятора (первый, второй) ничего не прояснили.

В ходе текущего обсуждения Полина Габай адресовала этот вопрос представителю регулятора Андрею Мурашову, который присоединился к гостям студии онлайн. Он ответил, что отсутствие четкого соотнесения нозологий, профилей медицинской помощи, коечного фонда и требований к образованию лечащего врача является проблемой. Но, по его словам, вопрос касается организации медицинской помощи, и ФФОМС не может на него ответить, не выйдя за рамки своих полномочий. «Хотелось бы, чтобы со стороны министерства последовали разъяснения, – сказал он. – Я абсолютно поддерживаю ход обсуждения».

«Час онкологии с Полиной Габай»: сопроводительная терапия в онкологии

А.В. Мурашов, заместитель начальника управления модернизации системы ОМС Федерального фонда обязательного медицинского страхования

«Необходимость такого нормативного документа, который бы разнес заболевания по профилям медицинской помощи, давно назрела, и надо, наверное, выступать с инициативой о принятии такого документа», – резюмировал Андрей Мурашов. Но Полина Габай возразила, что это очень сложно сделать и может не принести никакой пользы. Она подчеркнула, что вопрос скорее о том, насколько важны при оплате медпомощи профили, указанные в группировщике. Ведь если им следовать, то госпитализация пациента для проведения сопроводительной терапии на онкологическую койку и будет как раз непрофильной госпитализацией, которая является нарушением по смыслу приказа Минздрава от 19.03.2021 № 231н.

Андрей Мурашов добавил, что профили были введены в большей степени для того, чтобы субъект мог выбрать оплату по КСГ либо по клинико-профильным группам.

Елена Ткаченко отметила, что клинические рекомендации важны и еще в одном аспекте: при проведении экспертизы качества сопроводительной терапии эксперту совершенно не на что опереться при отсутствии клинических рекомендаций. Андрей Мурашов ответил, что разбивка по профилям – это финансовый инструмент, и при проведении экспертизы на него опираться не стоит; здесь необходим специальный приказ Минздрава. В ответ на это Полина Габай предложила написать совместный запрос от фонда и ФФОМС в адрес Минздрава либо иным образом разрешить ситуацию. «Мы ходим кругами, – подчеркнула она. – И получаем абсолютно непонятные ответы». «Мы готовы оказать содействие по мере возможности», – ответил Андрей Мурашов.

Тарифы на оплату сопроводительной терапии

Непрофильные КСГ характеризуются низкими коэффициентами затратоемкости, что в наибольшей степени влияет на величину тарифа, который не покрывает фактические расходы.

«Час онкологии с Полиной Габай»: сопроводительная терапия в онкологии

«Мы выкручиваемся в прямом смысле слова, – прокомментировала проблему Елена Ткаченко. – Потому что попросить пациента принести препарат себе дороже на самом деле. Это нарушение и штраф для клиники».

Андрей Мурашов обратил внимание на то, что КСГ рассчитаны с учетом специфики применения: где-то идет перерасход, а где-то наоборот. Вся тарификация осуществляется по усредненному принципу. Этих тарифов, по его словам, хватает на выплату зарплат и обеспечение пациентов медицинской помощью.

«Здесь стоит говорить о том, что тарифы должны быть сбалансированы, – подчеркнула Полина Габай. – Многие являются маржинальными, а многие глубоко убыточными, и никакого баланса совершенно нет. А механизм расчет для большинства тарифов абсолютно не очевиден». Тарифы могут не покрывать даже себестоимость препаратов. И эта несбалансированность ведет к неравенству между частными и государственными клиниками.

По мнению Елены Ткаченко, баланс между профицитными и дефицитными тарифами мог бы наблюдаться, если все клиники были в равных условиях. Но если государственные диспансеры обязаны лечить всех пациентов, с любыми диагнозами и в любом состоянии даже по дефицитным схемам, если они необходимы пациентам, то частные клиники могут выбрать профицитные схемы. То же самое происходит с крупными и мелкими государственными клиниками (диспансерами и ЦАОПами). Андрей Мурашов согласился, что такая проблема существует. Он считает, что частные клиники несколько злоупотребляют правом оказывать помощь, и годовые объемы, установленные территориальной комиссией, превышают их в несколько раз.

«Час онкологии с Полиной Габай»: сопроводительная терапия в онкологии

Слева направо: П.Г. Габай, к.ю.н., вице-президент фонда «Вместе против рака», учредитель компании «Факультет медицинского права»; Е.В. Ткаченко, к.м.н., заведующая отделением краткосрочной химиотерапии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова; А.Н. Ильюхов, врач-онколог Ильинской больницы

Алексей Ильюхов на это возразил, что даже если убрать частные клиники из системы ОМС, то деньги от этого не появятся. В этом случае, как уже сказано, будет противопоставление маленьких клиник и больших клиник. «Считать тарифы все равно придется, – резюмировал он. – Частные клиники не выдумывают этих пациентов, они их не вылавливают на большой дороге. К ним почему-то приходят. И если человек приходит, то доктор его лечит… Если клиника в начале года выработала те самые объемы, то куда потом девать пациентов?» Полина Габай подчеркнула, что клиника не может отказать застрахованному пациенту в лечении. Но после принятия нового порядка онкопомощи пациенты уже и не смогут выбирать клинику. Принятие этого приказа – это, возможно, в том числе и результат такого некорректного расчета тарифов. «Финансирования не хватает в том числе потому, что нет полноценного регулирования», – заключила она.

«Мы грустим оттого, что регулятор не готов к диалогу, – сказала Полина Габай. – Мы не говорим о том, что регулятор прав или неправ… Единственное, чего мы хотим, – это полноценного диалога с регулятором. С нашей стороны есть аргументы, и если хотя бы часть аргументов будет услышана, если хотя бы небольшие изменения будут внесены – то в этом и заключается главная роль профессионального сообщества».

Оплата лечения по двум КСГ

Нередко клиники не могут получить плату за лечение основного заболевания и сопроводительной терапии в рамках одной госпитализации. Невозможность оплаты по двум КСГ лишает клинику денег за лечение, которое она обязана провести (иначе она понесет ответственность). Может ли эта ситуация измениться

Андрей Мурашов сообщил, что эта проблема пока не решена. Коренных изменений в ближайшее время ждать не стоит. «Необходимо коллегиальное решение всех участников процесса», – сказал он.

Елена Ткаченко сообщила, что есть еще один аспект этой проблемы. Должен ли судебно-медицинский эксперт при оценке медпомощи принимать во внимание то, что какая-либо процедура не проведена по причине того, что клиника плохо финансируется и необходимые препараты просто не закуплены? Хотя территориальные ФОМС указывают, что отсутствие средств – не повод для нелечения пациентов.

«Час онкологии с Полиной Габай»: сопроводительная терапия в онкологии

П.Г. Габай, к.ю.н., вице-президент фонда «Вместе против рака», учредитель компании «Факультет медицинского права»

«Самое грустное здесь то, что крайним оказывается врач, – добавила Полина Габай. – В последние годы количество гражданских и уголовных дел просто зашкаливает… Кроме того, мы сейчас не открываем Америки. Все эти вопросы замалчиваются много лет. И вывод, что медорганизация обязана оказывать эту помощь, но при этом заранее понимает, что эта помощь оплачена не будет, – это выходит за рамки любой логики… При этом в пациентов сейчас вкладываются огромные средства, в современные препараты, – это миллиарды рублей. А сопроводительная терапия – это сравнительно небольшие суммы».

Она добавила, что сдвиги здесь происходят в направлении к худшему: в проекте КСГ на 2022 год количество схем для профилактики фебрильной нейтропении сократилось значительно, несмотря на то что в клинических рекомендациях почти все эти схемы есть. «Изменения схем препаратов – это не наша компетенция, – ответил на просьбу прокомментировать эти изменения Андрей Мурашов. – Мы оперируем тем, что получаем непосредственно от тех участников, которые занимаются организацией оказания медицинской помощи». «Мне это напоминает консилиум врачей, которые хотят уйти от некой ответственности, – подвела итог Полина Габай. – Эту ответственность “размазать”. Только у врачей это проходит не всегда, а у нашего регулятора – регулярно».

Елена Ткаченко отметила, что в условиях пандемии крайне целесообразно применять 1 инъекцию эмпэгфилграстима вместо двухнедельного нахождения в стационаре для профилактики фебрильной нейтропении. «Мы прошлый год весь страдали, и в новый год, в третий год этого безумия входим с этими же проблемами. Врачи вводят эмпэгфилграстим для пользы пациента, а их еще и – в отсутствие рекомендаций – наказывают, штрафуют, не оплачивают лечение, так как это считается нарушением схемы».

Она добавила, что октреотид тоже должен быть доступен в любой клинике – это препарат экстренного действия при неукротимой диарее. Его нет в проекте КСГ на 2022 год, и его применение не будет оплачено, он может быть не закуплен, при том что в клинических рекомендациях и стандартах он указан – и клиника будет виновата, если не введет его пациенту.

Гости студии обсудили также деносумаб, возврат которого в группировщики КСГ на 2022 год, представленные на сайтах территориальных ФОМС, был расценен как исправление ошибки. Однако схема с деносумабом как препаратом для сопроводительной терапии не возвращена. Елена Ткаченко подчеркнула, что нет вообще никаких препаратов для лечения костной патологии: ни деносумаба, ни золендроновой кислоты.

Уже после эфира был получен ответ пресс-службы Минздрава России на запрос фонда обо всех аспектах оплаты сопроводительной терапии. Но нового в нем можно найти немного. В частности, Минздрав сообщил, что в 2022 году рассматривается возможность оплаты терапии деносумабом без дополнительных классификационных критериев по КСГ «Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов (уровень 1)» в круглосуточном и дневном стационарах. Но пока этот вопрос – на этапе обсуждения и согласования.

В завершение Полина Габай поблагодарила гостей и лично Андрея Мурашова как представителя ФФОМС, отметив, что представители Минздрава и ЦЭККМП Минздрава России от участия в эфире уклонились, несмотря на то что именно за ними закреплены функции нормативного регулирования данной группы вопросов и непосредственный расчет тарифов КСГ. Она выразила надежду на то, что рано или поздно вопросы сопроводительной терапии будут урегулированы. Их гораздо выгоднее урегулировать как можно быстрее даже из финансовых соображений: летальные исходы при сравнительно невысокой стоимости препаратов – это недопустимо.

Фонд «Вместе против рака» продолжит работу над решением данных вопросов. Следите за нами и будьте всегда в курсе всех событий!

telegram protivrakaru

Федеральный закон от 30.12.2021 № 482-ФЗ «О внесении изменений в федеральный закон “Об основах охраны здоровья граждан в РФ”».

В пояснительной записке указано, что это онкологические, гематологические, тяжелые орфанные заболевания.

Тот же Федеральный закон от 30.12.2021 № 482-ФЗ «О внесении изменений в федеральный закон “Об основах охраны здоровья граждан в РФ”».

Приказ Минздрава России от 23.12.2021 № 1179н «Об особенностях допуска физических лиц к осуществлению медицинской деятельности и (или) фармацевтической деятельности без сертификата специалиста или прохождения аккредитации специалиста и (или) по специальностям, не предусмотренным сертификатом специалиста или аккредитацией специалиста».

  • Лица, получившие медицинское, фармацевтическое или иное образование в РФ, по определенной специальности;
  • лица, обучающиеся по программам высшего медицинского образования (уровень ординатуры) по одной из специальностей группы «Клиническая медицина»;
  • лица, обучающиеся на выпускных курсах по программам среднего профессионального образования по одной из специальностей групп «Клиническая медицина» и «Сестринское дело»;
  • лица, имеющие медицинское образование, полученное в РФ, и не работавшие по специальности более 5 лет;
  • лица с высшим медобразованием, а также лица, освоившие образовательную программу высшего медобразования в объеме трех курсов и более (по специальности «Сестринское дело» в объеме двух курсов и более), без сдачи экзамена по допуску к меддеятельности на должностях среднего медперсонала.

Постановление Правительства РФ от 14.12.2021 № 2284.

Приказ Минздрава России от 19.02.2021 № 116н.

Не менее 115 онкокоек, наличие сразу нескольких отделений – хирургии, противоопухолевой терапии, радиотерапии, круглосуточной реанимации и др.

Клинические рекомендации предлагается разработать по диагностике и лечению следующих состояний:

  1. Анемия при злокачественных новообразованиях.
  2. Тошнота и рвота у пациентов со злокачественными новообразованиями.
  3. Патологии костной ткани при злокачественных новообразованиях.
  4. Фебрильная нейтропения у пациентов со злокачественными новообразованиями .
  5. Кардиоваскулярная токсичность у пациентов со злокачественными новообразованиями.
  6. Дерматологические осложнения у пациентов со злокачественными новообразованиями.
  7. Анорексия и кахексия у пациентов со злокачественными новообразованиями.
  8. Тромбоэмболические осложнения у пациентов со злокачественными новообразованиями.
  9. Хронический болевой синдром у пациентов со злокачественными новообразованиями.
  10. Иммуноопосредованные нежелательные явления у пациентов со злокачественными новообразованиями.
  11. Мукозиты при злокачественных новообразованиях.

Но пока на сайте ФФОМС отсутствует группировщик КСГ на 2022 год, поэтому однозначный вывод о включении или невключении деносумаба в схемы сделать нельзя.

Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья

При поддержке

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
1 Комментарий
Старые
Новые Популярные
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Гость
Гость
2 лет назад

Спасибо за этот выпуск. Жаль только, что приглашённый эксперт ничего конкретного так и не ответил на вопросы 🙂

Актуальное
все