Выступление адвоката, вице-президента фонда «Вместе против рака» к.ю.н. Полины Габай было посвящено лучевой диагностике онкологических заболеваний с применением контрастных средств и связанным с этим проблемам оплаты по ОМС. В том, как формируются тарифы на данный вид медицинской помощи, много неясного, при том что в большинстве случаев альтернативы КТ и МРТ-исследованиям с «контрастом» в онкодиагностике просто не существует.
Потребности и «НЕвозможности»
Эксперты фонда «Вместе против рака» проанализировали нормативы объема медпомощи, финансовых затрат, тарифы и статистические данные о количестве проведенных в России КТ и МРТ. Результаты этого исследования в обобщенном виде были представлены на конгрессе медицинскому и пациентскому сообществам, а также органам управления здравоохранением и ФОМС.
Первое, на что обратила внимание аудитории Полина Габай, касается противоречий между декларируемым ростом объемов бесплатной медицинской помощи по Программе госгарантий и реальным финансовым обеспечением этого роста.
Так, в 2022 году по сравнению с 2021 годом объемы медпомощи для КТ были увеличены на 63%, для МРТ – на 115%. Общий объем финансирования КТ в 2022 году увеличен на 10%, МРТ – на 80%. Однако средние нормативы финансовых затрат на одну процедуру КТ и МРТ были сокращены на 32 и 16% соответственно.
«Никаких рациональных объяснений этому, как и объективных причин для снижения нормативов финансирования лучевой диагностики, нет. Подход к определению единицы исследования не менялся. Трактовать данный парадокс можно как намерение выполнить большее количество диагностических обследований за меньшие деньги», – говорит Полина Габай.
Не менее странным выглядит запланированное на 2023 год снижение нормативов объема медпомощи для МРТ на 34%, что явно не согласуется с реальной потребностью в данном виде диагностики. Так, в 2021 году МРТ-исследований было выполнено на 13% больше, чем планировалось.
Два против двадцати
Следующий парадокс – абсолютно разные подходы к формированию тарифов на лучевую диагностику в субъектах РФ. Есть регионы, где установлены всего четыре тарифа – по два на КТ и МРТ с контрастированием и без него. А есть такие, где более двух десятков тарифов и оплата дифференцирована в зависимости от зоны исследования. Такой подход представляется более правильным, так как он соответствует номенклатуре медицинских услуг.
Вот лишь один из примеров, иллюстрирующих эту ситуацию: в Новосибирской области тариф на МРТ с контрастированием составляет 4214 рублей, что не покрывает затраты на применение одного препарата на 200 рублей, а другого и вовсе на 3800 рублей.
Обращаясь к участникам конгресса, Полина Габай обратила внимание на следующий факт. Лечебные учреждения вынуждены при закупке «контраста» делать выбор между хорошим и дешевым, о чем свидетельствует анализ российского рынка лекарственных средств: объем закупок дженериков, качество которых не всегда сопоставимо с качеством оригинальных «контрастов», ежегодно растет, тогда как доля закупаемых оригинальных препаратов снижается.
Эксперты фонда «Вместе против рака» считают необходимым увеличивать региональные тарифы на исследования с контрастированием, это даст возможность медицинским организациям закупать препараты более высокого качества. Одновременно следует закрепить в Правилах ОМС прозрачную и понятную формулу расчета тарифа на КТ и МРТ, что позволит исключить ситуации, когда региональные тарифы не покрывают себестоимость исследований.
Сколько нужно и сколько есть?
Еще одна проблема, которую осветила вице-президент фонда, – разные сведения о количестве выполняемых в стране лучевых диагностических исследований. Так, данные территориальных фондов о количестве МРТ, проведенных за счет средств ОМС, превышают данные федерального статнаблюдения обо всех выполненных МРТ.
«К сожалению, нет оснований верить ни тому, ни другому источнику информации. И самое удивительное – непонятно, как в принципе можно рассчитывать объемы медицинской помощи и необходимого финансирования в системе ОМС, если нет четких данных о количестве выполняемых диагностических исследований», – заключила Полина Габай.
Наконец, не менее парадоксальной выглядит несогласованность клинических рекомендаций и стандартов медпомощи, из-за которой неясно, в каких случаях врач должен назначить пациенту лучевую диагностику с контрастированием, а в каких – без него. Так, клиническими рекомендациями может быть предусмотрена КТ определенной зоны без контраста, а в стандарте медпомощи, который формируется на основе клинических рекомендаций, указана КТ этой же зоны с контрастированием. И наоборот.
«Еще одна “серая зона” – частота оказания медуслуги, которая прописана в стандарте, – продолжает Полина Габай. – Во-первых, неизвестно, как именно ее рассчитывают. Во-вторых, усредненный показатель частоты не всегда соответствует тому, что заложено в клинических рекомендациях. Это хорошо видно на примере МРТ лицевого отдела черепа с контрастированием. В стандарте диагностики рака ротоглотки усредненный показатель частоты выполнения данного исследования составляет 0,84%. В то же время согласно клиническим рекомендациям МРТ лицевого отдела черепа и шеи с контрастированием рекомендуется для оценки распространения опухоли в окружающие мягкие ткани в 100% случаев».
Она также отметила, что бывают и обратные ситуации, когда в стандарты медпомощи диагностическое исследование заложено, а в клинических рекомендациях оно не предусмотрено. Это еще более опасная история, поскольку врачи ориентируются прежде всего на клинические рекомендации, ошибочно полагая, что стандарты медпомощи носят исключительно экономический характер.
«В связи с этим Минздраву России необходимо обеспечить согласованность клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи», – подытожила эксперт.
Субъективные расчеты
В результате доступность и качество медицинской помощи, в том числе онкологической, страдают из-за организационных недоработок.
«По нашему мнению, Правительству РФ нужно дифференцировать средние нормативы объема и средние нормативы финансовых затрат на КТ и МРТ с контрастированием и без него, а Минздраву России – разработать правила формирования амбулаторных тарифов на диагностические исследования с целью недопущения установления тарифов, не покрывающих себестоимость исследований. Также считаем целесообразным привлекать к разработке клинических рекомендаций специалистов по лучевой и инструментальной диагностике», – резюмировала Полина Габай.
В заключение вице-президент фонда рассказала о результатах еще одного исследования, которое провели эксперты фонда «Вместе против рака», и последующей переписке фонда с ФАС. Анализ показал неравномерность возмещения «взаимозаменяемых» дорогостоящих лекарственных препаратов: тарифы на одни схемы лекарственной терапии – дефицитны, на другие – профицитны.
«Проанализировав ситуацию, мы сочли, что действия Минздрава России при формировании клинико-статистических групп создают условия для потенциального нарушения антимонопольного законодательства. Фонд “Вместе против рака” направил обращение в ФАС. Из ответа министерства антимонопольному ведомству следует, что механизм расчетов КСГ не детализирован и не прописан в нормативных актах. Таким образом, можно сделать вывод, что расчет КСГ происходит субъективно», – убеждена Полина Габай.
По результатам конгресса была подготовлена резолюция, куда вошли в том числе предложения Полины Габай, высказанные на мероприятии.
В соответствии с приказом Минздрава России от 22.02.2022 №103н «Об утверждении порядка разработки стандартов медицинской помощи».
- кандидат юридических наук
- учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
- доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
- член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
- кандидат юридических наук
- учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
- доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
- член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
- кандидат юридических наук
- учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
- доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
- член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
- кандидат юридических наук
- учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
- доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
- член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
- кандидат юридических наук
- учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
- доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
- член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
- кандидат юридических наук
- учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
- доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
- член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
- кандидат юридических наук
- учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
- доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
- член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
- кандидат юридических наук
- учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
- доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
- член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
- кандидат юридических наук
- учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
- доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
- член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
- кандидат юридических наук
- учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
- доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
- член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
