Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

Минздрав ставит целевые показатели по улучшению здоровья россиян. А когда не достигает их — манипулирует статистикой

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Финансы
11 октября 2022
3932

Тарифы на контрасте: как в России оплачиваются КТ и МРТ

Автор: Фонд «Вместе против рака», при поддержке АО «БАЙЕР»
Тарифы на контрасте: как в России оплачиваются КТ и МРТ
КТ и МРТ – одни из самых востребованных методов диагностики в онкологии. Фонд «Вместе против рака» провел анализ основных финансовых показателей этой области, чтобы выяснить, есть ли в ней болевые точки, мешающие работе онкоклиник. Для этого были проанализированы нормативы объема медпомощи, финансовых затрат, тарифы и статистические данные о количестве проведенных в России процедур КТ и МРТ. Рассказываем, к каким выводам мы пришли.

Больше исследований за меньшие деньги

При реализации территориальной программы ОМС оплата КТ и МРТ в амбулаторных условиях осуществляется за единицу объема медицинской помощи. Ежегодно программой госгарантий утверждаются средние нормативы объема медпомощи и средние нормативы финансовых затрат на КТ и МРТ.

В нынешнем году по сравнению с прошлым средние нормативы объема медпомощи для КТ и МРТ были увеличены на 63 и на 115% соответственно, а общий объем финансирования КТ и МРТ в 2022 году (закономерно, но не пропорционально) увеличен на 10 и 80 % соответственно. Только вот средние нормативы финансовых затрат на одну процедуру КТ и МРТ сокращены на 32 и 16% соответственно.

Тарифы на контрасте: как в России оплачиваются КТ и МРТ

Тарифы на контрасте: как в России оплачиваются КТ и МРТ

Неужели проведение одной такой диагностической процедуры теперь стало обходиться дешевле? Едва ли это так, а очевидных причин для снижения тарифа нет. Конечно, сокращение нормативов финансовых затрат наблюдалось и ранее. Например, средние нормативы на МГИ в 2020–2021 годах были уменьшены с 15 тыс. до 9878 руб. Но это сокращение было мотивировано тем, что единицей объема медпомощи стали считать не комплексное исследование биопсийного материала с проведением всех необходимых тестов, а применение только одного теста.

А для КТ и МРТ подход к определению единицы исследования не менялся. Впрочем, настолько же немотивированно в 2022 году уменьшены средние нормативы на УЗИ сердечно-сосудистой системы, патологоанатомическое исследование, то же МГИ – так что уменьшение средних нормативов на КТ и МРТ вполне в русле общей тенденции экономии бюджета.

И хотя согласно проекту программы госгарантий на 2023 год средние нормативы финансовых затрат на КТ и МРТ будут увеличены (они должны составлять 2692,1 и 3675,9 руб. соответственно), но реализуются ли эти планы – покажет время. Да и повышение тарифа довольно символическое – на 5,9 и 2,8% соответственно.

Пока что правительственные планы ежегодно не совпадают с реальностью. В июле мы запросили информацию об объемах исследований в рамках территориальных программ ОМС у ФФОМС. Согласно ответу фактическое количество КТ в полтора-два раза превысило планируемое: в 2020 году проведено почти 6 млн исследований, а в 2021 году – более 8 млн, тогда как планировалось всего 4 млн КТ в год.

С МРТ ситуация несколько другая. В 2020 году план даже недовыполнили – хотя всего на 7%, но в 2021 фактически выполнили также больше исследований, чем планировалось – на 13%. Поэтому планируемое снижение нормативов объема медпомощи для МРТ в 2023 году на 34% явно не согласуется с реальной потребностью врачей и пациентов.

Тарифы на контрасте: как в России оплачиваются КТ и МРТ

Тарифы и затраты: кто больше

Что любопытно, при расчете нормативов абсолютно не учитывается использование контрастных веществ, хотя очевидно, что КТ и МРТ с контрастированием стоят заметно дороже.

Регионы же вправе устанавливать территориальные нормативы финансовых затрат на КТ и МРТ с учетом своих особенностей – уровня заболеваемости, применения расходных материалов и медоборудования. Обоснование установленных в территориальной программе нормативов нужно представить в ФОМС по специальной форме. И эта форма уже предполагает разделение КТ и МРТ на исследования без контрастирования, с внутривенным контрастированием и иные.

В отличие от нормативов, тарифы на КТ и МРТ дифференцированы, т. е. установлены разные тарифы на исследования с контрастированием и без него. Мы решили выяснить, насколько различаются эти тарифы в 12 регионах, расположенных в разных концах страны.

Подходы к оплате различаются. В Ямало-Ненецком автономном округе всего четыре тарифа: по два на КТ и МРТ (с контрастированием и без него). Более того, в тарифном соглашении есть интересное примечание о том, что «оплачивается не более одного метода исследования в день одному пациенту». В других регионах – множество тарифов в зависимости от зоны исследования. Например, в Ставропольском крае КТ оплачивается по 23 тарифам, МРТ – по 20 (дешевле всего МРТ мягких тканей у взрослых, а дороже всего – МРТ органов брюшной полости у детей с внутривенным введением гепатотропного контрастного препарата). И такой подход более корректен: он соответствует номенклатуре медицинских услуг, где также есть деление по зонам.

Статистика демонстрирует неравномерность проведения исследований по зонам. В 2021 году методом КТ чаще всего исследовали органы грудной клетки (13,7 млн), реже всего – сердце и коронарные сосуды (74 тыс.). При этом больше всего КТ с контрастированием – более 1 млн – приходится на органы брюшной полости. Методом МРТ чаще всего исследовали головной мозг (более 1 млн), реже всего – легкие и средостение (всего 2700 исследований). Большая часть МРТ с контрастированием также приходится на МРТ головного мозга (266 тыс.).

Как ни считай, а тариф дефицитный

В некоторых регионах тарифы не покрывают себестоимость исследований с контрастированием – это показали наши расчеты.

 

Стоимость контрастных веществ

Например, в Новосибирской области тариф на МРТ с контрастированием не покрывает затраты на применение одного препарата с МНН гадобутрол – на 200 руб. и единственного зарегистрированного препарата с МНН гадоксетовая кислота на 3800 руб.

Схожая ситуация в Свердловской области: не помогает даже то, что тарифы в этом регионе разделены по зонам исследования. Тариф на МРТ органов брюшной полости с контрастированием составляет 6590 и 6693 руб. (в зависимости от коэффициента дифференциации, влияющего на тариф). И он также не покрывает стоимость флакона гадоксетовой кислоты. И это не говоря уже о том, что структура тарифа включает, помимо расходов на препараты, много других компонентов.

При КТ используются колбы, переходники и внутривенные катетеры для внутривенного введения контрастного вещества, автоматические шприцы-инжекторы. По словам главного внештатного специалиста по лучевой и инструментальной диагностике Минздрава России, профессора, д.м.н. Игоря Тюрина, «иногда аналогичное оборудование для внутривенного контрастирования устанавливают и в МРТ-кабинетах, но оно должно быть немагнитным, т. е. не содержать деталей, реагирующих на магнитное поле томографа. Такое оборудование значительно дороже, поэтому встречается крайне редко, обычно в крупных медицинских центрах. Кроме того, значение болюсного введения контраста в МРТ существенно меньше, чем в КТ».

Если сравнивать тарифы и себестоимость контрастирования другим образом, результаты будут еще более показательными. Сравним тариф на МРТ с контрастированием и без него. Предположим, что оба тарифа включают аналогичные затраты на оборудование, зарплату персонала и все остальное, и тогда разница между ними как раз и должна покрывать стоимость контрастного вещества. Но, например, в Новосибирской области она составляет 1306 рублей (с контрастированием 4214 руб., без него – 2908 руб.). Эта сумма не покрывает затраты на применение восьми из девяти контрастных веществ.

Таким образом, мы видим, что тарифов порой не хватает даже на то, чтобы ввести пациенту необходимое количество контрастного вещества. На практике медицинские организации отказываются от применения контрастного вещества, себестоимость применения которого превышает установленный тариф, в пользу более дешевых вариантов либо же просят пациента самостоятельно купить (оплатить) контраст для исследования.

К сожалению, это снова примеры недофинансирования в российской медицине. А в результате при назначении исследования врач будет думать не о его необходимости для пациента, а о том, покроет ли тариф затраты больницы на процедуру. Чтобы изменить эту тенденцию, очевидно, необходимо увеличивать региональные тарифы на исследования с контрастированием.

Игорь Тюрин подтверждает: «Исследования с контрастом и исследования без контраста – это две разные услуги, имеющие разную фиксированную стоимость. Если это исследование экономически выгодно, его будут делать где только можно и часто не задумываясь зачем. Если это исследование невыгодно, делать его не будут даже “под страхом наказания”, а пациент отправится его выполнять в крупную больницу или региональный диагностический центр. В реальности составители клинических рекомендаций и стандартов медпомощи (в число которых обычно не входят рентгенологи) порой интуитивно выбирают наиболее сложное и дорогое исследование, чтобы увеличить тариф, или потому что так принято за рубежом, или “на всякий случай”, из опасения что-нибудь пропустить».

Анализ рынка показал, что объем закупок дженериков ежегодно растет. Если в 2020 году доля оригинального препарата «Омнискан» (МНН гадодиамид) в структуре затрат на закупки составляла 87%, то в 2022 году – уже 61%. Если же смотреть на количество закупленных упаковок, снижение доли оригинального препарата еще заметнее – с 80 до 54%. Остальной объем приходится на дженерики гадодиамида.

Скорее всего, такая тенденция связана с недостаточностью тарифа и экономией средств клиниками. При этом, несмотря на декларируемую равнозначность действия оригинальных препаратов и их дженериков, качество и эффективность последних вызывают постоянные нарекания в профессиональной среде. Контрастные вещества не стали исключением – врачебное сообщество зачастую выбирает дженерики по экономическому критерию, нежели профессиональному.

По словам Игоря Тюрина, «большинство рентгенологов интуитивно предполагают, что дженерики хуже оригинальных препаратов, потому что производство их не так жестко контролируется, их применение связано с большим количеством побочных реакций, а действие не столь эффективно, как оригинальных препаратов. Доказательных исследований в нашей стране по этому вопросу практически нет. Убедительной статистики тоже. Эта ситуация усугубляется политикой закупок медикаментов, когда на торгах обычно побеждает наиболее дешевый препарат. Получается, чем дешевле, тем лучше? Думаю, что все обстоит с точностью до наоборот. Врач же оказывается заложником этой ситуации, когда все риски внутривенного введения контрастов ложатся на его плечи. И это точно не способствует увеличению количества контрастных исследований».

Научный сотрудник, врач-рентгенолог НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина к.м.н. Гюля Ахвердиева объясняет: «оригиналы контрастных препаратов – это самая первая молекула, на которой проводятся все многочисленные исследования, что позволяет быть уверенным в безопасности и эффективности препарата. После завершения срока патента появляются биоэквивалентные дженерики, которые стремятся соответствовать оригиналу. Если выбирать между оригиналом и дженериком, я бы выбирала оригинал. Хотя на сегодняшний день есть очень качественные дженерики».

Статистика – дело тонкое

Выше мы уже писали о том, что планируемое количество КТ и МРТ не совпадает с фактическим. Каково же было наше удивление, когда мы поняли, что и фактическое количество фактическому количеству рознь. Как это возможно? Достаточно сравнить данные территориальных фондов с данными федерального статнаблюдения.

Мы попросили ТФОМС тех же 12 регионов прислать данные о количестве КТ и МРТ с контрастированием и без него в 2019–2021 годах. Более или менее полную информацию прислали все, кроме Москвы: столица проигнорировала первый запрос, а на второй запрос по существу не ответила.

Предполагалось, что федеральное статнаблюдение должно зарегистрировать большее количество исследований, чем ТФОМС, поскольку последние располагают информацией только об услугах за счет средств ОМС, а статнаблюдение проводится в отношении всех медицинских организаций.

Однако оказалось не так. В некоторых регионах данные ТФОМС о МРТ, проведенных за счет средств ОМС, превышали данные статнаблюдения обо всех проведенных МРТ. Например, в Московской области по данным ТФОМС в 2021 году проведено 126 447 МРТ, а по данным статнаблюдения – всего 117 556.

Иначе говоря, реальный объем выполненных за последние годы исследований достоверно оценить нельзя. Вся эта неразбериха говорит о том, что статистика живет своей жизнью – совершенно далекой от реальной. И невозможно доверять ни одним, ни другим данным, потому как на поверку это все оказывается не более чем просто цифрами.

Но если все же опираться на данные федерального статнаблюдения, можно проследить некоторые интересные тенденции трех последних лет.

Во-первых, с каждым годом выполняется все больше КТ, а количество МРТ остается примерно на одном уровне. Если в 2019 году было выполнено 11 млн КТ, то в 2021 – более 22 млн. Вероятно, это связано в первую очередь с повальным назначением КТ пациентам с COVID-19.

В-третьих, растет доля МРТ с контрастированием – с 17 до 22%.

Тарифы на контрасте: как в России оплачиваются КТ и МРТ

Назначать или не назначать – вот в чем вопрос

Насколько влияют описанные выше проблемы с тарифами на долю исследований с контрастированием? Сейчас это оценить невозможно, по крайней мере из-за рассогласованности документов, в соответствии с которыми оказывается медицинская помощь. Понять, в каких случаях должна быть назначена услуга с контрастированием, а в каких без него – затруднительно.

Так, клиническими рекомендациями может быть предусмотрена КТ определенной зоны исследования без контраста, а в стандарте медпомощи, который в общем-то должен быть основан на соответствующих клинических рекомендациях, будет указана КТ этой же зоны с контрастированием.

Например, в клинических рекомендациях по раку мочевого пузыря есть рекомендация о проведении МРТ органов малого таза всем пациентам с подозрением на рак. В стандартах же медицинской помощи есть услуга по выполнению МРТ органов малого таза с внутривенным контрастированием.

«Лучевая диагностика у онкологических пациентов преимущественно выполняется с контрастным усилением, иное в большинстве случаев лишает исследование информативности и соответственно клинической ценности, – объясняет к.м.н. Гюля Ахвердиева, научный сотрудник, врач-рентгенолог НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина. – Теоретически без контраста может выполняться МРТ костей, мягких тканей, прямой кишки и анального канала, однако при необходимости тоже вводится контрастное вещество. КТ грудной клетки и костей также может исходно проводиться без контраста».

Еще больше запутывает имеющийся в стандартах медпомощи усредненный показатель частоты предоставления услуги.

Так, МРТ лицевого отдела черепа с внутривенным контрастированием есть в стандарте диагностики рака ротоглотки. Усредненный показатель частоты предоставления этой услуги составляет 0,84%. То есть, согласно стандарту медпомощи, МРТ лицевого отдела черепа с контрастом проводится 8 или 9 пациентам из 10. Тогда как по клинрекомендациям МРТ лицевого отдела черепа и шеи с в/в контрастированием рекомендуется для оценки распространения опухоли в окружающие мягкие ткани. Кстати, по какой-то причине МРТ шеи в разделе диагностики стандарта медпомощи отсутствует вовсе.

Разночтения клинрекомендаций и стандартов медпомощи могут быть еще более заметны, когда исследования из рекомендаций ни в каком виде не включаются в стандарты.

Согласно клиническим рекомендациям по раку молочной железы при наличии показаний рекомендуется выполнять МРТ молочных желез, а если результаты УЗИ органов брюшной полости неоднозначны или малоинформативны – КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием. Однако в стандарты медпомощи ни МРТ молочных желез, ни МРТ органов брюшной полости с контрастированием не включены.

В рекомендациях по раку предстательной железы КТ органов брюшной полости названо в качестве исследования, рекомендованного для исключения отдаленных метастазов. В стандарте же данная услуга отсутствует.

Бывают и обратные ситуации – некоторые исследования вошли в стандарт, при этом отсутствуют в клинических рекомендациях.

Например, в стандарт медпомощи по раку молочной железы включена КТ кости, тогда как в клинических рекомендациях это исследование не упоминается.

Это может привести к неназначению необходимого исследования, так как врачи ориентируются в первую очередь на клинические рекомендации, ошибочно полагая, что стандарты носят сугубо экономический характер. На самом деле с точностью до наоборот – стандарты, в отличие от клинических рекомендаций, имеют статус нормативного правового акта и жестко обязательны не только при оказании помощи в рамках ОМС, но и при оказании платных услуг.

«Отсутствие гармонии между профессиональными и правовыми нормами имеет место не только в части диагностических исследований, – сообщила вице-президент фонда «Вместе против рака», адвокат, к.ю.н. Полина Габай. – Наш фонд провел комплексный перекрестный анализ ряда локализаций начиная с клинических рекомендаций и заканчивая тарифами. Результаты удручают – нормы живут своей жизнью, синхронность достигает в лучшем случае 60%. Такая рассогласованность снижает доступность и качество медпомощи, а также приводит к рискам юридической ответственности врачей, так как неясно, что и в каких случаях надо делать. Что касается отсутствия четкого указания на необходимость контрастирования при описании метода инструментальной диагностики в клинических рекомендациях, то это может приводить к неверному назначению исследований, получению недостоверных результатов, а значит, требовать повторного выполнения исследования уже с контрастным усилением. Помимо прочего, это еще и неэффективная трата ресурсов здравоохранения».

По болевым точкам

Итак, исследование финансирования КТ и МРТ в системе ОМС выявило ряд болевых точек, уже традиционных для российской системы здравоохранении: и дефицитные тарифы, и необоснованные нормативы, и противоречия между клиническими рекомендациями и стандартами, и несовпадающие статданные, полученные из разных источников. Практически все это непосредственно мешает и работе медицинской организации в целом, и работе отдельного врача. Не говоря уже о том, что такая неразбериха нередко просто приводит к ущемлению прав пациента.

Для изменения ситуации, как это часто бывает, необходим комплексный подход: увеличить тарифы, более детализированно составить клинические рекомендации и стандарты, рационализировать расходы на здравоохранение, в конце концов. Только в таком случае пациенту будут назначаться действительно необходимые ему исследования, затраты учреждения на диагностику будут полностью покрываться, а врачи будут спокойно работать без оглядки на бюрократические препоны и нестыковки.

telegram protivrakaru

Постановление Правительства РФ от 28.12.2021 №2505 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов».

Показатель

2020 г.

2021 г.

2022 г.

2022 г.

vs 2021 г.

2023 г.

2023 г.

vs 2022 г.

2024 г.

КТ

Средние нормативы объема медпомощи

0,0275

0,028 33

0,046 32

+63,5%

0,048 062

+3,8%

0,048 062

Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медпомощи, руб.

3539,9

3766,9

2542

−32,5%

2692,1

+5,9 %

2876,3

Запланированное количество исследований*

4 017 750

4 122 015

6 721 032

+63%

6 973 796,2

+3,8 %

6 973 796,2

Объем финансирования, млн руб.*

14 222

15 527

17 085

+10%

18 774

+9,9 %

20 059

МРТ

Средние нормативы объема медпомощи

0,0119

0,012 26

0,026 34

+114,8%

0,017 313

−34,3%

0,017 313

Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медпомощи, руб.

3997,9

4254,2

3575

−16%

3675,9

+2,8 %

3927,5

Запланированное количество исследований*

1 738 590

1 783 830

3 821 934

+114,2%

2 512 116,3

−34,3 %

2 512 116,3

Объем финансирования, млн руб.*

6951

7589

13 663

+80%

9234

−32,4 %

9866

Источники:

  • Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов;
  • Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов;
  • Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов;
  • Проект Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов.

* Расчетные значения: количество запланированных исследований определялось произведением средних нормативов объема медпомощи на количество застрахованных в Российской Федерации лиц по данным Федерального фонда обязательного медицинского страхования; объем финансирования определялся произведением средних нормативов объема медпомощи на количество застрахованных в Российской Федерации лиц и на средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медпомощи.

Нормативы финансовых затрат на УЗИ сердечно-сосудистой системы – с 681,6 руб. в 2021 году до 492,1 руб. в 2022 году, на патологоанатомическое исследование – с 2119,8 руб. в 2021 году до 2021,3 руб. в 2022 году, на МГИ – с 9879,9 в 2021 году до 8174,2 руб. в 2022 году.

При этом средние нормативы объема медпомощи для КТ увеличатся на 4%, а средние нормативы объема медпомощи для МРТ снизятся на целых 34%.

Источники:

  • ответ Федерального фонда обязательного медицинского страхования;
  • Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов;
  • Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов;
  • Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов.

* Расчетные значения: количество запланированных исследований определялось произведением средних нормативов объема медпомощи на количество застрахованных в Российской Федерации лиц по данным Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Например, нормативы финансовых затрат на КТ и МРТ в Москве в 2022 году меньше федеральных показателей примерно на 500 руб.: норматив на КТ составляют 2007 руб., на МРТ – 2894 руб. Из 12 проанализированных нами регионов самые высокие территориальные нормативы в Карелии: на КТ они составляют 3869 руб., на МРТ – 5441 руб.

Приложение 7 к письму Минздрава России от 13.01.2022 №11-7/И/2-275 «О формировании и экономическом обосновании территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022–2024 годы».

Москва, Московская область, Санкт-Петербург, Тульская область, Ставропольский край, Ямало-Ненецкий автономный округ, Свердловская область, Республика Бурятия, Республика Карелия, Краснодарский край, Новосибирская область, Республика Татарстан.

Утверждена приказом Минздрава России от 13.10.2017 №804н.

Данные, собираемые по форме федерального статистического наблюдения №30 «Сведения о медицинской организации»

Мы посчитали, сколько контрастного вещества требуется для проведения МРТ и КТ среднестатистическому пациенту весом 80 кг и сколько стоит это контрастное вещество. Полученные данные сравнили с тарифами 2022 года.

Количество контрастного вещества определялось исходя из данных инструкций по медицинскому применению к лекарственным препаратам. Стоимость контрастного вещества определялась исходя из данных о закупках контрастного вещества в 2022 году и исходя из зарегистрированных предельных отпускных цен на контрастное вещество (так как для некоторых лекарственных препаратов закупочные цены неизвестны).

Согласно инструкции к гадоксетовой кислоте, человеку весом 80 кг требуется 8 мл контрастного вещества. В одном шприце содержится 10 мл. Остаток неиспользованного контрастного вещества уничтожается, поэтому реальная (закупочная) стоимость контрастного вещества для этого пациента составляет почти 8000 руб. при тарифе 4214 руб. Таким образом, тариф оказывается дефицитным почти на 50%. Впрочем, даже если сравнивать тариф с зарегистрированной предельной отпускной ценой на препарат, тариф все равно даже близко не покроет расходы на него.

Новосибирская область

МНН

Торговое наименование

Стоимость, руб.

исходя из зарегистрированных предельных отпускных цен

исходя из закупочных цен

Гадобутрол

Гадовист

4474

Гадобутрол

2059

Гадобускан

2860

Гадодиамид

Омнискан

1809

Гадодиамид

1270

Мирадоскан

1220

Гадотеридол

Прохэнс

2574

Гадоксетовая кислота

Примовист

6825

7982

Примечание: Красным цветом выделена стоимость контрастного вещества, применение которого дефицитно для медорганизаций.

Свердловская область

МНН

Торговое наименование

Стоимость, руб.

исходя из зарегистрированных предельных отпускных цен

исходя из закупочных цен

Гадобутрол

Гадовист

4474

Гадобутрол

2059

Гадобускан

2860

Гадодиамид

Омнискан

1809

Гадодиамид

1270

Мирадоскан

1220

Гадотеридол

Прохэнс

2574

Гадоксетовая кислота

Примовист

6825

7982

Структура тарифа на оплату медицинской помощи включает: расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях, организации питания, расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу (ст. 35 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Новосибирская область

МНН

Торговое наименование

Стоимость, руб.

Дефицит, руб.

из зарегистрированных предельных отпускных цен

исходя из закупочных цен

 исходя из зарегистрированных предельных отпускных цен

исходя из закупочных цен

Гадобутрол

Гадовист

4474

−3168

Гадобутрол

2059

−753

Гадобускан

2860

−1554

Гадодиамид

Омнискан

1809

503

Гадодиамид

1270

−36

Мирадоскан

1220

−86

Гадотеридол

Прохэнс

2574

−1268

Гадоксетовая кислота

Примовист

6825

7982

−5519

−6676

«Мирадоскан» (ООО «Фармасинтез-Тюмень», Россия), «Гадодиамид» (ООО «Джодас Экспоим», Россия). Производитель «Омнискан» – «ДжиИ Хэлскеа АС», Норвегия. Из четырех зарегистрированных препаратов мы анализировали данные о трех, так как четвертый был зарегистрирован только в 2022 году.

Осуществляется по форме федерального статистического наблюдения №30 «Сведения о медицинской организации».

Показатель

2019 г.

2020 г.

2021 г.

Всего выполнено КТ

10 992 987

17 334 291

22 618 346

в том числе с внутривенным контрастированием

2 198 693

2 192 841

2 658 774

% с внутривенным контрастированием

20%

12,6%

11,7%

Всего выполнено МРТ

2 854 540

2 309 190

2 811 258

в том числе с внутривенным контрастированием

483098

484684

628543

% с внутривенным контрастированием

16,9%

21%

22,3%

Формирование проекта стандарта медицинской помощи осуществляется на основе соответствующей клинической рекомендации (приказ Минздрава России от 22.02.2022 №103н «Об утверждении порядка разработки стандартов медицинской помощи»).

Приказ Минздрава России от 11.03.2021 №188н «Об утверждении стандартов медицинской помощи взрослым при раке мочевого пузыря»

Этот показатель отражает, какому количеству пациентов, соответствующих модели, предоставляется та или иная медицинская услуга. Показатель может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 – указанному проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

Приказ Минздрава России от 15.04.2021 №356н «Об утверждении стандартов медицинской помощи взрослым при раке ротоглотки».

Приказ Минздрава России от 02.06.2022 №376н «Об утверждении стандартов медицинской помощи взрослым при раке молочной железы».

Приказ Минздрава России от 08.02.2022 №63н «Об утверждении стандартов медицинской помощи взрослым при раке предстательной железы».

Тюрин Игорь Евгеньевич
Тюрин Игорь Евгеньевич
заведующий кафедрой рентгенологии и радиологии РМАНПО
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • главный внештатный специалист по лучевой и инструментальной диагностике Минздрава России
Тюрин Игорь Евгеньевич
Тюрин Игорь Евгеньевич
заведующий кафедрой рентгенологии и радиологии РМАНПО
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • главный внештатный специалист по лучевой и инструментальной диагностике Минздрава России
Тюрин Игорь Евгеньевич
Тюрин Игорь Евгеньевич
заведующий кафедрой рентгенологии и радиологии РМАНПО
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • главный внештатный специалист по лучевой и инструментальной диагностике Минздрава России
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
3 комментариев
Старые
Новые Популярные
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Гость
Гость
1 год назад

Результат всех этих экспериментов по перераспределению средств в пользу бюрократии по имеющемуся опыту таков: пациентам, которым достаточно провести одно контрастное исследование делают два (регулярно брюшную полость и забрюшинное пространство раздельно с интервалом несколько дней), кому достаточно нативного исследования делают с контрастом (натив при этой системе оплаты нерентабелен), в итоге переоблучают людей, а многие не получают необходимые исследования. И началось это вместе с началом «реформы здравоохранения», с каждым годом все хуже. Как врач, я ничего изменить не могу: назначения выдаются «по стандартам» лечебниками, утверждаются бюрократией и изменению после этого не подлежат

ВЕ Синицын
ВЕ Синицын
1 год назад

Отличное исследваоние. Очень актуальная тема. Будем обсуждать ее на конгрессе РОРР (8-10 ноября 2022г) и предлагать нуте ее решения.

Фонд «Вместе против рака»
Администратор
Ответить на  ВЕ Синицын

Уважаемый Валентин Евгеньевич, благодарим Вас за высокую оценку!

Актуальное
все