Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», стартовавший в 2019-м, в этом году успешно завершается

/

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Финансы
11 октября 2022
7196

Тарифы на контрасте: как в России оплачиваются КТ и МРТ

Автор: Фонд «Вместе против рака», при поддержке АО «БАЙЕР»
Тарифы на контрасте: как в России оплачиваются КТ и МРТ
КТ и МРТ – одни из самых востребованных методов диагностики в онкологии. Фонд «Вместе против рака» провел анализ основных финансовых показателей этой области, чтобы выяснить, есть ли в ней болевые точки, мешающие работе онкоклиник. Для этого были проанализированы нормативы объема медпомощи, финансовых затрат, тарифы и статистические данные о количестве проведенных в России процедур КТ и МРТ. Рассказываем, к каким выводам мы пришли.

Больше исследований за меньшие деньги

При реализации территориальной программы ОМС оплата КТ и МРТ в амбулаторных условиях осуществляется за единицу объема медицинской помощи. Ежегодно программой госгарантий утверждаются средние нормативы объема медпомощи и средние нормативы финансовых затрат на КТ и МРТ.

В нынешнем году по сравнению с прошлым средние нормативы объема медпомощи для КТ и МРТ были увеличены на 63 и на 115% соответственно, а общий объем финансирования КТ и МРТ в 2022 году (закономерно, но не пропорционально) увеличен на 10 и 80 % соответственно. Только вот средние нормативы финансовых затрат на одну процедуру КТ и МРТ сокращены на 32 и 16% соответственно.

Тарифы на контрасте: как в России оплачиваются КТ и МРТ

Тарифы на контрасте: как в России оплачиваются КТ и МРТ

Неужели проведение одной такой диагностической процедуры теперь стало обходиться дешевле? Едва ли это так, а очевидных причин для снижения тарифа нет. Конечно, сокращение нормативов финансовых затрат наблюдалось и ранее. Например, средние нормативы на МГИ в 2020–2021 годах были уменьшены с 15 тыс. до 9878 руб. Но это сокращение было мотивировано тем, что единицей объема медпомощи стали считать не комплексное исследование биопсийного материала с проведением всех необходимых тестов, а применение только одного теста.

А для КТ и МРТ подход к определению единицы исследования не менялся. Впрочем, настолько же немотивированно в 2022 году уменьшены средние нормативы на УЗИ сердечно-сосудистой системы, патологоанатомическое исследование, то же МГИ – так что уменьшение средних нормативов на КТ и МРТ вполне в русле общей тенденции экономии бюджета.

И хотя согласно проекту программы госгарантий на 2023 год средние нормативы финансовых затрат на КТ и МРТ будут увеличены (они должны составлять 2692,1 и 3675,9 руб. соответственно), но реализуются ли эти планы – покажет время. Да и повышение тарифа довольно символическое – на 5,9 и 2,8% соответственно.

Пока что правительственные планы ежегодно не совпадают с реальностью. В июле мы запросили информацию об объемах исследований в рамках территориальных программ ОМС у ФФОМС. Согласно ответу фактическое количество КТ в полтора-два раза превысило планируемое: в 2020 году проведено почти 6 млн исследований, а в 2021 году – более 8 млн, тогда как планировалось всего 4 млн КТ в год.

С МРТ ситуация несколько другая. В 2020 году план даже недовыполнили – хотя всего на 7%, но в 2021 фактически выполнили также больше исследований, чем планировалось – на 13%. Поэтому планируемое снижение нормативов объема медпомощи для МРТ в 2023 году на 34% явно не согласуется с реальной потребностью врачей и пациентов.

Тарифы на контрасте: как в России оплачиваются КТ и МРТ

Тарифы и затраты: кто больше

Что любопытно, при расчете нормативов абсолютно не учитывается использование контрастных веществ, хотя очевидно, что КТ и МРТ с контрастированием стоят заметно дороже.

Регионы же вправе устанавливать территориальные нормативы финансовых затрат на КТ и МРТ с учетом своих особенностей – уровня заболеваемости, применения расходных материалов и медоборудования. Обоснование установленных в территориальной программе нормативов нужно представить в ФОМС по специальной форме. И эта форма уже предполагает разделение КТ и МРТ на исследования без контрастирования, с внутривенным контрастированием и иные.

В отличие от нормативов, тарифы на КТ и МРТ дифференцированы, т. е. установлены разные тарифы на исследования с контрастированием и без него. Мы решили выяснить, насколько различаются эти тарифы в 12 регионах, расположенных в разных концах страны.

Подходы к оплате различаются. В Ямало-Ненецком автономном округе всего четыре тарифа: по два на КТ и МРТ (с контрастированием и без него). Более того, в тарифном соглашении есть интересное примечание о том, что «оплачивается не более одного метода исследования в день одному пациенту». В других регионах – множество тарифов в зависимости от зоны исследования. Например, в Ставропольском крае КТ оплачивается по 23 тарифам, МРТ – по 20 (дешевле всего МРТ мягких тканей у взрослых, а дороже всего – МРТ органов брюшной полости у детей с внутривенным введением гепатотропного контрастного препарата). И такой подход более корректен: он соответствует номенклатуре медицинских услуг, где также есть деление по зонам.

Статистика демонстрирует неравномерность проведения исследований по зонам. В 2021 году методом КТ чаще всего исследовали органы грудной клетки (13,7 млн), реже всего – сердце и коронарные сосуды (74 тыс.). При этом больше всего КТ с контрастированием – более 1 млн – приходится на органы брюшной полости. Методом МРТ чаще всего исследовали головной мозг (более 1 млн), реже всего – легкие и средостение (всего 2700 исследований). Большая часть МРТ с контрастированием также приходится на МРТ головного мозга (266 тыс.).

Как ни считай, а тариф дефицитный

В некоторых регионах тарифы не покрывают себестоимость исследований с контрастированием – это показали наши расчеты.

 

Стоимость контрастных веществ

Например, в Новосибирской области тариф на МРТ с контрастированием не покрывает затраты на применение одного препарата с МНН гадобутрол – на 200 руб. и единственного зарегистрированного препарата с МНН гадоксетовая кислота на 3800 руб.

Схожая ситуация в Свердловской области: не помогает даже то, что тарифы в этом регионе разделены по зонам исследования. Тариф на МРТ органов брюшной полости с контрастированием составляет 6590 и 6693 руб. (в зависимости от коэффициента дифференциации, влияющего на тариф). И он также не покрывает стоимость флакона гадоксетовой кислоты. И это не говоря уже о том, что структура тарифа включает, помимо расходов на препараты, много других компонентов.

При КТ используются колбы, переходники и внутривенные катетеры для внутривенного введения контрастного вещества, автоматические шприцы-инжекторы. По словам главного внештатного специалиста по лучевой и инструментальной диагностике Минздрава России, профессора, д.м.н. Игоря Тюрина, «иногда аналогичное оборудование для внутривенного контрастирования устанавливают и в МРТ-кабинетах, но оно должно быть немагнитным, т. е. не содержать деталей, реагирующих на магнитное поле томографа. Такое оборудование значительно дороже, поэтому встречается крайне редко, обычно в крупных медицинских центрах. Кроме того, значение болюсного введения контраста в МРТ существенно меньше, чем в КТ».

Если сравнивать тарифы и себестоимость контрастирования другим образом, результаты будут еще более показательными. Сравним тариф на МРТ с контрастированием и без него. Предположим, что оба тарифа включают аналогичные затраты на оборудование, зарплату персонала и все остальное, и тогда разница между ними как раз и должна покрывать стоимость контрастного вещества. Но, например, в Новосибирской области она составляет 1306 рублей (с контрастированием 4214 руб., без него – 2908 руб.). Эта сумма не покрывает затраты на применение восьми из девяти контрастных веществ.

Таким образом, мы видим, что тарифов порой не хватает даже на то, чтобы ввести пациенту необходимое количество контрастного вещества. На практике медицинские организации отказываются от применения контрастного вещества, себестоимость применения которого превышает установленный тариф, в пользу более дешевых вариантов либо же просят пациента самостоятельно купить (оплатить) контраст для исследования.

К сожалению, это снова примеры недофинансирования в российской медицине. А в результате при назначении исследования врач будет думать не о его необходимости для пациента, а о том, покроет ли тариф затраты больницы на процедуру. Чтобы изменить эту тенденцию, очевидно, необходимо увеличивать региональные тарифы на исследования с контрастированием.

Игорь Тюрин подтверждает: «Исследования с контрастом и исследования без контраста – это две разные услуги, имеющие разную фиксированную стоимость. Если это исследование экономически выгодно, его будут делать где только можно и часто не задумываясь зачем. Если это исследование невыгодно, делать его не будут даже “под страхом наказания”, а пациент отправится его выполнять в крупную больницу или региональный диагностический центр. В реальности составители клинических рекомендаций и стандартов медпомощи (в число которых обычно не входят рентгенологи) порой интуитивно выбирают наиболее сложное и дорогое исследование, чтобы увеличить тариф, или потому что так принято за рубежом, или “на всякий случай”, из опасения что-нибудь пропустить».

Анализ рынка показал, что объем закупок дженериков ежегодно растет. Если в 2020 году доля оригинального препарата «Омнискан» (МНН гадодиамид) в структуре затрат на закупки составляла 87%, то в 2022 году – уже 61%. Если же смотреть на количество закупленных упаковок, снижение доли оригинального препарата еще заметнее – с 80 до 54%. Остальной объем приходится на дженерики гадодиамида.

Скорее всего, такая тенденция связана с недостаточностью тарифа и экономией средств клиниками. При этом, несмотря на декларируемую равнозначность действия оригинальных препаратов и их дженериков, качество и эффективность последних вызывают постоянные нарекания в профессиональной среде. Контрастные вещества не стали исключением – врачебное сообщество зачастую выбирает дженерики по экономическому критерию, нежели профессиональному.

По словам Игоря Тюрина, «большинство рентгенологов интуитивно предполагают, что дженерики хуже оригинальных препаратов, потому что производство их не так жестко контролируется, их применение связано с большим количеством побочных реакций, а действие не столь эффективно, как оригинальных препаратов. Доказательных исследований в нашей стране по этому вопросу практически нет. Убедительной статистики тоже. Эта ситуация усугубляется политикой закупок медикаментов, когда на торгах обычно побеждает наиболее дешевый препарат. Получается, чем дешевле, тем лучше? Думаю, что все обстоит с точностью до наоборот. Врач же оказывается заложником этой ситуации, когда все риски внутривенного введения контрастов ложатся на его плечи. И это точно не способствует увеличению количества контрастных исследований».

Научный сотрудник, врач-рентгенолог НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина к.м.н. Гюля Ахвердиева объясняет: «оригиналы контрастных препаратов – это самая первая молекула, на которой проводятся все многочисленные исследования, что позволяет быть уверенным в безопасности и эффективности препарата. После завершения срока патента появляются биоэквивалентные дженерики, которые стремятся соответствовать оригиналу. Если выбирать между оригиналом и дженериком, я бы выбирала оригинал. Хотя на сегодняшний день есть очень качественные дженерики».

Статистика – дело тонкое

Выше мы уже писали о том, что планируемое количество КТ и МРТ не совпадает с фактическим. Каково же было наше удивление, когда мы поняли, что и фактическое количество фактическому количеству рознь. Как это возможно? Достаточно сравнить данные территориальных фондов с данными федерального статнаблюдения.

Мы попросили ТФОМС тех же 12 регионов прислать данные о количестве КТ и МРТ с контрастированием и без него в 2019–2021 годах. Более или менее полную информацию прислали все, кроме Москвы: столица проигнорировала первый запрос, а на второй запрос по существу не ответила.

Предполагалось, что федеральное статнаблюдение должно зарегистрировать большее количество исследований, чем ТФОМС, поскольку последние располагают информацией только об услугах за счет средств ОМС, а статнаблюдение проводится в отношении всех медицинских организаций.

Однако оказалось не так. В некоторых регионах данные ТФОМС о МРТ, проведенных за счет средств ОМС, превышали данные статнаблюдения обо всех проведенных МРТ. Например, в Московской области по данным ТФОМС в 2021 году проведено 126 447 МРТ, а по данным статнаблюдения – всего 117 556.

Иначе говоря, реальный объем выполненных за последние годы исследований достоверно оценить нельзя. Вся эта неразбериха говорит о том, что статистика живет своей жизнью – совершенно далекой от реальной. И невозможно доверять ни одним, ни другим данным, потому как на поверку это все оказывается не более чем просто цифрами.

Но если все же опираться на данные федерального статнаблюдения, можно проследить некоторые интересные тенденции трех последних лет.

Во-первых, с каждым годом выполняется все больше КТ, а количество МРТ остается примерно на одном уровне. Если в 2019 году было выполнено 11 млн КТ, то в 2021 – более 22 млн. Вероятно, это связано в первую очередь с повальным назначением КТ пациентам с COVID-19.

В-третьих, растет доля МРТ с контрастированием – с 17 до 22%.

Тарифы на контрасте: как в России оплачиваются КТ и МРТ

Назначать или не назначать – вот в чем вопрос

Насколько влияют описанные выше проблемы с тарифами на долю исследований с контрастированием? Сейчас это оценить невозможно, по крайней мере из-за рассогласованности документов, в соответствии с которыми оказывается медицинская помощь. Понять, в каких случаях должна быть назначена услуга с контрастированием, а в каких без него – затруднительно.

Так, клиническими рекомендациями может быть предусмотрена КТ определенной зоны исследования без контраста, а в стандарте медпомощи, который в общем-то должен быть основан на соответствующих клинических рекомендациях, будет указана КТ этой же зоны с контрастированием.

Например, в клинических рекомендациях по раку мочевого пузыря есть рекомендация о проведении МРТ органов малого таза всем пациентам с подозрением на рак. В стандартах же медицинской помощи есть услуга по выполнению МРТ органов малого таза с внутривенным контрастированием.

«Лучевая диагностика у онкологических пациентов преимущественно выполняется с контрастным усилением, иное в большинстве случаев лишает исследование информативности и соответственно клинической ценности, – объясняет к.м.н. Гюля Ахвердиева, научный сотрудник, врач-рентгенолог НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина. – Теоретически без контраста может выполняться МРТ костей, мягких тканей, прямой кишки и анального канала, однако при необходимости тоже вводится контрастное вещество. КТ грудной клетки и костей также может исходно проводиться без контраста».

Еще больше запутывает имеющийся в стандартах медпомощи усредненный показатель частоты предоставления услуги.

Так, МРТ лицевого отдела черепа с внутривенным контрастированием есть в стандарте диагностики рака ротоглотки. Усредненный показатель частоты предоставления этой услуги составляет 0,84%. То есть, согласно стандарту медпомощи, МРТ лицевого отдела черепа с контрастом проводится 8 или 9 пациентам из 10. Тогда как по клинрекомендациям МРТ лицевого отдела черепа и шеи с в/в контрастированием рекомендуется для оценки распространения опухоли в окружающие мягкие ткани. Кстати, по какой-то причине МРТ шеи в разделе диагностики стандарта медпомощи отсутствует вовсе.

Разночтения клинрекомендаций и стандартов медпомощи могут быть еще более заметны, когда исследования из рекомендаций ни в каком виде не включаются в стандарты.

Согласно клиническим рекомендациям по раку молочной железы при наличии показаний рекомендуется выполнять МРТ молочных желез, а если результаты УЗИ органов брюшной полости неоднозначны или малоинформативны – КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием. Однако в стандарты медпомощи ни МРТ молочных желез, ни МРТ органов брюшной полости с контрастированием не включены.

В рекомендациях по раку предстательной железы КТ органов брюшной полости названо в качестве исследования, рекомендованного для исключения отдаленных метастазов. В стандарте же данная услуга отсутствует.

Бывают и обратные ситуации – некоторые исследования вошли в стандарт, при этом отсутствуют в клинических рекомендациях.

Например, в стандарт медпомощи по раку молочной железы включена КТ кости, тогда как в клинических рекомендациях это исследование не упоминается.

Это может привести к неназначению необходимого исследования, так как врачи ориентируются в первую очередь на клинические рекомендации, ошибочно полагая, что стандарты носят сугубо экономический характер. На самом деле с точностью до наоборот – стандарты, в отличие от клинических рекомендаций, имеют статус нормативного правового акта и жестко обязательны не только при оказании помощи в рамках ОМС, но и при оказании платных услуг.

«Отсутствие гармонии между профессиональными и правовыми нормами имеет место не только в части диагностических исследований, – сообщила вице-президент фонда «Вместе против рака», адвокат, к.ю.н. Полина Габай. – Наш фонд провел комплексный перекрестный анализ ряда локализаций начиная с клинических рекомендаций и заканчивая тарифами. Результаты удручают – нормы живут своей жизнью, синхронность достигает в лучшем случае 60%. Такая рассогласованность снижает доступность и качество медпомощи, а также приводит к рискам юридической ответственности врачей, так как неясно, что и в каких случаях надо делать. Что касается отсутствия четкого указания на необходимость контрастирования при описании метода инструментальной диагностики в клинических рекомендациях, то это может приводить к неверному назначению исследований, получению недостоверных результатов, а значит, требовать повторного выполнения исследования уже с контрастным усилением. Помимо прочего, это еще и неэффективная трата ресурсов здравоохранения».

По болевым точкам

Итак, исследование финансирования КТ и МРТ в системе ОМС выявило ряд болевых точек, уже традиционных для российской системы здравоохранении: и дефицитные тарифы, и необоснованные нормативы, и противоречия между клиническими рекомендациями и стандартами, и несовпадающие статданные, полученные из разных источников. Практически все это непосредственно мешает и работе медицинской организации в целом, и работе отдельного врача. Не говоря уже о том, что такая неразбериха нередко просто приводит к ущемлению прав пациента.

Для изменения ситуации, как это часто бывает, необходим комплексный подход: увеличить тарифы, более детализированно составить клинические рекомендации и стандарты, рационализировать расходы на здравоохранение, в конце концов. Только в таком случае пациенту будут назначаться действительно необходимые ему исследования, затраты учреждения на диагностику будут полностью покрываться, а врачи будут спокойно работать без оглядки на бюрократические препоны и нестыковки.

telegram protivrakaru

Постановление Правительства РФ от 28.12.2021 №2505 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов».

Показатель

2020 г.

2021 г.

2022 г.

2022 г.

vs 2021 г.

2023 г.

2023 г.

vs 2022 г.

2024 г.

КТ

Средние нормативы объема медпомощи

0,0275

0,028 33

0,046 32

+63,5%

0,048 062

+3,8%

0,048 062

Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медпомощи, руб.

3539,9

3766,9

2542

−32,5%

2692,1

+5,9 %

2876,3

Запланированное количество исследований*

4 017 750

4 122 015

6 721 032

+63%

6 973 796,2

+3,8 %

6 973 796,2

Объем финансирования, млн руб.*

14 222

15 527

17 085

+10%

18 774

+9,9 %

20 059

МРТ

Средние нормативы объема медпомощи

0,0119

0,012 26

0,026 34

+114,8%

0,017 313

−34,3%

0,017 313

Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медпомощи, руб.

3997,9

4254,2

3575

−16%

3675,9

+2,8 %

3927,5

Запланированное количество исследований*

1 738 590

1 783 830

3 821 934

+114,2%

2 512 116,3

−34,3 %

2 512 116,3

Объем финансирования, млн руб.*

6951

7589

13 663

+80%

9234

−32,4 %

9866

Источники:

  • Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов;
  • Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов;
  • Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов;
  • Проект Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов.

* Расчетные значения: количество запланированных исследований определялось произведением средних нормативов объема медпомощи на количество застрахованных в Российской Федерации лиц по данным Федерального фонда обязательного медицинского страхования; объем финансирования определялся произведением средних нормативов объема медпомощи на количество застрахованных в Российской Федерации лиц и на средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медпомощи.

Нормативы финансовых затрат на УЗИ сердечно-сосудистой системы – с 681,6 руб. в 2021 году до 492,1 руб. в 2022 году, на патологоанатомическое исследование – с 2119,8 руб. в 2021 году до 2021,3 руб. в 2022 году, на МГИ – с 9879,9 в 2021 году до 8174,2 руб. в 2022 году.

При этом средние нормативы объема медпомощи для КТ увеличатся на 4%, а средние нормативы объема медпомощи для МРТ снизятся на целых 34%.

Источники:

  • ответ Федерального фонда обязательного медицинского страхования;
  • Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов;
  • Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов;
  • Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов.

* Расчетные значения: количество запланированных исследований определялось произведением средних нормативов объема медпомощи на количество застрахованных в Российской Федерации лиц по данным Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Например, нормативы финансовых затрат на КТ и МРТ в Москве в 2022 году меньше федеральных показателей примерно на 500 руб.: норматив на КТ составляют 2007 руб., на МРТ – 2894 руб. Из 12 проанализированных нами регионов самые высокие территориальные нормативы в Карелии: на КТ они составляют 3869 руб., на МРТ – 5441 руб.

Приложение 7 к письму Минздрава России от 13.01.2022 №11-7/И/2-275 «О формировании и экономическом обосновании территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022–2024 годы».

Москва, Московская область, Санкт-Петербург, Тульская область, Ставропольский край, Ямало-Ненецкий автономный округ, Свердловская область, Республика Бурятия, Республика Карелия, Краснодарский край, Новосибирская область, Республика Татарстан.

Утверждена приказом Минздрава России от 13.10.2017 №804н.

Данные, собираемые по форме федерального статистического наблюдения №30 «Сведения о медицинской организации»

Мы посчитали, сколько контрастного вещества требуется для проведения МРТ и КТ среднестатистическому пациенту весом 80 кг и сколько стоит это контрастное вещество. Полученные данные сравнили с тарифами 2022 года.

Количество контрастного вещества определялось исходя из данных инструкций по медицинскому применению к лекарственным препаратам. Стоимость контрастного вещества определялась исходя из данных о закупках контрастного вещества в 2022 году и исходя из зарегистрированных предельных отпускных цен на контрастное вещество (так как для некоторых лекарственных препаратов закупочные цены неизвестны).

Согласно инструкции к гадоксетовой кислоте, человеку весом 80 кг требуется 8 мл контрастного вещества. В одном шприце содержится 10 мл. Остаток неиспользованного контрастного вещества уничтожается, поэтому реальная (закупочная) стоимость контрастного вещества для этого пациента составляет почти 8000 руб. при тарифе 4214 руб. Таким образом, тариф оказывается дефицитным почти на 50%. Впрочем, даже если сравнивать тариф с зарегистрированной предельной отпускной ценой на препарат, тариф все равно даже близко не покроет расходы на него.

Новосибирская область

МНН

Торговое наименование

Стоимость, руб.

исходя из зарегистрированных предельных отпускных цен

исходя из закупочных цен

Гадобутрол

Гадовист

4474

Гадобутрол

2059

Гадобускан

2860

Гадодиамид

Омнискан

1809

Гадодиамид

1270

Мирадоскан

1220

Гадотеридол

Прохэнс

2574

Гадоксетовая кислота

Примовист

6825

7982

Примечание: Красным цветом выделена стоимость контрастного вещества, применение которого дефицитно для медорганизаций.

Свердловская область

МНН

Торговое наименование

Стоимость, руб.

исходя из зарегистрированных предельных отпускных цен

исходя из закупочных цен

Гадобутрол

Гадовист

4474

Гадобутрол

2059

Гадобускан

2860

Гадодиамид

Омнискан

1809

Гадодиамид

1270

Мирадоскан

1220

Гадотеридол

Прохэнс

2574

Гадоксетовая кислота

Примовист

6825

7982

Структура тарифа на оплату медицинской помощи включает: расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях, организации питания, расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу (ст. 35 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Новосибирская область

МНН

Торговое наименование

Стоимость, руб.

Дефицит, руб.

из зарегистрированных предельных отпускных цен

исходя из закупочных цен

 исходя из зарегистрированных предельных отпускных цен

исходя из закупочных цен

Гадобутрол

Гадовист

4474

−3168

Гадобутрол

2059

−753

Гадобускан

2860

−1554

Гадодиамид

Омнискан

1809

503

Гадодиамид

1270

−36

Мирадоскан

1220

−86

Гадотеридол

Прохэнс

2574

−1268

Гадоксетовая кислота

Примовист

6825

7982

−5519

−6676

«Мирадоскан» (ООО «Фармасинтез-Тюмень», Россия), «Гадодиамид» (ООО «Джодас Экспоим», Россия). Производитель «Омнискан» – «ДжиИ Хэлскеа АС», Норвегия. Из четырех зарегистрированных препаратов мы анализировали данные о трех, так как четвертый был зарегистрирован только в 2022 году.

Осуществляется по форме федерального статистического наблюдения №30 «Сведения о медицинской организации».

Показатель

2019 г.

2020 г.

2021 г.

Всего выполнено КТ

10 992 987

17 334 291

22 618 346

в том числе с внутривенным контрастированием

2 198 693

2 192 841

2 658 774

% с внутривенным контрастированием

20%

12,6%

11,7%

Всего выполнено МРТ

2 854 540

2 309 190

2 811 258

в том числе с внутривенным контрастированием

483098

484684

628543

% с внутривенным контрастированием

16,9%

21%

22,3%

Формирование проекта стандарта медицинской помощи осуществляется на основе соответствующей клинической рекомендации (приказ Минздрава России от 22.02.2022 №103н «Об утверждении порядка разработки стандартов медицинской помощи»).

Приказ Минздрава России от 11.03.2021 №188н «Об утверждении стандартов медицинской помощи взрослым при раке мочевого пузыря»

Этот показатель отражает, какому количеству пациентов, соответствующих модели, предоставляется та или иная медицинская услуга. Показатель может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 – указанному проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

Приказ Минздрава России от 15.04.2021 №356н «Об утверждении стандартов медицинской помощи взрослым при раке ротоглотки».

Приказ Минздрава России от 02.06.2022 №376н «Об утверждении стандартов медицинской помощи взрослым при раке молочной железы».

Приказ Минздрава России от 08.02.2022 №63н «Об утверждении стандартов медицинской помощи взрослым при раке предстательной железы».

Тюрин Игорь Евгеньевич
Тюрин Игорь Евгеньевич
заведующий кафедрой рентгенологии и радиологии РМАНПО
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • главный внештатный специалист по лучевой и инструментальной диагностике Минздрава России
Тюрин Игорь Евгеньевич
Тюрин Игорь Евгеньевич
заведующий кафедрой рентгенологии и радиологии РМАНПО
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • главный внештатный специалист по лучевой и инструментальной диагностике Минздрава России
Тюрин Игорь Евгеньевич
Тюрин Игорь Евгеньевич
заведующий кафедрой рентгенологии и радиологии РМАНПО
  • доктор медицинских наук
  • профессор
  • главный внештатный специалист по лучевой и инструментальной диагностике Минздрава России
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства

Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства

В конце мая 2024 года Верховный суд подтвердил: выдавать онкологическим больным противоопухолевые препараты для лечения на дому законно. Речь идет о лекарствах, которые назначаются и оплачиваются по системе ОМС.

Как шли суд да дело

Коротко история выглядит так. Кировский ТФОМС проверял Кирово-Чепецкую ЦРБ в плане правильности расходования средств. При этом были выявлены нарушения: больница в рамках оказания медпомощи по ОМС выдавала противоопухолевый препарат онкопациентам для самостоятельного приема на дому. Однако изначально препараты приобретались медорганизацией за счет средств ОМС для лечения в условиях дневного стационара в Центре амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП).

ТФОМС потребовал от ЦРБ вернуть якобы израсходованные нецелевым образом денежные средства и оплатить штраф на эту же сумму. По мнению ТФОМС, выдача пациенту на руки лекарств возможна, но только если это региональный льготник, а препарат закуплен за счет регионального бюджета. В рамках же медпомощи по ОМС выдавать лекарства на дом нельзя. К тому же врач должен быть уверен в том, что больной действительно принимает лекарство, и наблюдать за его состоянием. В дневном стационаре это делать можно, а вот на дому нет.

Требование фонда медицинская организация добровольно не исполнила. Начались судебные разбирательства. И вот почти через два года после проверки Верховный суд встал на сторону лечебного учреждения.

Все суды, куда обратилась Кирово-Чепецкая ЦРБ, сочли доводы ТФОМС несостоятельными. Медицинская помощь оказана в отношении онкозаболевания, включенного в базовую программу ОМС, а сам препарат входит в Перечень ЖНВЛП. Обоснованность назначения лекарства во всех случаях неоспорима. Переведенные на амбулаторное лечение пациенты получили препараты на весь курс терапии еще в момент нахождения на лечении в ЦАОП и ознакомлены с правилами приема. Более того, все они ежедневно связывались с врачом ЦАОП по телефону либо видеосвязи.

Поскольку это уже не первая подобная ситуация, есть надежда, что проблема, с которой много лет сталкиваются онкобольные в разных субъектах РФ, начала решаться.

История из прошлого

Напомним, что ранее (в марте 2023 года) внимание к данной теме проявил Комитет по охране здоровья и социальной политике Заксобрания Красноярского края. Там предложили внести поправки в закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и легализовать практику оплаты по ОМС таблетированного лечения онкозаболеваний в дневных стационарах. Региональные парламентарии руководствовались тем, что обеспечить лекарствами всех нуждающихся онкобольных только за счет регионального бюджета, без финансового участия системы ОМС, не получается. Тогда поводом к рассмотрению ситуации стали многочисленные штрафы, наложенные аудиторами системы ОМС на региональный онкодиспансер. Там выдавали таблетированные препараты, закупленные за счет средств ОМС, пациентам, которые числились на лечении в дневном стационаре, но по факту принимали таблетки дома.

Здесь суд тоже встал на сторону клиники, а не страховщиков. Возможность существования однодневного стационара, где за один день пациенту назначают противоопухолевую терапию, выдают лекарства на руки и отпускают домой до конца курса лечения, была легализована. Однако важно, чтобы врач ежедневно контролировал состояние пациента по доступным средствам связи. Подробнее о ситуации и решении Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа рассказано в материале второго номера экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии».

Денег не хватает

В первом выпуске журнала «ЭХО онкологии» эксперты обратили внимание на один момент.

В России действует порядок льготного лекарственного обеспечения пациентов на амбулаторном этапе, однако финансовых средств на региональные льготы многим субъектам РФ явно не хватает.

Видимо, данное обстоятельство и привело к тому, что деньги ОМС используются для лекарственного обеспечения пациентов, в том числе онкологических, через дневной стационар.

Федеральный фонд ОМС и Минздрав России неоднократно отмечали, что с 2019 года в регионах пошли сокращения трат на закупку противоопухолевых лекарств. Тогда началась реализация федерального проекта «Борьба с онкозаболеваниями», под который кратно вырос бюджет ОМС. Для финансистов системы здравоохранения источник оплаты того или иного вида медпомощи, конечно же, принципиален. Но пациенты не должны становиться крайними в спорах о том, кто и за что должен платить.

Что касается дистанционного врачебного наблюдения, то в век цифровых технологий это вообще не проблема. Телефон, СМС, мессенджеры, видеосвязь избавляют ослабленных болезнью и лечением онкопациентов от необходимости ежедневно посещать дневной стационар, чтобы получить таблетку.

Лед тронулся?

Казалось бы, решение Верховного суда по делу Кирово-Чепецкой ЦРБ может стать переломным моментом в устранении данной финансово-правовой коллизии. И все-таки созданный судебный прецедент – это еще далеко не полное и окончательное решение задачи по распределению бремени между разными источниками финансирования онкослужбы. Вряд ли можно предлагать регионам управлять ситуацией «вручную», всякий раз обращаясь в суд. Проблему надо решать системно.

Скорее всего, поиск такого решения по справедливому финансовому обеспечению лекарственной помощи онкопациентам на амбулаторном этапе лечения будет продолжен. Один из возможных вариантов – разработать в системе ОМС отдельный тариф на проведение таблетированной противоопухолевой терапии в амбулаторных условиях. И соответственно, исключить данный раздел из системы регионального льготного лекобеспечения.

Также неплохо бы увеличить срок, на который пациенту выдают лекарства после выписки из стационара для продолжения терапии на дому. Сейчас, согласно приказу Минздрава РФ № 1094н, таблетированные препараты разрешено выдавать на руки только на 5 дней. Теоретически этот срок можно продлить с учетом продолжительности курса противоопухолевой терапии. Нужно лишь продумать механизм компенсации этих расходов лечебным учреждениям.

Другой вариант – транслировать в регионы опыт Москвы. При назначении лекарства больному сахарным диабетом и муковисцидозом тот получает компенсационную выплату на приобретение препаратов для лечения в амбулаторных условиях. Это происходит в том случае, когда препарат отсутствует в аптечном сегменте, осуществляющем льготное лекобеспечение. Выплата производится из средств регионального бюджета. Почему бы не принять аналогичное решение в масштабах страны в отношении онкобольных?

Задача поставлена, способы решения предложены. Какой из них выберут законодатели и регулятор, покажет время.

19/06/2024, 14:06
Комментарий к публикации:
Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
3 комментариев
Старые
Новые Популярные
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Гость
Гость
2 лет назад

Результат всех этих экспериментов по перераспределению средств в пользу бюрократии по имеющемуся опыту таков: пациентам, которым достаточно провести одно контрастное исследование делают два (регулярно брюшную полость и забрюшинное пространство раздельно с интервалом несколько дней), кому достаточно нативного исследования делают с контрастом (натив при этой системе оплаты нерентабелен), в итоге переоблучают людей, а многие не получают необходимые исследования. И началось это вместе с началом «реформы здравоохранения», с каждым годом все хуже. Как врач, я ничего изменить не могу: назначения выдаются «по стандартам» лечебниками, утверждаются бюрократией и изменению после этого не подлежат

ВЕ Синицын
ВЕ Синицын
2 лет назад

Отличное исследваоние. Очень актуальная тема. Будем обсуждать ее на конгрессе РОРР (8-10 ноября 2022г) и предлагать нуте ее решения.

Фонд «Вместе против рака»
Администратор
Ответить на  ВЕ Синицын

Уважаемый Валентин Евгеньевич, благодарим Вас за высокую оценку!

Актуальное
все