Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», стартовавший в 2019-м, в этом году успешно завершается

/

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Лекобеспечение
26 апреля 2022
4583

Тарифы в убыток, или Что не так с программой госгарантий

Автор: Фонд «Вместе против рака»
Тарифы в убыток, или Что не так с программой госгарантий
Российское законодательство гарантирует пациенту, что он получит необходимую лекарственную терапию бесплатно, за счет средств ОМС. Но в условиях российской несбалансированной системы тарифов, в которой некоторые тарифы заведомо дефицитны и не компенсируют затраты на лечение, для медорганизаций это «бесплатно» создает большие проблемы. Фонд «Вместе против рака» провел аналитическое исследование на основе данных 9 регионов, произвел расчет «онкологических» тарифов, по которым оплачиваются 12 схем лекарственной терапии в 2021–2022 годах, и пришел к выводу, что тарифы дефицитны в большинстве случаев, т. е. убыточны для медицинских организаций. Рассказываем, как «решают» эту проблему клиники, почему стагнирует онкопомощь в регионах, чем это грозит пациентам и причем здесь антимонопольное законодательство.

Дважды два – иногда три, а иногда пять?

Российские граждане имеют право на бесплатные лекарства – это знает каждый пациент, и неважно, лечится он в дневном или круглосуточном стационаре. Не исключение и онкобольные – им тоже гарантировано лекарственное лечение за счет средств ОМС.

Чего не знают пациенты – это того, что препараты «бесплатные» только для них. А назначившая лечение клиника за них заплатила – и, естественно, хочет возместить свои расходы.

Именно здесь кроется корень всех проблем. Клиника может получить от ФОМС меньше денег, чем потратила на лечение пациента, потому что тарифная система не сбалансирована: есть профицитные тарифы, а есть и дефицитные. ЦЭККМП Минздрава России считает, что существует баланс между дефицитными и профицитными тарифами и что за один случай клиника получит больше, чем потратила, а за другой меньше, чем потратила, – в итоге расходы и доходы будут примерно равны. Но в реальности это не так.

А поскольку в клинических рекомендациях некоторые препараты перечислены как «взаимозаменяемые» (можно лечить препаратом N или препаратом NN, показанными при одном и том же заболевании определенной группе пациентов, и клинические результаты будет сопоставимыми), при назначении препарата условная клиника будет стремиться выбрать из «взаимозаменяемых» препаратов тот, затраты на лечение которым лучше возмещаются.

Альтернатива для клиник – оплачивать лечение пациента, по сути, из своего кармана. Это отвечает принципу гуманизма, но не способствует процветанию самой клиники. Добавим, что в некоторых случаях для лечения пациента предлагается вообще только один препарат, и если тариф на лечение им низкомаржинальный, то эта альтернатива и вовсе отсутствует – клиника использует высокоэффективный препарат, но сама останется в минусе.

Фонд «Вместе против рака» не раз писал о проблеме несбалансированности тарифов, например в сфере сопроводительной терапии, молекулярно-генетической диагностики и лечения разных онкопатологий.

«Тариф нередко рассчитан таким образом, что себестоимость оказанных услуг, в том числе лекарств, не покрывается, поэтому медицинские учреждения вынуждены минимизировать свои убытки, отдавая предпочтение “вкусным” схемам. Вопрос не только в убыточности отдельных тарифов, проблемы разнообразны. С 2021 года препараты не из перечня ЖНВЛП фактически “вылетели” из программы госгарантий, равно как и лечение осложнений. Сопроводительная терапия в целом не учтена в тарифах, все это ведет к минимизации оказания такой помощи», – поясняет адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака» Полина Габай.

О маржинальности бедной замолвите слово

Заведующая онкологическим отделением хирургических методов лечения (онкоурологии) Иркутского областного онкологического диспансера Ольга Бакланова считает, что маржинальность тарифов прямо влияет на закупку препаратов для лечения онкозаболеваний. «На этапе назначения лекарства врач не смотрит на дефицитность или профицитность схемы, он отталкивается от того, какие препараты есть в аптеке медучреждения, – говорит она. – А вот какие препараты будут закупаться, решает комиссия, которая как раз-таки основывает свой выбор в первую очередь на маржинальности схем группировщика КСГ. Конечно, клиника будет закупать в первую очередь те препараты, которые выгодны для нее».

«Мы смотрим укрупненно – сколько потратили, сколько получили за все вместе, но понятно, что чем больше убыточных схем мы будем делать, тем меньше будет оставаться “на жизнь” медорганизации», – подтверждает существование проблемы врач-онколог Михаил Ласков. – Поэтому больницы выбирают более маржинальные тарифы и ограничивают более убыточные».

Проблема касается не только государственных медорганизаций. Такое регулирование системы оплаты привело к тому, что частники (особенно некрупные), которым разрешили работать в системе ОМС, постепенно начали выборочно использовать тарифы.

«Частники умеют считать деньги. В отличие от государственных учреждений, у них нет бесплатных земель, зданий, техники. Частные клиники все больше обращают внимание на себестоимость лечения. В связи с этим их стали обвинять в том, что они снимают сливки, едят лакомые кусочки, вытаскивают изюм из булочки, т. е. используют только те тарифы, которые в ОМС имеют определенную маржинальность и профицитность. Однако на самом деле этим занимаются все участники рынка, в том числе и госклиники, – описывает систему к.м.н. Баходур Камолов, президент фонда «Вместе против рака». – В итоге частников стали вытеснять из системы ОМС, им перестали выделять достаточные объемы медицинской помощи, а впоследствии приняли такой порядок оказания онкопомощи, что подавляющая часть вылетела как пробка из бутылки. И тут опять же страдают пациенты, потому что в частных клиниках лечиться по ОМС порой комфортнее, чем в государственных».

Особенно критичным такое положение дел становится для небольших частных организаций.

«Мы достаточно большие, и отрицательные случаи лечения просто размываются в общем объеме. Это дает больше свободы в принятии клинических решений, – комментирует ситуацию руководитель центра химиотерапии «Медси», врач-онколог Евгений Ледин. – Для нас более принципиальным при выборе схемы является удобство применения препарата. Предпочтительнее, например, если пациент из региона будет приезжать раз в полтора месяца, а не раз в месяц. Такой препарат удобнее и пациентам, и нам. Подчеркну, что я рассуждаю именно со стороны крупной клиники, имеющей огромные потоки пациентов, для нас эти недостатки [тарифов] не так принципиальны. Однако если мы говорим о небольших учреждениях, где каждый законченный случай вносит большой вклад в структуру выручки, для них вопрос маржинальности будет более критичен. Они просто не могут себе позволить дефицитные схемы, ведь каких-то сверхмаржинальных схем, покрывающих лечение сразу нескольких пациентов, сейчас просто нет».

Экс главный врач Свердловского областного онкологического диспансера, онколог Владимир Елишев добавляет: «Корректность и прозрачность тарифообразования отдельных видов медицинской помощи влияет на их применяемость в любом медицинском учреждении. Если тарифы покрывают расходы, это положительный фактор для развития этих видов медицинской помощи». Он подчеркнул, что дефицитные тарифы должны финансово компенсироваться или за счет других видов помощи, или за счет целевых субсидий.

«В детской онкологии/гематологии дельта между тарифом и себестоимостью, как правило, возмещается из благотворительной помощи, – говорит Дмитрий Литвинов, к.м.н., главный врач НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева. – Но в некоторых региональных отделениях боятся или не имеют возможностей привлекать благотворителей, и проблемные пациенты «вымываются» в сторону федеральных центров, где есть “внебюджет”. В результате этого процесса в таких регионах сложные и интересные пациенты, представляющие «вызов» для врача-специалиста и заставляющие его самообразовываться, держать свой профессиональный уровень на высоте, уходят. Это неминуемо приводит к тому, что уровень таких отделений падает и они становятся неспособными вообще вести сложных пациентов».

«Одноклассников» сравнили поименно

Чтобы понять, насколько серьезна проблема несбалансированности тарифов, эксперты фонда «Вместе против рака» провели финансово-аналитическое исследование – рассчитали стоимость одного случая госпитализации по нескольким КСГ (тарифам) и фактическую стоимость лечения в этих случаях.

Сразу оговоримся, что наши расчеты в определенной степени условны, поскольку мы проводили их по тем методикам, которые предлагаются регулятором. Мы не беремся оценивать верность этих методик, хотя в процессе анализа у нас возникли на этот счет некоторые сомнения. Комментарии экспертов подтверждают их обоснованность, но об этом – немного ниже.

Методика анализа

Для расчета взяли 12 схем лекарственной терапии, применяемых при лечении меланомы, рака легкого, печени, желудка, молочной железы, злокачественных новообразований полости рта.

Мы уже опубликовали анализ изменений в оплате медицинской помощи по справочнику КСГ на 2022 год. В статье мы указали на увеличение количества КСГ, применяемых при лекарственной терапии злокачественных новообразований, и, как итог, – более сильную дифференциацию схем по сравнению с прошлым годом.

Из 12 исследуемых схем 10 состоят из лекарств, обладающих схожим спектром действия и показанных при одних и тех же онкологических заболеваниях. Эти препараты-«одноклассники» (относящиеся к одному классу, например моноклональные антитела) в клинических рекомендациях перечислены как взаимозаменяемые.

В расчете участвовали схемы (предполагающие применение одного препарата или их комбинации), описанные в справочнике «Схемы лекарственной терапии».

Каждый тариф формируется с учетом региональных показателей. Для исследования были выбраны 9 субъектов РФ: Тамбовская, Тверская, Томская, Тульская, Челябинская, Ярославская области, Удмуртская, Чувашская республики и Хабаровский край. Для оценки себестоимости лечения были взяты реальные закупочные цены в этих регионах в 2021 году. В том случае, когда отдельные препараты в регионе вообще не закупались, цены взяты из расчета зарегистрированной предельной отпускной цены с учетом НДС.

Отметим, что ЦЭККМП Минздрава России даже отчасти признает проблему несбалансированности тарифов. В документе, опубликованном на его сайте под названием «Модель КСГ для оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС в 2022 г.», указано, что «для минимизации “профицита” или “дефицита”, неизбежно возникающих при оплате случая оказания медицинской помощи по КСГ, количество КСГ в 2022 г. увеличено с 13 до 17 групп как в условиях круглосуточного, так и дневного стационара». Повлияло ли увеличение количества КСГ на финансовое обеспечение схем в лучшую сторону? Посмотрим – для этого в наш анализ включены тарифы как за 2021, так и за 2022 год.

Соотношение профицитных и дефицитных тарифов в 2021 году

По данным расчетов, лечение по ряду схем, несмотря на их «взаимозаменяемость», возмещается по-разному и, как мы и предполагали, без каких-либо очевидных причин.

В 2021 году во всех регионах дефицитными в круглосуточном стационаре оказались схемы, применяемые при лечении меланомы, – с пролголимабом sh0877 (1 мг/кг в/в в 1-й день; цикл 14 дней), с ниволумабом sh0661 (240 мг в 1-й день; цикл 14 дней), с пембролизумабом sh0504 (200 мг в 1-й день; цикл 21 день), с ниволумабом и ипилимумабом sh0604 (ниволумаб 1 мг/кг в 1-й день + ипилимумаб 3 мг/кг в 1-й день; цикл 21 день).

При этом иначе возмещается стоимость лечения препаратами-«одноклассниками» ниволумабом и пембролизумабом в других дозах, требующих более редкого введения. Так, sh0662 (ниволумаб 480 мг в 1-й день; цикл 28 дней) профицитна в 5 регионах, а sh0876 (пембролизумаб 400 мг в/в в 1-й день; цикл 42 дня) профицитна во всех регионах.

«Частота введения препарата должна определяться исходя из сугубо медицинских факторов, – указывает Баходур Камолов. – Поэтому различная маржинальность таких тарифов нелогична. В некоторых случаях для пациента лучше более редкое введение препарата, в других – более частое. Врач должен выбирать схему индивидуально для каждого пациента».

Подчеркнем, что у пролголимаба есть единственно возможный вариант режима введения – 1 мг/кг в/в в 1-й день; цикл 14 дней – и, соответственно, у врача нет такого выбора между тремя вариантами режимов введения, как у ниволумаба и пембролизумаба. И этот единственно возможный вариант дефицитный, что еще и противоречит взятому государством курсу на развитие отечественного фармпроизводства (среди трех препаратов пролголимаб – единственный российский).

Соотношение профицитных и дефицитных тарифов в 2022 году

В 2022 году ситуация начала меняться, но не так кардинально, как хотелось бы. Схема sh0877 с пролголимабом по-прежнему во всех исследуемых регионах дефицитна, хотя степень ее дефицитности меньше, чем в 2021 году: тариф вырос. Сейчас дефицитность этой схемы составляет в разных регионах от 2,6 до 19,7%.

Также все еще дефицитны во всех регионах схемы sh0661 с ниволумабом и sh0604 с ниволумабом и ипилимумабом, причем степень дефицитности последней не снизилась, а еще больше увеличилась и составляет сейчас от 22,7 до 30,4%.

А вот схема sh0662 с ниволумабом в 2022 году профицитна уже в 6 регионах, и sh0876 с пембролизумабом по-прежнему профицитна во всех регионах.

Степень профицитности и дефицитности проанализированных нами схем в регионах разная, однако общая для всех тенденция – схемы в большинстве случаев дефицитны. Есть схемы, которые получились дефицитными на 200 рублей, а есть схемы, которые дефицитны на 200 тыс. рублей.

Справедливости ради отметим, что степень дефицитности схем в 2022 году отчасти снизилась, однако не до такой степени, чтобы покрыть фактическую стоимость всех схем.

Интересно, что профицитной для круглосуточного стационара и в 2021, и в 2022 году во всех регионах является только одна схема – sh0876 с пембролизумабом. Причем эта же схема во всех исследуемых регионах была в 2021 году дефицитной для дневного стационара. В 2022 году sh0876 с пембролизумабом стала относиться к КСГ st19.121 и ds19.096 с коэффициентами затратоемкости 29,17 и 56,65 соответственно. Как результат, разница между тарифами круглосуточного и дневного стационаров была нивелирована, и sh0876 с пембролизумабом стала профицитной и в дневном стационаре.

Схема в 2021 году относилась в круглосуточном стационаре к КСГ st19.074, в дневном стационаре – к КСГ ds19.049. По этим КСГ есть сильное несоответствие стоимости случаев лечения в круглосуточном и дневном стационаре: в дневном стационаре тариф чуть ли не вполовину меньше тарифа в круглосуточном стационаре. Причины ситуации мы подробно разбирали в нашей статье.

Что касается дневного стационара, то из трех схем, профицитных в 2021 году во всех регионах, одна в 2022 году стала дефицитной. В 2021 году профицитными были sh0985 (абемациклиб 400 мг ежедневно) (при условии применения дозы 200 мг), sh0155 (палбоциклиб 125 мг в 1–21-й дни + фулвестрант 500 мг 1 раз в 28 дней (в первый месяц терапии – по 500 мг в 1-й и 15-й дни ) (при условии применения фулвестранта 1 раз в 28 дней), sh0662 (ниволумаб 480 мг в 1-й день), а в 2022 году sh0662 с ниволумабом относится к КСГ с меньшими коэффициентами затратоемкости, в результате применение ниволумаба в указанной дозе стало дефицитным в дневном стационаре во всех регионах.

Ситуация с оплатой схем, применяемых при раке молочной железы, в 2022 году стала лучше. В 2021 году во всех регионах была профицитной одна схема – sh0155 с палбоциклибом (при условии применения фулвестранта 1 раз в 28 дней) при дефицитности (в большинстве регионов) двух схем, включающих препараты-«одноклассники» (sh0980 с абемациклибом и sh0986 с рибоциклибом). В 2022 году профицитны уже три схемы – sh0155 (во всех регионах), sh0980 (во всех регионах, кроме одного) и sh0986 (во всех регионах).

Обращаем внимание, что все эти выводы справедливы при условии применения фулвестранта 1 раз в 28 дней неслучайно, так как схемы с абемациклибом, палбоциклибом, рибоциклибом предусматривают назначение фулвестранта 500 мг 1 раз в 28 дней (в первый месяц терапии – по 500 мг 2 раза). Профицитные схемы sh0155 с палбоциклибом и sh0980 с абемациклибом при применении фулвестранта 2 раза в первый месяц терапии становятся дефицитными во всех исследуемых регионах, а sh0986 с рибоциклибом – в шести регионах. ЦЭККМП Минздрава России отказывается относить случаи лекарственной терапии с введением нагрузочных доз лекарственных препаратов к КСГ более высокого уровня, аргументируя это тем, что «выделение отдельных схем лекарственной терапии значительно увеличит количество схем, потребует значительного времени на проработку и приведет к усложнению использования системы в целом. Помимо этого, следует иметь в виду, что выделение отдельной схемы для нагрузочной дозы приведет к снижению стоимости этой же схемы без нагрузочной дозы и в целом существенно ни на что не повлияет».

Отступив немного в сторону, отметим: схема sh0872, применяемая при злокачественных новообразованиях легкого (дурвалумаб 10 мг/кг в 1-й день; цикл 14 дней) в 2021 году была дефицитной и для КС, и для ДС во всех исследуемых регионах. В 2022 году ситуация немного исправлена: sh0872 профицитна в круглосуточном стационаре в пяти регионах, хотя по-прежнему дефицитна в дневном стационаре во всех регионах. При этом дурвалумаб – единственный вариант иммунотерапии при IIIB–IIIC стадиях немелкоклеточного рака легкого, альтернатив ему нет. Другими словами, применение дурвалумаба убыточно для клиники во всех случаях. Иные препараты для этой группы пациентов в клинических рекомендациях не указаны.

Ниже приводим расчет тарифа и фактической стоимости лечения на примере Ярославской области и неоперабельной или метастатической меланомы.

Тарифы в убыток, или Что не так с программой госгарантий

Тарифы в убыток, или Что не так с программой госгарантий

С подробным расчетом по Тамбовской и Ярославской областям на 2021 и 2022 год можно ознакомиться по ссылкам. А итоговые расчеты по всем 9 регионам можно скачать здесь.

Доля дефицитных схем среди исследованных в разных регионах в 2022 году:

в круглосуточном стационаре в дневном стационаре
Тамбовская область 75,0% 60,0%
Тверская область 87,5% 60,0%
Томская область 62,5% 53,3%
Тульская область 87,5% 60,0%
Удмуртская республика 75,0% 60,0%
Хабаровский край 37,5% 46,7%
Челябинская область 50,0% 46,7%
Чувашская республика 62,5% 46,7%
Ярославская область 62,5% 66,7%

 

Доля дефицитных схем среди исследованных в круглосуточном стационаре в среднем в 2022 году составляет 66,67%. Доля дефицитных схем среди исследованных в дневном стационаре в среднем в 2022 году составляет 55,56%.

Кто больше пострадает от несбалансированности тарифов?

Можно предположить, что вся ситуация планомерно создает условия для того, чтобы клиника в первую очередь думала о своих убытках, а не о том, как лучше лечить пациентов. Получается, что интересы пациентов не являются приоритетными при назначении лекарств, хотя именно так и должно быть. Именно эффективность препарата и результативность лечения должны учитываться в первую очередь, тем более что лекарственная терапия в большинстве случаев – самый длительный и дорогой этап лечения.

Можно предположить, что рано или поздно права пациентов будут нарушены, хотя эксперты говорят, что пока этого на практике не происходит.

Михаил Ласков поясняет, что в идеале врач выбирает препарат не по стоимости, а исходя из клинической ситуации. «Перечисление препаратов через союз “или” в клинических рекомендациях означает то, что врач имеет возможность выбрать наилучший для конкретного пациента препарат из двух или трех, – поясняет эксперт. – Например, если один препарат требует введения раз в 2 недели, а другой – раз в 3 недели, пациенту может быть более удобен второй вариант, ведь лечение длительное, а количество визитов в клинику при такой варианте меньше».

Евгений Ледин считает, что страдают от ситуации с несбалансированной системой тарифов в большей степени сами клиники, а не пациенты. Он подчеркнул, что в большинстве ситуаций решение все-таки принимается исходя из конкретной клинической ситуации, а не из маржинальности тарифа, и пациентам назначаются те лекарства, которые им действительно нужны. «Но часто препараты действительно взаимозаменяемы, и если при равной их эффективности на них установлены высокомаржинальные и низкомаржинальные тарифы – это следует считать недоработкой ФОМС, – говорит эксперт. – Почему клиника должна ввести пациенту высокоэффективный препарат и остаться при этом в минусе?»

Иллюзия «среднего больного»

По мнению экспертов, проблема несбалансированности тарифов возникла из-за того, что методология их расчета непрозрачна, а может быть, и неверна.

«Фонд ОМС, пытаясь объяснить убыточные тарифы, говорит, что они посчитали дефицитные и профицитные схемы, и в общем и целом все возмещается. Но если бы просчет был прозрачный, я бы с интересом посмотрел на то, как это считают», – говорит Михаил Ласков.

«С начала 2000-х годов мы эпизодически привлекались к разработке различных стандартов и рекомендаций и пытались привести тарифы к реальной себестоимости. К сожалению, мы так до конца и не поняли, как такие стандарты подсчитываются и почему полученные цифры не всегда удовлетворяют нас как профессионалов. В результате этого, значительная доля КСГ, квот ВМП, многих МЭС, касающихся лекарственной терапии, явно недофинансируется, и причин этому несколько, – комментирует ситуацию Дмитрий Литвинов. – В детской онкологии главная причина в том, что большинство препаратов – офф-лейбл, и они автоматически не входят в расчет. Во-вторых, чудовищно недооценен на уровне тарифов труд персонала. В-третьих, за редким исключением, не учитывается расходный материал: капельницы, инфузионные системы, флаконы, иглы, другие расходники. В-четвертых, не учтена работа вспомогательных служб (службы инфекционного контроля, диетологической службы, рентгенологической службы), себестоимость лабораторных анализов (особенно преаналитического этапа). Наконец, вы никогда не получите финансирование сопроводительной терапии. Хотя идеальных больных без сопутствующих заболеваний не существует, и вы не можете их не лечить, однако оплата по двум КСГ невозможна.

Во взрослой онкологии по сравнению с детской ситуация чуть-чуть получше, там тарифы выше, так как нет такой острой проблемы офф-лейбл, плюс большинство пациентов выписывают между блоками и проблемы в этот период ложатся на неонкологическое здравоохранение, но в целом проблемы идентичны».

Как же понимать в этом случае государственные «гарантии»? Казалось бы, они установлены законом, в стране уже несколько лет реализуется федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», на который до 2024 года выделены огромные деньги – 969 млрд руб. Это больше половины финансирования всего национального проекта «Здравоохранение» (1,725 трлн руб.). Положение онкологических больных должно существенно улучшаться из года в год. Но система ОМС устроена так, что все равно часть затрат ложится на клиники, на пациентов или на благотворителей.

По-видимому, формулы, по которым сейчас рассчитывается стоимость лечения в той или иной КСГ, неверны, поскольку они не могут обеспечить возмещение клиникам понесенных затрат.

В процессе анализа тарифов у нас тоже возникли вопросы к методологии их расчета.

Во-первых, действительно ли процент на долю заработной платы и прочих расходов способен покрыть расходы? Например, для st19.113 он составляет 5,84%, а для st19.121 – 0,69%. Вероятно, реальные «нелекарственные» расходы в тарифах учтены недостаточно, что подтверждается практикой и комментариями экспертов.

Во-вторых, достаточна ли средняя масса тела пациента, которую предлагает использовать ЦЭККМП Минздрава России для расчета стоимости лечения препаратами, – 70 кг? На наш взгляд, это значение искусственно занижено, и расчеты не отражают реальные затраты клиники, поэтому в наших расчетах мы использовали значение в 75 кг.

В-третьих, насколько приближены к реальным закупочным те предельные отпускные цены, которые ЦЭККМП Минздрава России использует в расчетах (зарегистрированные производителем после включения препарата в перечень ЖНВЛП с учетом налога на добавленную стоимость)? Нами для оценки себестоимости лечения в большинстве случаев были взяты реальные закупочные цены в исследуемых регионах в 2021 году, что лучше отражает реальную жизнедеятельность больницы.

ФАС: «Совпадение!». Профсообщество: «Не думаю».

Можно посмотреть на ситуацию и с другой точки зрения. Чем можно объяснить разницу в оплате лечения с использованием разных препаратов? Если препараты действительно взаимозаменяемы и замена одного на другой не принесет никакого ущерба пациенту, то профицитность одних схем и дефицитность других явно императивно подталкивает медорганизацию к использованию определенных препаратов определенных производителей и, соответственно, неиспользованию других.

По мнению Полины Габай, ситуацию можно рассматривать как нарушение антимонопольного законодательства, потому что устраняется конкуренция между препаратами и создаются более благоприятные условия для определенных препаратов. Это может быть основанием для рассмотрения ФАС вопроса о соответствии требованиям антимонопольного законодательства.

Фонд направил соответствующее обращение в ФАС. Мы с нетерпением ждем информацию, но опубликуем полученный ответ в отдельном материале (так как ФАС отводит на его составление несколько месяцев).

Кроме того, в марте был принят федеральный закон №46-ФЗ, согласно которому изменение курса иностранной валюты теперь влияет на государственное регулирование предельных отпускных цен на препараты из перечня ЖНВЛП. Согласно постановлению Правительства это возможно, если курс валюты за месяц превышает на 10 % средний курс за три месяца.

И если из-за этого в текущем году будут увеличены цены на препараты из перечня ЖНВЛП, то при тех же тарифах дефицитность схем лечения станет еще больше.

Как и прежде, пересмотр цены на препарат возможен только в случае дефектуры или риска возникновения дефектуры.

Назревшие перемены и перезревший диалог

И эксперты, и данные исследования говорят об одном: проблема расчета тарифов – системная. Необходимо радикально изменить подход к их формированию – рассчитывать величину затрат на препараты нужно исключительно исходя из реальной ситуации и интересов пациента, что, напомним, закреплено в законах.

«Если все упростить, то программа госгарантий финансово не обеспечена, – резюмирует Полина Габай. Тарифы обязательно должны покрывать реальную стоимость лечения иначе пациенты могут быть лишены максимально эффективной или даже просто необходимой медицинской помощи, на которую они по закону имеют право. Оплата не должна возлагаться на клинику, пациента или благотворительные фонды».

На проблему обратила внимание и Счетная палата, согласно отчету которой система ОМС в РФ недостаточно эффективна и характеризуется слабым обоснованием и чрезмерной индивидуализацией тарифов, сохраняет препятствия для участия частных медорганизаций, имеет недостаточные основания для конкуренции страховых медорганизаций, а недостаток страховых институтов замещается практиками административного управления финансами.

Специалисты НИУ ВШЭ говорят даже о необходимости постепенного перехода к рисковой модели здравоохранения, что, в частности, позволило бы «передать страховщикам ответственность за риски переплаты за медицинскую помощь, а в случае экономии – право распоряжаться частью средств».

Очевидно одно: Минздрав и ФОМС должны наконец-то признать имеющиеся недоработки системы финансирования медицинской помощи и в диалоге с профессиональным и пациентским сообществом выработать оптимальный путь их решения. Система здравоохранения, особенно в регионах России, не сможет развиваться в условиях постоянного дефицита, кадровое и технологическое развитие предполагает если не профицитность, то реальное покрытие затрат.

«В текущей сложной для страны ситуации должны быть расставлены акценты, дан зеленый свет импортозамещению, сбалансированы тарифы, учтены потребности клиник и пациентов. Ни один мировой бюджет не несет на себе все бремя расходов здравоохранения, и это нормально. В России создали иллюзию бесплатной медицины и всемирного счастья, хотя давно пора перейти на дифференцированное страхование, четко обозначив гарантии государства и источники софинансирования. Система при нынешнем подходе будет продолжать деградировать и банкротиться, будет нарастать отток кадров и уменьшаться объем реальной помощи населению», – подводит итоги Баходур Камолов.

telegram protivrakaru

При оказании в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, скорой медицинской помощи, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях, условиях дневного стационара и при посещениях на дому осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами, включенными в перечень ЖНВЛП (ст. 80 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Здесь мы имеем в виду, что положения о назначении этих препаратов сформулированы через разные тезисы-рекомендации в разделе лекарственной терапии одной и той же линии или препараты перечислены через союз «или» в одном и том же тезисе-рекомендации.

Препарат

Код КСГ

Показание

Пролголимаб

sh0877

Неоперабельная или метастатическая меланома

Ниволумаб

sh0583

Ниволумаб

sh0661

Ниволумаб

sh0662

Пембролизумаб

sh0504

Пембролизумаб

sh0876

Ниволумаб + ипилимумаб

sh0604

Ниволумаб

sh0583

Немелкоклеточный рак легкого (лекарственная терапия 2-й линии)

Ниволумаб

sh0661

Ниволумаб

sh0662

Пембролизумаб

sh0504

Пембролизумаб

sh0876

Ниволумаб

sh0583

Злокачественные новообразования полости рта

Пембролизумаб

sh0504

Ниволумаб

sh0583

Рак печени (гепатоцеллюлярный)

Ниволумаб

sh0661

Ниволумаб

sh0662

Пембролизумаб

sh0504

Ниволумаб

sh0583

Рак желудка (3-я и последующие линии лекарственной терапии)

Пембролизумаб

sh0504

Абемациклиб

sh0985

Рак молочной железы

Абемациклиб + фулвестрант

sh0980

Палбоциклиб + фулвестрант

sh0155

Рибоциклиб + фулвестрант

sh0986

Дурвалумаб*

sh0872

Немелкоклеточный рак легкого (стадии IIIB–IIIC)

* Расчеты возмещения стоимости лечения этим препаратом произведены для демонстрации ситуации, когда «одноклассника» у лекарства нет, и единственная схема оплачивается по дефицитному тарифу, т. е. клиника заведомо закупает его себе в убыток.

В клинических рекомендациях «Меланома кожи и слизистых оболочек» даются следующие рекомендации по назначению пролголимаба, ниволумаба, пембролизумаба, а также комбинации ниволумаба и ипилимумаба:

У пациентов с мутацией в гене BRAF в 1-й линии терапии рекомендуется использовать либо комбинацию ингибиторов протеинкиназы BRAF и МЕК, либо комбинированное лечение МКА-блокаторами PD1 и МКА, блокирующими тормозные сигналы каскада CTLA4, либо монотерапию МКА-блокаторами PD1.

У пациентов без мутаций в генах BRAF и c-Kit при сохранении удовлетворительного общего состояния пациента (ECOG 0–2) и при ожидаемой продолжительности жизни более 3 месяцев рекомендуется терапия комбинацией МКА-блокаторов PD1 и CTLA4 или монотерапия МКА-блокаторами PD1.

МЭС – медико-экономический стандарт.

За себестоимость лечения в расчетах принимается только собственно стоимость препарата за цикл. На долю заработной платы и прочих расходов в составе тарифа программой госгарантий заложен определенный процент. При этом для каждой КСГ эта доля разная. Вывод о том, профицитная схема или дефицитная, мы делаем исходя из того, достаточно ли остается средств на сами лекарства после вычета этого процента.

В том случае, когда отдельные препараты в регионе вообще не закупались, цены взяты из расчета зарегистрированной предельной отпускной цены с учетом НДС (как и у ЦЭККМП Минздрава России).

Дефектурой (рисками ее возникновения) теперь считается снижение индекса отклонения поступления лекарственного препарата в гражданский оборот менее чем на минус 10% (раньше – менее чем на минус 30%).

Более того, предусмотрен новый признак дефектуры: на наличие дефектуры (рисков ее возникновения) может указывать снижение индекса обеспечения потребности в лекарственном препарате менее чем на минус 5%. Информация о годовой потребности системы здравоохранения России в лекарственных препаратах будет предоставляться ЦЭККМП Минздрава России.

Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат медицинских наук
  • исполнительный директор Российского общества онкоурологов
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат медицинских наук
  • исполнительный директор Российского общества онкоурологов
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат медицинских наук
  • исполнительный директор Российского общества онкоурологов
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ
Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства

Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства

В конце мая 2024 года Верховный суд подтвердил: выдавать онкологическим больным противоопухолевые препараты для лечения на дому законно. Речь идет о лекарствах, которые назначаются и оплачиваются по системе ОМС.

Как шли суд да дело

Коротко история выглядит так. Кировский ТФОМС проверял Кирово-Чепецкую ЦРБ в плане правильности расходования средств. При этом были выявлены нарушения: больница в рамках оказания медпомощи по ОМС выдавала противоопухолевый препарат онкопациентам для самостоятельного приема на дому. Однако изначально препараты приобретались медорганизацией за счет средств ОМС для лечения в условиях дневного стационара в Центре амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП).

ТФОМС потребовал от ЦРБ вернуть якобы израсходованные нецелевым образом денежные средства и оплатить штраф на эту же сумму. По мнению ТФОМС, выдача пациенту на руки лекарств возможна, но только если это региональный льготник, а препарат закуплен за счет регионального бюджета. В рамках же медпомощи по ОМС выдавать лекарства на дом нельзя. К тому же врач должен быть уверен в том, что больной действительно принимает лекарство, и наблюдать за его состоянием. В дневном стационаре это делать можно, а вот на дому нет.

Требование фонда медицинская организация добровольно не исполнила. Начались судебные разбирательства. И вот почти через два года после проверки Верховный суд встал на сторону лечебного учреждения.

Все суды, куда обратилась Кирово-Чепецкая ЦРБ, сочли доводы ТФОМС несостоятельными. Медицинская помощь оказана в отношении онкозаболевания, включенного в базовую программу ОМС, а сам препарат входит в Перечень ЖНВЛП. Обоснованность назначения лекарства во всех случаях неоспорима. Переведенные на амбулаторное лечение пациенты получили препараты на весь курс терапии еще в момент нахождения на лечении в ЦАОП и ознакомлены с правилами приема. Более того, все они ежедневно связывались с врачом ЦАОП по телефону либо видеосвязи.

Поскольку это уже не первая подобная ситуация, есть надежда, что проблема, с которой много лет сталкиваются онкобольные в разных субъектах РФ, начала решаться.

История из прошлого

Напомним, что ранее (в марте 2023 года) внимание к данной теме проявил Комитет по охране здоровья и социальной политике Заксобрания Красноярского края. Там предложили внести поправки в закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и легализовать практику оплаты по ОМС таблетированного лечения онкозаболеваний в дневных стационарах. Региональные парламентарии руководствовались тем, что обеспечить лекарствами всех нуждающихся онкобольных только за счет регионального бюджета, без финансового участия системы ОМС, не получается. Тогда поводом к рассмотрению ситуации стали многочисленные штрафы, наложенные аудиторами системы ОМС на региональный онкодиспансер. Там выдавали таблетированные препараты, закупленные за счет средств ОМС, пациентам, которые числились на лечении в дневном стационаре, но по факту принимали таблетки дома.

Здесь суд тоже встал на сторону клиники, а не страховщиков. Возможность существования однодневного стационара, где за один день пациенту назначают противоопухолевую терапию, выдают лекарства на руки и отпускают домой до конца курса лечения, была легализована. Однако важно, чтобы врач ежедневно контролировал состояние пациента по доступным средствам связи. Подробнее о ситуации и решении Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа рассказано в материале второго номера экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии».

Денег не хватает

В первом выпуске журнала «ЭХО онкологии» эксперты обратили внимание на один момент.

В России действует порядок льготного лекарственного обеспечения пациентов на амбулаторном этапе, однако финансовых средств на региональные льготы многим субъектам РФ явно не хватает.

Видимо, данное обстоятельство и привело к тому, что деньги ОМС используются для лекарственного обеспечения пациентов, в том числе онкологических, через дневной стационар.

Федеральный фонд ОМС и Минздрав России неоднократно отмечали, что с 2019 года в регионах пошли сокращения трат на закупку противоопухолевых лекарств. Тогда началась реализация федерального проекта «Борьба с онкозаболеваниями», под который кратно вырос бюджет ОМС. Для финансистов системы здравоохранения источник оплаты того или иного вида медпомощи, конечно же, принципиален. Но пациенты не должны становиться крайними в спорах о том, кто и за что должен платить.

Что касается дистанционного врачебного наблюдения, то в век цифровых технологий это вообще не проблема. Телефон, СМС, мессенджеры, видеосвязь избавляют ослабленных болезнью и лечением онкопациентов от необходимости ежедневно посещать дневной стационар, чтобы получить таблетку.

Лед тронулся?

Казалось бы, решение Верховного суда по делу Кирово-Чепецкой ЦРБ может стать переломным моментом в устранении данной финансово-правовой коллизии. И все-таки созданный судебный прецедент – это еще далеко не полное и окончательное решение задачи по распределению бремени между разными источниками финансирования онкослужбы. Вряд ли можно предлагать регионам управлять ситуацией «вручную», всякий раз обращаясь в суд. Проблему надо решать системно.

Скорее всего, поиск такого решения по справедливому финансовому обеспечению лекарственной помощи онкопациентам на амбулаторном этапе лечения будет продолжен. Один из возможных вариантов – разработать в системе ОМС отдельный тариф на проведение таблетированной противоопухолевой терапии в амбулаторных условиях. И соответственно, исключить данный раздел из системы регионального льготного лекобеспечения.

Также неплохо бы увеличить срок, на который пациенту выдают лекарства после выписки из стационара для продолжения терапии на дому. Сейчас, согласно приказу Минздрава РФ № 1094н, таблетированные препараты разрешено выдавать на руки только на 5 дней. Теоретически этот срок можно продлить с учетом продолжительности курса противоопухолевой терапии. Нужно лишь продумать механизм компенсации этих расходов лечебным учреждениям.

Другой вариант – транслировать в регионы опыт Москвы. При назначении лекарства больному сахарным диабетом и муковисцидозом тот получает компенсационную выплату на приобретение препаратов для лечения в амбулаторных условиях. Это происходит в том случае, когда препарат отсутствует в аптечном сегменте, осуществляющем льготное лекобеспечение. Выплата производится из средств регионального бюджета. Почему бы не принять аналогичное решение в масштабах страны в отношении онкобольных?

Задача поставлена, способы решения предложены. Какой из них выберут законодатели и регулятор, покажет время.

19/06/2024, 14:06
Комментарий к публикации:
Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
2 комментариев
Старые
Новые Популярные
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Гость
Гость
2 лет назад

это не только в онкологии. в этом году столкнулись вот с таким: грыжесечение при обычной п/о грыже стоит 49 тыс. , а при большой или гигантской только 13 тыс…
виной всему группировщик в системе ОМС (такая методика расчета). так вот лечение п/о грыжи больших или гигантских размеров оплачивают как, внимание, барабанная дробь, – терапевтический случай… КСГ st32.019 программа меняет при расчете стоимости на st27.004
а все из-за того, что в КСГ st32.019 коэффициент 5,6, а в st27.004 – 0,59

мне вот интересно, это во всех тарифных соглашениях есть или наш местный ТФОМС такой придумщик?

Гость
Гость
2 лет назад

Эта тема неоднократно обсуждалась на форумах, конференциях и круглых столах. Система КСГ – это всего лишь система распределения. ФОМС не решает сколько тратить денег на медицину, он лишь решает как распределить то, что есть. Так что дефицитные тарифы существуют не потому что ФОМС плохо считает, а потому что денег в фонде не достаточно. А вся система здравоохранения при этом делает вид, что все отлично и так и должно быть. Не нужно изобретать велосипед, в мире много примеров эффективных систем, нужно лишь определиться с тем, что принести в жертву. Ведь если где-то прибыло денег, значит где-то убыло :))

Актуальное
все