Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

Минздрав ставит целевые показатели по улучшению здоровья россиян. А когда не достигает их — манипулирует статистикой

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/

В России вступили в силу положения о лечении детей препаратами офф-лейбл

/

Готовы ли мы к импортозамещению онкологических препаратов?

/

Минздрав заявил, что применение препаратов офф-лейбл взрослым возможно по решению комиссии

/
Финансы
8 ноября 2022
1140

По КСГ или по уму: результаты обращения фонда в ФАС о формировании онкологических тарифов

Автор: Фонд «Вместе против рака», «Факультет медицинского права»
По КСГ или по уму: результаты обращения фонда в ФАС о формировании онкологических тарифов
В апреле 2022 года мы опубликовали статью о недостатках системы оплаты медицинской помощи по модели КСГ. В ней мы писали, что затраты онкоклиник на «взаимозаменяемые» дорогостоящие лекарства возмещаются по-разному: одни тарифы – дефицитны, другие – профицитны. Иначе говоря, налицо условия для потенциального нарушения антимонопольного законодательства, ведь если нет разницы, зачем платить больше – решают клиники и перестают закупать «невыгодные» препараты. Клиники можно понять. А что двигает теми, кто утверждает неравноценные тарифы? Фонд не ограничился обозначением проблемы и направил обращение в ФАС. Рассказываем о результатах переписки со службой, попутно объясняя, как и на какой основе формируются тарифы.

Система КСГ несовершенна – это быстро стало понятно по итогам аналитического исследования фонда: хотя большинство схем включает лекарства со схожим спектром действия, показанные при одних и тех же онкозаболеваниях, тарифы в ряде случаев оказались дефицитными, иначе говоря – убыточными для медорганизаций.

Сама по себе «дефицитность» не новость: разработчик методики формирования КСГ – ЦЭККМП Минздрава России – ее не отрицает. Но и не считает проблемой – обосновывая принципы оплаты по усредненной стоимости, ЦЭККМП Минздрава России говорит о том, что любая КСГ включает «и более дорогие, чем тариф, случаи, и более дешевые». Иначе говоря, в ЦЭККМП Минздрава России уверены, что убытки от применения дефицитных тарифов уравновешены доходами.

Важно то, что онкоклиники в этом совсем не так уверены. Взаимозаменяемость онкопрепаратов, профицитность одних схем и дефицитность других вызывают у медучреждений здоровое желание минимизировать свои убытки. Поэтому обычно предпочтение отдается «вкусным» схемам. Врачи открыто рассказывают о том, что при больницах существуют комиссии, которые закупают препараты, основывая свой выбор в первую очередь на маржинальности схем группировщика КСГ. Получается, что такое положение дел явно подталкивает медорганизации к использованию препаратов определенных производителей и, соответственно, неиспользованию других.

Переписка с антимонопольной службой

Фонд счел, что в действиях министерства при формировании КСГ налицо условия для потенциального нарушения антимонопольного законодательства. Обращение с обосновывающими расчетами было направлено в ФАС в январе 2022 года.

Ответить на них в месячный срок ФАС не смогла. «В целях полного и всестороннего рассмотрения обращения, а также в связи с необходимостью получения и анализа антимонопольным органом дополнительной информации и сведений» служба продлила срок рассмотрения обращения по 28 апреля 2022 года.

Накануне дедлайна ответ пришел. В связи с недостаточностью доказательств, позволяющих сделать вывод о наличии признаков нарушения антимонопольного законодательства, а также в связи с истечением сроков рассмотрения заявления ФАС отказала в возбуждении дела о нарушении антимонопольного законодательства.

Однако ответ ФАС внушает некоторую надежду, что ситуация может измениться – и вот почему: из содержания письма понятно, что ФАС запрашивала позицию Минздрава о том, как рассчитываются тарифы. И в общих чертах министерство эту информацию дало, отметив, однако, что конкретика расчетов в нормативных правовых актах не установлена.

В первую очередь Минздрав незавуалированно ответил, что отнесение схемы лекарственной терапии к конкретной КСГ зависит от расчетной стоимости случая лечения и планового количества случаев его применения. Частота использования лекарственных схем определяется исходя из данных, которые представляют ТФОМС.

Минздрав также признал следующее:

В действительности методика есть. В этой методике имеется формула, по которой определяется тариф на оказание медуслуги. Для определения затрат должны применяться нормативный, структурный, экспертный методы. Далее в методике перечисляется, на что именно идут затраты (на оплату труда, коммунальные услуги и т. д.). Однако, в чем и созналось министерство, конкретных механизмов расчета в документах нет.

Более того, ФАС запрашивала у Минздрава информацию о порядке расчета частоты (доли) случаев использования схем лекарственной терапии: ЦЭККМП Минздрава России учитывает ее при расчете КЗ. Но она не была отправлена Минздравом в ФАС, потому что ее Минздраву не предоставил подведомственный центр экспертизы.

В своем ответе на наше обращение ФАС указала, что еще раз рассмотрит заявление фонда по существу – при поступлении от Минздрава запрошенной информации.

Больше писем от ФАС не поступало. В июле, пытаясь разобраться в ситуации, мы направили обращение заместителю руководителя антимонопольной службы Т.В. Нижегородцеву. Оказалось, что Минздрав все еще не представил информацию, хотя ФАС запрашивала ее трижды: в апреле, июле и сентябре 2022 года. Есть что скрывать?

«Машина считает»

Завесу тайны о разработке КСГ приподнял сам ЦЭККМП Минздрава России. Он издал книгу, одна из глав которой описывает методологию формирования тарифов на оплату медпомощи пациентам со злокачественными новообразованиями на основе клинических рекомендаций.

Эта глава «разжевывает» то, что ответил Минздрав ФАС по нашему вопросу. Было выяснено, что «лекарственные» КСГ формируются с помощью такой статистической процедуры, как «кластерный анализ». В рамках этого подхода все схемы лекарственной терапии объединяются в группы в зависимости от средней стоимости госпитализации с применением данных схем.

После этого для каждой группы рассчитывается средневзвешенная стоимость с учетом фактических данных о применении каждой схемы. На основании полученной средневзвешенной стоимости определяется коэффициент затратоемкости путем деления средневзвешенной стоимости на базовую ставку.

Приведем пример. Есть три схемы: «а», «б» и «в». Схема «а» стоит 700 тыс. руб., схема «б» – 850 тыс., схема «в» – 900 тыс. Если схема «а» в прошлом году применялась 300 раз, схема «б» – 30, а схема «в» – 20, то средневзвешенная стоимость группы будет составлять 724 тыс. руб. При одинаковых показаниях к применению нетрудно догадаться, какой препарат продолжат назначать в следующем году – тот, который не выходит за пределы средневзвешенной стоимости и в результате покрывается тарифом.

Получается замкнутый круг: схемы, которые дороже тарифа, не назначаются, поскольку тариф их не покрывает, а сделать так, чтобы тариф их покрыл, невозможно, так как он рассчитывается исходя из частоты применения схем. А «частить» с применениями дефицитных схем по понятным причинам никто не будет.

По сути, такой подход, когда количество случаев применения схемы лекарственной терапии стало показателем, влияющим на «стоимость» схемы, противоречит методике расчета тарифов, установленной в Правилах ОМС.

А порядок расчета коэффициента затратоемкости, который, по сути, определяет величину тарифа, не закреплен в нормативных актах. В результате расчет КСГ получается субъективным и ненормативным. Фактически то, как клиникам оплачивается медпомощь, определяется в двух файлах формата Excel, известных как группировщики и являющихся приложением к методическим рекомендациям Минздрава.

О непрозрачности расчета тарифов по КСГ в 2021 году говорили и во Всероссийском союзе страховщиков: «официально его обоснование не публикуется, а значит, в расчете весьма вероятны “ошибки” или “подгон” под необходимый размер обратным расчетом». И в Счетной палате обсуждают, что финансирование системы ОМС организовано недостаточно эффективно, потому что формирование тарифов на оплату медпомощи плохо регулируется с правовой точки зрения.

«На все эти резонные замечания “главный счетовод”, т. е. ЦЭККМП Минздрава России, неизменно отвечает: “машина считает”. Все давно смеются в голос: не нужно быть экономистом, чтобы понять, что эта “машина” – не едет и многие тарифы элементарно не покрывают себестоимость лечения, – комментирует происходящее вице-президент фонда «Вместе против рака», адвокат, к.ю.н. Полина Габай. – Все это следствие того, что методология расчетов находится за рамками правового поля: она предложена регулятором, однако законодательно не утверждена, поэтому не проходила ни соответствующих обсуждений, ни экспертиз, ни других регламентных процедур, необходимых для принятия нормативного акта. Методология не носит нормативный характер – но при этом ложится в основу системы финансирования программы госгарантий. В итоге программа существует – а финансово не обеспечена. По кривым формулам живет вся страна: учреждения, пациенты, регионы, многие больницы имеют колоссальную кредиторскую задолженность…»

Что интересно, положения методических рекомендаций критикуют другие учреждения, подведомственные все тому же Минздраву. Так, ЦНИИОИЗ в аналитическом докладе в 2021 году подчеркнул, что основаны на несколько иных принципах, чем предусмотрено Правилами ОМС. В частности, в соответствии с методическими рекомендациями оплата медпомощи по КСГ рассчитывается исходя из установленных в тарифном соглашении региона базовой ставки, коэффициентов затратоемкости и поправочных коэффициентов – но в Правилах ОМС такой вариант расчета тарифа не отражен. Таким образом, методику расчета тарифа на специализированную медпомощь, оказываемую в условиях дневного и круглосуточного стационара, целесообразно согласовать с Правилами ОМС, считает ЦНИИОИЗ.

Отказ от оплаты по усредненному принципу снизит зарплаты врачей

В своей книге ЦЭККМП Минздрава России разоткровенничался и признал, что «применение принципа усреднения для оплаты лекарственной терапии в настоящее время является самой существенной проблемой, которая озвучивается профессиональным сообществом и подчас влияет на выбор конкретной схемы лекарственной терапии с точки зрения ее маржинальности, а не оптимальности для пациента в соответствии с клиническими рекомендациями».

Это мы и так знаем, но вот дальнейшая логика регулятора поразила. «Однако выбор медицинскими организациями схем, имеющих профицит, – продолжает ЦЭККМП Минздрава России, – является в том числе источником возмещения затрат на выплату заработной платы, на покрытие расходов, возникших в случае неполной оплаты случаев лечения страховыми медицинскими организациями, на увеличение длительности госпитализации при необходимости сверхрасчетной, на оказание медицинской помощи сверх объемов, выделенных медицинской комиссией. Таким образом, отказ от усреднения без выделения дополнительных средств на финансирование медицинской помощи по профилю “онкология” приведет к риску снижения заработной платы в ряде медицинских организаций».

То есть вывод и выбор такой: либо назначаешь профицитную схему, либо остаешься без зарплаты. А идея о компенсации медицинской помощи сверх выделенных комиссией объемов за счет маржинальных схем заслуживает награды за смекалку. Притом это не местечковая установка в больнице города N, а фактически официальные финансовые условия работы, озвученные всей системе нашего здравоохранения.

Могут, когда захотят

Ярким подтверждением «ручного» подсчета тарифов служит ситуация с оплатой генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов. Скандал разразился после опубликования проекта КСГ на 2022 год из-за разгруппировки этих препаратов, в результате которой тарифы перестали покрывать затраты на приобретение более 60% . И это без учета других расходов, которые должен покрывать тариф (с учетом этих расходов тарифы не покрывали бы почти 90% случаев лечения).

По этому поводу был даже проведен отдельный круглый стол с представителями пациентских организаций, недовольных критическими изменениями, медицинских организаций, Минздрава и ФОМС.

Чиновники проблему отрицали, однако сказали, что к диалогу все же готовы.

В результате тарифы довольно быстро пересчитали: были несколько изменены коэффициенты затратоемкости, а некоторые препараты были перемещены в КСГ более высокого уровня. Например, по КСГ стало лучше оплачиваться лечение взрослых пациентов сарилумабом и цертолизумаба пэголом, детей – абатацептом, белимумабом и др.

«По всей видимости, формулы расчетов больше зависят от покорности одних и инициативности других. Тарифы считаются на коленке без соответствующей нормативной базы, а местами и вразрез с ней. Кроме того, такая политика расчетов нарушает антимонопольное законодательство, потому что устраняется конкуренция между препаратами и создаются более благоприятные условия для определенных препаратов, притом нередко преференции отдаются не отечественному производителю. Этот вопрос будет подниматься до тех пор, пока Минздрав как минимум не предоставит ФАС аргументированных пояснений к своим расчетам. Понятное дело, что Минздрав не может ответить службе правду – “считаем как хотим”», – комментирует ситуацию президент фонда «Вместе против рака», исполнительный директор Российского общества онкоурологов к.м.н. Баходур Камолов.

Лед тронулся?

До существенных изменений в системе тарифообразования, конечно, еще далеко. Но отдельные шаги в правильном направлении наконец были сделаны. На сентябрьском форуме «Инновационная онкология» заместитель председателя ФОМС Ольга Царева сообщила о планах временно отказаться от оплаты по КСГ. Правда, только для таргетной терапии онкозаболеваний. Вместо КСГ в 2023 году хотят апробировать систему оплаты за каждую схему лечения. Это «должно повлиять на доступность современного качественного лечения».

По-видимому, планируют внедрить нечто похожее на подход к оплате лечения, который существует сейчас в Москве. В столичном Тарифном соглашении есть перечень дорогостоящих препаратов, применение которых оплачивается дополнительно к базовому тарифу. Правда, в список попали не все дорогостоящие лекарства, а только некоторые из необходимых при диагнозах из числа «10 ЗНО», но в целом такая система возмещения расходов медорганизаций представляется куда более справедливой.

«Намерение ФФОМС апробировать новую систему оплаты вдохновляет. За долгое время фонд впервые высказал позицию, отличную от позиции Минздрава и ЦЭККМП. По всей видимости, это связано с приходом в фонд нового руководителя, задача которого навести элементарный порядок в системе финансирования медицинской помощи в системе ОМС», – комментирует Полина Габай.

Какие именно препараты будут отобраны для эксперимента, пока неясно. И самое главное – непонятно, как будет рассчитана стоимость схемы терапии и насколько эта стоимость будет покрывать реальные затраты клиники. Сохранятся ли подходы к расчету стоимости случая лечения, которые используются сейчас в модели КСГ?

Напомним, что у профессионального сообщества есть ряд вопросов к этим подходам: в частности, в расчетах используются предельные отпускные, а не закупочные цены лекарственных препаратов, а расход препарата определяется в граммах, а не в требующихся для введения полной дозы неделимых упаковках.

«Государство и не должно брать на себя гарантии по лечению в полном объеме, так не делается ни в одной развитой стране. Но тогда надо открыто выделить ту часть программы госгарантий, которая обеспечивается госбюджетом, ввести дифференцированную систему страхования и грамотный финансово-управленческий учет. Пока все это происходит спонтанно, убытки учреждений затыкаются бюджетными “дотациями”, доходами от коммерческой деятельности, средствами благотворительных фондов и др. Несбалансированная, а во многом просто убыточная система КСГ привела к тому, что врачи стали лечить не по медицинским показаниям, а по клинико-статистическим группам. Неясно, зачем тогда профсообщества два года разрабатывали клинические рекомендации, если по ним все равно невозможно работать. Это катастрофически ухудшает качество медицинской помощи, особенно в регионах, унижает и уничтожает профессию врача. У доктора должна быть ясная и безопасная система принятия решений, а у пациента – прозрачная система медицинского обеспечения. Иначе стагнация и профанация здравоохранения однажды выйдут боком не меньше, чем деградация некоторых иных отраслей, чему мы, к сожалению, недавно стали свидетелями», – резюмирует Баходур Камолов.

Правда, по имеющемуся проекту КСГ на грядущий год незаметно, что бы эти планы реализовались. Все лекарственные схемы, как и прежде, распределены между КСГ (более дифференцированными, чем в текущем году), способов оплаты за каждую схему лечения не наблюдается.

Будем следить за развитием событий и обязательно сообщим, когда Минздрав все же предоставит ФАС запрошенную по нашему делу информацию. А если не предоставит, то будем инициировать обсуждение данной проблематики на другом уровне.

КСГ «Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей)».

В соответствии с приказом ФОМС от 29.11.2018 №260 «Об утверждении форм и порядка представления отчетности об объеме и стоимости медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями, оказанной медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования».

Методика содержится в приказе Минздрава России от 28.02.2019 №108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

Устанавливаемый программой госгарантий коэффициент, отражающий отношение стоимости конкретной КСГ к среднему объему финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента (базовой ставке). Является основным показателем, влияющим на величину тарифа.

Тариф на оказание i-той медицинской услуги (Тi) определяется по формуле:

Тi = jGj,

где Gj – затраты, определенные для j-той группы затрат на единицу объема медицинской помощи (медицинской услуги) на соответствующий финансовый год.

При этом при одинаковых показаниях и схожем спектре действия препараты-«одноклассники» все-таки могут иметь разные способы применения, побочные эффекты, противопоказания – т. е. все то, от чего тоже не в последнюю очередь зависит выбор препарата для назначения пациенту.

Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ
  • эксперт «регуляторной гильотины»
  • журналист, член Союза журналистов России, Международной федерации журналистов
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат медицинских наук
  • исполнительный директор Российского общества онкоурологов
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ
  • эксперт «регуляторной гильотины»
  • журналист, член Союза журналистов России, Международной федерации журналистов
  • член Европейской ассоциации урологов (EAU), Американской ассоциации урологов (AUA), Европейского общества клинической онкологии (ESMO), Американского общества клинической онкологии (ASCO)
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ
  • эксперт «регуляторной гильотины»
  • журналист, член Союза журналистов России, Международной федерации журналистов
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат медицинских наук
  • исполнительный директор Российского общества онкоурологов
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ
  • эксперт «регуляторной гильотины»
  • журналист, член Союза журналистов России, Международной федерации журналистов
  • член Европейской ассоциации урологов (EAU), Американской ассоциации урологов (AUA), Европейского общества клинической онкологии (ESMO), Американского общества клинической онкологии (ASCO)
Колонка редакции
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Мираж цифровизации
Мираж цифровизации
Внедрение IT-технологий в работу системы здравоохранения абсолютно необходимо, в этом нет сомнений. Сомнения вызывает лишь подход к реализации этого намерения, конкретно – тот кавалерийский наскок, с которым государство взялось за информатизацию и цифровизацию медицинской отрасли, не рассчитав ни свои силы и возможности, ни силы и возможности субъектов РФ и конкретных медицинских организаций. В итоге заявленные сроки реализации ряда важных разделов информатизации и цифровизации здравоохранения отодвигаются. Конструкции красиво описанной «единой цифровой экосистемы здравоохранения» по мере приближения к ней оказываются миражом. А часть из тех компонентов «цифровой экосистемы», которые уже готовы и внедрены, тоже нельзя назвать полностью проработанными.

Звучит красиво – «цифровая экосистема»

Фундамент будущего цифрового здравоохранения был заложен еще в 2011 году с утверждения концепции единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ). А через несколько лет Минздрав России презентовал федеральный проект «Создание единого цифрового контура (ЕЦК) в здравоохранении на основе ЕГИСЗ». Срок реализации проекта – 2019–2024 годы, консолидированное финансирование проекта оценивается в 177 млрд руб.

Так называемая цифровая экосистема здравоохранения предполагает не только объединение всех потоков медицинской информации в ЕГИСЗ, но и появление большого количества сервисов для медицинского сообщества и пациентов: электронный документооборот, телемедицинские технологии, электронная запись к врачу, оформление электронных рецептов и автоматизированное управление льготным лекарственным обеспечением, программы поддержки принятия врачебных решений и т. д.

Благодаря всем этим техническим инновациям, как указывает регулятор, будет обеспечено «повышение эффективности функционирования системы здравоохранения».

Правильные цели, верные задачи. А что мы имеем на пятом году работы над решением этих задач?

Старт без финиша

Начнем с единого цифрового контура медицинской отрасли. Создание федеральной информационной сети ЕГИСЗ, у которой есть разные подсистемы – федеральный регистр медицинских работников, федеральный реестр медорганизаций, федеральная регистратура и т. д., – движется медленно, а внедрение дается тяжело. Медицинские организации элементарно не готовы ни морально, ни технически к новой тяжеловесной системе. В 2021 году, чтобы хоть как-то загнать участников в систему, подключение к ЕГИСЗ сделали даже лицензионным требованием.

В 2019 году Минздрав России инициировал разработку вертикально-интегрированных медицинских информационных систем (ВИМИС) по основным профилям: онкология, акушерство и гинекология, профилактическая медицина, сердечно-сосудистые заболевания и инфекционные заболевания. По замыслу регулятора, это должен быть эффективный механизм управления профильными службами, а также мониторинга оказания медицинской помощи и ее качества. Платформы ВИМИС предполагалось инкорпорировать в ЕГИСЗ.

Так вот, окончание работ по созданию всех ВИМИС было запланировано на 2020 год. 19 июня 2020 года министр здравоохранения России Михаил Мурашко сообщил, что ВИМИС «Онкология» разработана и готовится к апробации. На самом деле, если остальные четыре ВИМИС в той или иной мере уже функционируют, то по онкологии окончание работы над проектом отодвигалось сначала до 2021 года, затем до 2022 года и до сих пор не произошло.

Притом изначально в ВИМИС «Онкология» должны были входить траектории деятельности врача, системы поддержки принятия врачебных решений (СППВР) и некоторые другие. Однако в 2020 году многие сложные составляющие ВИМИС, в том числе СППВР, были исключены из технического задания. В таком упрощенном виде ВИМИС стала большой МИС, работающей просто-напросто на сбор данных.

Исполнить нельзя, но обязаны

Почему от сложных блоков в ВИМИС избавляются? Возможно, потому что разработка таких алгоритмов крайне сложна, а результаты нелицеприятны.

В 2022 году фонд «Вместе против рака» запустил свою программу поддержки принятия врачебных решений по диагностике и лечению рака предстательной железы. Наши специалисты трудились над ней около полугода большой командой. И это только одна локализация рака. Между тем в рубрикаторе Минздрава России уже более 80 клинических рекомендаций по онкозаболеваниям, и, чтобы под каждую нозологию сформировать СППВР, нужны большие затраты времени и сил.

Кроме того, дело не ограничивается клиническими рекомендациями: кроме них, есть стандарты медпомощи, тарифы, клинико-статистические группы – и все эти профессиональные, правовые и финансовые нормы должны быть увязаны между собой. По факту же они не гармонизированы, многие положения клинических рекомендаций по тем или иным причинам не попали в стандарты и далее в тарифную программу. Не исключено, что именно поэтому СППВР убрали из задач ВИМИС: любая система поддержки принятия врачебных решений высвечивает разобщенность профессиональных норм и финансовой регуляторики.

Последнее является серьезной проблемой. При выборе тактики оказания медицинской помощи пациенту врачи должны руководствоваться клиническими рекомендациями, в то же время они знают, что если назначат лечение, которое не вошло в стандарты и тарифы, то больнице оно не будет оплачено фондом ОМС. Таким образом, с принятием закона о клинических рекомендациях врачи оказались в ловушке: исполнить их невозможно, а не исполнить нельзя.

После долгой пробуксовки в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина проект ВИМИС «Онкология» не так давно попал в ЦЭККМП Минздрава России. Это вселяет надежду на упорядочивание системы, ведь центр в настоящее время призван играть лидирующую роль в подготовке и экспертизе всей цепочки норм: клинреки – номенклатура медуслуг – стандарты медпомощи – КСГ. В разработку ВИМИС, помимо больших денег (более 2,3 млрд руб.), вложены и многолетние ожидания, в том числе о создании адекватного канцер-регистра. Отрасль, без сомнения, требует корректной систематизации и информатизации, но итогового результата пока нет.

Что еще смущает? Даже правовой статус и конкретный функционал ВИМИС до сих пор не определены. Положения о ВИМИС должны были войти в новый нормативный акт о ЕГИСЗ, однако в утвержденном документе норм о ВИМИС нет.

Телерисковая зона

Еще один цифровой продукт, предусмотренный к внедрению в рамках информатизации отрасли, – телемедицинские технологии, которые используются для консультирования в режиме «врач-врач» либо «врач-пациент», а также для дистанционного мониторинга за состоянием здоровья пациента. Какие здесь плюсы и минусы? Телемедицинские технологии привязаны к системе ЕГИСЗ: таким образом, каждый участник процесса распознан через единую систему идентификации и аутентификации (ЕСИА) и имеет цифровые подписи. Врач должен быть зарегистрирован в федеральном реестре медработников, а клиника – в федеральном реестре медорганизаций. Это, с одной стороны, правильно, но с другой – сложно исполнимо, особенно если речь идет о частном секторе здравоохранения. Да и пациенты в большинстве своем хотят куда более простых решений.

Кроме того, это не вопрос одного дня! Между тем регуляторика по телемедицине вступила в силу в январе 2018 года без какого-либо переходного периода. Тогда ни одна медицинская организация не была готова к этому технически, ведь требуется обеспечить защиту персональных данных пациента, передачу информации в федеральные регистры и реестры и т. д. Таким образом, приказ Минздрава о телемедицине в одночасье сделал противозаконной всю ту телемедицину, что была и довольно успешно практиковалась до 2018 года. Да и сейчас спустя 5 лет совершенно нельзя сказать, что клиники, врачи и пациенты готовы к новому формату.

Кроме технических сложностей, нормативные акты предусматривают жесткие ограничения по функционалу сервиса. Например, без очного приема врач не может поставить диагноз и назначить лечение, хотя на сегодняшний день возможности медицины и запрос пациентов шире. Уже не первый год пытаются ввести «человеческую» телемедицину на экспериментальных территориях. Это так называемые цифровые песочницы, но пока все эти задумки тоже на мели. Возможно, и потому, что многие против того, чтобы одним было можно то, что всем другим нельзя.

В итоге с 2018 года развитие телемедицины буксует, на текущий момент – это зона повышенного правового риска при одновременно больших вложениях ресурсов и высокой вероятности негатива со стороны пациентов. Телемедицина востребована и в среде врачей, однако для обращения к коллеге за помощью врачу не требуется ни ЕСИА, ни ЭЦП. Он просто возьмет телефон и позвонит. Или напишет. Теневая телемедицина еще долгие годы будет превалировать, пока условия не станут реально приемлемыми для ее участников.

Сделаем выводы из сказанного. Много и красиво говорится об информатизации отрасли, телемедицине, использовании искусственного интеллекта, но все это внедряется где-то на Олимпе, а внизу, у его подножия, ни врачи, ни клиники, ни пациенты пока не могут пользоваться всеми этими инновациями в полной мере.

К печальным выводам пришла и Счетная палата РФ в начале 2021 года. Аудиторы констатировали, что федеральная программа по созданию ЕЦК не поможет сократить временные затраты медработников, не обеспечивает высокое качество, полноту и достоверность информации о состоянии здоровья пациента, а также оптимальную маршрутизацию.

14/03/2023, 14:02
Комментарий к публикации:
Мираж цифровизации
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя
Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя
29 июня 2022 года вступил в силу долгожданный федеральный закон, допускающий применение препаратов офф-лейбл (вне инструкции) у детей. Это вконец оголило правовую неурегулированность взрослого офф-лейбла, однако детский вопрос, казалось бы, теперь успешно решен…

Рано обрадовались

В реальности под громкие фанфары закон вступил в силу – но работать так и не начал. Не помогло и распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р, определившее перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (вступило в силу одновременно с законом).

Фактическую невозможность применять препараты офф-лейбл у детей Минздрав России признал буквально на днях. Почему так случилось?

Во-первых, до сих пор не утверждены стандарты медпомощи, в которые теперь допустимо включать препараты офф-лейбл. Стандарты старательно маринуются в недрах Минздрава – в том числе по причине номер два: не утверждены требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации. Требования же должно утвердить правительство, точнее должно было утвердить уже к моменту вступления закона в силу.

Закон не работает, но это закон?

По всей видимости, нормотворцам непросто вернуть джинна в бутылку. Текущие клинические рекомендации для детей содержат назначения офф-лейбл (#), притом онкогематологические содержат их в избытке. Как известно, для детской онкогематологии использование препаратов офф-лейбл критично, это 80–90% всех назначений.

И пока на высоких трибунах решаются все эти дилеммы, потенциал закона достиг плинтуса и одновременно потолка абсурда.

В отношении взрослых ведомство, как заезженная пластинка, повторило пассаж о правомерности таких назначений через врачебную комиссию. Опустим «правомерность» такого подхода, не так давно мы приводили подробные контраргументы.

Важно другое – что делать врачам, а главное детям? На этом месте патефон затих, оставив ряд резонных вопросов:

  • Зачем принимали закон, если было можно через ВК?
  • Почему сейчас нельзя, несмотря на вступление закона в силу и наличие препаратов офф-лейбл в клинических рекомендациях?
  • Зачем принимали закон, если он только ухудшил положение врачей и пациентов?
  • Как врачам и детям дождаться требований и стандартов медицинской помощи?

Хотели как лучше, а получилось как всегда

Очевидно, проблема не в самом законе, а в некорректной юридической технике реализации правовых норм. Огрехи в этом должны компенсироваться своевременными и адекватными действиями регулятора.

Неготовность стандартов ко «времени Ч» была предопределена. Даже если бы правительство своевременно утвердило требования к препаратам офф-лейбл, подготовить и принять стандарты за один день – невозможно. Соответственно, заранее была ясна и необходимость переходного периода, в котором, например, было бы допустимо назначать препараты вне инструкции в соответствии с клиническими рекомендациями до момента принятия требований и стандартов медпомощи. Но такой период никто не предусмотрел.

И даже эти упущения регулятор мог бы худо-бедно компенсировать своими разъяснениями при условии, что они устраняют пробел и решают возникшую проблему. Минздрав же, фактически признавая регуляторную ошибку, поставил в тупик субъекты здравоохранения и безвременно переложил на них ответственность за любые действия в ситуации неопределенности.

Налицо казус законодателя. Блестящая инициатива центра им. Димы Рогачева и вице-спикера Госдумы Ирины Яровой, принятый в декабре 2021 года прогрессивный закон – а в итоге ухудшение (!) условий в отрасли. Вместо шага вперед – шаг назад, вместо новых возможностей – потеря старых. И все сходится, и никто не виноват. И Минздрав вполне справедливо пишет, что при отсутствии стандартов возможность назначения препаратов офф-лейбл детям отсутствует.

29/08/2022, 19:47
Комментарий к публикации:
ТАСС
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все