Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

Минздрав ставит целевые показатели по улучшению здоровья россиян. А когда не достигает их — манипулирует статистикой

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Финансы
8 ноября 2022
1507

По КСГ или по уму: результаты обращения фонда в ФАС о формировании онкологических тарифов

Автор: Фонд «Вместе против рака», «Факультет медицинского права»
По КСГ или по уму: результаты обращения фонда в ФАС о формировании онкологических тарифов
В апреле 2022 года мы опубликовали статью о недостатках системы оплаты медицинской помощи по модели КСГ. В ней мы писали, что затраты онкоклиник на «взаимозаменяемые» дорогостоящие лекарства возмещаются по-разному: одни тарифы – дефицитны, другие – профицитны. Иначе говоря, налицо условия для потенциального нарушения антимонопольного законодательства, ведь если нет разницы, зачем платить больше – решают клиники и перестают закупать «невыгодные» препараты. Клиники можно понять. А что двигает теми, кто утверждает неравноценные тарифы? Фонд не ограничился обозначением проблемы и направил обращение в ФАС. Рассказываем о результатах переписки со службой, попутно объясняя, как и на какой основе формируются тарифы.

Система КСГ несовершенна – это быстро стало понятно по итогам аналитического исследования фонда: хотя большинство схем включает лекарства со схожим спектром действия, показанные при одних и тех же онкозаболеваниях, тарифы в ряде случаев оказались дефицитными, иначе говоря – убыточными для медорганизаций.

Сама по себе «дефицитность» не новость: разработчик методики формирования КСГ – ЦЭККМП Минздрава России – ее не отрицает. Но и не считает проблемой – обосновывая принципы оплаты по усредненной стоимости, ЦЭККМП Минздрава России говорит о том, что любая КСГ включает «и более дорогие, чем тариф, случаи, и более дешевые». Иначе говоря, в ЦЭККМП Минздрава России уверены, что убытки от применения дефицитных тарифов уравновешены доходами.

Важно то, что онкоклиники в этом совсем не так уверены. Взаимозаменяемость онкопрепаратов, профицитность одних схем и дефицитность других вызывают у медучреждений здоровое желание минимизировать свои убытки. Поэтому обычно предпочтение отдается «вкусным» схемам. Врачи открыто рассказывают о том, что при больницах существуют комиссии, которые закупают препараты, основывая свой выбор в первую очередь на маржинальности схем группировщика КСГ. Получается, что такое положение дел явно подталкивает медорганизации к использованию препаратов определенных производителей и, соответственно, неиспользованию других.

Переписка с антимонопольной службой

Фонд счел, что в действиях министерства при формировании КСГ налицо условия для потенциального нарушения антимонопольного законодательства. Обращение с обосновывающими расчетами было направлено в ФАС в январе 2022 года.

Ответить на них в месячный срок ФАС не смогла. «В целях полного и всестороннего рассмотрения обращения, а также в связи с необходимостью получения и анализа антимонопольным органом дополнительной информации и сведений» служба продлила срок рассмотрения обращения по 28 апреля 2022 года.

Накануне дедлайна ответ пришел. В связи с недостаточностью доказательств, позволяющих сделать вывод о наличии признаков нарушения антимонопольного законодательства, а также в связи с истечением сроков рассмотрения заявления ФАС отказала в возбуждении дела о нарушении антимонопольного законодательства.

Однако ответ ФАС внушает некоторую надежду, что ситуация может измениться – и вот почему: из содержания письма понятно, что ФАС запрашивала позицию Минздрава о том, как рассчитываются тарифы. И в общих чертах министерство эту информацию дало, отметив, однако, что конкретика расчетов в нормативных правовых актах не установлена.

В первую очередь Минздрав незавуалированно ответил, что отнесение схемы лекарственной терапии к конкретной КСГ зависит от расчетной стоимости случая лечения и планового количества случаев его применения. Частота использования лекарственных схем определяется исходя из данных, которые представляют ТФОМС.

Минздрав также признал следующее:

В действительности методика есть. В этой методике имеется формула, по которой определяется тариф на оказание медуслуги. Для определения затрат должны применяться нормативный, структурный, экспертный методы. Далее в методике перечисляется, на что именно идут затраты (на оплату труда, коммунальные услуги и т. д.). Однако, в чем и созналось министерство, конкретных механизмов расчета в документах нет.

Более того, ФАС запрашивала у Минздрава информацию о порядке расчета частоты (доли) случаев использования схем лекарственной терапии: ЦЭККМП Минздрава России учитывает ее при расчете КЗ. Но она не была отправлена Минздравом в ФАС, потому что ее Минздраву не предоставил подведомственный центр экспертизы.

В своем ответе на наше обращение ФАС указала, что еще раз рассмотрит заявление фонда по существу – при поступлении от Минздрава запрошенной информации.

Больше писем от ФАС не поступало. В июле, пытаясь разобраться в ситуации, мы направили обращение заместителю руководителя антимонопольной службы Т.В. Нижегородцеву. Оказалось, что Минздрав все еще не представил информацию, хотя ФАС запрашивала ее трижды: в апреле, июле и сентябре 2022 года. Есть что скрывать?

«Машина считает»

Завесу тайны о разработке КСГ приподнял сам ЦЭККМП Минздрава России. Он издал книгу, одна из глав которой описывает методологию формирования тарифов на оплату медпомощи пациентам со злокачественными новообразованиями на основе клинических рекомендаций.

Эта глава «разжевывает» то, что ответил Минздрав ФАС по нашему вопросу. Было выяснено, что «лекарственные» КСГ формируются с помощью такой статистической процедуры, как «кластерный анализ». В рамках этого подхода все схемы лекарственной терапии объединяются в группы в зависимости от средней стоимости госпитализации с применением данных схем.

После этого для каждой группы рассчитывается средневзвешенная стоимость с учетом фактических данных о применении каждой схемы. На основании полученной средневзвешенной стоимости определяется коэффициент затратоемкости путем деления средневзвешенной стоимости на базовую ставку.

Приведем пример. Есть три схемы: «а», «б» и «в». Схема «а» стоит 700 тыс. руб., схема «б» – 850 тыс., схема «в» – 900 тыс. Если схема «а» в прошлом году применялась 300 раз, схема «б» – 30, а схема «в» – 20, то средневзвешенная стоимость группы будет составлять 724 тыс. руб. При одинаковых показаниях к применению нетрудно догадаться, какой препарат продолжат назначать в следующем году – тот, который не выходит за пределы средневзвешенной стоимости и в результате покрывается тарифом.

Получается замкнутый круг: схемы, которые дороже тарифа, не назначаются, поскольку тариф их не покрывает, а сделать так, чтобы тариф их покрыл, невозможно, так как он рассчитывается исходя из частоты применения схем. А «частить» с применениями дефицитных схем по понятным причинам никто не будет.

По сути, такой подход, когда количество случаев применения схемы лекарственной терапии стало показателем, влияющим на «стоимость» схемы, противоречит методике расчета тарифов, установленной в Правилах ОМС.

А порядок расчета коэффициента затратоемкости, который, по сути, определяет величину тарифа, не закреплен в нормативных актах. В результате расчет КСГ получается субъективным и ненормативным. Фактически то, как клиникам оплачивается медпомощь, определяется в двух файлах формата Excel, известных как группировщики и являющихся приложением к методическим рекомендациям Минздрава.

О непрозрачности расчета тарифов по КСГ в 2021 году говорили и во Всероссийском союзе страховщиков: «официально его обоснование не публикуется, а значит, в расчете весьма вероятны “ошибки” или “подгон” под необходимый размер обратным расчетом». И в Счетной палате обсуждают, что финансирование системы ОМС организовано недостаточно эффективно, потому что формирование тарифов на оплату медпомощи плохо регулируется с правовой точки зрения.

«На все эти резонные замечания “главный счетовод”, т. е. ЦЭККМП Минздрава России, неизменно отвечает: “машина считает”. Все давно смеются в голос: не нужно быть экономистом, чтобы понять, что эта “машина” – не едет и многие тарифы элементарно не покрывают себестоимость лечения, – комментирует происходящее вице-президент фонда «Вместе против рака», адвокат, к.ю.н. Полина Габай. – Все это следствие того, что методология расчетов находится за рамками правового поля: она предложена регулятором, однако законодательно не утверждена, поэтому не проходила ни соответствующих обсуждений, ни экспертиз, ни других регламентных процедур, необходимых для принятия нормативного акта. Методология не носит нормативный характер – но при этом ложится в основу системы финансирования программы госгарантий. В итоге программа существует – а финансово не обеспечена. По кривым формулам живет вся страна: учреждения, пациенты, регионы, многие больницы имеют колоссальную кредиторскую задолженность…»

Что интересно, положения методических рекомендаций критикуют другие учреждения, подведомственные все тому же Минздраву. Так, ЦНИИОИЗ в аналитическом докладе в 2021 году подчеркнул, что основаны на несколько иных принципах, чем предусмотрено Правилами ОМС. В частности, в соответствии с методическими рекомендациями оплата медпомощи по КСГ рассчитывается исходя из установленных в тарифном соглашении региона базовой ставки, коэффициентов затратоемкости и поправочных коэффициентов – но в Правилах ОМС такой вариант расчета тарифа не отражен. Таким образом, методику расчета тарифа на специализированную медпомощь, оказываемую в условиях дневного и круглосуточного стационара, целесообразно согласовать с Правилами ОМС, считает ЦНИИОИЗ.

Отказ от оплаты по усредненному принципу снизит зарплаты врачей

В своей книге ЦЭККМП Минздрава России разоткровенничался и признал, что «применение принципа усреднения для оплаты лекарственной терапии в настоящее время является самой существенной проблемой, которая озвучивается профессиональным сообществом и подчас влияет на выбор конкретной схемы лекарственной терапии с точки зрения ее маржинальности, а не оптимальности для пациента в соответствии с клиническими рекомендациями».

Это мы и так знаем, но вот дальнейшая логика регулятора поразила. «Однако выбор медицинскими организациями схем, имеющих профицит, – продолжает ЦЭККМП Минздрава России, – является в том числе источником возмещения затрат на выплату заработной платы, на покрытие расходов, возникших в случае неполной оплаты случаев лечения страховыми медицинскими организациями, на увеличение длительности госпитализации при необходимости сверхрасчетной, на оказание медицинской помощи сверх объемов, выделенных медицинской комиссией. Таким образом, отказ от усреднения без выделения дополнительных средств на финансирование медицинской помощи по профилю “онкология” приведет к риску снижения заработной платы в ряде медицинских организаций».

То есть вывод и выбор такой: либо назначаешь профицитную схему, либо остаешься без зарплаты. А идея о компенсации медицинской помощи сверх выделенных комиссией объемов за счет маржинальных схем заслуживает награды за смекалку. Притом это не местечковая установка в больнице города N, а фактически официальные финансовые условия работы, озвученные всей системе нашего здравоохранения.

Могут, когда захотят

Ярким подтверждением «ручного» подсчета тарифов служит ситуация с оплатой генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов. Скандал разразился после опубликования проекта КСГ на 2022 год из-за разгруппировки этих препаратов, в результате которой тарифы перестали покрывать затраты на приобретение более 60% . И это без учета других расходов, которые должен покрывать тариф (с учетом этих расходов тарифы не покрывали бы почти 90% случаев лечения).

По этому поводу был даже проведен отдельный круглый стол с представителями пациентских организаций, недовольных критическими изменениями, медицинских организаций, Минздрава и ФОМС.

Чиновники проблему отрицали, однако сказали, что к диалогу все же готовы.

В результате тарифы довольно быстро пересчитали: были несколько изменены коэффициенты затратоемкости, а некоторые препараты были перемещены в КСГ более высокого уровня. Например, по КСГ стало лучше оплачиваться лечение взрослых пациентов сарилумабом и цертолизумаба пэголом, детей – абатацептом, белимумабом и др.

«По всей видимости, формулы расчетов больше зависят от покорности одних и инициативности других. Тарифы считаются на коленке без соответствующей нормативной базы, а местами и вразрез с ней. Кроме того, такая политика расчетов нарушает антимонопольное законодательство, потому что устраняется конкуренция между препаратами и создаются более благоприятные условия для определенных препаратов, притом нередко преференции отдаются не отечественному производителю. Этот вопрос будет подниматься до тех пор, пока Минздрав как минимум не предоставит ФАС аргументированных пояснений к своим расчетам. Понятное дело, что Минздрав не может ответить службе правду – “считаем как хотим”», – комментирует ситуацию президент фонда «Вместе против рака», исполнительный директор Российского общества онкоурологов к.м.н. Баходур Камолов.

Лед тронулся?

До существенных изменений в системе тарифообразования, конечно, еще далеко. Но отдельные шаги в правильном направлении наконец были сделаны. На сентябрьском форуме «Инновационная онкология» заместитель председателя ФОМС Ольга Царева сообщила о планах временно отказаться от оплаты по КСГ. Правда, только для таргетной терапии онкозаболеваний. Вместо КСГ в 2023 году хотят апробировать систему оплаты за каждую схему лечения. Это «должно повлиять на доступность современного качественного лечения».

По-видимому, планируют внедрить нечто похожее на подход к оплате лечения, который существует сейчас в Москве. В столичном Тарифном соглашении есть перечень дорогостоящих препаратов, применение которых оплачивается дополнительно к базовому тарифу. Правда, в список попали не все дорогостоящие лекарства, а только некоторые из необходимых при диагнозах из числа «10 ЗНО», но в целом такая система возмещения расходов медорганизаций представляется куда более справедливой.

«Намерение ФФОМС апробировать новую систему оплаты вдохновляет. За долгое время фонд впервые высказал позицию, отличную от позиции Минздрава и ЦЭККМП. По всей видимости, это связано с приходом в фонд нового руководителя, задача которого навести элементарный порядок в системе финансирования медицинской помощи в системе ОМС», – комментирует Полина Габай.

Какие именно препараты будут отобраны для эксперимента, пока неясно. И самое главное – непонятно, как будет рассчитана стоимость схемы терапии и насколько эта стоимость будет покрывать реальные затраты клиники. Сохранятся ли подходы к расчету стоимости случая лечения, которые используются сейчас в модели КСГ?

Напомним, что у профессионального сообщества есть ряд вопросов к этим подходам: в частности, в расчетах используются предельные отпускные, а не закупочные цены лекарственных препаратов, а расход препарата определяется в граммах, а не в требующихся для введения полной дозы неделимых упаковках.

«Государство и не должно брать на себя гарантии по лечению в полном объеме, так не делается ни в одной развитой стране. Но тогда надо открыто выделить ту часть программы госгарантий, которая обеспечивается госбюджетом, ввести дифференцированную систему страхования и грамотный финансово-управленческий учет. Пока все это происходит спонтанно, убытки учреждений затыкаются бюджетными “дотациями”, доходами от коммерческой деятельности, средствами благотворительных фондов и др. Несбалансированная, а во многом просто убыточная система КСГ привела к тому, что врачи стали лечить не по медицинским показаниям, а по клинико-статистическим группам. Неясно, зачем тогда профсообщества два года разрабатывали клинические рекомендации, если по ним все равно невозможно работать. Это катастрофически ухудшает качество медицинской помощи, особенно в регионах, унижает и уничтожает профессию врача. У доктора должна быть ясная и безопасная система принятия решений, а у пациента – прозрачная система медицинского обеспечения. Иначе стагнация и профанация здравоохранения однажды выйдут боком не меньше, чем деградация некоторых иных отраслей, чему мы, к сожалению, недавно стали свидетелями», – резюмирует Баходур Камолов.

Правда, по имеющемуся проекту КСГ на грядущий год незаметно, что бы эти планы реализовались. Все лекарственные схемы, как и прежде, распределены между КСГ (более дифференцированными, чем в текущем году), способов оплаты за каждую схему лечения не наблюдается.

Будем следить за развитием событий и обязательно сообщим, когда Минздрав все же предоставит ФАС запрошенную по нашему делу информацию. А если не предоставит, то будем инициировать обсуждение данной проблематики на другом уровне.

telegram protivrakaru

КСГ «Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей)».

В соответствии с приказом ФОМС от 29.11.2018 №260 «Об утверждении форм и порядка представления отчетности об объеме и стоимости медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями, оказанной медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования».

Методика содержится в приказе Минздрава России от 28.02.2019 №108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

Устанавливаемый программой госгарантий коэффициент, отражающий отношение стоимости конкретной КСГ к среднему объему финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента (базовой ставке). Является основным показателем, влияющим на величину тарифа.

Тариф на оказание i-той медицинской услуги (Тi) определяется по формуле:

Тi = jGj,

где Gj – затраты, определенные для j-той группы затрат на единицу объема медицинской помощи (медицинской услуги) на соответствующий финансовый год.

При этом при одинаковых показаниях и схожем спектре действия препараты-«одноклассники» все-таки могут иметь разные способы применения, побочные эффекты, противопоказания – т. е. все то, от чего тоже не в последнюю очередь зависит выбор препарата для назначения пациенту.

Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат медицинских наук
  • исполнительный директор Российского общества онкоурологов
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат медицинских наук
  • исполнительный директор Российского общества онкоурологов
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ
Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все