Система КСГ несовершенна – это быстро стало понятно по итогам аналитического исследования фонда: хотя большинство схем включает лекарства со схожим спектром действия, показанные при одних и тех же онкозаболеваниях, тарифы в ряде случаев оказались дефицитными, иначе говоря – убыточными для медорганизаций.
Сама по себе «дефицитность» не новость: разработчик методики формирования КСГ – ЦЭККМП Минздрава России – ее не отрицает. Но и не считает проблемой – обосновывая принципы оплаты по усредненной стоимости, ЦЭККМП Минздрава России говорит о том, что любая КСГ включает «и более дорогие, чем тариф, случаи, и более дешевые». Иначе говоря, в ЦЭККМП Минздрава России уверены, что убытки от применения дефицитных тарифов уравновешены доходами.
Важно то, что онкоклиники в этом совсем не так уверены. Взаимозаменяемость онкопрепаратов, профицитность одних схем и дефицитность других вызывают у медучреждений здоровое желание минимизировать свои убытки. Поэтому обычно предпочтение отдается «вкусным» схемам. Врачи открыто рассказывают о том, что при больницах существуют комиссии, которые закупают препараты, основывая свой выбор в первую очередь на маржинальности схем группировщика КСГ. Получается, что такое положение дел явно подталкивает медорганизации к использованию препаратов определенных производителей и, соответственно, неиспользованию других.
Переписка с антимонопольной службой
Фонд счел, что в действиях министерства при формировании КСГ налицо условия для потенциального нарушения антимонопольного законодательства. Обращение с обосновывающими расчетами было направлено в ФАС в январе 2022 года.
Ответить на них в месячный срок ФАС не смогла. «В целях полного и всестороннего рассмотрения обращения, а также в связи с необходимостью получения и анализа антимонопольным органом дополнительной информации и сведений» служба продлила срок рассмотрения обращения по 28 апреля 2022 года.
Накануне дедлайна ответ пришел. В связи с недостаточностью доказательств, позволяющих сделать вывод о наличии признаков нарушения антимонопольного законодательства, а также в связи с истечением сроков рассмотрения заявления ФАС отказала в возбуждении дела о нарушении антимонопольного законодательства.
Однако ответ ФАС внушает некоторую надежду, что ситуация может измениться – и вот почему: из содержания письма понятно, что ФАС запрашивала позицию Минздрава о том, как рассчитываются тарифы. И в общих чертах министерство эту информацию дало, отметив, однако, что конкретика расчетов в нормативных правовых актах не установлена.
В первую очередь Минздрав незавуалированно ответил, что отнесение схемы лекарственной терапии к конкретной КСГ зависит от расчетной стоимости случая лечения и планового количества случаев его применения. Частота использования лекарственных схем определяется исходя из данных, которые представляют ТФОМС.
Минздрав также признал следующее:
- методика расчета тарифа на оплату лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях соответствует методике расчета тарифов на оплату медпомощи по ОМС, но механизм расчетов не детализирован;
- порядок расчета коэффициента относительной затратоемкости не урегулирован в нормативных правовых актах.
В действительности методика есть. В этой методике имеется формула, по которой определяется тариф на оказание медуслуги. Для определения затрат должны применяться нормативный, структурный, экспертный методы. Далее в методике перечисляется, на что именно идут затраты (на оплату труда, коммунальные услуги и т. д.). Однако, в чем и созналось министерство, конкретных механизмов расчета в документах нет.
Более того, ФАС запрашивала у Минздрава информацию о порядке расчета частоты (доли) случаев использования схем лекарственной терапии: ЦЭККМП Минздрава России учитывает ее при расчете КЗ. Но она не была отправлена Минздравом в ФАС, потому что ее Минздраву не предоставил подведомственный центр экспертизы.
В своем ответе на наше обращение ФАС указала, что еще раз рассмотрит заявление фонда по существу – при поступлении от Минздрава запрошенной информации.
Больше писем от ФАС не поступало. В июле, пытаясь разобраться в ситуации, мы направили обращение заместителю руководителя антимонопольной службы Т.В. Нижегородцеву. Оказалось, что Минздрав все еще не представил информацию, хотя ФАС запрашивала ее трижды: в апреле, июле и сентябре 2022 года. Есть что скрывать?
«Машина считает»
Завесу тайны о разработке КСГ приподнял сам ЦЭККМП Минздрава России. Он издал книгу, одна из глав которой описывает методологию формирования тарифов на оплату медпомощи пациентам со злокачественными новообразованиями на основе клинических рекомендаций.
Эта глава «разжевывает» то, что ответил Минздрав ФАС по нашему вопросу. Было выяснено, что «лекарственные» КСГ формируются с помощью такой статистической процедуры, как «кластерный анализ». В рамках этого подхода все схемы лекарственной терапии объединяются в группы в зависимости от средней стоимости госпитализации с применением данных схем.
После этого для каждой группы рассчитывается средневзвешенная стоимость с учетом фактических данных о применении каждой схемы. На основании полученной средневзвешенной стоимости определяется коэффициент затратоемкости путем деления средневзвешенной стоимости на базовую ставку.
Приведем пример. Есть три схемы: «а», «б» и «в». Схема «а» стоит 700 тыс. руб., схема «б» – 850 тыс., схема «в» – 900 тыс. Если схема «а» в прошлом году применялась 300 раз, схема «б» – 30, а схема «в» – 20, то средневзвешенная стоимость группы будет составлять 724 тыс. руб. При одинаковых показаниях к применению нетрудно догадаться, какой препарат продолжат назначать в следующем году – тот, который не выходит за пределы средневзвешенной стоимости и в результате покрывается тарифом.
Получается замкнутый круг: схемы, которые дороже тарифа, не назначаются, поскольку тариф их не покрывает, а сделать так, чтобы тариф их покрыл, невозможно, так как он рассчитывается исходя из частоты применения схем. А «частить» с применениями дефицитных схем по понятным причинам никто не будет.
По сути, такой подход, когда количество случаев применения схемы лекарственной терапии стало показателем, влияющим на «стоимость» схемы, противоречит методике расчета тарифов, установленной в Правилах ОМС.
А порядок расчета коэффициента затратоемкости, который, по сути, определяет величину тарифа, не закреплен в нормативных актах. В результате расчет КСГ получается субъективным и ненормативным. Фактически то, как клиникам оплачивается медпомощь, определяется в двух файлах формата Excel, известных как группировщики и являющихся приложением к методическим рекомендациям Минздрава.
О непрозрачности расчета тарифов по КСГ в 2021 году говорили и во Всероссийском союзе страховщиков: «официально его обоснование не публикуется, а значит, в расчете весьма вероятны “ошибки” или “подгон” под необходимый размер обратным расчетом». И в Счетной палате обсуждают, что финансирование системы ОМС организовано недостаточно эффективно, потому что формирование тарифов на оплату медпомощи плохо регулируется с правовой точки зрения.
Что интересно, положения методических рекомендаций критикуют другие учреждения, подведомственные все тому же Минздраву. Так, ЦНИИОИЗ в аналитическом докладе в 2021 году подчеркнул, что основаны на несколько иных принципах, чем предусмотрено Правилами ОМС. В частности, в соответствии с методическими рекомендациями оплата медпомощи по КСГ рассчитывается исходя из установленных в тарифном соглашении региона базовой ставки, коэффициентов затратоемкости и поправочных коэффициентов – но в Правилах ОМС такой вариант расчета тарифа не отражен. Таким образом, методику расчета тарифа на специализированную медпомощь, оказываемую в условиях дневного и круглосуточного стационара, целесообразно согласовать с Правилами ОМС, считает ЦНИИОИЗ.
Отказ от оплаты по усредненному принципу снизит зарплаты врачей
В своей книге ЦЭККМП Минздрава России разоткровенничался и признал, что «применение принципа усреднения для оплаты лекарственной терапии в настоящее время является самой существенной проблемой, которая озвучивается профессиональным сообществом и подчас влияет на выбор конкретной схемы лекарственной терапии с точки зрения ее маржинальности, а не оптимальности для пациента в соответствии с клиническими рекомендациями».
Это мы и так знаем, но вот дальнейшая логика регулятора поразила. «Однако выбор медицинскими организациями схем, имеющих профицит, – продолжает ЦЭККМП Минздрава России, – является в том числе источником возмещения затрат на выплату заработной платы, на покрытие расходов, возникших в случае неполной оплаты случаев лечения страховыми медицинскими организациями, на увеличение длительности госпитализации при необходимости сверхрасчетной, на оказание медицинской помощи сверх объемов, выделенных медицинской комиссией. Таким образом, отказ от усреднения без выделения дополнительных средств на финансирование медицинской помощи по профилю “онкология” приведет к риску снижения заработной платы в ряде медицинских организаций».
То есть вывод и выбор такой: либо назначаешь профицитную схему, либо остаешься без зарплаты. А идея о компенсации медицинской помощи сверх выделенных комиссией объемов за счет маржинальных схем заслуживает награды за смекалку. Притом это не местечковая установка в больнице города N, а фактически официальные финансовые условия работы, озвученные всей системе нашего здравоохранения.
Могут, когда захотят
Ярким подтверждением «ручного» подсчета тарифов служит ситуация с оплатой генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов. Скандал разразился после опубликования проекта КСГ на 2022 год из-за разгруппировки этих препаратов, в результате которой тарифы перестали покрывать затраты на приобретение более 60% . И это без учета других расходов, которые должен покрывать тариф (с учетом этих расходов тарифы не покрывали бы почти 90% случаев лечения).
По этому поводу был даже проведен отдельный круглый стол с представителями пациентских организаций, недовольных критическими изменениями, медицинских организаций, Минздрава и ФОМС.
Чиновники проблему отрицали, однако сказали, что к диалогу все же готовы.
В результате тарифы довольно быстро пересчитали: были несколько изменены коэффициенты затратоемкости, а некоторые препараты были перемещены в КСГ более высокого уровня. Например, по КСГ стало лучше оплачиваться лечение взрослых пациентов сарилумабом и цертолизумаба пэголом, детей – абатацептом, белимумабом и др.
«По всей видимости, формулы расчетов больше зависят от покорности одних и инициативности других. Тарифы считаются на коленке без соответствующей нормативной базы, а местами и вразрез с ней. Кроме того, такая политика расчетов нарушает антимонопольное законодательство, потому что устраняется конкуренция между препаратами и создаются более благоприятные условия для определенных препаратов, притом нередко преференции отдаются не отечественному производителю. Этот вопрос будет подниматься до тех пор, пока Минздрав как минимум не предоставит ФАС аргументированных пояснений к своим расчетам. Понятное дело, что Минздрав не может ответить службе правду – “считаем как хотим”», – комментирует ситуацию президент фонда «Вместе против рака», исполнительный директор Российского общества онкоурологов к.м.н. Баходур Камолов.
Лед тронулся?
До существенных изменений в системе тарифообразования, конечно, еще далеко. Но отдельные шаги в правильном направлении наконец были сделаны. На сентябрьском форуме «Инновационная онкология» заместитель председателя ФОМС Ольга Царева сообщила о планах временно отказаться от оплаты по КСГ. Правда, только для таргетной терапии онкозаболеваний. Вместо КСГ в 2023 году хотят апробировать систему оплаты за каждую схему лечения. Это «должно повлиять на доступность современного качественного лечения».
По-видимому, планируют внедрить нечто похожее на подход к оплате лечения, который существует сейчас в Москве. В столичном Тарифном соглашении есть перечень дорогостоящих препаратов, применение которых оплачивается дополнительно к базовому тарифу. Правда, в список попали не все дорогостоящие лекарства, а только некоторые из необходимых при диагнозах из числа «10 ЗНО», но в целом такая система возмещения расходов медорганизаций представляется куда более справедливой.
«Намерение ФФОМС апробировать новую систему оплаты вдохновляет. За долгое время фонд впервые высказал позицию, отличную от позиции Минздрава и ЦЭККМП. По всей видимости, это связано с приходом в фонд нового руководителя, задача которого навести элементарный порядок в системе финансирования медицинской помощи в системе ОМС», – комментирует Полина Габай.
Какие именно препараты будут отобраны для эксперимента, пока неясно. И самое главное – непонятно, как будет рассчитана стоимость схемы терапии и насколько эта стоимость будет покрывать реальные затраты клиники. Сохранятся ли подходы к расчету стоимости случая лечения, которые используются сейчас в модели КСГ?
Напомним, что у профессионального сообщества есть ряд вопросов к этим подходам: в частности, в расчетах используются предельные отпускные, а не закупочные цены лекарственных препаратов, а расход препарата определяется в граммах, а не в требующихся для введения полной дозы неделимых упаковках.
«Государство и не должно брать на себя гарантии по лечению в полном объеме, так не делается ни в одной развитой стране. Но тогда надо открыто выделить ту часть программы госгарантий, которая обеспечивается госбюджетом, ввести дифференцированную систему страхования и грамотный финансово-управленческий учет. Пока все это происходит спонтанно, убытки учреждений затыкаются бюджетными “дотациями”, доходами от коммерческой деятельности, средствами благотворительных фондов и др. Несбалансированная, а во многом просто убыточная система КСГ привела к тому, что врачи стали лечить не по медицинским показаниям, а по клинико-статистическим группам. Неясно, зачем тогда профсообщества два года разрабатывали клинические рекомендации, если по ним все равно невозможно работать. Это катастрофически ухудшает качество медицинской помощи, особенно в регионах, унижает и уничтожает профессию врача. У доктора должна быть ясная и безопасная система принятия решений, а у пациента – прозрачная система медицинского обеспечения. Иначе стагнация и профанация здравоохранения однажды выйдут боком не меньше, чем деградация некоторых иных отраслей, чему мы, к сожалению, недавно стали свидетелями», – резюмирует Баходур Камолов.
Правда, по имеющемуся проекту КСГ на грядущий год незаметно, что бы эти планы реализовались. Все лекарственные схемы, как и прежде, распределены между КСГ (более дифференцированными, чем в текущем году), способов оплаты за каждую схему лечения не наблюдается.
Будем следить за развитием событий и обязательно сообщим, когда Минздрав все же предоставит ФАС запрошенную по нашему делу информацию. А если не предоставит, то будем инициировать обсуждение данной проблематики на другом уровне.
КСГ «Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей)».
В соответствии с приказом ФОМС от 29.11.2018 №260 «Об утверждении форм и порядка представления отчетности об объеме и стоимости медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями, оказанной медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования».
Методика содержится в приказе Минздрава России от 28.02.2019 №108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».
Устанавливаемый программой госгарантий коэффициент, отражающий отношение стоимости конкретной КСГ к среднему объему финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента (базовой ставке). Является основным показателем, влияющим на величину тарифа.
Тариф на оказание i-той медицинской услуги (Тi) определяется по формуле:
Тi = jGj,
где Gj – затраты, определенные для j-той группы затрат на единицу объема медицинской помощи (медицинской услуги) на соответствующий финансовый год.
При этом при одинаковых показаниях и схожем спектре действия препараты-«одноклассники» все-таки могут иметь разные способы применения, побочные эффекты, противопоказания – т. е. все то, от чего тоже не в последнюю очередь зависит выбор препарата для назначения пациенту.
- кандидат юридических наук
- учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
- доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
- член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
- кандидат медицинских наук
- исполнительный директор Российского общества онкоурологов
- член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ
- кандидат юридических наук
- учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
- доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
- член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
- кандидат медицинских наук
- исполнительный директор Российского общества онкоурологов
- член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ
