Врачи в клиниках онкологического профиля часто сталкиваются с проблемами при оформлении медицинской документации. Особенно много неясностей связано с учетной формой № 003/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара». Отвечаем на самые распространенные вопросы.
1. Какие формы учетной медицинской документации должны заполняться по профилю «онкология» в амбулаторном и стационарном звеньях?
На сегодняшний день учетная форма «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» для амбулаторного онкологического звена не утверждена.
На практике применяют учетную форму № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», которая утверждена приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению».
Однако п. 3 Порядка заполнения учетной формы № 25/у (приложение № 2 к приказу) установлено, что данная карта не ведется в амбулаторных условиях по профилю «онкология». Но поскольку иной учетной формы амбулаторной карты для онкологического профиля нет, регулятор настаивает на применении № 025/у. Об этом говорится в приказе Минздрава России от 19.04.1999 № 135 «О совершенствовании системы Государственного ракового регистра». Также данная форма карты упоминается в Методических рекомендациях по организации центров амбулаторной онкологической помощи в субъектах РФ, утвержденных Минздравом России 16 августа 2021 года.
В стационаре применяется учетная форма № 003/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара», утвержденная приказом Минздрава России от 05.08.2022 № 530н.
В приложении № 4 к приказу утвержден порядок ведения формы.
Кроме того, по профилю «онкология» продолжают применять учетные формы медицинской документации, которые утверждены приказом Минздрава России от 19.04.1999 № 135, несмотря на то что данный акт не носит нормативного характера. Все формы необходимы для внесения данных в раковый регистр. К ним относятся:
- форма № 090/у «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования»;
- форма № 027-1/у «Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием»;
- форма № 030-6/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием»;
- форма № 027-2/у «Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования»;
- форма № 030-ГРР «Регистрационная карта больного злокачественным новообразованием»;
- форма № 030-6/ТД «Талон дополнений к контрольной карте диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием».
2. Учитывает ли форма № 003/у необходимости внесения данных в раковые регистры?
Согласно Порядку ведения учетной формы № 003/у (приложение № 4 к приказу от 05.08.2022 № 530н), некоторые разделы стационарной карты должны содержать информацию о злокачественном новообразовании: код международной классификации TNM, стадию онкологического заболевания и иные сведения (пп. 10.11, 10.12, 10.19 и др.). Что подразумевается под иными сведениями, Порядок ведения учетной формы № 003/у не раскрывает.
Но форма № 003/у не охватывает все данные, которые необходимы для раковых регистров. Основным источником информации для ракового регистра по-прежнему служат учетные формы, утвержденные приказом Минздрава России от 19.04.1999 № 135.
3. Какие строки в разделах по осмотру в учетной форме № 003/у являются обязательными к заполнению? Какие можно не заполнять?
Согласно Порядку ведения учетной формы № 003/у (приложение № 4 к приказу от 05.08.2022 № 530н), большинство строк в разделах «Первичный осмотр», «Осмотр лечащим врачом, врачом-специалистом…», «Предоперационный осмотр…» заполняются обязательно, за исключением сведений, которые на момент осмотра пациента могут отсутствовать. Например, сведения о листке нетрудоспособности, об анамнезе жизни в разделе «Первичный осмотр». В этих строках можно написать «Сведений нет» и не заполнять их.
4. Можно ли в учетной форме № 003/у пользоваться факсимиле?
Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», а также приказ Минздрава России от 05.08.2022 № 530н не предусматривают возможности оформления стационарной карты с использованием факсимильного воспроизведения подписи врача.
5. Как часто следует формировать этапный эпикриз в медкартах пациента в стационарных условиях, в условиях дневного стационара?
В учетной форме № 003/у имеется строка «Этапный эпикриз». Согласно п. 13.11 Порядка ведения учетной формы № 003/у (приложение № 4 к приказу от 05.08.2022 № 530н), данная строка заполняется лечащим врачом через каждые 10 дней нахождения в стационаре. При этом последовательность внесения и объем сведений определяет лечащий врач. При необходимости он фиксирует изменения в состоянии пациента, динамику изменений показателей.
6. Как избежать дублирования?
Может ли врач не заполнять документацию, если она содержит дублирующую информацию?
Действующее законодательство, в том числе приказ от 05.08.2022 № 530н, содержит требования к заполнению медицинских документов, но в них нет указаний на возможность незаполнения строк, если информация повторяется. Например, в учетной форме № 003/у часто повторяется строка «Диагноз» (основное заболевание, осложнения основного заболевания и др.).
Полагаем, что строки с дублирующей информацией придется заполнять в любом случае. Невозможно избежать дублирования информации с юридической точки зрения, поскольку каждая форма является самостоятельным документом и имеет свои требования к заполнению.
Как было сказано в ответе на вопрос № 3, пропуск каких-либо строк возможен лишь при отсутствии данных, но не на основании того, что данные уже указаны в ином документе. Кроме того, в соответствии с приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н правильное заполнение медицинской документации является одним из критериев качества оказания медицинской помощи.
7. Обязан ли врач в стационаре ежедневно вести дневниковые наблюдения?
Положения приказа Минздрава России от 05.08.2022 № 530н не содержат требований об обязательном ведении дневников наблюдения в стационарных медкартах пациентов. Необходимость частого осмотра пациента в стационаре установлена некоторыми клиническими рекомендациями (КР), а также стандартами медицинской помощи при оказании специализированной помощи.
Например, согласно КР «Лимфома маргинальной зоны» (размещены в рубрикаторе КР 20.12.2023), при нейтропении ежедневно проводят тщательный осмотр пациента.
Или другой пример: услуги «Суточное наблюдение анестезиологом» и «Ежедневный осмотр онкологом» входят в стандарт медпомощи взрослым при злокачественных новообразованиях губы, утвержденный приказом Минздрава России от 18.02.2021 № 103н.
На практике обязанность вести дневники наблюдения может установить руководитель клиники либо региональный минздрав для государственных учреждений.
Основанием могут служить требования клинических рекомендаций и стандартов.
Полагаем, что в любом случае медицинским работникам лучше фиксировать данные о ежедневном осмотре пациента в стационаре, поскольку в последующем записи могут послужить доказательством того, что врач действительно осматривал пациента, следовательно, соблюдались требования клинических рекомендаций и стандартов медпомощи. Кроме того, такие действия оцениваются в рамках контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
8. Нужно ли дублировать карту амбулаторного больного, а также карту стационарного больного на бумажном носителе, если обе карты ведутся электронно?
Приказы Минздрава России от 15.12.2014 № 834н и от 05.08.2022 № 530н не обязывают медицинские организации дублировать карту на бумажном носителе и отсылают к Порядку ведения медицинской документации в форме электронных документов, который утвержден приказом Минздрава России от 07.09.2020 № 947н. Пунктом 2 порядка установлено правило, согласно которому если в медицинской организации документация ведется в электронной форме, то ее дублирование на бумажном носителе допускается только по письменной просьбе пациента.
9. Что делать, если медицинские информационные системы (МИС) не отвечают требованиям приказов Минздрава России, которыми утверждены учетные формы медицинской документации по профилю «онкология»?
Во избежание санкций со стороны контролирующих органов необходимо обратиться к разработчику МИС с просьбой устранить пробелы, а также в службу техподдержки. Переписку с разработчиком и техподдержкой по возможности сохранять для предъявления контролирующим органам.
Если в системе имеется техническая возможность (например, пустая дополнительная строка), то информацию, установленную приказами Минздрава, можно отразить в этой строке.
Также необходимо обратиться к регулятору (Минздраву России) с просьбой о включении дополнительной нормы, обязывающей разработчиков МИС соблюдать требования приказов об учетных формах меддокументации. Подобных требований нет в приказе Минздрава России от 24.12.2018 № 911н «Об утверждении требований к государственным информационным системам в сфере здравоохранения субъектов РФ, медицинским информационным системам медицинских организаций и информационным системам фармацевтических организаций».
В таком случае разработчики МИС должны руководствоваться приказами Минздрава России, которыми установлены требования к учетным формам меддокументации.
10. Действительно ли форма № 027-1/у «Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием» должна формироваться на каждую историю болезни? Возможно ли формировать данную форму одновременно на несколько случаев?
Требования к заполнению формы № 027-1/у установлены инструкцией по ее заполнению (приложение № 5 к приказу Минздрава России от 19.04.1999 № 135).
Согласно абз. 4, выписка заполняется лечащим врачом по окончании периода лечения каждого больного злокачественным новообразованием в стационаре. Заполнение выписки обязательно по окончании каждой госпитализации, вне зависимости от продолжительности, исхода и дальнейших планов лечения.
Выписка не заполняется на больных, у которых есть подозрения на злокачественное новообразование, на больных с предопухолевыми заболеваниями и на больных с доброкачественными опухолями.
11. Предусмотрена ли действующим законодательством выписка из амбулаторной карты пациента?
Она требуется для внесения информации в канцер-регистр (наличие выписки первичного лечения, гистологии), однако на практике пациенты не всегда запрашивают ее в поликлиниках.
Приказом Минздрава России от 19.04.1999 № 135 учетная форма выписки из медицинской карты амбулаторного больного не предусмотрена. Какие-либо иные приказы Минздрава России (например, приказ от 15.12.2014 № 834н) утвержденной учетной формы «Выписка из медицинской карты амбулаторного больного» также не содержат.
Форма № 027/у «Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного» ранее была утверждена приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030, который утратил силу 5 октября 1988 года. Однако 31 октября 2023 года Минздрав России опубликовал письмо № 13-2/3106565-159, которое напрямую не касается онкопомощи, но указывает, что формы учетной медицинской документации, предусмотренные утратившим силу приказом № 1030, тем не менее применяются до утверждения новых форм.
Правило действует в соответствии с письмом Минздравсоцразвития России от 30.11.2009 № 14-6/242888 в части, не противоречащей приказам Минздрава России № 530н и 834н.
Таким образом, медицинские организации могут применять форму № 027/у со ссылкой на позицию Минздрава. Перед регулятором необходимо ставить вопрос об утверждении данной формы и порядке ее заполнения. Но пока этого не произошло, пациентов следует информировать о ситуации.
врач-онколог Ярославской областной клинической онкологической больницы, главный онколог Ярославской области с 2018 по 2023 год, к. м. н.
Страховщики финансово заинтересованы в «ошибках»
«Прежде вопрос заполнения медицинской документации был на десятом месте, контроль качества заполнения обеспечивался силами медицинских организаций и периодическими проверками надзорных органов.
Но в 2019 году стартовала программа «Борьба с онкологическими заболеваниями», значительно повысились тарифы на онкологическую помощь. А накануне этого появился Протокол выполнения клинических рекомендаций (письмо ФОМС от 30.08.2018 № 10868/30/и), в соответствии с которым проверке подлежали 100 % историй болезни, содержащих лекарственную противоопухолевую терапию.
Страховые медорганизации (СМО) стали выдвигать требования к наполнению амбулаторных карт и историй болезни в круглосуточном и дневном стационарах. На мой взгляд, этот протокол содержит избыточные требования — например, необходимость приобщать к каждой (!) истории болезни копии протоколов консилиумов, гистологических заключений. У пациента может быть 40 историй болезни в одном учреждении, и в каждую надо вклеить много бумаг. Затем появилось требование указывать формулу расчета разовой дозы химиотерапевтического препарата и т. д.
Фантазии на тему дефектов медицинской документации, с точки зрения СМО, безграничны и имеют под собой чисто финансовые основания.
Благодаря Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» у СМО появилась прямая финансовая заинтересованность в том, чтобы ловить медорганизации на оказании «некачественной медицинской помощи» — к этому понятию также относятся «дефекты медицинской документации».
В ст. 28 закона сказано, что средства СМО формируются в том числе из 25 % сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание медпомощи или оказание помощи ненадлежащего качества.
В результате сложилась следующая система взаимоотношений: СМО не оплачивает помощь, после чего медорганизация месяцами доказывает свою правоту. Но в структуре тарифов «дорогих» КСГ по лекарственной терапии более чем 95 % приходится на стоимость лекарственного препарата.
Отнимая от 10 до 50 % в виде штрафов или неоплаты, СМО забирает деньги клиники, которые та уже фактически потратила на приобретение препарата.
Требование наличия учетной формы № 003/у для пациентов дневного стационара устарело.
В подавляющем большинстве случаев врач видит пациента один-два раза за цикл терапии, но вынужден заполнять эту форму с кучей ненужных повторяющихся разделов и сведений.
По моему мнению, оказание медицинской помощи избыточно зарегулировано — из-за этого внимание врача переключается с пациента на выполнение формальных требований».
- главный внештатный специалист онколог Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области
- кандидат медицинских наук
