Нестандартные ситуации
В марте 2023 года Министерство здравоохранения Российской Федерации направило разъяснения (письмо № 31-2/И/2-2076) по оплате случаев оказания медицинской помощи с использованием отдельных лекарственных препаратов, не включенных в перечень ЖНВЛП. (Перечень утвержден распоряжением Правительства РФ от 12.10.2019 № 2406-р.) Пояснения ведомства дополняют методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС. Рекомендации утверждены Минздравом (№ 31-2/И/2-1075) и ФФОМС (№ 00-10-26-2-06/749).
Минздрав подчеркнул, что в рамках программы госгарантий граждане бесплатно получают лекарственные препараты, включенные в перечень ЖНВЛП. Это касается таких видов помощи, как:
- первичная медико-санитарная в условиях дневного стационара и в неотложной форме;
- специализированная, включая высокотехнологичную;
- скорая, включая скорую специализированную;
- паллиативная (три последние вида помощи оказываются в стационаре, дневном стационаре, при посещении на дому).
Оно должно быть оформлено протоколом и внесено в медицинскую документацию пациента (ч. 2 ст. 48 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).
Кроме того, указывает ведомство, препараты, не вошедшие в перечень ЖНВЛП, могут использоваться при оказании помощи в рамках территориальной программы ОМС. Это возможно, если из бюджета субъекта выделены целевые ассигнования на финансирование дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС.
В каких ситуациях затраты медорганизации не будут оплачены полностью или частично и даже может быть назначен штраф? Во-первых, если в период лечения пациент (или его представитель) самостоятельно приобрел назначенное врачом лекарство из перечня ЖНВЛП, предусмотренное клиническими рекомендациями и стандартами медицинской помощи. Во-вторых, если стационарному больному назначен препарат вне перечня ЖНВЛП, но в его карте нет протокола врачебной комиссии.
Избранные препараты
В письме Минздрав уточняет, на применение каких именно препаратов распространяются его разъяснения. Это два противоопухолевых препарата алпелисиб и паклитаксел + [альбумин], противовирусный препарат глекапревир + пибрентасвир в лекарственной форме «гранулы, покрытые оболочкой» и гиполипидемический препарат инклисиран. Все они отсутствовали в перечне ЖНВЛП на момент направления письма (в августе 2023 года препарат глекапревир + пибрентасвир в лекарственной форме «гранулы, покрытые оболочкой» вошел в перечень ЖНВЛП), однако включены в систему оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и условиях дневного стационара, за счет средств ОМС по КСГ.
Данные разъяснения в равной степени относимы к назначению и применению (в условиях круглосуточного и дневного стационаров) всех других лекарственных препаратов, не включенных в перечень ЖНВЛП. (Об этом говорится в нормативно-правовых актах, которые Минздрав цитирует в своем письме: ст. 80 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и приказе Минздрава от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».)
Разница возникает в вопросах оплаты. Как указывалось, противоопухолевые препараты алпелисиб и паклитаксел + [альбумин] включены в схемы лекарственной терапии группировщика КСГ. А другие препараты, не включенные в перечень ЖНВЛП, могут быть оплачены только по схеме sh9003 «Прочие схемы лекарственной терапии». Она относится к КСГ с минимальным коэффициентом затратоемкости — а именно этот коэффициент в максимальной степени влияет на величину тарифа оплаты за оказанную медицинскую помощь.
Таким образом, одни препараты вне перечня ЖНВЛП оплачиваются по большему тарифу, другие — по меньшему. Здесь мы видим неравномерный подход регулятора к оплате лечения с применением лекарственных препаратов, не включенных в перечень ЖНВЛП.
Примечание: текст приводится по состоянию на 13.11.2023 (подписано в печать).
Препараты алпелисиб и паклитаксел + [альбумин] включены в схемы лекарственной терапии в разделе схем лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей).
В группировщике КСГ на 2023 год в разделе справочника схем лекарственной терапии при хроническом вирусном гепатите C препарат глекапревир + пибрентасвир имеет собственную схему лекарственной терапии.
Препарат инклисиран имеет собственную схему лекарственной терапии в разделе справочника схем лекарственной терапии с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов.
