За чей счет вскрытия
В информационном письме (от 09.09.2024 № 00-10-30-3-06/14799) ФОМС обозначил свою позицию следующим образом. Проведение патолого-анатомических вскрытий за счет средств ОМС осуществляется в двух случаях:
- смерть застрахованного лица наступила при получении медицинской помощи в стационарных условиях по поводу заболеваний и (или) состояний, включенных в базовую программу ОМС;
- для оказания медицинской помощи застрахованному лицу была вызвана бригада скорой медицинской помощи (СМП), смерть наступила до приезда или в присутствии сотрудников СМП.
Нельзя оплачивать патолого-анатомические вскрытия за счет средств ОМС, если:
- смерть пациента наступила в медицинской организации, оказывающей помощь в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара, а также если она произошла вне медицинской организации;
- умерший проходил паллиативную терапию в отделениях (или на койках) паллиативной медицинской помощи, а также если он находился в хосписе или больнице сестринского ухода;
- пациент скончался при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях (результат госпитализации) в медицинской организации, оказывающей помощь при заболеваниях, не входящих в базовую программу ОМС;
- проведено патолого-анатомическое вскрытие лица, не застрахованного и не идентифицированного в системе ОМС.
В таких ситуациях патолого-анатомические исследования оплачиваются из иных источников финансирования медпомощи. Например, за счет ассигнований федерального и региональных бюджетов.
Кто платит за транспортировку
Позиция ФОМС сводится к тому, что за счет средств ОМС нельзя оплачивать транспортировку тел умерших с места обнаружения к месту вскрытия.
В письме от 9 сентября 2024 года ведомство ссылается на нормы Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Согласно закону медицинская помощь оказывается только застрахованным лицам при наступлении страхового случая (заболевание, травма, иное состояние здоровья, профилактическое мероприятие). ФОМС отмечает, что в случае смерти застрахованного обязательства по оказанию и оплате медицинской помощи прекращаются.
Ранее ФОМС также указывал, что транспортные услуги по перевозке тел умерших не являются медицинской помощью, оказываемой в рамках программ ОМС, и не могут оплачиваться за счет средств ОМС (письмо от 06.03.2019 № 1696/101/1163).
Суды зачастую придерживаются аналогичной точки зрения. Например, ГБУЗ Самарской области оплачивало расходы по доставке трупов к месту вскрытия за счет средств ОМС. Областной ФОМС счел такие расходы нецелевыми, потребовал вернуть деньги и уплатить штраф. Суды встали на сторону страховщиков.
Однако единообразный подход в судебной практике не сформирован. ТФОМС Новосибирской области потребовал от Бердской центральной городской больницы вернуть средства, потраченные на оплату расходов, связанных в том числе с транспортировкой умерших к месту вскрытия. Больница обратилась в арбитражный суд, который вынес решение в ее пользу. Суд указал на то, что, во-первых, согласно п. 5 Порядка проведения патолого-анатомических вскрытий медучреждение обязано организовать транспортировку в патолого-анатомическое отделение тел пациентов, которые умерли в медицинских организациях, оказывающих медпомощь в стационарных условиях (порядок утвержден приказом Минздрава России от 06.06.2013 № 354н). Во-вторых, в структуру тарифа на оплату медицинской помощи входят в том числе транспортные услуги.
В споре о нецелевом использовании средств ОМС между ТФОМС Кеме-ровской области и медицинским учреждением высказался Верховный Суд РФ. Он указал на то, что оплата транспортных услуг по доставке трупов из стационара в морг за счет ОМС является целевым расходованием средств ОМС. В качестве аргументов суд отметил, что медицинская помощь включает в себя диагностику заболевания, составной частью которой является патолого-анатомическое исследование, а в структуру тарифа на оплату медицинской помощи входят в том числе транспортные услуги.
СПРАВКА
Согласно приказу Минздрава России от 24.03.2016 № 179н «О Правилах проведения патолого-анатомических исследований» патолого-анатомическое вскрытие является посмертным патолого-анатомическим исследованием внутренних органов и тканей умершего человека, новорожденных, а также мертворожденных и плодов.
Скорая к умершему
ФОМС в письме от 9 сентября 2024 года также уточняет порядок оплаты вызова бригады СМП к умершему. Если цель вызова — констатация уже наступившего летального исхода, то такие расходы не подлежат оплате за счет средств ОМС.
При этом, напомним, вызов СМП для оказания медицинской помощи застрахованному лицу, в том числе если смерть наступила до приезда бригады (с результатом вызова «смерть до прибытия бригады скорой помощи»), подлежит оплате за счет средств ОМС.
Такая позиция уже была обозначена ФОМС в 2019 году (в письме от 25.07.2019 № 9052/30-1/и). Свое мнение ФОМС подтверждает судебными решениями.
Согласно разделу IV программы госгарантий медицинская помощь при заболеваниях, передаваемых половым путем, вызванных ВИЧ, при СПИД, туберкулезе, психических расстройствах и расстройствах поведения не входит в базовую программу ОМС.
Письмо ФОМС от 09.09.2024 № 00-10-30-3-06/14799 «О направлении информации по вопросам оплаты медицинской помощи».
