Как будут лечить детей с онкологическими и гематологическими заболеваниями

Новый профиль — шире компетенции

Порядок № 55н вводит новый профиль и, соответственно, новую специальность — детская онкология и гематология, через союз «и». При этом в новых квалификационных требованиях к медицинским работникам (приказ Минздрава России от 02.05.2023 № 206н) существует специальность «детская онкология-гематология», т.е. через дефис. В Порядке оказания медицинской помощи населению по профилю «трансфузиология» (приказ Минздрава России от 28.10.2020 № 1170н) также упоминается профиль «детская онкология-гематология» —  через дефис. Расхождение незначительное, но оно должно быть исправлено.

Действующий Порядок № 560н регулирует оказание медицинской помощи детям со злокачественными опухолями: коды МКБ-10 С00–С97. Сфера действия Порядка № 55н шире: С00–С97, D00–D89. Таким образом, новый порядок регулирует оказание медицинской помощи детям в следующих случаях:

• при злокачественных новообразованиях (С00–С97);
• при новообразованиях in situ (D00–D09);
• при доброкачественных новообразованиях (D10–D36);
• при новообразованиях неопределенного или неизвестного характера (D37–D48);
• при болезни крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм (D50–D89).

Порядок оказания медицинской помощи по профилю «гематология» (приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 930н) заболевания с кодами D45–D47, D50–D89 относит к компетенции врача-гематолога. Но по новому детскому онкопорядку заболеваниями D45–D47 и D50–D89 занимается врач — детский онколог-гематолог. Выходит, за одно и то же заболевание «отвечают» разные врачи. Следовательно, в «гематологический» порядок нужно включить оговорку о том, что оказание медицинской помощи детям в части заболеваний по кодам D45–D47 и D50–D89 выполняется по правилам Порядка № 55н.

В рамках нового онкопорядка оказывается медицинская помощь при отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм (D80–D89). По некоторым из таких заболеваний приняты клинические рекомендации. Но, например, в клинических рекомендациях 2020 года «Наследственный ангиоотек» (D84.1) не указано, что в лечении этого заболевания принимает участие онколог, гематолог или детский онколог-гематолог. Таким образом, клинические рекомендации необходимо дополнить упоминанием данных специалистов.

Допуск к профессии

В Порядке № 55н лидирующая роль отведена врачу — детскому онкологу-гематологу. Он ставит диагнозы, лечит, а также заведует врачебным кабинетом, отделением детской онкологии и гематологии, дневным стационаром.

Пока не были приняты новые квалификационные требования (приказ Минздрава России от 02.05.2023 № 206н), детским онкологом-гематологом мог стать специалист из очень узкого круга (гематологи, детские хирурги, онкологи, педиатры), прошедший профессиональную переподготовку. Остальным необходимо было окончить ординатуру.

Теперь же, с 1 сентября 2023 года и до 1 сентября 2025 года, действующие квалификационные требования расширили возможность стать детским онкологом-гематологом. Для этого нужна:

• ординатура по детской онкологии (до 31 декабря 2025 года) или ординатура по гематологии и детской онкологии;
• профпереподготовка по детской онкологии (до 31 декабря 2025 года) при наличии интернатуры/ординатуры по гематологии;
• профпереподготовка по гематологии при наличии интернатуры/ординатуры по детской онкологии;
• профпереподготовка по детской онкологии и гематологии при наличии стажа работы в должности детского онколога или гематолога больше 10 лет.

При любом из вариантов профпереподготовка или ординатура по детской онкологии-гематологии не требуется. Таким образом, детские онкологи и гематологи смогут спокойно занять должности детских онкологов-гематологов без дополнительного обучения по специальности «детская онкология-гематология».

Это отражено и в Порядке № 55н. Согласно п. 8 детский онколог занимает должность заведующего в отделении хирургических методов лечения. Во врачебном кабинете, дневном стационаре, отделении детской онкологии-гематологии такие специалисты не предусмотрены.

В сравнении с детским онкологом и гематологом у детского онколога-гематолога шире диапазон диагнозов, которыми он занимается. По новому порядку детский онколог-гематолог, в отличие от детского онколога, может лечить не только злокачественные новообразования (С00–С97), но и доброкачественные (D00–D89).

Вопрос о штатных нормативах кабинета детской онкологии и гематологии обсуждался на заседании Совета при Правительстве РФ по вопросам попечительства в социальной сфере 27 октября 2021 года. Фонд «Подари жизнь» предлагал учесть малонаселенные регионы России и установить штатную единицу врача на 30 тыс. детского населения. Но Минздрав России отверг это предложение, сославшись на примечание в порядках оказания медицинской помощи, которое позволяет уменьшить штатный знаменатель для районов с низкой плотностью населения и ограниченной транспортной доступностью медицинских организаций. Однако регулятор не учел, что в Порядке № 55н такой нормы нет. В итоге проблема нагрузки детского онколога-гематолога остается нерешенной. Подробнее об изъянах в части нормативов — ниже.

От амбулаторий до федеральных клиник

Порядок № 55н разделил организации, оказывающие помощь по профилю «детская онкология и гематология», на три группы. В основе классификации — виды медицинской помощи: от первичной до высокотехнологичной (см. таблицу Группы медицинских организаций, оказывающих помощь по профилю «детская онкология и гематология»).

Современная детская онкология и гематология ввиду агрессивного течения ряда болезней требуют быстрой маршрутизации пациентов в медицинские организации второй и третьей групп и быстрой, точной диагностики. На упомянутом выше заседании Совета при Правительстве РФ профсообщество отметило, что требования к медицинским организациям второй группы недостаточны. В этих клиниках должны быть отделение трансфузиологии, клиническая лаборатория, отделение инструментальных методов диагностики, дистанционный центр с отделением телемедицины.

Заметим, что по экономическим причинам и из-за дефицита специалистов не все регионы могут себе позволить качественную диагностику. По сути, сегодня она доступна только в федеральных центрах. Решить проблему можно было бы путем создания крупных лабораторных хабов и настройки маршрутизации в такие учреждения.

Напротив, чересчур жесткие требования установлены к медицинским организациям третьей А группы — регионы к ним фактически не готовы по многим причинам: отсутствие материально-технической базы и специалистов, экономическая нецелесообразность. Сегодня полноценные отделения трансплантации костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток есть только в Москве, Санкт-Петербурге, Екатеринбурге и Казани, готовится к открытию отделение в Красноярске. Следует обсудить эту тему с регионами, разработать клинически и экономически обоснованный план развития онкослужбы, после чего внести правки в Порядок № 55н, включая требования к оснащению медицинских организаций третьей А группы.

Оснащение и штаты

На заседании Совета при Правительстве РФ по вопросам попечительства в социальной сфере профсообщество также обратило внимание на один момент.

Например, в палату реанимации и интенсивной терапии отделения детской онкологии и гематологии полагается один монитор на три койки — этого мало. Для обеспечения круглосуточной работы палаты реанимации и интенсивной терапии недостаточно по 4,75 ставки на шесть коек анестезиолога-реаниматолога и медицинской сестры палатной. Порядок оказания медицинской помощи детям по профилю «анестезиология и реаниматология» (приказ Минздрава России от 12.11.2012 № 909н) для обеспечения работы палаты реанимации и интенсивной терапии требует, чтобы ставки врача анестезиолога-реаниматолога, медицинской сестры-анестезиста и медицинской сестры палатной составляли по 5,14 на три койки.

Для клиник из третьей А и Б групп нужно установить правила организации и оснащения отделений анестезиологии и реанимации. Во второй группе — аналогичные правила для палаты реанимации и интенсивной терапии. Это необходимо, поскольку при некоторых заболеваниях оказание реанимационной и анестезиологической помощи имеет свои особенности ввиду тяжести заболевания, инфекционных осложнений, длительных периодов глубокой депрессии кроветворения и иммунокомпетентных органов и тканей. По уровню оснащенности эти структурные единицы должны превосходить стандартные реанимации. Все эти важные моменты новый порядок не учитывает.

Исследования в беспорядке

Порядок № 55н не учитывает особенности проведения эндоскопических, ультразвуковых, рентгенологических, патоморфологических, иммуногистохимических, бактериологических, иммунологических, а также молекулярно-генетических исследований.

В частности, в документе не прописан порядок забора биологического материала, не указан специалист, который этим занимается. Не исключено, что забор будет осуществлять детский онколог-гематолог. Не прописан порядок организации исследований.

В принципе эти положения должны быть отражены в клинических рекомендациях. Но сегодня клинреки для детей утверждены далеко не по всем нозологиям. Поэтому до принятия всех необходимых клинических рекомендаций порядок забора биологического материала и организации исследований должен быть зафиксирован в Порядке № 55н. А о функционале детского онколога-гематолога, в частности его участии в заборе биоматериала, можно будет судить по профессиональному стандарту, который должен быть принят к 1 сентября 2024 года.

В новом детском онкопорядке отсутствуют положения о референс-центрах, которые способны интерпретировать результаты различных исследований в сложных клинических случаях. Де-факто референс-центры существуют (например, НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева), но их правовое положение до конца не отрегулировано.

Референс-центры упоминаются в Правилах проведения патолого-анатомических исследований (приказ Минздрава России от 24.03.2016 № 179н) и Порядке оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях (приказ Минздрава России от 19.02.2021 № 116н). При этом общего акта, который определял бы статус и функции референс-центров, пока нет. Положения о референс-центрах необходимо включить в Порядок № 55н, где надо отразить их участие в интерпретации результатов исследований в рамках оказания медицинской помощи по профилю «онкология и гематология».

Нужен ли регистр?

Профсообщество давно призывает создать гематологический регистр по типу онкологического. Не так давно, 12 июля 2023 года, тему обсуждали на заседании рабочей группы по онкологии, онкогематологии и трансплантации Комитета Госдумы по охране здоровья.

В Порядке № 55н ничего не сказано о сборе сведений (о заболевании, режиме лечения, течении заболевания и т. д.). Он лишь предписывает уведомлять организационно-методический отдел онкодиспансера о выявлении у пациента онкозаболевания и постановке его на учет. Также необходимо вносить сведения об оказанной помощи пациентам с подозрением или установленным диагнозом онкологического заболевания в:

• Медицинскую информационную систему медицинской организации (МИС МО);
• Государственную информационную систему в сфере здравоохранения (ГИС);
• Единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ).

Данное требование вызывает вопросы. Во-первых, Порядок № 55н говорит о передаче сведений о детях, страдающих онкологическими заболеваниями, — о гематологических ничего не сказано. Во-вторых, непонятно, о каком организационно-методическом отделе онкодиспансера идет речь: Порядок № 55н такой структурной единицы не предусматривает, других актов по детскому онкологическому диспансеру нет.

В-третьих, не совсем корректно сформулирована норма о передаче сведений: создается впечатление, что передавать данные следует одновременно в МИС МО, ГИС и ЕГИСЗ. Однако на практике (согласно постановлению Правительства РФ от 09.02.2022 № 140 «О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения») медицинские организации напрямую не передают сведения в ЕГИСЗ: они вносят данные в МИС МО, а если не подключены к этой системе, то в ГИС, откуда информация автоматически передается в ЕГИСЗ.

Консилиум врачей

В Порядке № 55н есть нормы о консилиуме врачей (в действующем Порядке № 60н консилиум не упоминается). Так, согласно п. 13 в медицинских организациях второй и третьей А и Б групп тактика обследования, лечения и реабилитации, включая профилактику нарушений репродуктивного здоровья, определяется консилиумом врачей.

В медицинских организациях первой группы тактика лечения определяется не консилиумом врачей, а врачом — детским онкологом-гематологом единолично. Это очевидно, исходя из функции кабинета детской онкологии и гематологии: оказание лечебной помощи пациентам и назначение лекарственных препаратов. Что не отменяет возможности инициировать созыв консилиума врачей для пациента медучреждения первой группы — в соответствии со ст. 48 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Порядок № 55н не называет специализации врачей, включенных в состав консилиума. Данный аспект имеет смысл отразить в клинических рекомендациях по конкретным нозологиям. Например, в клинических рекомендациях 2020 года «Гепатобластома» окончательное решение о хирургической тактике лечения при трансплантации печени принимается при совместном взаимодействии трансплантолога, хирурга, лучевого диагноста и детского онколога. Представляется, что под совместным взаимодействием в данном случае подразумевается именно формат консилиума. Аналогичные нормы о составе консилиума могли бы войти во все клинические рекомендации.

Принятие порядка по детской онкологии-гематологии — прогрессивный шаг. Часть проблем он устранил: например, открыл доступ к должности детского онколога-гематолога специалистам без дополнительной подготовки — гематологам, детским онкологам. Есть задачи, которые могут быть решены в ходе совместной работы с регионами, — создание крупных лабораторных хабов и установление маршрутизации в эти учреждения, пересмотр требований к медицинским организациям третьей А группы. Требуется поправить ряд клинических рекомендаций и продолжить работу над гематологическим регистром, аналогичным онкологическому.

ЭХО онкологии. Экспертно-аналитический вестник. 2023. №1 (подписано в печать 13.11.2023)