«Порок воли»
Боль испытывают не менее половины пациентов, которые проходят лечение от рака. При генерализованных формах онкозаболеваний их уже две трети, а при терминальной стадии — около 90 %. Часто эта боль становится хронической, т. е. сохраняется на протяжении нескольких месяцев или лет. Хроническая боль сильно ухудшает физическое и психическое состояние и даже может повлиять на результаты лечения онкозаболевания.
Устранение боли — это важная мера по сохранению нормальной жизни пациента. При терапии слабой боли назначают нестероидные противовоспалительные препараты и парацетамол, а при умеренной и сильной боли — слабые или сильные опиоиды.
Эта общая схема выбора препаратов исходя из интенсивности боли прописана во всех российских и зарубежных рекомендациях. Опиоиды онкопациентам назначаются достаточно часто. Эти препараты эффективно устраняют боль, но вызывают серьезные нежелательные явления: угнетение мозговой деятельности, спутанность сознания, галлюцинации, заторможенность или, наоборот, ажитацию, эйфорию, амнезию, нарушение когнитивных функций.
Из-за этого пациенты порой не могут распорядиться своим имуществом, обращаясь к нотариусу: считается, что пациент, который лечится опиоидами, не способен адекватно выразить свою волю, принимая юридически значимые решения.
В таких случаях, отмечает Александр Федорченко, нотариусу сложно верно оценить состояние пациентов. Встречаются неоднозначные ситуации, когда лечащий врач или завотделением подтверждают, что пациент адекватен и осознает свои действия в момент удостоверения завещания, а посмертная экспертиза меддокументации при оспаривании документа говорит об обратном. И суды встают на сторону экспертного заключения, признавая его венцом доказательств.
Справка
Какие документы обязательно должен удостоверить нотариус:
- завещания и доверенности на совершение сделок, требующих нотариальной формы, например на продажу доли в ООО;
- заявления о государственной регистрации прав или сделок, например о сдаче квартиры на длительный срок;
- распоряжение зарегистрированными в государственных реестрах правами, например правом на продажу квартиры. Договоры по отчуждению недвижимости могут быть удостоверены нотариусом, если стороны добровольно выбрали такой порядок. Это закреплено в пп. 2 п. 2 ст. 163 ГК РФ.
А если пациенту все же удастся оформить документ (завещание или какой-то иной), то в дальнейшем его могут оспорить в суде родственники по ст. 177 ГК РФ. В целом суды учитывают требования Пленума Верховного суда РФ и при рассмотрении дел о признании недействительными сделок по мотиву «порока воли» в обязательном порядке назначают судебно-психиатрическую или психолого-психиатрическую экспертизу.
По ее результатам зачастую устанавливается, что в момент совершения сделки гражданин не был способен понимать значение своих действий или руководить ими. И сделка признается недействительной. Особенно актуально это для завещаний.
По словам к. м. н. Натальи Джафаровой, судебно-психиатрического эксперта Психиатрической клинической больницы № 13 ДЗМ, в задачи судебной экспертизы входит оценка психического состояния лица на момент совершения сделки, а также определение влияния расстройства на способность понимать значение действий и руководить ими в момент совершения сделки.
Решающее значение имеет анализ данных, полученных путем изучения конкретных жизненных проявлений, фрагментов жизни человека.
В первую очередь эксперты руководствуются сведениями из медицинской документации, а уже потом — показаниями третьих лиц, например лечащего врача или соцработника.
На практике экспертное заключение формируется в виде альтернативных выводов: могло или не могло лицо понимать значение своих действий и руководить ими. В ряде случаев экспертная комиссия выносит так называемое вероятностное заключение, в котором указывает на ту или иную степень вероятности (большую или меньшую), которая лишает лицо способности понимать значение своих действий и руководить ими в юридически значимый период.
Когда достоверно известно о грубой неврологической симптоматике, полиорганной недостаточности, выраженной интоксикации и соматическом истощении, нарушениях до уровня комы при терминальной стадии онкологического заболевания, то это позволяет ретроспективно предположить степень изменений психики на период сделки.
Пациентов с онкологическими заболеваниями тяжелой степени, сопровождающимися преходящими нарушениями сознания на фоне выраженной раковой интоксикации и приема наркотических анальгетиков, эксперты относят к подгруппе больных с временными психическими расстройствами.
В данной группе клиническая картина характеризуется усугублением имеющихся невыраженных изменений психики под влиянием неблагоприятных психологических и соматогенных факторов. Это проявляется в виде нарушения когнитивных процессов, памяти, внимания, эмоционально-волевых расстройств, критических функций.
Такие нарушения носят преходящий характер и фиксируются лишь в юридически значимый период. Психические расстройства у лиц, страдающих злокачественными новообразованиями, достаточно разнообразны и представлены широким спектром психопатологических проявлений — от астеноневротических на начальных этапах заболевания до расстройств психотического регистра в терминальной стадии онкологического заболевания (депрессивно-параноидных и транзиторных нарушений сознания).
При этом особенно сложная психопатологическая картина наблюдается у онкологических больных в терминальной стадии заболевания, что обусловлено не только тяжестью соматической патологии, сопровождающейся выраженной раковой интоксикацией, но и регулярным приемом наркотических и седативных препаратов.
Практика по признанию сделок недействительными
Так, в одном деле, которое разбиралось в Приокском районном суде Нижнего Новгорода, эксперты смогли выявить, что задолго до юридически значимого момента (т. е. подписания завещания) у пациента началась декомпенсация заболевания головного мозга, что сопровождалось сниженным фоном настроения. Это спровоцировало повышенную внушаемость и пассивную подчиняемость, которые были использованы заинтересованными лицами при оформлении завещания. По мнению специалистов, пациент не мог понимать значения своих действий и руководить ими при подписании документа. В результате завещание было признано недействительным.
Подобные решения далеко не единичны.
Экспертиза вполне способна установить, например, что прогрессирующий характер онкозаболевания с ростом опухоли и появлением новых метастазов сопровождался нарастанием церебрастенической симптоматики и интоксикацией, на фоне усиления болевого синдрома пациенту назначались наркотические анальгетики, у пациента были выраженные нарушения психики: расстройства восприятия и когнитивных процессов, изменения эмоционально-волевой и личностной сферы с повышенной внушаемостью. В итоге эксперты устанавливают, что больной не мог понимать значения своих действий и руководить ими.
Как снизить риски
Наилучший вариант для нотариуса, по мнению Александра Федорченко, — это организовать врачебный консилиум в составе лечащего врача и психиатра, которые непосредственно в момент подписания важных документов смогут удостоверить, что пациент способен адекватно воспринимать действительность с медицинской точки зрения.
На практике же это происходит крайне редко. Однако присутствие психиатра при нотариальных действиях, безусловно, позволяет снизить собственные риски нотариуса и риски тех людей, в чьих интересах эти действия совершаются.
Чтобы максимально обезопасить себя при возможном судебном разбирательстве, можно провести видеосъемку конкретного момента обследования пациента врачом до минуты и секунды, чтобы медицинское обследование и нотариальные действия были синхронизированы.
Кроме того, стоит запрашивать меддокументацию и разъяснения врача о том, на какие медицинские показатели опираться при подписании документов и способен ли человек совершать юридически значимые действия. И нужно попросить лечащего врача выдать родственникам справку о том, что в день заключения сделки пациент не получал опиоидные анальгетики или иные препараты, которые могли бы повлиять на его субъективное восприятие действительности.
Доступный для пациента вариант действий предполагает пересмотр противоболевой терапии. По словам д. м. н. Лали Когонии, профессора кафедры онкологии и торакальной хирургии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, подходы к терапии боли должны учитывать потребности онкопациентов на разных стадиях заболевания.
От болевого синдрома страдают 30–50 % онкопациентов, причем в обезболивании нуждаются не только паллиативные, неизлечимые больные, но и те, кто активно проходит противоопухолевое лечение на ранних стадиях заболевания, а также те, кто находится еще только в процессе диагностики.
Сопроводительная терапия нужна и при сильном, и при умеренном, и при слабом болевом синдроме, чтобы качество жизни пациентов не ухудшалось, а процесс онколечения был максимально эффективным. При этом обезболивающие препараты должны эффективно контролировать даже сильную боль, но не лишать пациентов возможности принимать важные юридические решения.
Иначе говоря, они не должны отрицательно влиять на когнитивные функции.
Такие препараты есть на рынке. Например, в России в 2022 году зарегистрирован отечественный препарат тафалгин (тирозил-D-аргинил-фенилаланил-глицин амида). Он относится к фармакотерапевтической группе «Прочие анальгетики и антипиретики». В регистрационных клинических исследованиях препарат оказался не менее эффективен при лечении боли, чем морфин и промедол. Но при этом он не содержит наркотические, психотропные вещества и их прекурсоры, подлежащие контролю в соответствии с российским законодательством. RUSSCO включило тафалгин в Практические рекомендации по лечению хронического болевого синдрома у взрослых онкопациентов. Его можно принимать пациентам с умеренной и сильной болью, вызванной распространенным или метастатическим процессом, а также при болевом синдроме, обусловленном противоопухолевым лечением. Особенно он может быть показан пациентам с так называемой прорывной болью (она возникает на фоне противоболевой терапии и требует пересмотра тактики лечения).
Однако здесь возникает уже другая проблема: такой подход нормативно не закреплен. Он отсутствует в клинических рекомендациях, стандартах медпомощи и других документах, которые регулируют назначение и оплату лечения в системе ОМС. Это создает препятствия для лекобеспечения онкопациентов с хроническим болевым синдромом.
Маршрут «Онкология — паллиатив»: билет в один конец
Отметим, что проблема с клинреками по лечению боли в онкологии гораздо шире. Речь идет не просто о том, что в них отсутствует один препарат, — отсутствуют сами клинреки. Для пациентов с ЗНО не разработаны специальные клинические рекомендации и стандарты медпомощи. Доступным источником, из которого врач может черпать информацию о лечении боли у онкопациентов, остаются практические рекомендации RUSSCO. Но они не имеют правового статуса. А обладающие таким статусом клинические рекомендации «Хронический болевой синдром у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи» юридически не подходят для онкопациентов, так как далеко не все из них относятся к категории паллиативных.
Нет клинреков — нет и стандартов медпомощи, а значит, нет и «онкологических» тарифов для оплаты лечения болевого синдрома. В результате такой неурегулированности вопроса онкоклиники терпят убытки при возмещении затрат на сопроводительное лечение. И страдающие от болевого синдрома пациенты часто не получают адекватного обезболивания в онкоучреждениях. Вместо этого они вынуждены обращаться за паллиативной медицинской помощью. Иначе говоря, сопутствующая терапия основного (онкологического) заболевания искусственно замещается паллиативом. А паллиативная медпомощь предназначена только для неизлечимо больных граждан (ч. 1 ст. 36 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). И если онкопациент получает статус неизлечимого, то не может рассчитывать на весь тот объем специализированного лечения основного заболевания, который мог бы получать, если бы остался в онкосети. Хотя это лечение ему еще может быть необходимо.
И главное — это дорога в один конец. Паллиативная помощь служит заключительным этапом в системе оказания медпомощи гражданам. Это означает, что онкопациент может «уйти» из онкосети в паллиатив, а обратно из паллиатива в онкосеть уже вернуться не может: критерии для этого в нормативных документах отсутствуют. Иногда это все же происходит, но лишь в небольшом числе случаев (5–7 %), как отмечает Ольга Осетрова, главный врач АНО «Самарский хоспис», ГВС по паллиативной помощи в Приволжском федеральном округе, ГВС по обезболивающей терапии в паллиативной помощи Минздрава Самарской области, член профильной комиссии Минздрава России по паллиативной медицинской помощи. Эксперт считает, что паллиативная помощь должна быть интегрирована в онкосеть как консультационная служба. Ведь каждый хороший хоспис или отделение паллиативной помощи — это, образно говоря, «специализированный центр» для лечения сложных случаев.
Как урегулировать правовые проблемы
Вопрос реализации онкопациентами с болевым синдромом своих прав по распоряжению имуществом и оформлению документов вскрывает ряд других проблем в этой области. Они ждут комплексного решения.
Отдельные клинические рекомендации и стандарты медпомощи при хронической боли у онкопациентов необходимы. (Добавим, что нужен и стандарт медпомощи для взрослых паллиативных пациентов, и в начале 2024 года появился проект приказа Минздрава об утверждении такого стандарта.) В нормативно-правовых актах должно быть четко указано, что переход в паллиатив возможен только при полном исчерпании возможностей лечения, и описаны четкие медицинские критерии направления на паллиативную помощь пациентов с хронической болью. Таким образом решится проблема проведения сопутствующей терапии на паллиативных койках. Это юридически устранит проблему замещения сопутствующей терапии паллиативной помощью и установит преемственность онкологической и паллиативной помощи с юридической и клинической точек зрения.
Наличие отдельных клинреков и стандартов для онкопациентов даст возможность перенести предусмотренные ими схемы терапии в группировщик КСГ, что финансово обеспечит лекарственную терапию болевого синдрома у онкопациентов, позволит увеличить тарифы на оплату, устранив проблему доступности сопроводительной терапии в онкосети. Следует рассмотреть возможность включения во все клинреки по лечению боли максимального количества опиоидных и неопиоидных анальгетиков, чтобы обеспечить широкий выбор опций лечения для пациентов всех категорий.
Включение неопиоидных анальгетиков в перечень ЖНВЛП позволило бы получить к ним доступ в рамках ОМС большему числу пациентов, в том числе тем, кто способен и желает без ограничений пользоваться своими имущественными правами.
Оплата противоболевой терапии в рамках ОМС
С 1 января 2022 года страховые компании возмещают клиникам затраты на лекарственную терапию, только если таковая предусмотрена клиническими рекомендациями. В группировщик КСГ включаются те схемы лекарственной терапии, которые указываются в соответствующих разделах клинических рекомендаций, размещенных в рубрикаторе Минздрава. Это регламентируется действующими методическими рекомендациями по оплате медпомощи. Соответственно, отсутствие отдельных клинических рекомендаций по лечению боли у онкопациентов не дает возможности это сделать.
Последствия печальны. Если клиника пытается лечить болевой синдром у пациента, который уже проходит лечение от онкозаболевания и госпитализирован на «онкологическую» койку, такое лечение принесет клинике убытки. Тарифы КСГ по профилю «онкология» практически не покрывают стоимость лечения побочных явлений (в том числе болевого синдрома), которые могут возникнуть в рамках госпитализации по факту самого онкозаболевания. А оплата противоопухолевой терапии и терапии болевого синдрома по двум КСГ в рамках одной госпитализации невозможна (лечение одновременно по двум КСГ разрешено только в узком перечне случаев, к которым сопроводительная терапия не относится).
Если же клиника госпитализирует пациента специально для лечения болевого синдрома на «онкологическую» койку, затраты на такое лечение тоже возмещаются не в полном объеме. Все потому, что они попадают в категорию непрофильных: тарифы для терапии болевого синдрома отнесены не к профилю «онкология», а к профилю «прочее» (st36.012 и ds36.006 — злокачественное новообразование без специального противоопухолевого лечения). И КСГ st36.012, и ds36.006, применяемые в рамках целевой госпитализации для терапии ХБС, имеют низкие коэффициенты затратоемкости, что снижает тарифы.
С 2023 года проведение в стационаре сопроводительной лекарственной терапии при онкозаболеваниях у взрослых отнесено к случаям применения коэффициента сложности лечения пациента. И благодаря этому, когда пациентам в стационаре проводится сопроводительная терапия в соответствии с клиническими рекомендациями, тариф на оплату лечения повышается. Но обезболивающие препараты для онкопациентов не входят в схемы, применение которых оплачивается по более высокому тарифу.
Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 24.06.2008 № 11 «О подготовке гражданских дел к судебному разбирательству.
Апелляционное определение Судебной коллегии по гражданским делам Ульяновского областного суда от 22.01.2013 № 33-150/2013, определение Судебной коллегии по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции от 23.03.2021 по делу № 8Г-3012/2021.
Экспертная оценка сделкоспособности по гражданским делам в рамках комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы: пособие для врачей / под ред. Н.К. Харитоновой. М., 2005. С. 13.
Апелляционное определение Судебной коллегии по гражданским делам Ульяновского областного суда от 22.01.2013 № 33-150/2013, определение Судебной коллегии по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции от 23.03.2021 по делу № 8Г-3012/2021, апелляционное определение Судебной коллегии по гражданским делам Смоленского областного суда от 02.11.2023 по делу № 33-493/2023.
