Рак молочной железы: гармонизация норм от клинических рекомендаций до программы госгарантий

Модераторы:

Алексей Трякин, д.м.н., заведующий отделением химиотерапии №2 НИИ клинической онкологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина;

Полина Габай, к.ю.н., адвокат, вице-президент фонда «Вместе против рака», учредитель компании «Факультет медицинского права».

Участники:

Людмила Жукова, д.м.н., член-корреспондент РАН, заместитель директора МКНЦ им. А.С. Логинова по онкологии;

Баходур Камолов, к.м.н., президент фонда «Вместе против рака», исполнительный директор Российского общества онкоурологов;

Петр Криворотько, д.м.н., заведующий хирургическим отделением опухолей молочной железы, заведующий отделением онкологии и реконструктивно-пластической хирургии, ведущий научный сотрудник НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова;

Елена Коваленко, к.м.н., старший научный сотрудник химиотерапевтического отделения №1 НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина;

Алексей Назаренко, к.м.н., старший научный сотрудник отдела общей онкологии, врач-радиотерапевт МКНЦ им. А.С. Логинова;

Ольга Пучкова, руководитель Маммологического центра Ильинской больницы, эксперт НПКЦ ДиТ;

Никита Савелов, главный внештатный специалист по онкопатологии Департамента здравоохранения г. Москвы, заведующий патологоанатомическим отделением МГОБ №62;

Ирина Демидова, к.м.н., заведующая молекулярно-биологической лабораторией МГОБ №62, вице-президент Российского общества онкопатологов, президент Московского регионального общества онкопатологов и онкогенетиков;

Мария Сура, к.м.н., начальник отдела организации, управления и экономики здравоохранения ООО «Квантум Сатис».

Выступая с приветственным словом, президент фонда «Вместе против рака» Баходур Камолов напомнил слушателям о важности гармонизации клинических рекомендаций, стандартов медпомощи и программы госгарантий.

Людмила Жукова, модератор группы по разработке клинических рекомендаций по раку молочной железы (РМЖ), рассказала о планируемых изменениях в разрезе лекарственной терапии. Она предположила, что рост доли пациентов, находящихся на учете в течение 5 лет, и снижение одногодичной летальности связаны с быстрым обновлением терапевтических опций РМЖ. Планируемые изменения клинических рекомендаций при раннем РМЖ включают, в частности:

• использование абемациклиба для постнеоадъювантной терапии у пациентов с гормонозависимым HER2-отрицательным РМЖ из группы высокого риска;
• уточнение срока назначения бисфосфонатов в адъювантном режиме (не позднее 6 мес. от начала адъювантной эндокринотерапии) и группы пациенток (только в менопаузе, при этом с РМЖ категории N1 либо c РМЖ категории N0 и высоким риском);
• возможность применения лекарственной формы трастузумаб + пертузумаб для подкожного введения;
• назначение гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора при определенных режимах химиотерапии как неотъемлемый компонент лечения.

Е.И. Коваленко, к.м.н., старший научный сотрудник химиотерапевтического отделения №1 НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина

При лечении распространенного/метастатического РМЖ изменения коснутся следующих опций:

• в качестве предпочтительной опции в первой линии терапии будет предложено использовать ингибиторы CDK4/6 в комбинации с эндокринотерапией;
• будет введен новый валидированный тест для оценки экспрессии PD-L1 (22С3) для назначения пембролизумаба в комбинации с химиотерапией;
• станут доступны два режима применения пембролизумаба (200 мг, 3 недели и 400 мг, 6 недель);
• появится дополнительная схема постнеоадъювантного применения капецитабина у пациентов с тройным негативным РМЖ в случае инвазивной резидуальной опухоли (1300 мг/м² ежедневно в течение года).

Будет внесена в рекомендации возможность назначения олапариба для адъювантной терапии трижды негативного РМЖ у пациентов с герминальными мутациями BRCA1/2, причем как в случае ранних стадий, так и в случае инвазивных резидуальных опухолей. В терапии диссеминированного трижды негативного РМЖ в некоторых случаях предложено использовать паклитаксел + альбумин в комбинации с атезолизумабом, пембролизумаб в неоадъювантном режиме в комбинации с химиотерапией.

Людмила Жукова также привела результаты клинических исследований, на основании которых предложены указанные изменения (OlympiA, monarchE, KEYNOTE-522 и KEYNOTE-355).

В качестве внешнего эксперта, не принимавшего участия в разработке клинических рекомендаций, была приглашена Елена Коваленко. Она проанализировала американские и европейские рекомендации по лечению РМЖ, а также результаты клинических испытаний, чтобы осветить некоторые дискуссионные вопросы. Подробно она остановилась на возможности применения абемациклиба в адъювантной терапии эстрогеночувствительного HER2-негативного РМЖ у пациентов группы высокого риска. И NCCN, и EMA рекомендуют препарат в качестве возможной опции. Однако некоторые эксперты говорят о преждевременности такого решения, ссылаясь на противоречивые результаты аналогичных клинических исследований других ингибиторов CDK4/6, что ставит под сомнение долгосрочную эффективность всей группы препаратов в адъювантной терапии. Вторым спорным вопросом Елена Коваленко посчитала возможность использования в адъювантной терапии HER2-позитивного РМЖ комбинации трастузумаб + пертузумаб. Исследования свидетельствуют о низкой эффективности этой комбинации в случае небольшого количества вовлеченных в патологический процесс лимфатических узлов. Также она привела примеры не подтвержденных исследованиями рекомендаций по применению препаратов, в частности продолжения двойной HER2-блокады в адъювантной терапии после достижения полного морфологического регресса опухоли в результате неоадъювантной терапии.

Слева направо: А.А. Трякин, д.м.н., заведующий отделением химиотерапии №2 НИИ клинической онкологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина; И.А. Демидова, к.м.н., заведующая молекулярно-биологической лабораторией МГОБ №62, вице-президент Российского общества онкопатологов, президент Московского регионального общества онкопатологов и онкогенетиков

В процессе обсуждения изменений лекарственной терапии Алексей Трякин предложил формулировать рекомендации в менее категоричной форме, чтобы избежать проблем с доступностью современных иммунотерапевтических препаратов в клинической практике. Людмила Жукова подчеркнула, что все формулировки будут обеспечивать максимально широкий выбор опций для врача. Эксперты также обсудили доступность препаратов на фармацевтическом рынке и выразили осторожный оптимизм в отношении регистрации новых препаратов.

Полина Габай представила правовой анализ положений действующих клинических рекомендаций по раку молочной железы и проекта стандартов медпомощи в разрезе лекарственной терапии, а также классификатора КСГ на 2022 год. Были выявлены некоторые расхождения в перечне препаратов, схемах и режимах дозирования между указанными документами (речь о таких препаратах, как цисплатин, карбоплатин, этопозид, мегестрол, медроксипрогестерон, летрозол, торемифен, о схемах фулвестрант + алпелисиб, фулвестрант + трастузумаб, паклитаксел + альбумин + атезолизумаб, эксеместан + эверолимус и др.). В докладе было особо отмечено отсутствие в схемах КСГ целого ряда препаратов для сопроводительной терапии, указанных в клинических рекомендациях и в проекте стандарта медпомощи. Говоря о назначении препаратов офф-лейбл (а в действующих клинических рекомендациях по лечению РМЖ около 40 схем помечены значком #), Полина Габай указала на пробел в нормативно-правовом регулировании данной сферы и подчеркнула серьезность этой проблемы, которая стала очевидной после издания федерального закона №482-ФЗ от 30.12.2021, регламентирующего сферу офф-лейбл в отношении несовершеннолетних. Это подчеркнуло сомнительный правовой статус применения препаратов офф-лейбл у взрослых.

М.В. Сура, к.м.н., начальник отдела организации, управления и экономики здравоохранения ООО «Квантум Сатис»

Мария Сура рассказала об особенностях оплаты лекарственной терапии РМЖ в системе ОМС в 2022 году. Она отметила, что впервые общее число схем сократилось на 167 (даже при добавлении 93 новых схем в 2022 году их осталось 760 (при 834 схемах в 2021 году)). Эксперт также выразила сожаление, что расширение перечня ЖНВЛП не сопровождается закономерным увеличением финансирования онкологии, что может вести к проблемам с лекарственным обеспечением. Мария Сура обратила внимание на минусы существующей системы оплаты, которая не универсальна, трудозатратна и не опирается на реальные финансовые возможности системы. «Если мы рассчитаем и эта потребность не будет обеспечена конкретными деньгами, нашим расчетам грош цена», – сказала она. Кроме того, расчет тарифов непрозрачен и опирается на довольно условные данные – на массу тела и площадь поверхности тела «среднего пациента» (70 кг, 1,79 м²), на предельные отпускные цены препаратов, на стоимость 1 мг препарата, а не упаковки и т. д., что может искажать результаты расчета.

Докладчик отметила, что в целом существующие схемы лекарственной терапии РМЖ отражены в системе КСГ, но проводится корректировка коэффициентов затратоемкости и доли заработной платы в лекарственных КСГ. Мария Сура напомнила зрителям, что с 2022 года при лечении злокачественных новообразований медицинская организация получит возмещение стоимости услуг по введению препаратов, которые предоставлены благотворительными организациями (но не тех, которые куплены на личные средства пациента). Она также еще раз подняла проблему несовершенства существующей Номенклатуры медицинских услуг, которая препятствует полному переходу диагностических процедур, хирургических вмешательств, опций лучевой терапии из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и не позволяет сформировать соответствующие тарифы.

Во второй части своего доклада Полина Габай перечислила несоответствия между клиническими рекомендациями, проектом стандартов медпомощи и классификатором КСГ, касающиеся хирургического лечения (речь о таких вмешательствах, как радикальная мастэктомия с применением микрохирургической техники, маммопластика, мастопексия, секторальная резекция молочной железы, симметризирующая операция на контралатеральной железе, подмышечная, подлопаточная, подключичная лимфаденэктомия и др.). Некоторые проблемы, на ее взгляд, связаны с устаревшей Номенклатурой медицинских услуг. В настоящее время представлен проект новой номенклатуры, который дает надежду на устранение некоторых противоречий, но нуждается в дальнейшем совершенствовании и коррекции со стороны профессионального сообщества.

С комментарием по поводу хирургического лечения в удаленном режиме выступил Петр Криворотько. Он подтвердил существование проблемы устаревания номенклатуры и предложил сосредоточить усилия на стандартизации перечня вмешательств, а главное – на более строгом формулировании хирургических рекомендаций, что ограничит возможность выбора более травматичных вмешательств. По его мнению, если в клинике имеются трудности с использованием более современных и щадящих методов (нет оборудования, нет опыта), нужно направить пациента туда, где все это есть. Также он остановился на важности внесения в номенклатуру всего спектра сложных реконструктивных операций, повышающих качество жизни пациенток после мастэктомии.

Продолжая обсуждение хирургического лечения РМЖ, Мария Сура указала, что существенных изменений в его оплате в 2022 году не произошло. При этом ряд операций не отражен в КСГ по профилю «Онкология», поэтому они могут быть оплачены только по КСГ хирургического профиля. Она также еще раз посетовала на несовершенство действующей номенклатуры медицинских услуг, поскольку это приводит к невозможности внесения в стандарт медпомощи и в КСГ ряда современных хирургических вмешательств и, соответственно, к трудностям с оплатой.

Слева направо: Н.А. Савелов, главный внештатный специалист по онкопатологии Департамента здравоохранения г. Москвы, заведующий патологоанатомическим отделением МГОБ №62; Л.Г. Жукова, д.м.н., профессор РАН, заместитель директора МКНЦ им. А.С. Логинова по онкологии; А.В. Назаренко, к.м.н., старший научный сотрудник отдела общей онкологии, врач-радиотерапевт МКНЦ им. А.С. Логинова; М.В. Сура, к.м.н., начальник отдела организации, управления и экономики здравоохранения ООО «Квантум Сатис»; Б.Ш. Камолов, к.м.н., президент фонда «Вместе против рака», исполнительный директор Российского общества онкоурологов; П.Г. Габай, к.ю.н., адвокат, вице-президент фонда «Вместе против рака», учредитель компании «Факультет медицинского права»; А.А. Трякин, д.м.н., заведующий отделением химиотерапии №2 НИИ клинической онкологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина;  И.А. Демидова, к.м.н., заведующая молекулярно-биологической лабораторией МГОБ №62, вице-президент Российского общества онкопатологов, президент Московского регионального общества онкопатологов и онкогенетиков; О.С. Пучкова, руководитель Маммологического центра Ильинской больницы, эксперт НПКЦ ДиТ; Е.И. Коваленко, к.м.н., старший научный сотрудник химиотерапевтического отделения №1 НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина

Обсуждая этот доклад, Людмила Жукова добавила, что из-за отсутствия в номенклатуре не включен в стандарты медпомощи и, соответственно, в КСГ такой важный диагностический метод, как биопсия сигнальных лимфоузлов с радиоизотопной идентификацией, которая позволяет пациентам избежать травмирующей операции (лимфаденэктомии). «Биопсия сигнальных лимфоузлов – это процедура, которая отражает, с моей точки зрения, качество оказания онкологической помощи больным с диагнозом РМЖ», – согласился Петр Криворотько. На вопрос Алексея Трякина о том, почему эту процедуру не проводят по всей стране шире, он ответил, что она требует высокого уровня организации и участия большого числа разных специалистов. Встречный его вопрос касался оплаты установки меток для данной процедуры, с которой сейчас есть проблемы. Комментируя доклад Марии Суры, он также указал на то, что наличие всего двух КСГ не отражает весь спектр современных хирургических вмешательств, показанных при РМЖ.

Также эксперты затронули сложный с юридической точки зрения вопрос о проведении профилактической мастэктомии у пациентов группы высокого риска развития РМЖ. Подводя итог дискуссии, Полина Габай заметила, что «если говорить честно, то в медицинских организациях выполняется в интересах пациента много процедур, находящихся за рамками правового поля. А по-другому не может быть, потому что правовое регулирование и финансирование не успевают за развитием медицинской науки и реальными потребностями людей».

Слева направо: Б.Ш. Камолов, к.м.н., президент фонда «Вместе против рака», исполнительный директор Российского общества онкоурологов; П.Г. Габай, к.ю.н., адвокат, вице-президент фонда «Вместе против рака», учредитель компании «Факультет медицинского права»

• при протоковом раке in situ у пациенток старше 50 лет с положительным рецепторным статусом после органосохраняющей операции проводить частичное, а не полное облучение молочной железы, если размер опухоли менее 2,5 см, негативный край резекции более 3 мм, степень дифференцировки низкая или промежуточная;
• при раке стадии I (T1N0M0) и IIA (T2N0M0) после мастэктомии детализировать критерии назначения лучевой терапии (множественные факторы рецидива: центральная или медианная локализация опухоли или ее размер более 2 см + наличие как минимум одного фактора: высокая степень злокачественности (grade 3), отрицательный рецепторный статус, наличие лимфоваскулярной инвазии);
• добавить схему облучения всей молочной железы с ультрагипофракционированием (5,7 Гр 1 раз в неделю, 5 фракций или 5,2 Гр ежедневно, 5 фракций) после органосохраняющей операции. Эксперт отметил, что подобный режим создает сложности с оплатой из-за того, что размер тарифа зависит сейчас от количества фракций, при этом режимы с гипофракционированием не менее трудозатратны, чем обычные;
• рассмотреть вопрос о включении метода локальной гипертермии в качестве радиомодифицирующего компонента лучевой терапии у пациентов с локальными рецидивами, которые будут отбираться по строгим критериям.

Слева направо: М.В. Сура, к.м.н., начальник отдела организации, управления и экономики здравоохранения ООО «Квантум Сатис»; Б.Ш. Камолов, к.м.н., президент фонда «Вместе против рака», исполнительный директор Российского общества онкоурологов

Мария Сура отметила, что в 2022 году по сравнению с 2021 годом в части лучевой терапии принципиальных изменений в системе оплаты медицинской помощи нет (исключены КСГ «Лучевая терапия в сочетании с лекарственной терапией (уровень 1)» (st19.083) и КСГ «Лучевая терапия в сочетании с лекарственной терапией (уровень 2)» (ds19.059)).

С предложениями по изменению рентгенодиагностики РМЖ выступила Ольга Пучкова. Она указала на проблему организации скрининга РМЖ в Российской Федерации, который мог бы повысить частоту выявления РМЖ на ранних стадиях, когда эта патология эффективно лечится. Эксперт отметила, что в России не уделяется внимание женщинам с мутациями BRCA1 и BRCA2, а эффективность широко используемых методов (маммографии и УЗИ) в скрининге РМЖ часто ограничена, особенно у пациенток с очень плотной тканью молочной железы. В качестве решения этой проблемы она предложила рассмотреть МРТ с контрастированием как возможную основу для массового рутинного скрининга, увеличить долю пациентов, которым выполняется МРТ для первичного диагностического поиска, до 30%, внести в клинические рекомендации:

• уточнение, что МРТ должно выполняться с контрастированием. Эксперт подчеркнула, что контрастирование имеет принципиальное значение в данном случае;
• биопсию под контролем МРТ;
• оценку ответа на химиотерапию с помощью МРТ с контрастированием. Крайне важно применять инжектор, чтобы иметь возможность контролировать скорость введения контраста при оценке эффекта терапии.

По мнению докладчика, дольковый рак in situ стоит, наоборот, исключить из показаний к МРТ, поскольку метод неинформативен в этом случае.

Слева направо: Н.А. Савелов, главный внештатный специалист по онкопатологии Департамента здравоохранения г. Москвы, заведующий патологоанатомическим отделением МГОБ №62; Л.Г. Жукова, д.м.н., профессор РАН, заместитель директора МКНЦ им. А.С. Логинова по онкологии

Никита Савелов высоко оценил проект рекомендаций в части патолого-анатомической диагностики, отметив, что все необходимое нашло свое отражение. Однако он обратил внимание на низкую частоту проведения предоперационной трепанобиопсии в ряде регионов, что делает невозможным выполнение ряда положений клинических рекомендаций (определение рецепторного статуса, уровня Ki-67). Эксперт отметил правильность того, что в рекомендации не включено исследование содержания инфильтрирующих опухоль лимфоцитов, и того, что составители последовательно отказались от термина «опухолевый патоморфоз» в пользу термина «патоморфологический ответ опухоли на лечение». Никита Савелов сообщил, что на сайте Центра контроля качества иммуногистохимических исследований РМАНПО теперь размещен русскоязычный вариант калькулятора RCB, а также предложил решить вопрос с тестом на уровень экспрессии PD-L1 – можно заменить тест SP142 на 22C3 или указать оба теста. Кроме этого, он выступил с резкой критикой рекомендаций в части цитологических исследований и еще раз подчеркнул, что цитологическое исследование ткани молочной железы в настоящее время должно быть заменено трепанобиопсией с патолого-анатомическим исследованием и определением рецепторного статуса. Отвечая на вопросы, Никита Савелов также оценил необходимость установления порогового значения Ki-67, сравнил значимость разных систем оценки остаточной опухоли (RCB, ypTNM, а также по Лавниковой и Лушникову).

Продолжила освещение раздела диагностики РМЖ Ирина Демидова с докладом о молекулярно-генетических исследованиях. В первую очередь она призвала экспертов при включении тех или иных методов в клинические рекомендации учитывать статус регистрации диагностических систем в России. Переходя непосредственно к теме доклада, Ирина Демидова подробно остановилась на показаниях к исследованию на наличие мутаций BRCA1/2, а также на ограничениях использования метода ПЦР для выявления мутаций в ДНК лимфоцитов крови в популяции населения Российской Федерации. Эксперт рекомендовала шире использовать высокопроизводительное секвенирование (NGS) вместо ПЦР и указала, что это ведет к крайне незначительному удорожанию исследования в расчете на одного пациента, а тарифы в большинстве регионов покрывают затраты. Она отметила, что в некоторых случаях, опираясь на результаты исследования молекулярно-генетических маркеров, консилиум может принять решение о рекомендации профилактической мастэктомии.

Слева направо: Б.Ш. Камолов, к.м.н., президент фонда «Вместе против рака», исполнительный директор Российского общества онкоурологов; П.Г. Габай, к.ю.н., адвокат, вице-президент фонда «Вместе против рака», учредитель компании «Факультет медицинского права»

В заключительной части своего анализа документов Полина Габай перечислила обнаруженные расхождения, касающиеся диагностических процедур, выполняемых при РМЖ (в частности, в проекте стандарта медпомощи имеются КТ кости, органов малого таза, УЗИ мягких тканей, пункция щитовидной и паращитовидной железы, но при этом отсутствует МРТ молочных желез, рентгеноденситометрия).

Мария Сура осветила текущую ситуацию по финансовому обеспечению молекулярно-генетических и патологоанатомических исследований. Также она отметила большие расхождения тарифов между различными субъектами РФ, снижение объемов финансирования некоторых основных методик, связанное с неполным освоением финансовых средств в предыдущем периоде. Кроме того, она указала на ряд проблем: отсутствие единообразия в формулировках услуг в номенклатуре, отсутствие указания маркеров, что усложняет расчет тарифов. Важно, чтобы в наименовании теста было четко указано, какой биологический материал исследуется и каким методом. Эксперт также подробно прокомментировала алгоритм кодирования записей в проекте новой номенклатуры медицинских услуг.

В своем заключительном слове Баходур Камолов и Полина Габай поблагодарили экспертов и выразили надежду на то, что их огромная работа будет на благо врачей и пациентов.