Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

«Пока в России оптимизировалось здравоохранение, в мире бешеными темпами развивалась наука»

/

Пациенты не вписываются в тарифы. Эксперты говорят о необходимости изменить подход к формированию расходов на онколечение

/

В больницах подтянули химию. В России улучшилось качество помощи онкопациентам по ОМС

/

В Минздраве начали искать замену препаратам, «не производимым в России и дружественных странах»

/

Противоопухолевым препаратам ищут российские аналоги

/

Онкопациентов сориентировали на местности

/

Как и почему нарушают права онкопациентов в России?

/

Онкобольных направили по крутому маршруту. Пациенты прикреплены не только к региону проживания, но и к конкретному медучреждению

/

Фантомас разбушевался, или Почему Минздрав считает, что правительство щебечет

/

Приказ Минздрава оставит без лечения половину смертельно больных

/

Минздрав России отреагировал на критику и поменял порядок помощи при онкологических заболеваниях. Лучше не стало

/

Эксперты: изменения в новом порядке лечения взрослых онкопациентов несущественны

/

Эксперты: послабления в порядке онкопомощи не убирают его главных проблем

/

Система онкологической помощи в России изменится в новом году

/
Закон
18 ноября 2021
3334

Офф-лейбл – 2021: на пути к обретению правового статуса

Автор: «Факультет медицинского права»
Офф-лейбл – 2021: на пути к обретению правового статуса
До 2020-2021 гг. проблеме правового статуса офф-лейбл уделялось не так много внимания, несмотря на широкую клиническую практику подобного применения лекарств в педиатрии, гериатрии, гематологии, онкологии и других областях. Офф-лейбл рассматривался законодателем скорее как исключительный случай, когда «есть болезнь, но нет лекарства». Однако пандемия COVID-19 наглядно продемонстрировала критичность отсутствия лекарств для лечения болезни и позволила по-иному оценить масштаб юридических проблем офф-лейбл. Рассмотрим текущее положение и перспективы нормативно-правового урегулирования офф-лейбл в России.

Понятие и виды офф-лейбл

Офф-лейбл использование лекарственных препаратов (от англ. off-lable, «применение вне инструкции») – намеренное применение лекарственного препарата (ЛП) в медицинских целях, противоречащее общей характеристике ЛП или выходящее за рамки инструкции по его медицинскому применению (см. решение Совета Евразийской экономической комиссии от 03.11.2016 № 87 «Об утверждении Правил надлежащей практики фармаконадзора Евразийского экономического союза»). Однако в клинической, судебной и контрольно-надзорной практике под офф-лейбл применение ЛП подпадают не только намеренные, но и неосторожные действия медицинских работников.

В медицинской практике встречается не менее 10 видов офф-лейбл назначений ЛП:

  • по показаниям, расходящимся с показаниями инструкции (т. е. по незарегистрированным показаниям);
  • вопреки установленным противопоказаниям;
  • за пределами возрастных ограничений, указанных в инструкции;
  • в дозировке, комбинации или режиме иных, чем в инструкции;
  • и др.

То есть понятие «офф-лейбл» включает в себя разные виды применения ЛП, в той или иной степени не совпадающие с указанными в инструкции.

Не признается офф-лейбл назначением применение не зарегистрированного в России ЛП.

Инструкция по применению лекарственного препарата

Неопределенный правовой статус инструкции по медицинскому применению (ИМП) ЛП и стал, в первую очередь, причиной появления такого понятия, как «офф-лейбл», а также связанных с ним проблем.

Вхождение ИМП в состав регистрационного досье на ЛП, согласование ее с Минздравом России в ходе государственной регистрации ЛП и выдача одновременно с регистрационным удостоверением (приказ Минздрава России от 21.09.2016 № 724н), наделяет ее свойствами нормативного характера. Тем более что для изменения ИМП, в том числе сведений о показаниях к применению ЛП, требуется проведение экспертизы качества лекарственного средства, а расширение показаний для медицинского применения ЛП невозможно без проведения новых клинических исследований.

В то же время при назначении ЛП инструкция ни в коей мере не ограничивает действия медицинского работника (врача), которому следует ориентироваться на всю совокупность норм, регулирующих оказание медицинской помощи.

Назначение ЛП регламентируется Порядком назначения лекарственных препаратов, утв. приказом Минздрава России от 14.01.2019 № 4н, и иными нормативными документами по вопросам оказания медицинской помощи пациентам.

Регулирование офф-лейбл российским правом

Согласно ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – закон № 323-ФЗ) медицинская помощь (МП) в России (за исключением МП в рамках клинической апробации) организуется и оказывается:

1) в соответствии с положением об организации оказания МП по видам медицинской помощи;

2) в соответствии с порядками оказания МП, утвержденными Минздравом РФ, и обязательными для исполнения на территории России всеми медицинскими организациями;

3) на основе клинических рекомендаций (пп. 3 ч. 1 ст. 37 вступает в силу с 01.01.2022);

4) с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных Минздравом России.

Ни один из указанных документов напрямую офф-лейбл не регламентирует, т. е. не закрепляет легального определения офф-лейбл, условий его применения и т. п. Вместе с тем офф-лейбл как явление в российском праве встречается. В частности, клинические рекомендации, разрабатываемые для отдельных заболеваний или состояний, могут содержать прямые указания на использование конкретных лекарственных препаратов способами, не согласующимися с данными их ИМП.

Порядками оказания МП не предусмотрено прямого регулирования применения ЛП офф-лейбл. Стандарты МП включают в себя только усредненные показатели частоты и кратности применения зарегистрированных ЛП и разрабатываются на основе КР, но офф-лейбл из КР в стандарты МП не переносится, хотя КР частично допускают офф-лейбл назначения в клинической практике.

Клинические рекомендации и #офф-лейбл

Как мы отметили выше, в КР нового поколения не запрещено включать офф-лейбл использование ЛП. Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации» (далее – Приказ № 103н) устанавливает особые требования при формировании тезисов-рекомендаций о применении ЛП вне инструкции. В частности, предусмотрено в таких случаях обозначение ЛП знаком «#» перед наименованием с указанием способа его применения, дозировки и продолжительности приема.

КР допускают только 3 вида применения ЛП офф-лейбл: 1) по незарегистрированным показаниям; 2) без учета противопоказаний, указанных в ИМП; 3) способами применения и дозами, не указанными в ИМП. В практике вариаций офф-лейбл гораздо больше, что требует корректировки Приказа № 103н. Помимо этого, следует убрать ошибку в формулировке «способами применения и дозами» (правильно – «способами применения или дозами»).

Также должны быть приведены ссылки на клинические исследования эффективности и безопасности применяемого режима дозирования при данном заболевании и ссылки на соответствующие источники литературы, если препарат используется не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями. Включение в клинические рекомендации офф-лейбл ЛП без вышеперечисленных сведений и ссылок не допускается (п. 6 приложения № 3 к Приказу № 103н).

Примеры офф-лейбл назначений, предусмотренные в КР.

Из всего перечисленного следует, что применение ЛП офф-лейбл, не противоречащее закону, в настоящий момент допустимо только в рамках КР, если есть основания предполагать безопасность и эффективность такого применения. КР не устанавливают каких-либо особых условий или правил назначения ЛП офф-лейбл, например решение врачебной комиссии или отсутствие зарегистрированных аналогов. Вместе с тем статус КР при оказании медицинской помощи до сих пор официально не определен, и все риски применения ЛП офф-лейбл берут на себя врачи и медицинские организации, поскольку с формальной точки зрения такие действия находятся за пределами правового поля.

Ввести в силу КР планируется поэтапно в порядке, установленном Правительством РФ, не позднее 1 января 2024 года. Федеральный закон от 02.07.2021 № 315-ФЗ закрепил эту норму в ч. 1.1 ст. 37 закона № 323-ФЗ, и она начнет действовать с 1 января  2022 года. Однако введение в практику КР не означает, что понятие «офф-лейбл» станет правовым явлением, поскольку КР не определяют его правовой статус или условия применения.

Оплата офф-лейбл в системе ОМС

Как ни странно, непризнание офф-лейбл российским законом не препятствует его частичной оплате в системе ОМС.

Реализуемая в России модель оплаты медицинской помощи в системе ОМС, за исключением г. Москвы, предусматривает лечение пациентов в условиях стационара и дневного стационара на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп болезней. Под термином «клинико-статистическая группа заболеваний» (КСГ) понимается группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов).

В рубрикаторе Минздрава России размещены КР. Формирование перечня схем лекарственной терапии происходит путем сбора и анализа из их соответствующих разделов. Сформированный перечень является исчерпывающим и не может быть дополнен в субъекте РФ.

Каждый пролеченный случай на основании всех возможных комбинаций классификационных критериев в соответствии со схемами лекарственной терапии, включенными в «Группировщик-таблицу», относится к конкретной КСГ. Пример «Группировщика» на 2021 год, содержащего данные об оплате ЛП «Цетуксимаб» и «Регорафениб» офф-лейбл по дозам и режиму применения, представлен в таблице.

Врачебная комиссия и офф-лейбл назначения

Назначение врачебной комиссии – самый распространенный способ применения ЛП офф-лейбл, хотя с юридической точки зрения и в этом случае не все так однозначно.

Упоминания ЛП офф-лейбл, тем более официального разрешения на его применение, нет ни в Порядке создания и деятельности врачебной комиссии с открытым перечнем функций врачебной комиссии (приказ от 05.05.2021 № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации») (далее – Приказ № 502)), ни в Порядке назначения ЛП с исчерпывающим перечнем запретов их назначения (приказ Минздрава России от 14.01.2019 № 4н).

Согласно п. 4.7 Приказа № 502н к функциям врачебной комиссии относится принятие решения о назначении лекарственных препаратов при наличии медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям): не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи; по торговым наименованиям.

Трактовка данного пункта Приказа № 502 как юридического основания на применение ЛП офф-лейбл по решению врачебной комиссии при наличии к тому у пациента медицинских показаний, даже в случае противоречия с ИМП, очевидно не выдерживает никакой критики и по сути свидетельствует о превышении врачебной комиссией своих полномочий.

В материалах судебной практики встречаются отдельные и исключительные позиции судов, которые считают, что применение лекарств с нарушением инструкции допускается по решению врачебной комиссии. См., например, определение Первого кассационного суда общей юрисдикции от 05.11.2020 № 88-23334/2020 . Такое очевидное противоречие судебной практики нормам подзаконных нормативно-правовых актов дополнительно свидетельствует об актуальности вопросов офф-лейбл и необходимости однозначного правового регулирования проблематики офф-лейбл назначений ЛП.

Европейская GOLUP-Declaration (Good Off-Label Use Practices)

Европейское врачебное сообщество с целью снижения для врачей и пациентов рисков применения офф-лейбл препаратов рекомендует учитывать критерии Декларации о надлежащей практике использования лекарств не по назначению (GOLUP Declaration), принятой Европейским агентством по лекарственным средствам (EMA). Вот эти критерии:

  • наличие медицинской необходимости, основанной на полученных данных при осмотре и обследовании пациента;
  • отсутствие лицензированных альтернатив терапии, приемлемых для пациента;
  • обзор и критическая оценка имеющихся научных данных по определенному ЛП для принятия решения о непрямом использовании препарата в конкретном случае;
  • предоставление пациентам (или их законным представителям) полной информации о назначенной терапии;
  • фиксация результатов применения офф-лейбл препарата в определенных документах, что важно для прогноза неблагоприятных событий, которые могут возникнуть, если лекарство применяется не по назначению.

Соблюдение данных критериев при назначении ЛП офф-лейбл, по мнению европейских специалистов, отвечает интересам как врачей, так и пациентов, а российским врачам остается лишь следовать рекомендациям европейских коллег из-за отсутствия правового регулирования офф-лейбл препаратов в России, хотя юридические риски для них не становятся от этого меньше.

Локальные акты медорганизации в контексте офф-лейбл

В статье «Медико-юридические аспекты назначения лекарственных препаратов вне инструкции по медицинскому применению (off-label)» предложено оригинальное решение проблемы офф-лейбл на уровне конкретной медорганизации, представляющее собой, по мнению авторов, «утверждение алгоритма соответствующих действий на уровне локального нормативного акта медицинской организации».

Акт должен представлять собой Правила, определяющие порядок назначения лекарственных препаратов off-label с установлением прав, обязанностей, алгоритмов действий и пределов полномочий медицинских работников, в том числе при проведении консилиумов и принятии решений врачебной комиссией о назначении офф-лейбл ЛП, необходимых для лечения пациента в случае крайней необходимости, по жизненным показаниям. Авторы также рекомендуют распределить офф-лейбл по видам, например, следующим образом:

  • назначение по новым, незарегистрированным показаниям;
  • использование в дозах, отличающихся от доз, указанных в инструкции по применению;
  • назначение неблагоприятных лекарственных комбинаций;
  • выбор не оговоренного в инструкции пути введения;
  • использование ЛП у пациента в возрасте, официально не разрешенном в инструкции по применению препарата и т. д.
NB Описанные выше пути минимизации рисков не являются призывом к действию. В любом случае при назначении ЛП офф-лейбл следует помнить об отсутствии разрешения законодателя на его применение в России. Отсутствие же запрета на его применение свидетельствует лишь о том, что все связанные с этим риски ложатся на врача и пациента.

Перспективы обретения правового статуса и минимизация рисков

Только законодательное регулирование способно эффективно решить проблемы офф-лейбл, обозначенные в данной статье. Поэтому трудно переоценить проявленную в 2021 году инициативу по внесению законопроекта № 1145391-7, который закрепит применение некоторых ЛП офф-лейбл в отношении детей. В частности, он предлагает дополнить Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» новой статьей 36.3, предусматривающей особенности оказания медицинской помощи детям с онкологическими и гематологическими заболеваниями.

«Согласно законопроекту препараты «офф-лейбл», уже включенные в клинические рекомендации или назначенные врачебной комиссией, смогут беспрепятственно использоваться в целях излечения детей с существующим порядком обязательного информирования самого пациента. При этом законопроект устраняет неопределенность в оформлении оплаты данных препаратов через ОМС и при оказании высокотехнологичной медицинской помощи. Таким образом, лекарственные препараты офф-лейбл приобретают правовой статус для их использования в рамках ОМС и ВМП», – сказала заместитель председателя Госдумы Ирина Яровая, один из инициаторов нового законопроекта.

Появление такого законопроекта, к сожалению, лишний раз подтверждает проблемный правовой статус офф-лейбл в настоящий момент.

Пока нет законодательных инициатив подобного рода для взрослых, врачам и руководителям медицинских организаций с целью минимизации рисков для себя и пациентов следует использовать три принципа применения офф-лейбл:

Ответственность врача за офф-лейбл назначение ЛП

В связи с тем, что офф-лейбл не признается и не регламентируется российским правом, все риски и ответственность за его применение ложатся непосредственно на врачей (иных медработников) и медорганизации, допустившие применение ЛП офф-лейбл. Такие действия могут быть расценены как нарушение права пациента на качественную и безопасную медицинскую помощь. С позиции судебной практики применение офф-лейбл противоправно и квалифицируется как оказание медицинских услуг, не отвечающее требованиям безопасности и качества (по критерию правильности выбора метода лечения или профилактики). См., например, апелляционное определение Верховного Суда Республики Татарстан от 04.06.2020 по делу № 33-1793/2020, согласно которому неправильный способ применения лекарства послужил основанием для частичного удовлетворения требования пациента о компенсации морального вреда.

По смыслу действующего законодательства применение ЛП офф-лейбл может повлечь за собой наступление следующих видов юридической ответственности:

Гражданско-правовая ответственность, предусмотренная ст. 1095 Гражданского кодекса РФ (ГК РФ), – возмещение вреда, причиненного вследствие недостатков товара, работы или услуги; ст. 1079 ГК РФ – возмещение вреда, причиненного деятельностью, создающей повышенную опасность для окружающих; ст. 1068 ГК РФ – ответственность юридического лица или гражданина за вред, причиненный его работником.

Уголовная ответственность по нормам Уголовного кодекса РФ (УК РФ), предусмотренная ч. 2 ст. 109 УК РФ, – причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей; ч. 2 ст. 118 УК РФ – причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей; ст. 238 УК РФ – выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности.

Для привлечения к уголовной ответственности по ч. 1 ст. 238 УК РФ достаточно лишь констатации факта оказания медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности, так как состав преступления в этой части формальный. Однако, как разъясняет Верховный Суд РФ, уголовная ответственность по части 1 или по пунктам «а», «б» части 2 статьи 238 УК РФ наступает при условии, что опасность работ или услуг для жизни или здоровья человека является реальной. О реальной опасности выполняемых (выполненных) работ или оказываемых (оказанных) услуг может свидетельствовать такое их качество, при котором выполнение работ или оказание услуг в обычных условиях могло привести к указанным тяжким последствиям (см. п. 2 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 25.06.2019 № 18 «О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных статьей 238 УК РФ»).

Административная ответственность, предусмотренная ч. 1 ст. 14.4 Кодекса РФ об административных правонарушениях (КоАП РФ) (продажа товаров, выполнение работ либо оказание населению услуг ненадлежащего качества или с нарушением установленных законодательством Российской Федерации требований), ч. 1 ст. 14.43 КоАП РФ (нарушение изготовителем, исполнителем (лицом, выполняющим функции иностранного изготовителя), продавцом требований технических регламентов).

Итоги

Офф-лейбл в 2021 году, несмотря на объективную востребованность медицинским сообществом, полноценного правового статуса не приобрел. На законодательном уровне нет ни условий назначения ЛП офф-лейбл, ни, естественно, специальных мер ответственности за его применение. Это факт.

Однако есть и правовая данность. КР по лечению отдельных заболеваний в ряде случаев включают в себя рекомендации о применении конкретных ЛП, например с превышением указанных в инструкции ЛП доз. Получается, что КР – это первый шаг на пути обретения правового статуса офф-лейбл. Тем не менее пока что офф-лейбл остается «вне закона», а значит риск его применения ложится на врача и медицинскую организацию.

Внушает оптимизм, что в текущем году Государственная Дума РФ сделала и второй шаг: проявила инициативу рассмотреть возможность хотя бы для детей частично разрешить офф-лейбл. Это уже правовое будущее, информация о ходе рассмотрения соответствующего законопроекта доступна здесь.

До 2012 года Минздрав России функционировал в виде Минздравсоцразцития России, а потому некоторые действующие порядки утверждены Минздравсоцразвития России.

Новая ч. 1.1 ст. 37 закона № 323-ФЗ, введенная Федеральным законом от 02.07.2021 № 315-ФЗ и вступающая в силу одновременно с пп. 3 ч. 1 ст. 37 закона № 323-ФЗ 01.01.2022, предусматривает, что переход медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе КР осуществляется поэтапно в порядке, установленном Правительством РФ, но не позднее 1 января 2024 года.

  • КР «Злокачественные новообразования ободочной кишки и ректосигмоидного отдела», КР «Рак прямой кишки» допускают отклонения от дозировки МНН «Цетуксимаб», указанной в его инструкции;
  • в КР «Внематочная (эктопическая) беременность» рекомендуется применение офф-лейбл ЛП «Метотрексат»[1];
  • во Временных методических рекомендациях «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 11 (07.05.2021)», утвержденных Минздравом России, приводится перечень ЛП для патогенетической терапии вне инструкции по медицинскому применению: тоцилизумаб, барицитиниб, сарилумаб, канакинумаб, олокизумаб и др.

[1] См.: письмо Минздрава России от 06.02.2017 № 15-4/10/2-729 «О направлении клинических рекомендаций “Внематочная (эктопическая) беременность”» // СПС «КонсультантПлюс».

См. дополнительно: «Использование лекарственных средств офф-лейбл: ответственность медицинского работника и медицинской организации» // ООО «Факультет медицинского права» (дата обращения: 28.09.2021).

Письмо Минздрава России № 11-7/И/2-20691, ФФОМС № 00-10-26-2-04/11-51 от 30.12.2020 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования».

МНН препаратов

Описание схемы

Код схемы

КСГ

Схемы терапии с применением «Цетуксимаба» офф-лейбл

Цетуксимаб

Цетуксимаб 500 мг/м² (начальная доза 400 мг/м²) в 1-й день; цикл – 14 дней

sh0766

st19.069

Иринотекан + кальция фолинат + фторурацил + цетуксимаб

Иринотекан 180 мг/м² в 1-й день + кальция фолинат 400 мг/м² в/в в 1-й день + фторурацил 400 мг/м² в/в в 1-й день + фторурацил 2400 мг/м² (по 1200 мг/м² в сутки) (46-часовая инфузия) в 1-2-й дни + цетуксимаб 500 мг/м² в/в в 1-й день; цикл – 14 дней

sh0883

st19.070

Иринотекан + оксалиплатин + кальция фолинат + фторурацил + цетуксимаб

Иринотекан 165 мг/м² в 1-й день + оксалиплатин 85 мг/м² в 1-й день + кальция фолинат 200 мг/м² в/в в 1-й день + фторурацил 3200 мг/м² (по 1600 мг/м² в сутки) (46-часовая инфузия) в 1–2-й дни + цетуксимаб 500 мг/м² в/в в 1-й день; цикл – 14 дней

sh0886

st19.070

Оксалиплатин + кальция фолинат + фторурацил + цетуксимаб

Оксалиплатин 85 мг/м² в 1-й день + кальция фолинат 400 мг/м² в/в в 1-й день + фторурацил 400 мг/м² в/в в 1-й день + фторурацил 2400 мг/м² (по 1200 мг/м² в сутки) (46-часовая инфузия) в 1–2-й дни + цетуксимаб 500 мг/м² в/в в 1-й день; цикл – 14 дней

sh0905

st19.070

Кальция фолинат + фторурацил + цетуксимаб

Кальция фолинат 400 мг/м² в/в в 1-й день + фторурацил 400 мг/м² в 1-й день + фторурацил 2400 мг/м² (по 1200 мг/м² в сутки) (46-часовая инфузия) в 1–2-й дни + цетуксимаб 500 мг/м² в/в в 1-й день; цикл – 14 дней

sh0907

st19.069

Кальция фолинат + фторурацил + цетуксимаб

Кальция фолинат 200 мг/м² в/в в 1-й день + фторурацил 400 мг/м² в 1-й день + фторурацил 2400 мг/м² (по 1200 мг/м² в сутки) (46-часовая инфузия) в 1–2-й дни + цетуксимаб 500 мг/м² в/в в 1-й день; цикл – 14 дней

sh0908

st19.069

Иринотекан + цетуксимаб

Иринотекан 100 мг/м² в 1-й день + цетуксимаб 500 мг/м² в/в в 1-й день; цикл – 14 дней

sh0939

st19.069

Иринотекан + цетуксимаб

Иринотекан 180 мг/м² в 1-й день + цетуксимаб 500 мг/м² в/в в 1-й день; цикл – 14 дней

sh0941

st19.069

Цетуксимаб

Цетуксимаб 500 мг/м² в/в в 1-й день; цикл – 14 дней

sh0969

st19.069

Схемы терапии с применением «Регорафениба» офф-лейбл

Регорафениб

Регорафениб 80 мг внутрь в 1–7-й дни, 120 мг внутрь в 8–14-й дни, 160 мг внутрь в 15–21-й дни; цикл – 28 дней

sh0955

ds19.046

Несмотря на то, что в соответствии с п. 4.25 Приказа № 502н врачебная комиссия может выполнять иные функции, предусмотренные федеральными законами, нормативными правовыми актами Президента РФ, Правительства РФ, федеральных органов исполнительной власти и органов государственной власти субъектов РФ, отсутствие таких нормативных актов, позволяющих врачебной комиссии разрешать применение ЛП офф-лейбл, во врачебной практике не рассматривается как запрет врачебной комиссии назначить ЛП офф-лейбл.

… судебные инстанции не дали правовой оценки тому обстоятельству, что в заключении судебно-медицинской экспертизы отмечены недостатки в оказании медицинской помощи истцу, выразившиеся в том, что препарат «Гонал-Ф» был назначен вне инструкции с 6 дня менструального цикла, что возможно только по решению врачебной комиссии, однако в представленных материалах сведения о проведении врачебной комиссии отсутствуют. В данном случае имеют место нарушения положений приказа Минздрава России от 14.01.2019 № 4н «Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения» (зарегистрирован в Минюсте России 26 марта 2019 г. № 54173/14) (л.д. 299 т. 1).

На дату 28.09.2021

См.: Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В., Вериковский В.А., Голева И.В., Черникова Г.Н. Медико-юридические аспекты назначения лекарственных препаратов вне инструкции по медицинскому применению (off-label) // Медицинское право. 2021. № 4. С. 39.

Обращаясь в суд с настоящим иском, М. исходила из того, что вследствие нарушения профессиональных обязанностей врачами ей неправильно установлен диагноз, неправильно избрано лечение (назначен препарат, который она по собственному усмотрению в связи с неприятными ощущениями перестала применять через два дня).

… Как следует из заключения судебно-медицинской экспертизы, назначенной судом апелляционной инстанции, согласно инструкции по применению препарат «Семакс» (капли назальные) является нейропротекторным препаратом, применяется при глаукоме для профилактики ее осложнений в комбинации с гипотензивными препаратами. Препарат закапывается по 2–3 капли в каждый носовой ход 2–3 раза в день. С учетом назначения назальных капель в глаза имело место некорректное оформление первичной медицинской документации.

Судебная коллегия считает, что при назначении назальных капель было допущено некорректное оформление первичной медицинской документации, что могло повлечь неблагоприятные последствия для пациента.

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Что можно Юпитеру, того нельзя быку

По просьбе «старших товарищей» и ввиду большого общественного резонанса комментирую ситуацию по поводу очерка о Хлестакове нашего времени.

Дело РОСОГШ своего рода пилот. Просто это первое общество, которое захотело разорвать кабальные отношения с АОР и доказать свое право самостоятельно распоряжаться своими же клиническими рекомендациями. Некоторые тоже хотели, но что-то им мешало. Почти всегда – банальный страх перечить, опасения «как бы чего не вышло».

Что касается РОСОГШ, то они большие молодцы, что начали. Апдейт рекомендаций по опухолям головы и шеи не пропускали без согласования лично с Каприным, притом что АОР – только условный соразработчик. При этом АОР посчитал возможным подать на апдейт клинреки по раку желудка не просто без согласования с RUSSCO, т. е. с основным (!) разработчиком, а даже вопреки их мнению и воле. Получается, quod licet Iovi, non licet bovi.

По ситуации с РОСОГШ было получено заключение двух ведущих вузов страны (МГУ и МГЮА им. Кутафина), доказывающее право РОСОГШ распоряжаться своими рекомендациями без спарки с АОР. Далее последовала подача в суд, но потом иск пришлось отозвать. Я лично считаю, что это было ошибкой, но кто мог подумать, что АОР воспримет это как возможность невозбранно объявить себя разработчиком клинреков РОСОГШ? По всей видимости, они посчитали срок действия рекомендаций по опухолям головы и шеи истекшим. Но это чушь: клинреки не являются нормативными правовыми актами, и срок их действия не регулируется. Они должны пересматриваться, но запоздание с пересмотром не означает окончание срока их действия.

С юридической точки зрения правда на стороне РОСОГШ, но вся эта правда пока что привела к тому, что что клинреки больше года не могут обновиться, а пациенты лишены доступа к новейшей терапии. Считаю, что это история не РОСОГШ – это история каждой (!) противораковой общественной организации.

Хочется верить, что в эту ситуацию рано или поздно вмешается регулятор, так как конфликты в профессиональной среде очень сильно дестабилизируют здравоохранение.

Одной из задач нашего фонда является поддержка профсообществ, в том числе в общественном пространстве, в отношениях с регулятором и даже внутри профессиональной среды. В наше время юридические компетенции – азбука успешных переговоров и договоренностей – но важно, чтобы они еще и соблюдались. Сейчас с этим туго, ведь наличие даже небольшой власти в сочетании с большим отсутствием совести приводит к произволу, пусть даже и с милой улыбкой на устах. Я считаю, что дело РОСОГШ могло быть завершено спокойно и достойно для всех сторон, но теперь, думаю, нас ждет второй акт.

 

8/04/2022, 9:00
Комментарий к публикации:
С глубоким уважением, или Хлестаков нашего времени
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
История обманутого доверия

Уважаемые коллеги! В связи с многочисленными комментариями и вопросами по поводу публикации «С глубоким уважением», как главный редактор, считаю необходимым пояснить некоторые моменты.

Данная история началась в 2019 году, когда я был приглашен руководить проектом по разработке клинических рекомендаций под эгидой Ассоциации онкологов России (АОР). На тот момент произошла смена президента АОР, и у ассоциации не было собственных клинических рекомендаций, поэтому я был привлечен к этому проекту в связи с моим большим практическим опытом по переводу, редактированию и рецензированию иностранных клинических рекомендаций.

На тот момент стояла задача в кратчайшие сроки разработать клинреки по всем разделам онкологии. Моя многолетняя работа в РОНЦ им. Блохина позволила аккумулировать ресурсы почти всех противораковых сообществ, многие из которых базировались и базируются на территории именно этого научно-исследовательского центра.

Профассоциации и эксперты сдали все документы вовремя, притом что эта колоссальная работа была выполнена на безвозмездной основе. На тот момент сотрудничество с АОР казалось логичным, общества отвечали только за контент и были избавлены от технической и бюрократической составляющей работы с Минздравом. При этом в соответствии с нормами законодательства каждое из обществ имело и имеет право самостоятельно подавать в Минздрав клинические рекомендации.

Сейчас это право грубо нарушено, несмотря на нормы законодательства. Ассоциации оказались в ловушке своего доверия, и это произошло фактически моими руками, так как я убедил всех, что объединение и общее дело пойдут всем на пользу.

Никто (и я в том числе) не мог предположить, что коммуникация с АОР окажется столь токсичной для ряда организаций, чьи профессиональные интересы грубо пересеклись с иными интересами отдельных товарищей. Это и стало причиной моего расхождения с АОР. Дело дошло до того, что летом 2021 года я написал резкое письмо на имя академика Каприна, порекомендовав ему уважительно и достойно относиться к труду своих коллег. После такого письма мне, ясное дело, осенью пришлось покинуть АОР и возглавить фонд «Вместе против рака», чья основная задача – поддерживать профессиональные противораковые организации и защищать их интересы.

Корневая проблема в том, что лично я, равно как и многие мои друзья и коллеги, выросли в эпоху академика Давыдова. Про него, безусловно, можно говорить и думать разное, однако все мы знаем этого человека не только как гениального хирурга, но и как главного идеолога онкологического сообщества, харизма которого влюбляла в себя почти любого. Его обожали даже те, кто ненавидел. И в первую очередь – за его принципиальную профессиональную позицию. Он всегда отстаивал ее сам и давал эту возможность другим. Мы развивались в свободной профессиональной среде, именно она позволяет расти.

Сейчас же мы в периоде стагнации и деградации профессиональных отношений, которая вызвана концентрацией профессиональной власти в одних руках – вместо рационального управления и развития всё скатилось к владению и потреблению. Имперский подход возможен в геополитике, но он откровенно неуместен в профессиональной среде.

7/04/2022, 8:24
Комментарий к публикации:
С глубоким уважением, или Хлестаков нашего времени
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Слово не воробей…

Если наступит острый дефицит современных импортных онкопрепаратов, то таким письмом вопрос не решить: придется пересматривать все клинические рекомендации, притом не только в части лекарственной, но и в части лучевой терапии и др. При таком подходе исчезнет молекулярная диагностика, а ведь на ее основе строится вся современная терапия, так называемая персонализированная медицина.

Экспертные группы профессиональных сообществ по разработке клинреков в 2019–2021 годах делали все, чтобы наши пациенты получали помощь сообразно европейским и американским клиническим протоколам. В разных странах существуют различные подходы, и некоторые государства обеспечивают определенный минимум в рамках бесплатных программ, а больший объем пациент получает в соответствии с программами страхования. В России нет дифференциации по уровню страхования, пациент имеет достаточно широкий объем госгарантий, по крайней мере на бумаге. Поэтому переход на предложенные письмом «аналоги» потребует либо пересмотра гарантий, либо пересмотра механизмов страхования. Но надеемся, что до практической реализации письма дело не дойдет, ведь это фактически откат онкологии минимум на 20 лет.

В любом случае важно создавать условия для полноценного импортозамещения, но только чтобы замены были соразмерны. Однако самое главное – чтобы под шумок не появились компании, которые будут штамповать некачественные отечественные препараты. Как, собственно, и вышло с письмом от НМИЦ радиологии с рекомендациями о замене на якобы аналогичные схемы лекарственной терапии. Такие решения должны приниматься достойно, после обсуждения с профсообществом, с пониманием последствий и с должной разъяснительной работой в регионах. Пренебрежение этими аспектами привело к панике, фактическому принятию письма как руководства к действию, риску неполучения пациентами полноценной терапии и рискам для практикующих врачей, обязанных соблюдать действующие клинические рекомендации.

28/03/2022, 22:49
Комментарий к публикации:
Противоопухолевым препаратам ищут российские аналоги
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все