Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», стартовавший в 2019-м, в этом году успешно завершается

/

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
Пост-релиз
21 декабря 2021
878

Рак паренхимы почки: гармонизация норм от клинических рекомендаций до госгарантий

Автор: Фонд «Вместе против рака»
15 декабря состоялся круглый стол по раку паренхимы почки в рамках серии мероприятий фонда «Вместе против рака». На одной площадке фонд собрал как разработчиков рекомендаций, так и других ведущих экспертов от медицины, финансов и права. Каждое такое мероприятие – это экспертный разбор актуальных клинических рекомендаций и их проектов до подачи на обновление, а также оценка связанных норм в целях их системной гармонизации. Задача панели экспертов – анонсировать и обсудить перечень необходимых изменений, провести системный анализ всех компонентов онкопомощи, зафиксировать разночтения и неточности, наметить планы по их устранению. В ходе прошедшего обсуждения по раку почки были затронуты все аспекты – медицинский, юридический, экономический. Фонд планирует преодолеть рассогласованность стандартов медпомощи, перечня КСГ и действующих клинических рекомендаций и будет курировать внесение изменений.

Модераторы:

Алексей Трякин, д.м.н., заведующий отделением химиотерапии № 2 НИИ клинической онкологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина;

Полина Габай, к.ю.н., адвокат, вице-президент фонда «Вместе против рака», учредитель компании «Факультет медицинского права».

Участники:

Баходур Камолов, к.м.н., президент фонда «Вместе против рака», исполнительный директор Российского общества онкоурологов (РООУ);

Мария Волкова, д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения онкоурологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, модератор рабочей группы РООУ по разработке клинических рекомендаций по раку почки;

Илья Тимофеев, к.м.н., врач-онколог, директор Бюро по изучению рака, член Международной группы ASCO;

Мария Сура, к.м.н., начальник отдела организации, управления и экономики здравоохранения ООО «Квантум Сатис»;

Татьяна Борисова, к.м.н., старший научный сотрудник отделения радиотерапии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина;

Анна Артемьева, к.м.н., доцент, заведующий патологоанатомическим отделением, руководитель научной лаборатории морфологии опухолей НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова;

Дмитрий Михайленко, к.м.н., доцент, заведующий кафедрой онкогенетики ИВиДПО Медико-генетического научного центра им. акад. Н.П. Бочкова.

Перед утверждением новой версии клинических рекомендаций по раку паренхимы почки фонд «Вместе против рака» собрал экспертов для того, чтобы обсудить этот проект во всех аспектах с учетом нюансов регулирования и финансирования. «Мы, как общественная организация, представляющая интересы профессиональных противораковых сообществ, заинтересованы в том, чтобы проекты документов, исходящие из кабинетов медицинского регулятора, были логичны и понятны для всех тех, кто работает в полях, – подчеркнул Баходур Камолов. – Поэтому мы считаем необходимым провести полноценный независимый анализ документов, на основе которых будут работать коллеги по всей стране, и сделанные выводы будут учтены экспертной группой разработчиков при подготовке обновлений клинических рекомендаций, а также лягут в основу дальнейшей работы фонда по гармонизации регуляторных документов».

Мария Волкова как модератор рабочей группы РООУ по разработке клинических рекомендаций рассказала о планируемых изменениях. Существенно изменилась в проекте лекарственная терапия: 

  • В 1-й линии лечения распространенного рака паренхимы почки (РПП) у пациентов группы хорошего прогноза IMDC добавлены три предпочтительных режима: авелумаб + акситиниб, пембролизумаб + ленватиниб, ниволумаб + кабозантиниб, исключена комбинация бевацизумаб + интерферон-альфа, а монотерапия пазопанибом и сунитинибом перенесена в разряд альтернативных режимов.
  • В 1-й линии лечения распространенного РПП у пациентов групп промежуточного и плохого прогноза IMDC добавлены два предпочтительных режима: пембролизумаб + ленватиниб и ниволумаб + кабозантиниб, в альтернативных режимах появилось сочетание авелумаб + акситиниб, а темсиролимус полностью исключен.

Эти изменения основаны на результатах исследований KEYNOTE-426, CLEAR (III фаза) JAVELIN Renal 101, CheckMate 9ER (III фаза), CheckMate 214 (III фаза). 

Рак паренхимы почки: гармонизация норм от клинических рекомендаций до госгарантий

Слева направо: М.В. Сура, к.м.н., начальник отдела организации, управления и экономики здравоохранения ООО «Квантум Сатис»; М.И. Волкова, д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения онкоурологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина; А.А. Трякин, д.м.н., заведующий отделением химиотерапии № 2 НИИ клинической онкологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина; П.Г. Габай, к.ю.н., адвокат, вице-президент фонда «Вместе против рака», учредитель компании «Факультет медицинского права»

  • Появится новый раздел – 1-я линия терапии РПП с саркоматоидной дифференцировкой. Предпочтительные режимы – ниволумаб с кабозантинибом или с ипилимумабом, альтернативные режимы – пембролизумаб с акситинибом или авелумаб с акситинибом (исследования CheckMate 214 и CheckMate 9ER). 
  • Еще один новый раздел – 1-я линия терапии папиллярного РПП. В качестве предпочтительного режима будет рекомендована монотерапия кабозантинибом, а альтернативные режимы – пембролизумаб, ниволумаб с ипилимумабом, сунитиниб, эверолимус (исследования SWOG 1500, KEYNOTE 427, CheckMate 920, CheckMate 025). 
  • Препараты, исключаемые из 1-й и 2-й линий терапии в проекте, резервируются для 3-й и последующей линий (это допустимые режимы: эверолимус, сунитиниб, пазопаниб, бевацизумаб с интерфероном-альфа, сорафениб при любой группе прогноза и темсиролимус у пациентов группы плохого прогноза).

«Для получения результатов, не уступающих данным клиническим исследованиям, в широкой практике нам, конечно, необходим доступ к современным комбинациям»,  отметила Мария Волкова, завершая доклад.

Рак паренхимы почки: гармонизация норм от клинических рекомендаций до госгарантий

И.В. Тимофеев, к.м.н., врач-онколог, директор Бюро по изучению рака; Д.С. Михайленко, к.м.н., доцент, заведующий кафедрой онкогенетики ИВиДПО Медико-генетического научного центра им. акад. Н.П. Бочкова

Илья Тимофеев, член Международной группы ASCO, представил результаты сравнения проекта клинических рекомендаций и международных руководств (NCCN и EAU). Он указал, что российские рекомендации принципиально не отличаются от международных ни перечнем используемых лекарственных комбинаций, ни критериями подбора терапии. «Я могу поздравить коллег, коллектив авторов, с тем, что наши клинические рекомендации теперь соответствуют международному уровню», – сказал он. Однако он отметил несколько аспектов, важных на практике:

  • Морфологическая и молекулярная оценка рака почки необходима для подбора эффективной терапии, однако часто в гистологическом заключении отсутствуют эти данные; в России не зарегистрированы тесты для выявления мутации в гене  фумаратгидратазы, амплификаций гена TFEB, а для этих когорт пациентов существует эффективное лечение.
  • Существует проблема сравнения результатов исследований, так как они были спланированы по-разному, и это влияет на критерии выбора комбинации препаратов в 1-й линии. При этом в России более важным фактором при выборе схемы терапии будет ее доступность в том или ином регионе, а также доступность диагностических исследований, позволяющих оценить прогноз по IMDC (что также влияет на выбор схемы).
  • Пожилым пациентам на практике ограничен доступ к лекарственному лечению (хотя возраст не является ограничением в клинических рекомендациях), но в многочисленных исследованиях показано, что частота токсических реакций у пожилых ниже, а ответ на таргетную терапию у них как минимум не хуже.

Он также предложил обсудить возможность применения офф-лейбл тех комбинаций препаратов, которые включены в рекомендации NCCN, но отсутствуют в российских рекомендациях во 2-й и последующих линиях и включить комбинацию эверолимуса с ленватинибом во 2-й и последующих линиях как предпочтительный режим (аналогично рекомендациям NCCN), а не как альтернативный режим (так сейчас в проекте российских рекомендаций). Эти предложения стали предметом оживленной дискуссии экспертов.

Рак паренхимы почки: гармонизация норм от клинических рекомендаций до госгарантий

П.Г. Габай, к.ю.н., адвокат, вице-президент фонда «Вместе против рака», учредитель компании «Факультет медицинского права»; Б.Ш. Камолов, к.м.н., президент фонда «Вместе против рака»

Полина Габай выступила с докладом о сравнении положений текущих клинических рекомендаций и нового их проекта, стандарта медпомощи, классификатора КСГ и проекта на 2022 год. Были сопоставлены положения, касающиеся хирургического лечения и лекарственной терапии. В первую очередь была подчеркнута необходимость гармонизации в системе рекомендации – номенклатура медуслуг – стандарты – территориальная программа госгарантий.  Она сообщила о нескольких расхождениях между рекомендациями и стандартом в перечне видов хирургического лечения, что вызвано, вероятно, неактуальностью и логической нестройностью номенклатуры медуслуг. Имеющаяся номенклатура, утвержденная приказом № 804н, неоднократно критиковалась и требует пересмотра, но ее комплексная переработка, о которой заявляет ЦЭККМП Минздрава России, пока нигде не отражена: проект новой номенклатуры отсутствует на официальных сайтах. Кроме того, процесс обновления номенклатуры также должен быть синхронизирован с обновлением стандартов. Были рассмотрены расхождения в режимах назначения лекарственных препаратов и отсутствие КСГ для некоторых схем, что может сделать лечение недоступным для пациентов. Докладчик еще раз остановилась на юридической неурегулированности вопроса о применении препаратов офф-лейбл.

Читайте наш аналитический обзор о раке почки. Он дает неограниченные возможности для собственного анализа. Все статистические данные представлены в виде интерактивных диаграмм и таблиц. Они информативны и компактны, а кроме того, в каждую встроены фильтры для отбора данных, чтобы вы сами могли выбрать параметры для анализа.
Рак паренхимы почки: гармонизация норм от клинических рекомендаций до госгарантий

Слева направо: А.С. Артемьева, к.м.н., доцент, заведующий патологоанатомическим отделением, руководитель научной лаборатории морфологии опухолей НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова; М.В. Сура, к.м.н., начальник отдела организации, управления и экономики здравоохранения ООО «Квантум Сатис»; М.И. Волкова, д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения онкоурологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина

Мария Сура всесторонне рассмотрела вопросы финансирования и оказания помощи пациентам с РПП. Ее доклад был построен на сравнении действующей системы КСГ и проекта КСГ на 2022 год. Она отметила, что кардинальных изменений в 2022 году не ожидается. В то же время планируется некоторое изменение количества схем КСГ в соответствии с проектом рекомендаций и перечнем ЖНВЛП, в том числе появятся новые схемы для дневного стационара. Сократится количество схем для сопутствующей терапии. «Клинические рекомендации по сопроводительной терапии позволят нам сбалансировать эту систему в части оплаты, но пока что этот вопрос не решен», – так прокомментировала проблему докладчик. Также не изменится тариф для расчета стоимости одного случая госпитализации. Планируется изменение тарифа на оплату лечения некоторыми препаратами в связи с изменением коэффициента затратоемкости как в сторону уменьшения, так и в сторону увеличения. Мария Сура обратила внимание, что хирургическая помощь относится к различным КСГ и иногда оплачивается по КСГ не онкологического, а хирургического профиля. На текущий момент это 7 профилей оказания помощи и 11 КСГ. В докладе был представлен прогноз финансового обеспечения отдельных диагностических процедур – ожидается некоторое сокращение финансирования патолого-анатомических и молекулярно-генетических исследований. К сожалению, на федеральном уровне отсутствуют рекомендации по расчету тарифов на эти исследования. Регионы самостоятельно решают эту проблему, опираясь на действующую номенклатуру медицинских услуг. Обсуждая доклад, участники круглого стола остановились на вопросах региональной адаптации федеральных тарифов, а также на условности профильности КСГ.

Рак паренхимы почки: гармонизация норм от клинических рекомендаций до госгарантий

Слева направо: М.И. Волкова, д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения онкоурологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина; А.А. Трякин, д.м.н., заведующий отделением химиотерапии № 2 НИИ клинической онкологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина; П.Г. Габай, к.ю.н., адвокат, вице-президент фонда «Вместе против рака», учредитель компании «Факультет медицинского права»

Во второй части своего доклада Полина Габай рассказала о правовых и финансовых особенностях лечения пациентов с РПП на территории Москвы. Особенностью этого субъекта является собственный порядок лекарственного обеспечения пациентов со злокачественными новообразованиями, основанный на постановлении Правительства Москвы от 12.03.2019 № 177-ПП. Он ограничивает перечень препаратов, используемых при лечении 6 групп злокачественных новообразований, т. е. целый ряд современных средств для лечения РПП из территориальной программы не входит в этот перечень. Чтобы получить препараты, выходящие за пределы перечня, пациент должен преодолеть два барьера – Городской консилиум по профилю «онкология» и врачебную комиссию медорганизации, что не соответствует федеральному законодательству. При этом оплата части препаратов осуществляется по базовому тарифу, который не покрывает затраты на лечение, а назначение дорогостоящих лекарств пациентам с другими онкозаболеваниями – не из постановления № 177-ПП – приносит ЛПУ убытки. При обсуждении доклада мнения экспертов о том, оправданны ли эти барьеры, разделились.

Рак паренхимы почки: гармонизация норм от клинических рекомендаций до госгарантий

Т.Н. Борисова, к.м.н., старший научный сотрудник отделения радиотерапии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина

Татьяна Борисова проанализировала действующие клинические рекомендации в части лучевой терапии и указала на ряд формулировок, которые требуют уточнения. Так, срок ожидания >1 мес. не может быть условием назначения КТ вместо МРТ, так как в порядках помощи и программе госгарантий четко указан срок не более 7 дней. Пациентам с метастазами в костях или головном мозге может быть предложена, помимо хирургического вмешательства, стереотаксическая лучевая терапия. Доклад вызвал бурную дискуссию с Марией Волковой, которая указала на то, что накопленная доказательная база пока не позволяет включить стереотаксическую лучевую терапию в рекомендации для пациентов с олигометастатической болезнью. Было решено включить лучевых терапевтов в рабочую группу по разработке клинических рекомендаций.

Посмотрите фотоотчет мероприятия.
Рак паренхимы почки: гармонизация норм от клинических рекомендаций до госгарантий

А.С. Артемьева, к.м.н., доцент, заведующий патологоанатомическим отделением, руководитель научной лаборатории морфологии опухолей НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова

В докладе Анны Артемьевой были раскрыты объективные трудности установления гистологических типов рака почки согласно международной классификации, в том числе из-за отсутствия регистрации многих тест-систем на территории России. Она рассказала о тех нюансах, которые желательно отразить в патоморфологическом заключении (указание доли саркоматоидного компонента, установление грейда по биоптату и операционному материалу и др.). «Встает один глобальный вопрос, – прокомментировала свой доклад Анна Артемьева. – Какова должна быть степень детализации рекомендаций в отношении исследования морфологического материала». Она подчеркнула, что руководящего документа для патоморфологов на русском языке сейчас нет и предложила дополнить клинические рекомендации приложением для патоморфологов, в котором бы четко и подробно были описаны требования к составлению патоморфологического заключения. Эксперты обсудили возможность реализации данного предложения. 

Рак паренхимы почки: гармонизация норм от клинических рекомендаций до госгарантий

Слева направо: А.С. Артемьева, к.м.н., доцент, заведующий патологоанатомическим отделением, руководитель научной лаборатории морфологии опухолей НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова; М.В. Сура, к.м.н., начальник отдела организации, управления и экономики здравоохранения ООО «Квантум Сатис»; М.И. Волкова, д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения онкоурологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина; А.А. Трякин, д.м.н., заведующий отделением химиотерапии № 2 НИИ клинической онкологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина; П.Г. Габай, к.ю.н., адвокат, вице-президент фонда «Вместе против рака», учредитель компании «Факультет медицинского права»; Б.Ш. Камолов, к.м.н., президент фонда «Вместе против рака»; И.В. Тимофеев, к.м.н., врач-онколог, директор Бюро по изучению рака; Д.С. Михайленко, к.м.н., доцент, заведующий кафедрой онкогенетики ИВиДПО Медико-генетического научного центра им. акад. Н.П. Бочкова

Дмитрий Михайленко осветил вопросы проведения молекулярно-генетических исследований при лечении больных раком почки. Он сравнил действующий вариант клинических рекомендаций с международными рекомендациями NCCN и обратил внимание на то, что в отечественных отсутствуют четкие требования по проведению молекулярно-генетических исследований для диагностики отдельных наследственно-обусловленных вариантов заболевания. Он предложил включить в проект диагностические критерии и молекулярно-генетические исследования для синдрома Гиппеля – Линдау, наследственного папиллярного рака почки 1-го типа, синдрома Берта – Хогга – Дюбе и наследственного лейомиоматоза и почечно-клеточного рака. На перспективу он предложил вынести обсуждение исследований для диагностики наследственной феохромоцитомы, параганглиомы и др. Это связано с тем, что в России не зарегистрированы нужные тест-системы (а частота патологий низка). В целом его предложения нашли поддержку со стороны экспертов.

telegram protivrakaru

С 1 января 2022 года – 10 групп (добавлены рак мочевого пузыря, рак яичников, рак желудка и опухоли головы и шеи).

Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат медицинских наук
  • исполнительный директор Российского общества онкоурологов
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ
Волкова Мария Игоревна
Волкова Мария Игоревна
ведущий научный сотрудник, врач-онколог хирургического отделения №4 (онкоурологии) ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
  • доктор медицинских наук
  • модератор рабочей группы РООУ по разработке клинических рекомендаций по раку почки
Тимофеев Илья Валерьевич
Тимофеев Илья Валерьевич
директор Бюро по изучению рака
  • кандидат медицинских наук
  • врач-онколог
  • член Международной группы ASCO
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат медицинских наук
  • исполнительный директор Российского общества онкоурологов
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Госдумы РФ
Волкова Мария Игоревна
Волкова Мария Игоревна
ведущий научный сотрудник, врач-онколог хирургического отделения №4 (онкоурологии) ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
  • доктор медицинских наук
  • модератор рабочей группы РООУ по разработке клинических рекомендаций по раку почки
Волкова Мария Игоревна
Волкова Мария Игоревна
ведущий научный сотрудник, врач-онколог хирургического отделения №4 (онкоурологии) ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
  • доктор медицинских наук
  • модератор рабочей группы РООУ по разработке клинических рекомендаций по раку почки
Тимофеев Илья Валерьевич
Тимофеев Илья Валерьевич
директор Бюро по изучению рака
  • кандидат медицинских наук
  • врач-онколог
  • член Международной группы ASCO
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • доцент кафедры инновационного медицинского менеджмента и общественного здравоохранения Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы РФ по охране здоровья
Волкова Мария Игоревна
Волкова Мария Игоревна
ведущий научный сотрудник, врач-онколог хирургического отделения №4 (онкоурологии) ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
  • доктор медицинских наук
  • модератор рабочей группы РООУ по разработке клинических рекомендаций по раку почки

При поддержке

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все