Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

«Пока в России оптимизировалось здравоохранение, в мире бешеными темпами развивалась наука»

/

Пациенты не вписываются в тарифы. Эксперты говорят о необходимости изменить подход к формированию расходов на онколечение

/

В больницах подтянули химию. В России улучшилось качество помощи онкопациентам по ОМС

/

В Минздраве начали искать замену препаратам, «не производимым в России и дружественных странах»

/

Противоопухолевым препаратам ищут российские аналоги

/

Онкопациентов сориентировали на местности

/

Как и почему нарушают права онкопациентов в России?

/

Онкобольных направили по крутому маршруту. Пациенты прикреплены не только к региону проживания, но и к конкретному медучреждению

/

Фантомас разбушевался, или Почему Минздрав считает, что правительство щебечет

/

Приказ Минздрава оставит без лечения половину смертельно больных

/

Минздрав России отреагировал на критику и поменял порядок помощи при онкологических заболеваниях. Лучше не стало

/

Эксперты: изменения в новом порядке лечения взрослых онкопациентов несущественны

/

Эксперты: послабления в порядке онкопомощи не убирают его главных проблем

/

Система онкологической помощи в России изменится в новом году

/
Пост-релиз
3 февраля 2022
313

Эксперты о раке простаты: нужна гармонизация рекомендаций, стандартов и программы госгарантий

Автор: Фонд «Вместе против рака»
26 января состоялся круглый стол по раку предстательной железы в рамках серии мероприятий фонда «Вместе против рака», каждое из которых посвящено экспертному разбору актуальных клинических рекомендаций и их проектов до подачи на обновление, а также оценке связанных норм в целях их системной гармонизации. Задача каждой панели экспертов – анонсировать и обсудить перечень необходимых изменений, провести системный анализ всех компонентов онкопомощи, зафиксировать разночтения и неточности, наметить планы по их устранению. В ходе обсуждения были затронуты все аспекты – медицинский, юридический, экономический. Фонд планирует преодолеть рассогласованность стандартов медпомощи, перечня КСГ и действующих клинических рекомендаций и будет курировать внесение изменений.

Модераторы:

Алексей Трякин, д.м.н., заведующий отделением химиотерапии №2 НИИ клинической онкологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина;

Полина Габай, к.ю.н., адвокат, вице-президент фонда «Вместе против рака», учредитель компании «Факультет медицинского права».

Участники:

Баходур Камолов, к.м.н., президент фонда «Вместе против рака», исполнительный директор Российского общества онкоурологов (РООУ);

Марк Глузман, к.м.н., заведующий химиотерапевтическим отделением Санкт-Петербургского городского клинического онкологического диспансера;

Петр Булычкин, к.м.н., врач-радиотерапевт, старший научный сотрудник отделения радиотерапии НИИ клинической и экспериментальной радиологии МИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина;

Азат Михайлов, к.м.н., заведующий отделом лучевой диагностики ГКБ им. С.П. Боткина;

Нина Горбань, к.м.н., начальник центра патоморфологии и молекулярно-генетической диагностики ЦКБ с поликлиникой Управления делами Президента РФ, вице-президент Российского общества онкопатологов;

Александр Попов, к.м.н., заведующий онкоурологическим отделением ЦКБ с поликлиникой Управления делами Президента РФ, член правления РООУ;

Мария Сура, к.м.н., начальник отдела организации, управления и экономики здравоохранения ООО «Квантум Сатис»;

Дмитрий Михайленко, к.м.н., доцент, заведующий кафедрой онкогенетики ИВиДПО Медико-генетического научного центра им. акад. Н.П. Бочкова.

Открывая мероприятие, президент фонда «Вместе против рака» Баходур Камолов напомнил слушателям о важности гармонизации клинических рекомендаций, стандартов медпомощи и программы госгарантий, назвал собравшихся экспертов «рецензентами» этих документов и призвал к диалогу Минздрав, ЦЭКкМП и клиники.

Этот круглый стол завершил серию мероприятий онкоурологического профиля. Читайте материалы о предыдущих круглых столах, посвященных раку почки и раку мочевого пузыря.

Марк Глузман рассказал о том, насколько положения о лекарственной терапии в действующих клинических рекомендациях соответствуют передовому медицинскому опыту. Как он указал, для специалиста по лекарственной терапии представляют интерес неметастатический кастрационно-резистентный, метастатический гормоночувствительный и метастатический кастрационно-резистентный рак предстательной железы (РПЖ). В случае первых двух, по его словам, «нет значимых отличий между отечественными и зарубежными рекомендациями. Все самые инновационные опции лечения наших больных присутствуют в рекомендациях». Единственная «ложка дегтя» – в российской инструкции к абиратерону отсутствует такое показание, как метастатический гормоночувствительный РПЖ, и это необходимо исправить. Для лечения метастатического кастрационно-резистентного РПЖ имеются две линии терапии, но в подборе препаратов все же «присутствует элемент творчества». В разных странах различаются формулировки показаний к применению олапариба. Причина кроется в том, что EMA и FDA по-своему трактовали результаты исследования PROfound. По мнению эксперта, следует сузить показания, как это делает EMA (только при мутациях BRCA 1/2 и ATM), хотя Минздрав и склоняется к позиции FDA (при мутациях в более широком ряде генов).
Докладчик коснулся причин отсутствия в отечественных рекомендациях митроксарона, рукапариба, сипулейцела-Т и препаратов платины, которые есть в документах NCCN. Он подтвердил, что их отсутствие совершенно оправданно, за исключением карбоплатина, который следует включить в рекомендации и назначать с целью повышения объективного ответа при симптомных опухолях, множественных костных метастазах и т. п.

Эксперты о раке простаты: нужна гармонизация рекомендаций, стандартов и программы госгарантий

М.И. Глузман, к.м.н., заведующий химиотерапевтическим отделением Санкт-Петербургского городского клинического онкологического диспансера

Продолжая сравнение с NCCN, Марк Глузман отметил, что в российских рекомендациях нет раздела о лечении мелкоклеточного РПЖ, что необходимо исправить. Он также выразил сожаление, что в действующих рекомендациях четко не сформулировано, с каких препаратов начинать 1-ю линию, не сделан акцент на низкой эффективности повторного назначения доцетаксела и перекрестной резистентности новых антиандрогенных препаратов.

Эксперты о раке простаты: нужна гармонизация рекомендаций, стандартов и программы госгарантий

Слева направо: М.В. Сура, к.м.н., начальник отдела организации, управления и экономики здравоохранения ООО «Квантум Сатис»; А.А. Попов, к.м.н., заведующий онкоурологическим отделением ЦКБ с поликлиникой Управления делами Президента РФ; Б.Ш. Камолов, к.м.н., президент фонда «Вместе против рака»; П.Г. Габай, к.ю.н., адвокат, вице-президент фонда «Вместе против рака», учредитель компании «Факультет медицинского права»

С обзором планируемых изменений в клинические рекомендации выступил Александр Попов. Он отметил, что хирургическое лечение радикальных изменений не претерпевает, но прокомментировал подробно показания к некоторым вмешательствам. Так, расширенная тазовая лимфаденэктомия, по его мнению, должна выполняться при риске поражения лимфоузлов >5%, а в стандартном (не расширенном) варианте эта процедура нецелесообразна. Нервосберегающую простатэктомию следует проводить при локализованном РПЖ с низким риском экстракапсулярной инвазии и при сохранности эректильной функции. А при лимфогенных метастазах радикальная простатэктомия может быть выполнена только в рамках клинических исследований. Докладчик особо подчеркнул, что неоадъювантная антиандрогенная терапия не рекомендуется, так как не влияет на исходы лечения. Спасительную простатэктомию при рецидиве после лучевой терапии могут проводить только клиники, обладающие достаточным опытом.

Александр Попов подчеркнул, что максимальная андрогенная блокада антиандрогенами I поколения не рекомендуется. При метастатическом раке предстательной железы не следует предлагать андрогендепривационную терапию (АДТ) в монорежиме, если пациент может получить пользу от комбинированных схем. Но используемый в некоторых из них абиратерон пока применяется офф-лейбл, так как в его инструкции нет соответствующего показания. Пациентам, не имеющим противопоказаний к терапии доцетакселом, он может быть назначен в комбинации с АДТ независимо от объема метастатического поражения (даже при большом объеме). Пациентам, которые могут перенести соответствующую схему лечения, может быть назначена комбинация апалутамида или энзалутамида с АДТ.

В терапии неметастатического кастрационно-резистентного РПЖ появилась новая опция – это схема даролутамид + АДТ.

В лечении метастатического кастрационно-резистентного РПЖ в 1-й линии по-прежнему рекомендуется использовать абиратерон, энзалутамид и доцетаксел, а во 2-й – к ним добавляются кабазитаксел, хлорид радия, а также олапариб, о котором шла речь выше. Пембролизумаб может быть назначен офф-лейбл при некомплементарном дефиците системы репарации ДНК.

Эксперты о раке простаты: нужна гармонизация рекомендаций, стандартов и программы госгарантий

Слева направо: Б.Ш. Камолов, к.м.н., президент фонда «Вместе против рака»; П.Г. Габай, к.ю.н., адвокат, вице-президент фонда «Вместе против рака», учредитель компании «Факультет медицинского права»; А.А. Трякин, д.м.н., заведующий отделением химиотерапии №2 НИИ клинической онкологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина; М.И. Глузман, к.м.н., заведующий химиотерапевтическим отделением Санкт-Петербургского городского клинического онкологического диспансера; П.В. Булычкин, к.м.н., врач-радиотерапевт, старший научный сотрудник отделения радиотерапии НИИ клинической и экспериментальной радиологии МИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина; Д.С. Михайленко, к.м.н., доцент, заведующий кафедрой онкогенетики ИВиДПО Медико-генетического научного центра им. акад. Н.П. Бочкова; А.И. Михайлов, к.м.н., заведующий отделом лучевой диагностики ГКБ им. С.П. Боткина

По сложившейся традиции круглых столов, посвященных обсуждению клинических рекомендаций, Полина Габай представила правовой анализ документов, лежащих в основе выбора терапии злокачественных новообразований. В первой части своего доклада она остановилась на вопросах хирургического лечения. В частности, она обратила внимание участников и зрителей на рассогласование рекомендаций и стандартов медпомощи из-за отсутствия в Номенклатуре медицинских услуг ряда вмешательств, таких как спасительная радикальная простатэктомия, тазовая лимфаденэктомия с определением сторожевых лимфоузлов и др. По не совсем понятной причине в стандарт не попали некоторые варианты оперативного доступа, упомянутые в рекомендациях. В части лечения местно-распространенного и метастатического рака обнаружились прямые противоречия между клиническими рекомендациями и стандартами, а также выяснилось, что в рекомендации не внесли орхиэктомию как вариант хирургической кастрации, применяемый в отдельных ситуациях при невозможности или ненужности медикаментозной. В целом по-прежнему вызывает вопросы актуальность действующей Номенклатуры медицинских услуг. «Мы надеемся, что наша обоюдная работа приведет к тому, чтобы все эти шестеренки работали синхронно», – подвела итог Полина Габай.

Эксперты о раке простаты: нужна гармонизация рекомендаций, стандартов и программы госгарантий

Слева направо: Н.А. Горбань, к.м.н., начальник центра патоморфологии и молекулярно-генетической диагностики ЦКБ с поликлиникой Управления делами Президента РФ; М.В. Сура, к.м.н., начальник отдела организации, управления и экономики здравоохранения ООО «Квантум Сатис»; А.А. Попов, к.м.н., заведующий онкоурологическим отделением ЦКБ с поликлиникой Управления делами Президента РФ; Б.Ш. Камолов, к.м.н., президент фонда «Вместе против рака»; П.Г. Габай, к.ю.н., адвокат, вице-президент фонда «Вместе против рака», учредитель компании «Факультет медицинского права»; А.А. Трякин, д.м.н., заведующий отделением химиотерапии №2 НИИ клинической онкологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина; М.И. Глузман, к.м.н., заведующий химиотерапевтическим отделением Санкт-Петербургского городского клинического онкологического диспансера; П.В. Булычкин, к.м.н., врач-радиотерапевт, старший научный сотрудник отделения радиотерапии НИИ клинической и экспериментальной радиологии МИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина; Д.С. Михайленко, к.м.н., доцент, заведующий кафедрой онкогенетики ИВиДПО Медико-генетического научного центра им. акад. Н.П. Бочкова; А.И. Михайлов, к.м.н., заведующий отделом лучевой диагностики ГКБ им. С.П. Боткина

Обсуждая доклад, врачи сошлись на том, что часть имеющихся разногласий необходимо устранить, взяв за основу результаты анализа, проведенного сотрудниками фонда.

Вопросы финансового обеспечения лечения РПЖ осветила Мария Сура. Ее анализ действующей нормативной базы показал, что никаких существенных изменений в системе оплаты из средств ФОМС по клинико-статистическим группам (КСГ) и высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) не произошло. Есть небольшие проблемы с формулировками медицинских услуг из-за устаревшей номенклатуры. Она отметила, что хирургическое лечение онкозаболеваний оплачивается не только по профилю «Онкология», но и другим, так как ряд операций отсутствует в КСГ онкологического профиля. При проведении нескольких операций в рамках одного случая, относящихся к разным КСГ, оплата услуг будет осуществляться по КСГ с наибольшим коэффициентом затратоемкости.

Эксперты о раке простаты: нужна гармонизация рекомендаций, стандартов и программы госгарантий

Слева направо: М.В. Сура, к.м.н., начальник отдела организации, управления и экономики здравоохранения ООО «Квантум Сатис»; А.А. Попов, к.м.н., заведующий онкоурологическим отделением ЦКБ с поликлиникой Управления делами Президента РФ; Б.Ш. Камолов, к.м.н., президент фонда «Вместе против рака»; П.Г. Габай, к.ю.н., адвокат, вице-президент фонда «Вместе против рака», учредитель компании «Факультет медицинского права»

Эксперты также затронули вопрос о целесообразности оплаты роботических операций из средств ОМС. Баходур Камолов подчеркнул, что имеющиеся тарифы не покрывают общие затраты на ведение пациента при том, что для самого больного нет существенных преимуществ от данного вида вмешательства по сравнению с лапароскопическими.

Зашла речь и о методиках, которые не попали в клинические рекомендации: криоабляции, HIFU-терапии, лазерной интерстициальной термотерапии, необратимой электропорации и радиочастотной абляции. Александр Попов пояснил, что в рутинной практике они используются редко, потому что показания к ним очень ограниченны, и в рекомендации они не включены совершенно правильно. Баходур Камолов добавил, что показания, например, к HIFU-терапии некоторые клиники необоснованно расширяют только потому, что приобретают соответствующее оборудование.

Во второй части своего доклада Полина Габай перечислила несоответствия между клиническими рекомендациями, стандартами медпомощи и классификатором КСГ, касающиеся положений о лекарственном обеспечении. Она указала на то, что, хотя анализируемые документы разрабатывались практически одновременно, есть ряд расхождений в перечне и дозах препаратов, используемых в терапии рака предстательной железы (преднизолон, кабазитаксел, олапариб, пембролизумаб, апалутамид, энзалутамид, доцетаксел, даролутамид, абиратерон). Некоторые отклонения связаны с тем, что в инструкциях отсутствуют конкретные указания по применению при РПЖ, другие – с наличием у врача возможности варьировать дозу в зависимости от конкретной клинической ситуации. Для части расхождений разумных объяснений не нашлось. Она также вновь подняла вопрос о сложностях назначения и оплаты сопроводительной терапии, о приоритете инструкции к препаратам над клиническими рекомендациями или наоборот, а также о правовом статусе лекарств, назначаемых офф-лейбл.

Читайте наш аналитический обзор о раке предстательной железы. Он дает неограниченные возможности для собственного анализа. Все статистические данные представлены в виде интерактивных диаграмм и таблиц. Они информативны и компактны, а кроме того, в каждую встроены фильтры для отбора данных, чтобы вы сами могли выбрать параметры для анализа.
Эксперты о раке простаты: нужна гармонизация рекомендаций, стандартов и программы госгарантий

Слева направо: М.В. Сура, к.м.н., начальник отдела организации, управления и экономики здравоохранения ООО «Квантум Сатис»; А.А. Попов, к.м.н., заведующий онкоурологическим отделением ЦКБ с поликлиникой Управления делами Президента РФ; Б.Ш. Камолов, к.м.н., президент фонда «Вместе против рака»; П.Г. Габай, к.ю.н., адвокат, вице-президент фонда «Вместе против рака», учредитель компании «Факультет медицинского права»

В дискуссии эксперты выразили мнение, что большая часть расхождений, к счастью, носит не критичный характер, но все же некоторые нуждаются в корректировке. Мария Сура указала, что «ситуация в системе оплаты по раку предстательной железы вполне сбалансированная и никаких проблем в настоящее время нет». Несколько изменилось количество схем лечения, групп КСГ и доли заработной платы в некоторых тарифах. Сохраняются некоторые сложности с оплатой сопутствующей и поддерживающей терапии. Формально препараты присутствуют в схемах КСГ, но из-за невозможности оплаты по двум и более КСГ и отказе регулятора издать отдельные клинические рекомендации по этому виду терапии на практике возникают трудности. К сожалению, выделение поддерживающей и сопутствующей терапии в отдельные КСГ приведет к увеличению затрат и объемов случаев госпитализации, что является серьезным препятствием на пути решения проблем обеспечения нуждающихся пациентов лекарственными препаратами.

Проблемы сопроводительной терапии совсем недавно обсуждались в рамках программы «Час онкологии с Полиной Габай». Посмотрите ее, чтобы узнать, какие проблемы создает отсутствие клинических рекомендаций по сопроводительной терапии, почему Минздрав возражает против их разработки, чем рискует клиника, госпитализируя пациента с осложнениями на онкокойку, препятствует ли профильность КСГ получению оплаты в этом случае и многое другое.

Рассказывая о ситуации с доступностью лечения РПЖ в Москве, Полина Габай осветила основные положения постановления Правительства Москвы от 12.03.2019 №177-ПП. В настоящее время в него включено 10 злокачественных новообразований, в том числе РПЖ, и дан перечень препаратов, используемых при их лечении. Чтобы получить лекарства, выходящие за пределы перечня, пациент должен преодолеть два барьера – городской консилиум по профилю «Онкология» и врачебную комиссию медорганизации, что не соответствует федеральному законодательству и является дополнительным препятствием для больного. При этом оплата части препаратов осуществляется по базовому тарифу, который не покрывает затраты на лечение, а назначение дорогостоящих лекарств не из постановления №177-ПП приносит ЛПУ убытки.

30 декабря 2021 вышел приказ Департамента здравоохранения г. Москвы №1336, согласно которому в 2022 году планируются наблюдательные исследования по оценке эффективности отдельных препаратов для лечения онкозаболеваний. Вызывает серьезное недоумение сама необходимость подобных исследований препаратов, уже прошедших все необходимые клинические испытания и включенных в клинические рекомендации, а также непонятен ряд критериев отбора пациентов для участия в них. Пациентам, участвующим добровольно в таком исследовании, может быть выплачена компенсация стоимости препаратов, но не всем. «Все это выходит за рамки не только нормы, логики, но и человеческого отношения», – заметила Полина Габай.

Эксперты о раке простаты: нужна гармонизация рекомендаций, стандартов и программы госгарантий

Слева направо: А.А. Попов, к.м.н., заведующий онкоурологическим отделением ЦКБ с поликлиникой Управления делами Президента РФ; Б.Ш. Камолов, к.м.н., президент фонда «Вместе против рака»; П.Г. Габай, к.ю.н., адвокат, вице-президент фонда «Вместе против рака», учредитель компании «Факультет медицинского права»

Петр Булычкин продолжил клиническую часть круглого стола, представив доклад о месте конформной и конвенциональной лучевой терапии в лечении РПЖ и предлагаемых обновлениях клинических рекомендаций. Он подчеркнул, что 2D-конвенциональная лучевая терапия должна применяться только при невозможности использования более современных методов, а также обратил внимание на то, что в российских рекомендациях отсутствует возможность назначения лучевой терапии при регионарной лимфаденопатии (cN1) (в отличие от рекомендаций NCCN) и спасительной/адъювантной лучевой терапии после радикальной простатэктомии. Были освещены дискуссионный вопрос о симптоматической и паллиативной лучевой терапии и перспективы гипофракционной и стереотаксической терапии в сравнении с классическими способами. Докладчик отметил, что важно соблюсти баланс между безопасностью и эффективностью симптоматического лечения, правильно подбирая дозу облучения.

Обсуждая возможности покрытия стоимости лучевой терапи Мария Сура отметила, что возможность оплаты есть как по КСГ, так и по ВМП. Со своей стороны Петр Булычкин указал на то, что хотя высокодозная стереотаксическая лучевая терапия РПЖ должна стоить меньше за счет уменьшения количества сеансов, но она требует больше времени на изометрическое планирование и более сложного и тщательного технического обслуживания оборудования, и эти трудозатраты плохо покрываются тарифом, поэтому расчет оплаты исходя из количества сеансов или фракций в этом случае не совсем корректен.

Раздел круглого стола о диагностике рака предстательной железы открыл Азат Михайлов. Он рассказал о методах визуализационной диагностики, которые применяются на этапе стадирования процесса, оценки результатов лечения и выявления биохимического рецидива. По его словам, главное расхождение при выполнении МРТ между российскими клиническими рекомендациями и европейскими заключается в последовательности выполнения исследований. С его точки зрения, правильнее европейский подход, согласно которому МРТ предшествует проведению биопсии опухоли, что позволяет сократить количество биопсий или проводить их с меньшим количеством точек за одну процедуру. Также целесообразно ввести четкие сроки выполнения МРТ после проведения биопсии (не менее 6 недель) при необходимости более точного стадирования (это снизит влияние кровоизлияний на результат). Также он предложил использовать в некоторых случаях бипараметрическую МРТ (без контраста) вместо мультипараметрической, что снизит расходы при сопоставимой диагностической точности. Решение о введении контрастного вещества может принять врач в ходе процедуры при PI-RADS 3–5 или до процедуры при определенной плотности ПСА.

Эксперты о раке простаты: нужна гармонизация рекомендаций, стандартов и программы госгарантий

Слева направо: П.Г. Габай, к.ю.н., адвокат, вице-президент фонда «Вместе против рака», учредитель компании «Факультет медицинского права»; А.А. Трякин, д.м.н., заведующий отделением химиотерапии №2 НИИ клинической онкологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина; М.И. Глузман, к.м.н., заведующий химиотерапевтическим отделением Санкт-Петербургского городского клинического онкологического диспансера; П.В. Булычкин, к.м.н., врач-радиотерапевт, старший научный сотрудник отделения радиотерапии НИИ клинической и экспериментальной радиологии МИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина; Д.С. Михайленко, к.м.н., доцент, заведующий кафедрой онкогенетики ИВиДПО Медико-генетического научного центра им. акад. Н.П. Бочкова; А.И. Михайлов, к.м.н., заведующий отделом лучевой диагностики ГКБ им. С.П. Боткина

Далее докладчик рассказал про радионуклидные методики – остеосцинтиграфию и ПЭТ/КТ. В основном они используются для диагностики биохимических рецидивов, но вероятно, стоит рассмотреть возможность включения в клинические рекомендации раздела по использованию ПЭТ-КТ для первичного стадирования опухоли для группы высокого риска. Азат Михайлов представил сравнение характеристик различных радиофармпрепаратов и возможностей ПЭТ/КТ и остеосцинтиграфии. Также в докладе были освещены «подводные камни», мешающие широкому применению простатспецифического мембранного антигена на этапе первичной диагностики.

При обсуждении доклада Полина Габай указала, что есть несогласованность между клиническими рекомендациями, стандартами и Номенклатурой медицинских услуг в части лучевой диагностики (подробный анализ будет опубликован на нашем сайте). Александр Попов усомнился в целесообразности применения ПЭТ-КТ на этапе первичной диагностики, поскольку это крайне влияет на тактику лечения. Эксперты обсудили также необходимость биопсии метастазов РПЖ и преимущества и недостатки радиофармпрепаратов с фтором и галлием.

Эксперты о раке простаты: нужна гармонизация рекомендаций, стандартов и программы госгарантий

Н.А. Горбань, к.м.н., начальник центра патоморфологии и молекулярно-генетической диагностики ЦКБ с поликлиникой Управления делами Президента РФ

С сообщением о патоморфологической диагностике выступила Нина Горбань. Она отметила необходимость использования общепринятых терминов и предложила в морфологической классификации в клинических рекомендациях оставить только те опухоли предстательной железы, лечение и диагностику которых непосредственно описывает этот документ. Она подчеркнула, что система Глисона не может быть использована после неоадъювантной лучевой или гормональной терапии и для оценки других видов карцином, кроме ацинарной и протоковой. Докладчик остановилась подробно на особенностях градирования вариантов карцином, материала трепанобиопсии и простатэктомии, а также на терминологических различиях между градирующими и прогностическими группами. Также были освещены поправки к правилам подготовки и описания микро- и макропрепаратов, схема вырезки и маркировки материала. Докладчик привела информацию о типах позитивного хирургического края и требованиях к стадированию опухоли. В проект клинических рекомендаций предлагается включить правило «1 столбик – 1 флакон», информацию о протоковой и интрадуктальной аденокарциномах.

Эксперты о раке простаты: нужна гармонизация рекомендаций, стандартов и программы госгарантий

Д.С. Михайленко, к.м.н., доцент, заведующий кафедрой онкогенетики ИВиДПО Медико-генетического научного центра им. акад. Н.П. Бочкова

Дмитрий Михайленко рассказал о возможностях молекулярной диагностики при РПЖ. Он предложил включить в клинические рекомендации минимальные диагностические критерии наследственного рака для направления пациента на генетическое обследование и минимальный объем мультигенной панели, используемой в этих случаях. Вторым важным моментом, с его точки зрения, является оценка клинической значимости разных соматических мутаций для назначения олапариба и пембролизумаба. Он подчеркнул, что при метастатическом РПЖ правильнее тестировать опухоль не на микросателлитную нестабильность как таковую, а на дефицит основных белков репарации путем иммуногистохимического анализа. Докладчик предложил также оставить показатель PCA3, но для применения в очень узкой нише. Отвечая на вопрос Полины Габай о доступности зарегистрированных систем для проведения ряда тестов, Дмитрий Михайленко указал на возможность выполнения в России в настоящее время большей части из них.

Мария Сура, говоря о ситуации с оплатой диагностических исследований, отметила, что существенных изменений в 2022 году не ожидается. Однако по некоторым основным методикам происходит снижением объемов финансирования. Обсуждая причины сокращения финансирования, эксперты отметили сложности с освоением средств в регионах из-за малого числа лабораторий, способных проводить, в частности, молекулярно-генетические исследования.

Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • старший преподаватель кафедры инновационного медицинского менеджмента Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • журналист, член Союза журналистов России, Международной федерации журналистов
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат медицинских наук
  • исполнительный директор Российского общества онкоурологов
  • журналист, член Союза журналистов России, Международной федерации журналистов
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат медицинских наук
  • исполнительный директор Российского общества онкоурологов
  • журналист, член Союза журналистов России, Международной федерации журналистов
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • старший преподаватель кафедры инновационного медицинского менеджмента Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • журналист, член Союза журналистов России, Международной федерации журналистов
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • старший преподаватель кафедры инновационного медицинского менеджмента Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • журналист, член Союза журналистов России, Международной федерации журналистов
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат медицинских наук
  • исполнительный директор Российского общества онкоурологов
  • журналист, член Союза журналистов России, Международной федерации журналистов
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат медицинских наук
  • исполнительный директор Российского общества онкоурологов
  • журналист, член Союза журналистов России, Международной федерации журналистов
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • старший преподаватель кафедры инновационного медицинского менеджмента Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • журналист, член Союза журналистов России, Международной федерации журналистов
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • старший преподаватель кафедры инновационного медицинского менеджмента Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • журналист, член Союза журналистов России, Международной федерации журналистов
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • старший преподаватель кафедры инновационного медицинского менеджмента Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • журналист, член Союза журналистов России, Международной федерации журналистов
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • старший преподаватель кафедры инновационного медицинского менеджмента Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • журналист, член Союза журналистов России, Международной федерации журналистов
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
адвокат, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
  • кандидат юридических наук
  • учредитель юридической фирмы «Факультет медицинского права»
  • старший преподаватель кафедры инновационного медицинского менеджмента Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
  • журналист, член Союза журналистов России, Международной федерации журналистов
Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Что можно Юпитеру, того нельзя быку

По просьбе «старших товарищей» и ввиду большого общественного резонанса комментирую ситуацию по поводу очерка о Хлестакове нашего времени.

Дело РОСОГШ своего рода пилот. Просто это первое общество, которое захотело разорвать кабальные отношения с АОР и доказать свое право самостоятельно распоряжаться своими же клиническими рекомендациями. Некоторые тоже хотели, но что-то им мешало. Почти всегда – банальный страх перечить, опасения «как бы чего не вышло».

Что касается РОСОГШ, то они большие молодцы, что начали. Апдейт рекомендаций по опухолям головы и шеи не пропускали без согласования лично с Каприным, притом что АОР – только условный соразработчик. При этом АОР посчитал возможным подать на апдейт клинреки по раку желудка не просто без согласования с RUSSCO, т. е. с основным (!) разработчиком, а даже вопреки их мнению и воле. Получается, quod licet Iovi, non licet bovi.

По ситуации с РОСОГШ было получено заключение двух ведущих вузов страны (МГУ и МГЮА им. Кутафина), доказывающее право РОСОГШ распоряжаться своими рекомендациями без спарки с АОР. Далее последовала подача в суд, но потом иск пришлось отозвать. Я лично считаю, что это было ошибкой, но кто мог подумать, что АОР воспримет это как возможность невозбранно объявить себя разработчиком клинреков РОСОГШ? По всей видимости, они посчитали срок действия рекомендаций по опухолям головы и шеи истекшим. Но это чушь: клинреки не являются нормативными правовыми актами, и срок их действия не регулируется. Они должны пересматриваться, но запоздание с пересмотром не означает окончание срока их действия.

С юридической точки зрения правда на стороне РОСОГШ, но вся эта правда пока что привела к тому, что что клинреки больше года не могут обновиться, а пациенты лишены доступа к новейшей терапии. Считаю, что это история не РОСОГШ – это история каждой (!) противораковой общественной организации.

Хочется верить, что в эту ситуацию рано или поздно вмешается регулятор, так как конфликты в профессиональной среде очень сильно дестабилизируют здравоохранение.

Одной из задач нашего фонда является поддержка профсообществ, в том числе в общественном пространстве, в отношениях с регулятором и даже внутри профессиональной среды. В наше время юридические компетенции – азбука успешных переговоров и договоренностей – но важно, чтобы они еще и соблюдались. Сейчас с этим туго, ведь наличие даже небольшой власти в сочетании с большим отсутствием совести приводит к произволу, пусть даже и с милой улыбкой на устах. Я считаю, что дело РОСОГШ могло быть завершено спокойно и достойно для всех сторон, но теперь, думаю, нас ждет второй акт.

 

8/04/2022, 9:00
Комментарий к публикации:
С глубоким уважением, или Хлестаков нашего времени
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
История обманутого доверия

Уважаемые коллеги! В связи с многочисленными комментариями и вопросами по поводу публикации «С глубоким уважением», как главный редактор, считаю необходимым пояснить некоторые моменты.

Данная история началась в 2019 году, когда я был приглашен руководить проектом по разработке клинических рекомендаций под эгидой Ассоциации онкологов России (АОР). На тот момент произошла смена президента АОР, и у ассоциации не было собственных клинических рекомендаций, поэтому я был привлечен к этому проекту в связи с моим большим практическим опытом по переводу, редактированию и рецензированию иностранных клинических рекомендаций.

На тот момент стояла задача в кратчайшие сроки разработать клинреки по всем разделам онкологии. Моя многолетняя работа в РОНЦ им. Блохина позволила аккумулировать ресурсы почти всех противораковых сообществ, многие из которых базировались и базируются на территории именно этого научно-исследовательского центра.

Профассоциации и эксперты сдали все документы вовремя, притом что эта колоссальная работа была выполнена на безвозмездной основе. На тот момент сотрудничество с АОР казалось логичным, общества отвечали только за контент и были избавлены от технической и бюрократической составляющей работы с Минздравом. При этом в соответствии с нормами законодательства каждое из обществ имело и имеет право самостоятельно подавать в Минздрав клинические рекомендации.

Сейчас это право грубо нарушено, несмотря на нормы законодательства. Ассоциации оказались в ловушке своего доверия, и это произошло фактически моими руками, так как я убедил всех, что объединение и общее дело пойдут всем на пользу.

Никто (и я в том числе) не мог предположить, что коммуникация с АОР окажется столь токсичной для ряда организаций, чьи профессиональные интересы грубо пересеклись с иными интересами отдельных товарищей. Это и стало причиной моего расхождения с АОР. Дело дошло до того, что летом 2021 года я написал резкое письмо на имя академика Каприна, порекомендовав ему уважительно и достойно относиться к труду своих коллег. После такого письма мне, ясное дело, осенью пришлось покинуть АОР и возглавить фонд «Вместе против рака», чья основная задача – поддерживать профессиональные противораковые организации и защищать их интересы.

Корневая проблема в том, что лично я, равно как и многие мои друзья и коллеги, выросли в эпоху академика Давыдова. Про него, безусловно, можно говорить и думать разное, однако все мы знаем этого человека не только как гениального хирурга, но и как главного идеолога онкологического сообщества, харизма которого влюбляла в себя почти любого. Его обожали даже те, кто ненавидел. И в первую очередь – за его принципиальную профессиональную позицию. Он всегда отстаивал ее сам и давал эту возможность другим. Мы развивались в свободной профессиональной среде, именно она позволяет расти.

Сейчас же мы в периоде стагнации и деградации профессиональных отношений, которая вызвана концентрацией профессиональной власти в одних руках – вместо рационального управления и развития всё скатилось к владению и потреблению. Имперский подход возможен в геополитике, но он откровенно неуместен в профессиональной среде.

7/04/2022, 8:24
Комментарий к публикации:
С глубоким уважением, или Хлестаков нашего времени
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Слово не воробей…

Если наступит острый дефицит современных импортных онкопрепаратов, то таким письмом вопрос не решить: придется пересматривать все клинические рекомендации, притом не только в части лекарственной, но и в части лучевой терапии и др. При таком подходе исчезнет молекулярная диагностика, а ведь на ее основе строится вся современная терапия, так называемая персонализированная медицина.

Экспертные группы профессиональных сообществ по разработке клинреков в 2019–2021 годах делали все, чтобы наши пациенты получали помощь сообразно европейским и американским клиническим протоколам. В разных странах существуют различные подходы, и некоторые государства обеспечивают определенный минимум в рамках бесплатных программ, а больший объем пациент получает в соответствии с программами страхования. В России нет дифференциации по уровню страхования, пациент имеет достаточно широкий объем госгарантий, по крайней мере на бумаге. Поэтому переход на предложенные письмом «аналоги» потребует либо пересмотра гарантий, либо пересмотра механизмов страхования. Но надеемся, что до практической реализации письма дело не дойдет, ведь это фактически откат онкологии минимум на 20 лет.

В любом случае важно создавать условия для полноценного импортозамещения, но только чтобы замены были соразмерны. Однако самое главное – чтобы под шумок не появились компании, которые будут штамповать некачественные отечественные препараты. Как, собственно, и вышло с письмом от НМИЦ радиологии с рекомендациями о замене на якобы аналогичные схемы лекарственной терапии. Такие решения должны приниматься достойно, после обсуждения с профсообществом, с пониманием последствий и с должной разъяснительной работой в регионах. Пренебрежение этими аспектами привело к панике, фактическому принятию письма как руководства к действию, риску неполучения пациентами полноценной терапии и рискам для практикующих врачей, обязанных соблюдать действующие клинические рекомендации.

28/03/2022, 22:49
Комментарий к публикации:
Противоопухолевым препаратам ищут российские аналоги
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все