В 2021 г. на Международной конференции по хирургическому лечению рака, организованной Обществом хирургов-онкологов (Society of Surgical Oncology 2021 International Conference on Surgical Cancer Care), были представлены результаты исследования, в котором анализировались данные 3515 пациентов из 9 крупных онкологических центров 5 стран. У всех пациентов была меланома стадии IB по 8-й редакции руководства AJCC.
Руководитель исследования Marc Moncrieff, пластический хирург из Norfolk & Norwich University Hospital, считает, что при меланоме стадии Т1b–2a результат биопсии сторожевого лимфатического узла не влияет на выбор лечения. По словам ученого, это напрямую связано с формированием новой парадигмы лечения меланомы: приоритетным становится отбор пациентов для проведения адъювантной системной терапии, а не для лимфодиссекции. Адъювантная терапия обычно не рекомендуется пациентам с меланомой IIIA стадии по системе AJCC, а стадии pT1b–2a при поражении сторожевых лимфатических узлов соответствуют IIIA стадии по системе AJCC, и именно поэтому целесообразность биопсии сторожевого лимфатического узла на стадиях pT1b–2a ставится под сомнение.
Действительно, парадигма лечения меняется. Я практически не предлагаю сегодня выполнять полную лимфодиссекцию пациентам с микрометастазами в сторожевых лимфоузлах, назначаю адъювантную лекарственную терапию. И действительно, у значительной части пациентов (от 50 до 90 %) микрометастазы не определяются, и, соответственно, результат биопсии не меняет прогноз. Конечно, врачебное сообщество стремится отказаться от биопсии сигнальных лимфатических узлов, равно как и от любого другого хирургического вмешательства, главным образом по причине хоть и малой, но все же травматичности этой процедуры. Но все-таки сегодня мы не можем отказаться от нее. Биопсия сигнального лимфатического узла на данный момент остается весьма надежным критерием стадирования меланом, пока нет более надежных, – подчеркнул к.м.н. Игорь Самойленко, старший научный сотрудник хирургического отделения № 12 (онкодерматологии) НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, член АОР, ESMO и ASCO. – В мире эта процедура выполняется рутинно на протяжении многих лет и доступна пациентам. В России я и мои коллеги приложили немало усилий для повышения доступности данной процедуры. Она проста в исполнении. Медицинские организации, укомплектованные изотопной лабораторией, могут проводить ее практически без проблем. А пациенты из небольших населенных пунктов, нуждающиеся в этой процедуре, могут быть направлены в федеральные центры.
В исследовании Marc Moncrieff общая доля положительных результатов биопсии сторожевого лимфоузла составила 11,5 %. Практически все пациенты с положительными результатами биопсии сторожевого лимфоузла (99,5 %) имели IIIA стадию по системе AJCC. Разница в 0,1 мм средней толщины по Бреслоу между меланомами с поражением лимфатических узлов и без такового была статистически значимой, но не имела клинического значения (p < 0,001). Митотический индекс ≥2 на 1 мм2 был выявлен у 67,5 % пациентов с положительными результатами биопсии сторожевого узла и у 74,0 % пациентов со стадиями N2–N3 и/или экстракапсулярным распространением. Митотический индекс ≥2 на 1 мм2 выявлен в целом в 55 % случаев и был единственным статистически значимым независимым предиктором снижения безрецидивной выживаемости, выживаемости без отдаленных метастазов, выживаемости без поражения лимфатических узлов и онкоспецифической выживаемости при многомерном анализе (отношение рисков 3,78, 3,35, 4,11 и 2,98 соответственно; p < 0,0001 во всех случаях).
По мнению Marc Moncrieff, полученные результаты позволяют предположить, что митотический индекс ≥2 на 1 мм2 идентифицирует пациентов с поражением лимфатических узлов, которым показана шейная лимфодиссекция, а меньшее значение этого показателя свидетельствует об отсутствии поражения или наличии микрометастазов, т. е. может служить критерием отбора для назначения адъювантной системной терапии без проведения биопсии сигнальных лимфатических узлов.
Результаты данного исследования вполне предсказуемы и соответствуют современным представлениям о биологии меланомы. Однако его выводы не кажутся мне ценными для дальнейшего развития онкологии, – отметил Игорь Самойленко. – Все-таки IIIA стадия отличается по прогнозу от IB–IIA в худшую сторону. Имеют значение и размеры микрометастазов. Нельзя проигнорировать и исследование MSLT-II, по результатам которого вполне можно предположить даже лечебную роль биопсии.
Исследование MSLT-II не завершено. Однако, как указывает доктор медицины Merrick I. Ross, профессор отделения хирургической онкологии University of Texas MD Anderson Cancer Center, важным его результатом стало рассмотрение биопсии сторожевых лимфатических узлов как части первичного хирургического лечения. Рутинное использование биопсии сторожевых лимфатических узлов улучшило исходы у пациентов с пораженными лимфоузлами: повысило онкоспецифическую выживаемость и частоту достижения регионарного контроля.
Тем не менее заявленная британскими коллегами цель отказаться от биопсии сигнальных лимфоузлов – тоже вполне в русле последних тенденций, – добавил Игорь Самойленко. – Думаю, мы перестанем делать биопсию в очень близкой перспективе. Но заменит ее результаты не митотический индекс или толщина по Бреслоу. Как и любой “механический” критерий, они не отражают биологии меланомы. Конечно, при тонких меланомах наравне с ангиолимфатической инвазией или микроизъязвлением митотический индекс важен, так как ассоциирован с повышенным риском метастазирования, но связь не такая уж тесная. Вероятно, генетические особенности опухоли здесь играют более важную роль.
Такие исследования уже ведутся. Например, в феврале 2021 г. в журнале Nature Communications были опубликованы результаты исследования прогностических биомаркеров, позволяющих в перспективе улучшить стратификацию онкологических больных. Авторы применили методику глубокого секвенирования РНК первичной меланомы в сочетании с анализом клинических данных и отдаленных исходов, чтобы разработать и валидировать панель из 121 гена, ассоциированного с высокой склонностью к метастазированию.
Я абсолютно убежден, что профили экспрессии генов, генетические сигнатуры и, возможно, анализ уровня циркулирующей опухолевой ДНК помогут намного точнее стратифицировать пациентов по риску и чувствительности/резистентности к адъювантной терапии. Но пока это дело хоть и ближайшего, но будущего, – подытожил Игорь Самойленко. – Все мы стараемся приблизить его. Но раз оно не настало, нам нужно жить в качественном настоящем с хорошо известными способами определения стадий.
- кандидат медицинских наук
- член правления Ассоциации специалистов по проблемам меланомы (Меланома Pro)
- кандидат медицинских наук
- член правления Ассоциации специалистов по проблемам меланомы (Меланома Pro)
- кандидат медицинских наук
- член правления Ассоциации специалистов по проблемам меланомы (Меланома Pro)
- кандидат медицинских наук
- член правления Ассоциации специалистов по проблемам меланомы (Меланома Pro)
21/03/2025, 14:12
