Диспансер против страховой
Страховая компания провела в отношении онкодиспансера несколько экспертиз качества медицинской помощи. По их результатам были выявлены дефекты кода 4.3 (отсутствие в документации застрахованного лица ИДС на медицинское вмешательство или отказа от медицинского вмешательства). Страховая обнаружила, что в ИДС пациентов не указаны конкретные химиопрепараты и их комбинации в рамках схем лечения, предусмотренных действующими клиническими рекомендациями, и потребовала вернуть затраченные средства ОМС.
Онкодиспансер отказался выполнить это требование и обратился с претензией в ТФОМС. Тот провел реэкспертизы спорных случаев, а по их итогам встал на сторону медучреждения. В результате страховая компания направилась в суд. По двум экспертизам она подала два исковых заявления, и суды практически параллельно друг другу пришли к различным выводам.
Сценарий 1: Согласие на применение конкретных химпрепаратов не требуется
По одному иску арбитражные суды всех инстанций поддержали доводы ответчиков — ТФОМС и онкодиспансера. Суды руководствовались следующим.
В медицинских картах исследованных случаев содержатся ИДС сразу трех видов:
- на химиотерапевтическое лечение с указанием всех возможных осложнений лечения;
- на определенный вид медицинского вмешательства, осуществляемого при оказании всех видов медицинской помощи (курс лекарственной терапии);
- на медицинское вмешательство, в том числе с согласием на проведение лечебных мероприятий: прием таблетированных препаратов, инъекций, внутривенных вливаний, диагностических и лечебных пункций.
Представленные ИДС, как отметили суды, содержат предупреждения пациентов о возможных осложнениях лечения, а также указания на наименования вида медицинского вмешательства. Следовательно, такие согласия не противоречат требованиям ч. 1 ст. 20 ФЗ от 21.11.2011 № 323 «Об основах охраны здоровья граждан РФ».
В конечном счете суды пришли к выводу, что законодательством РФ не предусмотрено наличие в медицинской документации ИДС пациента на применение отдельных конкретных препаратов и их комбинаций. Поэтому претензии страховой компании к онкодиспансеру были признаны необоснованными.
Такую позицию последовательно выразили суды первой, апелляционной и кассационной инстанций. В дальнейшем и Верховный Суд РФ отказался рассматривать очередную жалобу страховой компании, не найдя в ней оснований для отмены судебных актов (дело № А66-7671/2021).
Сценарий 2: Или все-таки требуется?
Параллельно все те же суды (Арбитражный суд Тверской области, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд, Арбитражный суд Северо-Западного округа), но в ином составе рассматривали второй иск страховой компании. И на этот раз итог оказался менее однозначным (дело № А66-11207/2020).
Первая и апелляционная инстанции пришли к выводам, аналогичным вышеизложенным, однако кассационный суд исследовал вопрос с другой позиции. По его мнению, нижестоящие суды допустили следующие ошибки:
1) К коду 4.3 относится как фактическое отсутствие в документации ИДС, так и его ненадлежащее оформление. Следовательно, вопрос о соответствии имеющихся ИДС установленным требованиям также подлежал исследованию и оценке.
2) Согласно п. 4 Приказа Минздравсоцразвития от 09.08.2005 № 494 «О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям» перед началом применения лечащий врач должен проинформировать пациента о лекарственном средстве, об ожидаемой эффективности предлагаемой терапии, о безопасности препарата, степени риска для пациента, а также о действиях в случае непредвиденных эффектов влияния лекарственного средства на состояние его здоровья.
Но положения данного нормативного акта суды не учли, а доводы страховой компании по этому поводу не были приняты во внимание и оценены.
3) Не исследовалась и не была опровергнута позиция страховой компании о том, что отсутствие ИДС пациента на применение конкретных химиопрепаратов и схем лечения, а также отсутствие информирования о возможных осложнениях именно при его виде опухоли и выбранной терапии лишает пациента права на выбор подходящей схемы и права на получение полной и достоверной информации.
4) Не были должным образом проверены (то есть, отвергнуты без должной мотивировки) доводы истца об отсутствии в ИДС информации о возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Тогда как доведение соответствующей информации прямо предусмотрено частью 1 статьи 20 ФЗ-323.
В таких обстоятельствах Арбитражный суд Северо-Западного округа постановил, что выводы нижестоящих судов об отсутствии дефекта 4.3 в части оформления ИДС сделаны по неполно установленным обстоятельствам и являются преждевременными.
В итоге суд отменил вынесенные акты и вернул дело на рассмотрение в первую инстанцию. К слову, в параллельном деле, изложенном выше, к моменту принятия данного постановления Верховный Суд РФ уже де-факто согласился с «преждевременными» выводами трех нижестоящих инстанций.
Два юриста – три мнения
В чем причина расхождений в оценках судов по делам, фактически неотличимым друг от друга?
Судьи кассационной инстанции по-разному истолковали само содержание дефекта 4.3. Так, судьи, не поддержавшие нижестоящих коллег, рассмотрели формулировку «отсутствие ИДС» не только в буквальном смысле, но и более широко как «отсутствие надлежащим образом оформленного ИДС», хотя в нормативных актах об этом напрямую речи не идет.
Исходя из такого понимания дальнейшие претензии к нижестоящим инстанциям строились вокруг их чересчур формального подхода к оценке содержания ИДС.
Напомним, что кассационная инстанция не уполномочена разрешать дело по существу, она может лишь указать нижестоящим судам на допущенные ошибки, не предрешая при этом их выводы при новом рассмотрении дела. Суд по второму делу лишь констатировал «преждевременность» выводов об отсутствии дефекта 4.3, однако суды первой и второй инстанций могут вновь прийти к аналогичным умозаключениям, но уже по итогам более всестороннего разбирательства.
Источник: ЭХО онкологии. Экспертно-аналитический вестник. 2023. №1 (подписано в печать 13.11.2023).
Код 4.3 соответствует действовавшему на момент проведения экспертизы приказу ФФОМС от 28.02.2019 № 36. В актуальном Приказе Минздрава РФ от 19.03.2021 № 231н данный дефект имеет код 2.13.
Приказ вошел в перечень актов, в отношении которых не применяются требования об отмене в рамках «регуляторной гильотины» (Постановление Правительства РФ от 31.12.2020 № 2467).