Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», стартовавший в 2019-м, в этом году успешно завершается

/

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
26 апреля 2024
209

Как онкодиспансеру пришлось добиваться в суде полной оплаты медпомощи по ОМС

Автор: Фонд «Вместе против рака»

Как онкодиспансеру пришлось добиваться в суде полной оплаты медпомощи по ОМС

Страховая медорганизация нашла «нарушения» в оформлении медицинских документов в онкодиспансере. Результатом стала неполная оплата случаев оказания медпомощи. С позицией страховой согласился и ТФОМС. Однако онкодиспансер сумел доказать отсутствие дефектов, тем самым добившись оплаты проведенного лечения в полном объеме за счет средств ОМС. В настоящем материале раскрываем подробности дела, рассмотренного Арбитражным судом Еврейской автономной области.

Суть спора

Онкодиспансер оказал необходимую медицинскую помощь при раке предстательной железы двум застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС. Для оплаты оказанной медпомощи в адрес страховой медорганизации были предоставлены соответствующие счета на оплату.

Страховая провела экспертизу качества оказанной медицинской помощи (далее – ЭКМП) и в обоих случаях выявила дефекты при ее оказании по коду «3.2.1». Как итог – в каждом случае оказанная медпомощь была оплачена не полностью.

Онкодиспансер с этим не согласился и обратился с претензией в ТФОМС. После проведения повторной ЭКМП претензию диспансера признали необоснованной. Код дефекта «3.2.1» в отношении обоих случаев оказания медпомощи был сохранен.

Медучреждение посчитало, что решение ТФОМС незаконно, и обратилось в арбитражный суд.

Позиция страховой медорганизации

Выявленные страховой нарушения по коду «3.2.1» касались заполнения медицинской документации пациента. Среди нарушений страховая указала:

  • отсутствие в листах противоопухолевой лекарственной терапии росписи посуточной выдачи пациентам препарата «Энзалутамид»;
  • отсутствие подписи медицинской сестры, подтверждающей получение пациентами указанного препарата.

Страховая ссылалась на стандарт медицинской помощи взрослым при раке предстательной железы (далее – Стандарт №63н). В разделе 3 документа, кроме наименования лекпрепаратов, также указываются их дозировка и длительность применения (средние суточные и курсовые дозы). Следовательно, при лечении препаратом «Энзалутамид» терапия должна расписываться посуточно с указанием даты, дозировки, кратности и длительности применения препарата. Фиксировать сведения о проводимой медикаментозной терапии необходимо строго в специальном разделе медицинской карты (листе назначений). А удостоверять выдачу препарата обязательно должна подпись медсестры. Строгая посуточная фиксация выдачи противоопухолевого препарата необходима для оценки регулярности его приема, что важно для обеспечения эффективности лечения.

В одном из случаев страховая также «вменяла» онкодиспансеру недостатки при обследовании одного из пациентов, о чем мы скажем ниже. Однако данные замечания сняла еще до суда. Но в последующем они «всплыли» при повторной ЭКМП со стороны ТФОМС.

С чем не согласился онкодиспансер

Медучреждение считало, что вменение ему описанных нарушений необоснованно.

Из медицинских карт пациентов следует, что в период нахождения их на лечении выдача препарата «Энзалутамид» была расписана в контрольном листе учета медпомощи. В нем указывались доза препарата, способ и кратность приема, подтвержденная подписью врача. Эта же информация дублировалась в листе гормональной терапии. Данные разделы медкарт позволяют определить назначение лекарственного препарата, объем и характер предоставленной медицинской помощи.

Таким образом, медучреждение надлежаще исполнило п. 2 Порядка назначения лекарственных препаратов (далее – Порядок №1094н). Согласно данному пункту в медицинскую документацию пациента следует вносить сведения о назначенном лекарственном препарате, а именно его наименование, дозировку, способ введения и применения, режим дозирования, продолжительность лечения и обоснование назначения. А вот указаний на то, что в листе назначений должна стоять подпись медицинской сестры, в Порядке №1094н нет.

Пациенты получили лечение в полном объеме. В актах экспертизы не зафиксированы нарушения в проведении диагностических и лечебных мероприятий.

Отдельно онкодиспансер обратил внимание на замечания страховой о том, что одному из пациентов в течение 2 лет не проводилось обследование мочевого пузыря (цистоскопия, УЗИ). Медучреждение отметило, что в данном случае выполнялась спиральная КТ органов малого таза с контрастным усилением. А это более точный метод обследования в сравнении с УЗИ. Пациент был прооперирован в 2019 году, в связи с чем контрольное обследование ему нужно проходить 1 раз в год. И в его выписном эпикризе есть результат цистоскопии от апреля 2021 года.

Таким образом, по мнению онкодиспансера, правовые основания для уменьшения оплаты медицинской помощи по коду «3.2.1» отсутствовали.

Повторная экспертиза ТФОМС

Однако ТФОМС при проведении повторной ЭКМП не просто согласился с позицией страховой компании, а выявил и дополнительные «нарушения» со стороны онкодиспансера по коду «3.2.1».

В результате реэкспертизы по первому случаю ТФОМС констатировал наличие следующих нарушений:

  • не расписана посуточная выдача лекарственного препарата;
  • отсутствует необходимое подтверждение подписью медсестры о получении лекарственного препарата «Энзалутамид»;
  • отсутствует план обследования.

По мнению эксперта ТФОМС, это затрудняет оценку адекватности регулярности проводимого лечения.

В результате реэкспертизы по второму случаю ТФОМС:

  • вернул снятый страховой компанией дефект по невыполнению контрольных исследований (цистоскопия, УЗИ) с 2020 года;
  • указал на нарушения в оформлении медкарты – в анамнезе нет информации о медикаментозной кастрации;
  • отметил, что в дневниках наблюдения отсутствует информация о приеме препарата, переносимости лечения;
  • указал, что в листе противоопухолевой терапии не отмечен ежедневный прием препарата «Энзалутамид» и его посуточный отпуск, что затрудняет оценку своевременности получения химиопрепарата;
  • подчеркнул отсутствие плана обследования.

Таким образом, ТФОМС пришел к выводу, что код дефекта «3.2.1» по спорным случаям оказания медпомощи применен обоснованно.

На чью сторону встал суд

Суд проанализировал доводы сторон и пришел к выводу, что онкодиспансер соблюдал все требования, установленные действующим законодательством при лечении рака предстательной железы.

Посуточная выдача препарата «Энзалутамид» с указанием дозы, периода применения и времени выдачи фиксировалась в контрольных листах учета медпомощи и отражалась в плане лечения пациентов.

Таким образом, медучреждением соблюдены требования Стандарта №63н, а также п. 2 Порядка №1094н. Порядок №1094н не содержит указаний, что в листе назначений должна стоять подпись медсестры.

Суд также пришел к выводу о безосновательности снятых страховой медорганизацией и вновь указанных ТФОМС замечаний по недостаткам урологического обследования одного из пациентов. Исходя из меддокументации, цистоскопия пациенту проводилась неоднократно. Более того, он прошел спиральную КТ органов малого таза с контрастным усилением.

По поводу отсутствия в анамнезе одного из пациентов информации о медикаментозной кастрации суд отметил следующее. В выписном эпикризе данного пациента указано на применение препарата «Гозерелин» (в дозе 10,8 мг по рецепту). Иначе говоря, в медицинских документах все-таки отражена информация о проведении медикаментозной кастрации с использованием аналога ЛГРГ.

Таким образом, оспариваемое решение ТФОМС об оставлении дефектов медпомощи по коду «3.2.1» признано незаконным. Онколечение суд признал выполненным надлежащим образом и подлежащим оплате в полном объеме.

 

telegram protivrakaru

Код 3.2.1: Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.

Приказ Минздрава России от 08.02.2022 №63н.

Приказ Минздрава России от 24.11.2021 №1094н.

Действительно, Порядок №1094н таких требований не содержит. Вместе с тем приказом Минздрава России от 05.08.2022 №530н утверждена учетная форма №003/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара», а также порядок ее ведения. Согласно абз. 4 п. 21 приложения №4 к приказу №530н в разделе медкарты «Лист назначений и их выполнение» при фактическом исполнении назначений врача в соответствующих графах листа проставляется дата и время исполнения, а также подпись ответственного за него медработника.

Онкодиспансер со своей стороны доказывал отсутствие дефектов в оказанной медпомощи. Надлежащая выдача назначенного препарата фиксировалась в иных медицинских документах пациентов.

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
0 комментариев
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Актуальное
все