Суть спора
Онкодиспансер оказал необходимую медицинскую помощь при раке предстательной железы двум застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС. Для оплаты оказанной медпомощи в адрес страховой медорганизации были предоставлены соответствующие счета на оплату.
Страховая провела экспертизу качества оказанной медицинской помощи (далее – ЭКМП) и в обоих случаях выявила дефекты при ее оказании по коду «3.2.1». Как итог – в каждом случае оказанная медпомощь была оплачена не полностью.
Онкодиспансер с этим не согласился и обратился с претензией в ТФОМС. После проведения повторной ЭКМП претензию диспансера признали необоснованной. Код дефекта «3.2.1» в отношении обоих случаев оказания медпомощи был сохранен.
Медучреждение посчитало, что решение ТФОМС незаконно, и обратилось в арбитражный суд.
Позиция страховой медорганизации
Выявленные страховой нарушения по коду «3.2.1» касались заполнения медицинской документации пациента. Среди нарушений страховая указала:
- отсутствие в листах противоопухолевой лекарственной терапии росписи посуточной выдачи пациентам препарата «Энзалутамид»;
- отсутствие подписи медицинской сестры, подтверждающей получение пациентами указанного препарата.
Страховая ссылалась на стандарт медицинской помощи взрослым при раке предстательной железы (далее – Стандарт №63н). В разделе 3 документа, кроме наименования лекпрепаратов, также указываются их дозировка и длительность применения (средние суточные и курсовые дозы). Следовательно, при лечении препаратом «Энзалутамид» терапия должна расписываться посуточно с указанием даты, дозировки, кратности и длительности применения препарата. Фиксировать сведения о проводимой медикаментозной терапии необходимо строго в специальном разделе медицинской карты (листе назначений). А удостоверять выдачу препарата обязательно должна подпись медсестры. Строгая посуточная фиксация выдачи противоопухолевого препарата необходима для оценки регулярности его приема, что важно для обеспечения эффективности лечения.
В одном из случаев страховая также «вменяла» онкодиспансеру недостатки при обследовании одного из пациентов, о чем мы скажем ниже. Однако данные замечания сняла еще до суда. Но в последующем они «всплыли» при повторной ЭКМП со стороны ТФОМС.
С чем не согласился онкодиспансер
Медучреждение считало, что вменение ему описанных нарушений необоснованно.
Из медицинских карт пациентов следует, что в период нахождения их на лечении выдача препарата «Энзалутамид» была расписана в контрольном листе учета медпомощи. В нем указывались доза препарата, способ и кратность приема, подтвержденная подписью врача. Эта же информация дублировалась в листе гормональной терапии. Данные разделы медкарт позволяют определить назначение лекарственного препарата, объем и характер предоставленной медицинской помощи.
Таким образом, медучреждение надлежаще исполнило п. 2 Порядка назначения лекарственных препаратов (далее – Порядок №1094н). Согласно данному пункту в медицинскую документацию пациента следует вносить сведения о назначенном лекарственном препарате, а именно его наименование, дозировку, способ введения и применения, режим дозирования, продолжительность лечения и обоснование назначения. А вот указаний на то, что в листе назначений должна стоять подпись медицинской сестры, в Порядке №1094н нет.
Пациенты получили лечение в полном объеме. В актах экспертизы не зафиксированы нарушения в проведении диагностических и лечебных мероприятий.
Отдельно онкодиспансер обратил внимание на замечания страховой о том, что одному из пациентов в течение 2 лет не проводилось обследование мочевого пузыря (цистоскопия, УЗИ). Медучреждение отметило, что в данном случае выполнялась спиральная КТ органов малого таза с контрастным усилением. А это более точный метод обследования в сравнении с УЗИ. Пациент был прооперирован в 2019 году, в связи с чем контрольное обследование ему нужно проходить 1 раз в год. И в его выписном эпикризе есть результат цистоскопии от апреля 2021 года.
Таким образом, по мнению онкодиспансера, правовые основания для уменьшения оплаты медицинской помощи по коду «3.2.1» отсутствовали.
Повторная экспертиза ТФОМС
Однако ТФОМС при проведении повторной ЭКМП не просто согласился с позицией страховой компании, а выявил и дополнительные «нарушения» со стороны онкодиспансера по коду «3.2.1».
В результате реэкспертизы по первому случаю ТФОМС констатировал наличие следующих нарушений:
- не расписана посуточная выдача лекарственного препарата;
- отсутствует необходимое подтверждение подписью медсестры о получении лекарственного препарата «Энзалутамид»;
- отсутствует план обследования.
По мнению эксперта ТФОМС, это затрудняет оценку адекватности регулярности проводимого лечения.
В результате реэкспертизы по второму случаю ТФОМС:
- вернул снятый страховой компанией дефект по невыполнению контрольных исследований (цистоскопия, УЗИ) с 2020 года;
- указал на нарушения в оформлении медкарты – в анамнезе нет информации о медикаментозной кастрации;
- отметил, что в дневниках наблюдения отсутствует информация о приеме препарата, переносимости лечения;
- указал, что в листе противоопухолевой терапии не отмечен ежедневный прием препарата «Энзалутамид» и его посуточный отпуск, что затрудняет оценку своевременности получения химиопрепарата;
- подчеркнул отсутствие плана обследования.
Таким образом, ТФОМС пришел к выводу, что код дефекта «3.2.1» по спорным случаям оказания медпомощи применен обоснованно.
На чью сторону встал суд
Суд проанализировал доводы сторон и пришел к выводу, что онкодиспансер соблюдал все требования, установленные действующим законодательством при лечении рака предстательной железы.
Посуточная выдача препарата «Энзалутамид» с указанием дозы, периода применения и времени выдачи фиксировалась в контрольных листах учета медпомощи и отражалась в плане лечения пациентов.
Таким образом, медучреждением соблюдены требования Стандарта №63н, а также п. 2 Порядка №1094н. Порядок №1094н не содержит указаний, что в листе назначений должна стоять подпись медсестры.
Суд также пришел к выводу о безосновательности снятых страховой медорганизацией и вновь указанных ТФОМС замечаний по недостаткам урологического обследования одного из пациентов. Исходя из меддокументации, цистоскопия пациенту проводилась неоднократно. Более того, он прошел спиральную КТ органов малого таза с контрастным усилением.
По поводу отсутствия в анамнезе одного из пациентов информации о медикаментозной кастрации суд отметил следующее. В выписном эпикризе данного пациента указано на применение препарата «Гозерелин» (в дозе 10,8 мг по рецепту). Иначе говоря, в медицинских документах все-таки отражена информация о проведении медикаментозной кастрации с использованием аналога ЛГРГ.
Таким образом, оспариваемое решение ТФОМС об оставлении дефектов медпомощи по коду «3.2.1» признано незаконным. Онколечение суд признал выполненным надлежащим образом и подлежащим оплате в полном объеме.
Код 3.2.1: Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.
Приказ Минздрава России от 08.02.2022 №63н.
Приказ Минздрава России от 24.11.2021 №1094н.
Действительно, Порядок №1094н таких требований не содержит. Вместе с тем приказом Минздрава России от 05.08.2022 №530н утверждена учетная форма №003/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара», а также порядок ее ведения. Согласно абз. 4 п. 21 приложения №4 к приказу №530н в разделе медкарты «Лист назначений и их выполнение» при фактическом исполнении назначений врача в соответствующих графах листа проставляется дата и время исполнения, а также подпись ответственного за него медработника.
Онкодиспансер со своей стороны доказывал отсутствие дефектов в оказанной медпомощи. Надлежащая выдача назначенного препарата фиксировалась в иных медицинских документах пациентов.
