Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», стартовавший в 2019-м, в этом году успешно завершается

/

В Госдуме проконтролируют организацию и оказание онкопомощи в регионах. Результаты опросов врачей и пациентов будут визуализированы на интерактивной карте

/

В Госдуме запустили проект общественного контроля работы онкослужбы «Онкомонитор»

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/
10 января 2023
1697

Смерть онкологического пациента и компенсация вреда супруге: случай или практика?

Автор: «Факультет медицинского права»
Смерть онкологического пациента и компенсация вреда супруге: случай или практика?
Медпомощь была оказана некачественно, но не повлияла на исход заболевания – смерть пациента. Могут ли в таком случае родственники претендовать на возмещение морального вреда? В этом вопросе разбирался районный суд города Уфы.

Фабула дела

Супруга умершего пациента обратилась с иском к больнице о взыскании компенсации морального вреда в размере 2,5 млн рублей, 50%-ного штрафа по закону РФ «О защите прав потребителей» (ЗоЗПП) и расходов на ритуальные услуги. Свои требования истец мотивировала тем, что ее муж скончался из-за халатности врачей больницы, которые не приняли мер по правильной постановке диагноза и своевременно не организовали профильную медпомощь.

В частности, уже в начале лечения на основании гистологического заключения врачам было известно, что у пациента онкология. Однако ему не была вовремя оказана специализированная медпомощь, не было принято мер для минимизации последствий болезни и исключению смертельного исхода. То есть пациента лечили без должной оглядки на онкологическое заболевание.

Причинение морального вреда истец связывала не только со смертью мужа, но и с фактом оказания ему некачественной медпомощи.

История лечения пациента

Первоначально муж истицы был доставлен скорой на стационарное лечение в больницу – ответчика по делу. Ему была выполнена орхиэктомия. Гистологическое исследование показало у больного эмбриональный рак правого яичка с множественными очагами некрозов.

После оперативного лечения в стационаре он был выписан домой под наблюдение уролога по месту жительства. В выписном эпикризе пациента был указан диагноз: острый гнойный эпидидимоорхит справа.

При обращении к врачу в амбулаторном порядке было обнаружено, что состояние пациента не улучшается, усилились гнойно-кровянистые выделения. Однако по причине отсутствия мест пациенту было отказано в направлении в стационар.

Вскоре пациент снова в экстренном порядке попал в урологическое отделение больницы-ответчика, где ему была проведена хирургическая операция по ревизии послеоперационной раны и иссечению некротических тканей. Лишь на этом этапе лечения была инициирована консультация онколога, порекомендовавшего пройти обследование, а также намечен перевод больного в онкологический диспансер для проведения курса химиотерапии. Однако состояние пациента стремительно ухудшалось, и вскоре он скончался.

Что сказали эксперты и чиновники до суда

По факту инцидента различными инстанциями проводились проверки, результаты которых в дальнейшем легли на стол суда в качестве доказательств.

Комиссионная медицинская экспертиза, выполненная в рамках доследственных мероприятий, не усмотрела связи между действиями медиков и смертью пациента. Эксперты заключили, что смерть больного наступила от эмбрионального рака правого яичка в стадии распада опухолевой ткани с метастазами в различные органы. Отметили: с учетом запущенной стадии онкологического заболевания задержка в предоставлении специализированной медпомощи не могла повлиять на исход болезни и указанный недостаток лечения в причинно-следственной связи со смертью не состоит.

Проверка регионального минздрава выявила целый ряд нарушений со стороны больницы. Например, пациенту не проводились обязательные исследования, должным образом не заполнялась меддокументация, был нарушен порядок перевода из реанимации и т. д.

В итоге контролеры минздрава пришли к заключению, что диагноз был поставлен неверно, была нарушена преемственность лечения, а несоответствие результатов обследования клиническому диагнозу привело к задержке в получении пациентом онкологической помощи. При этом единодушно с экспертами ведомство отметило, что проволочка в оказании онкопомощи не могла повлиять на исход заболевания.

Страховая организация при проверке качества медпомощи обнаружила нарушения стандартов и клинических рекомендаций. Среди нарушений – неверная постановка диагноза и дефекты ведения меддокументации.

Оценив их, страховая пришла к выводу, что невыполнение необходимых диагностических и лечебных мероприятий, преждевременная выписка из стационара и несвоевременный перевод пациента по профилю привели к ухудшению его состояния и создали риск прогрессирования имеющегося заболевания. При этом страховая воздержалась от прямого указания, что действия врачей больницы привели к смерти пациента.

Что решил суд

Суд счел возможным взыскать с больницы компенсацию морального вреда в пользу жены умершего пациента в размере 150 тыс. рублей, в остальном – отказал.

Судебная экспертиза по делу не назначалась, и суд опирался на три вышеуказанных заключения. Нарушения, выявленные экспертами, местным минздравом и страховой, суд расценил как некачественную медпомощь. При этом суд сделал вывод об отсутствии связи между действиями медиков и смертью пациента.

Принимая решение о компенсации морального вреда супруге умершего пациента, суд продемонстрировал следующий подход: независимо от причинно-следственной связи между действиями медиков и исходом заболевания ненадлежащая медпомощь всегда доставляет нравственные страдания пациенту, его родственникам и членам семьи, а значит, причинение морального вреда в данном случае предполагается.

Таким образом, главный вывод суда состоял в том, что взыскание морального вреда возможно и при отсутствии причинения вреда жизни и здоровью, если при этом медпомощь пациенту была оказана некачественно.

Что осталось за кадром, или Невидимая рука Верховного Суда

Точку в этой тяжбе ставить рано, поскольку подана апелляционная жалоба. А пока отметим, что подход суда в данном деле перекликается с правовой позицией Верховного Суда РФ (ВС РФ).

Напомним, ВС РФ оперировал понятиями «прямой» и «косвенной» причинной связи между действиями медработников и наступившим моральным вредом. Суд разъяснил, что закон не содержит указания на характер связи (прямая или косвенная) и не ставит во главу угла только прямую связь. Поэтому юридическое значение может иметь и косвенная (опосредованная) связь, если дефекты медпомощи способствовали ухудшению состояния здоровья пациента и привели к неблагоприятному исходу.

В рассматриваемом деле опосредованная связь между ненадлежащим лечением и ухудшением состояния пациента прослеживается, в том числе на это указано в экспертизе качества медпомощи. И хотя в решении суда о такой косвенной связи прямо не сказано, выводы по своему смыслу вполне укладываются в заданное ВС РФ направление.

Основной посыл суда соответствует и подходу, который изложен в новом постановлении Пленума ВС РФ от 15.11.2022 №33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда». В нем ВС РФ прямо указывает, что медицинские организации обязаны компенсировать моральный вред, причиненный некачественным оказанием медпомощи.

telegram protivrakaru

По ЗоЗПП полагается 50%-ный штраф от суммы, которую присудит суд. Штраф назначается за неудовлетворение требований потребителя в досудебном порядке.

Определение Судебной коллегии по гражданским делам ВС РФ от 22.03.2021 №18-КГ20-122-К4. Подробности читайте в статье «В каких случаях больница должна возместить моральный вред родственникам умершего пациента. Мнение Верховного Суда».

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Камолов Баходур Шарифович
Камолов Баходур Шарифович
Главный редактор
Потерянные и забытые
Потерянные и забытые
И снова о документе, который уже больше года никому не дает покоя – приказе №116н – порядке оказания онкологической помощи взрослым, который начал действовать с 2022 года. В адрес этого документа высказано так много замечаний и организаторами здравоохранения, и руководителями лечебных учреждений, и рядовыми врачами, что, казалось бы, говорить больше не о чем. К сожалению, это не так: тема оказалась неисчерпаемой. Эксперты фонда «Вместе против рака» тоже и уже не раз давали оценки новому порядку. Сегодня хочу остановиться на одном аспекте, имеющем колоссальную важность: речь пойдет о двух категориях онкологических больных, которым не нашлось места в новом порядке. Фактически о них просто забыли. Однако не забыл о них следственный комитет. Как раз на днях «Медицинская газета» осветила уголовное дело в отношении врача-хирурга, выполнившего спасительную резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Если человека нельзя вылечить, то это не значит, что ему нельзя помочь

Таков основной посыл паллиативной помощи. Однако ее возможности ограничены: в частности, для онкологических пациентов не предусмотрена хирургическая помощь. Равно как не предусмотрена она и соответствующим порядком онкологической помощи. Речь о пациентах с распространенным раком, которые не могут быть прооперированы радикально, но нуждаются в паллиативном хирургическом вмешательстве. Такая помощь обеспечивает более высокое качество дожития, например, онкобольных с кишечной непроходимостью, кровотечениями при распространенном процессе, с нарушением оттока мочи, скоплением жидкости в плевральной или брюшной полости и т. д. Химиотерапевты не могут без стабилизации состояния провести таким пациентам лекарственное лечение. В специализированных онкологических учреждениях симптоматическая хирургия не предусмотрена. Да и вообще система паллиативной помощи не подразумевает хирургию. В неспециализированных учреждениях таких пациентов теперь тоже не ждут, если стационар не включен в региональную систему маршрутизации онкобольных.

С вступлением в силу приказа №116н такой больной может быть госпитализирован в многопрофильный стационар только как неонкологический пациент. Чтобы не нарушать никакие порядки и получить оплату за данный клинический случай, врачи вынуждены хитрить и фантазировать, выдумывая обоснования для госпитализации.

Часть людей обращается за такой помощью в частные клиники. Еще часть – в хосписы и паллиативные отделения, но вот только там нет хирургии. Таким образом, сформировалась когорта онкобольных, на которых действие нового порядка не распространяется. Подсчитать число таких пациентов сложно, так как теперь они находятся вне зоны внимания онкослужбы.

Между небом и землей

Ситуация вокруг этих больных нередко обрастает и дополнительными сложностями, которые недавно освещала наша редакция по результатам большого аналитического исследования, посвященного вопросам паллиативной помощи в России.

Во-первых, не все онкологи сообщают пациенту, что возможности лечения заболевания исчерпаны. Из-за этого не выдают направление в специализированные паллиативные отделения или хосписы. А некоторые просто не знают, что требуется дополнительное заключение. И складывается ситуация, когда пациент не получает онкологическое лечение, поскольку показаний уже нет, но и нет возможности получить паллиативную помощь, поскольку отсутствует направление от врача-онколога. Но наиболее важно то, что в контексте хирургической паллиативной помощи такие пациенты попросту вне курации обеих служб, т. е. без гарантий и помощи.

Во-вторых, имеются интересные особенности в преемственности онкологической и паллиативной помощи, а именно: странное «блуждание» пациентов между паллиативом и онкологией. Это обусловлено тем, что сопроводительная терапия в онкологическом секторе, в том числе уход за пациентом, обезболивание, устранение тошноты и рвоты, толком не регулируется и не оплачивается по программе госгарантий. Поэтому тяжелые, фактически умирающие от осложнений, пациенты попадают в паллиатив. А там при грамотном подходе буквально оживают и возвращаются в онкологические учреждения, чтобы продолжить основное лечение. С клинической точки зрения это нонсенс.

Сопровожден до осложнений

Означенные проблемы онкослужбы дали почву для появления другой когорты онкологических пациентов, оказание помощи которым не предусмотрено ни новым минздравовским порядком, ни иными нормативными актами, регулирующими данную сферу здравоохранения.

Я говорю о тех, кто нуждается в сопроводительной терапии осложнений, наступающих во время лечения онкологических заболеваний. По большому счету к их числу относятся все 100% онкобольных, поскольку те или иные неблагоприятные последствия «химии» возникают у каждого. Таких состояний много: тошнота, рвота, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, инфекции, мукозиты, болевой синдром и т. д.

Да, онкологи назначают пациентам препараты, снижающие негативные проявления последствий химиотерапии, в частности противорвотные средства. Но, во-первых, такие препараты покупаются обычно за средства пациентов, во-вторых, состояния могут быть куда более серьезными, они не снимаются приемом таблетированных лекарств и требуют проведения инфузионной либо иной терапии в стационарных условиях. Однако попасть туда не так просто. В онкологической службе вся помощь исключительно плановая, поэтому онкобольной с осложнениями может поступить только в общелечебную сеть, где не всегда знают, как помочь пациенту с диагнозом «онкология» в случае резкого снижения гемоглобина, высокого лейкоцитоза и пр.

Иными словами, из поля зрения авторов порядка оказания онкологической помощи и разработчиков клинических рекомендаций выпала не просто группа больных, а целый раздел лечения. Хотя справедливости ради надо сказать, что «проведение восстановительной и корригирующей терапии, связанной с возникновением побочных реакций на фоне высокотоксичного лекарственного лечения» предусмотрено как одна из функций онкологических учреждений, однако соответствующих условий для реализации нет.

До сих пор нет ни отдельного тома клинических рекомендаций по сопроводительной терапии осложнений онкологических заболеваний, ни соответствующих разделов в профильных клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям, за редким исключением, которое еще больше подтверждает правило. А коль скоро нет клинических рекомендаций по оказанию данного вида медицинской помощи, нет и тарифов на него. А если нет тарифов, медицинские организации не могут заниматься сопроводительной терапией осложнений онкологических заболеваний. Круг замкнулся.

Безусловно, некая положительная тенденция к решению этой проблемы есть. Для начала в последние годы она довольно активно обсуждается. Кроме того, с 2023 года введен подход по использованию коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), который «удорожает» базовый тариф, доплата предназначена для возмещения расходов на сопроводительную терапию. Однако механизм крайне выборочно покрывает препараты, используемые для лечения осложнений, да и сумма в 16–18 тыс. руб. зачастую меньше реальных расходов.

Если бы данный вид медицинской помощи нашел полноценное отражение в клинических рекомендациях и новом порядке, это позволило бы создать в онкодиспансерах отделения сопроводительной терапии, которые принимали бы пациентов с осложнениями в режиме 24/7, в том числе по экстренным показаниям.

Что же происходит в реальности? То же, что и в случае с первой категорией онкобольных: человек сам приобретает нужные препараты и (или) ищет врача или медсестру, которые готовы ему помочь. Какими в случае неблагоприятных событий могут быть юридические последствия такой помощи «по договоренности», несложно представить.

21/03/2023, 12:05
Комментарий к публикации:
Потерянные и забытые
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
1 Комментарий
Старые
Новые Популярные
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Екатерина
Екатерина
1 год назад

Интересно, есть ли продолжение, какой либо результат.

Актуальное
все