Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Завершился XIX Ежегодный конгресс РООУ — один из самых масштабных профессиональных мероприятий в области отечественной онкоурологии

/

Проблемы и пути решения в сопроводительной терапии онкологических пациентов

/

Вице-президент Фонда «Вместе против рака» Полина Габай ответила на вопросы врачей сообщества «Врачи РФ»

/

Судебная практика «исключила» оплату обучения немедицинского персонала из структуры тарифа ОМС

/

Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», стартовавший в 2019-м, в этом году успешно завершается

/

Вышел в свет первый выпуск экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии»

/

В реанимацию могут не пустить братьев пациента, опекунов и детей до 14 лет. Больницы не обязаны выполнять эти требования, поясняет эксперт

/

Как устроена диагностика в системе ОМС, как развивается онкодиагностика, как упростить взаимодействие частной и государственной медицины?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

В России вступили в силу положения о лечении детей препаратами офф-лейбл

/

Готовы ли мы к импортозамещению онкологических препаратов?

/
10 января 2023
2564

Смерть онкологического пациента и компенсация вреда супруге: случай или практика?

Автор: «Факультет медицинского права»
Смерть онкологического пациента и компенсация вреда супруге: случай или практика?
Медпомощь была оказана некачественно, но не повлияла на исход заболевания – смерть пациента. Могут ли в таком случае родственники претендовать на возмещение морального вреда? В этом вопросе разбирался районный суд города Уфы.

Фабула дела

Супруга умершего пациента обратилась с иском к больнице о взыскании компенсации морального вреда в размере 2,5 млн рублей, 50%-ного штрафа по закону РФ «О защите прав потребителей» (ЗоЗПП) и расходов на ритуальные услуги. Свои требования истец мотивировала тем, что ее муж скончался из-за халатности врачей больницы, которые не приняли мер по правильной постановке диагноза и своевременно не организовали профильную медпомощь.

В частности, уже в начале лечения на основании гистологического заключения врачам было известно, что у пациента онкология. Однако ему не была вовремя оказана специализированная медпомощь, не было принято мер для минимизации последствий болезни и исключению смертельного исхода. То есть пациента лечили без должной оглядки на онкологическое заболевание.

Причинение морального вреда истец связывала не только со смертью мужа, но и с фактом оказания ему некачественной медпомощи.

История лечения пациента

Первоначально муж истицы был доставлен скорой на стационарное лечение в больницу – ответчика по делу. Ему была выполнена орхиэктомия. Гистологическое исследование показало у больного эмбриональный рак правого яичка с множественными очагами некрозов.

После оперативного лечения в стационаре он был выписан домой под наблюдение уролога по месту жительства. В выписном эпикризе пациента был указан диагноз: острый гнойный эпидидимоорхит справа.

При обращении к врачу в амбулаторном порядке было обнаружено, что состояние пациента не улучшается, усилились гнойно-кровянистые выделения. Однако по причине отсутствия мест пациенту было отказано в направлении в стационар.

Вскоре пациент снова в экстренном порядке попал в урологическое отделение больницы-ответчика, где ему была проведена хирургическая операция по ревизии послеоперационной раны и иссечению некротических тканей. Лишь на этом этапе лечения была инициирована консультация онколога, порекомендовавшего пройти обследование, а также намечен перевод больного в онкологический диспансер для проведения курса химиотерапии. Однако состояние пациента стремительно ухудшалось, и вскоре он скончался.

Что сказали эксперты и чиновники до суда

По факту инцидента различными инстанциями проводились проверки, результаты которых в дальнейшем легли на стол суда в качестве доказательств.

Комиссионная медицинская экспертиза, выполненная в рамках доследственных мероприятий, не усмотрела связи между действиями медиков и смертью пациента. Эксперты заключили, что смерть больного наступила от эмбрионального рака правого яичка в стадии распада опухолевой ткани с метастазами в различные органы. Отметили: с учетом запущенной стадии онкологического заболевания задержка в предоставлении специализированной медпомощи не могла повлиять на исход болезни и указанный недостаток лечения в причинно-следственной связи со смертью не состоит.

Проверка регионального минздрава выявила целый ряд нарушений со стороны больницы. Например, пациенту не проводились обязательные исследования, должным образом не заполнялась меддокументация, был нарушен порядок перевода из реанимации и т. д.

В итоге контролеры минздрава пришли к заключению, что диагноз был поставлен неверно, была нарушена преемственность лечения, а несоответствие результатов обследования клиническому диагнозу привело к задержке в получении пациентом онкологической помощи. При этом единодушно с экспертами ведомство отметило, что проволочка в оказании онкопомощи не могла повлиять на исход заболевания.

Страховая организация при проверке качества медпомощи обнаружила нарушения стандартов и клинических рекомендаций. Среди нарушений – неверная постановка диагноза и дефекты ведения меддокументации.

Оценив их, страховая пришла к выводу, что невыполнение необходимых диагностических и лечебных мероприятий, преждевременная выписка из стационара и несвоевременный перевод пациента по профилю привели к ухудшению его состояния и создали риск прогрессирования имеющегося заболевания. При этом страховая воздержалась от прямого указания, что действия врачей больницы привели к смерти пациента.

Что решил суд

Суд счел возможным взыскать с больницы компенсацию морального вреда в пользу жены умершего пациента в размере 150 тыс. рублей, в остальном – отказал.

Судебная экспертиза по делу не назначалась, и суд опирался на три вышеуказанных заключения. Нарушения, выявленные экспертами, местным минздравом и страховой, суд расценил как некачественную медпомощь. При этом суд сделал вывод об отсутствии связи между действиями медиков и смертью пациента.

Принимая решение о компенсации морального вреда супруге умершего пациента, суд продемонстрировал следующий подход: независимо от причинно-следственной связи между действиями медиков и исходом заболевания ненадлежащая медпомощь всегда доставляет нравственные страдания пациенту, его родственникам и членам семьи, а значит, причинение морального вреда в данном случае предполагается.

Таким образом, главный вывод суда состоял в том, что взыскание морального вреда возможно и при отсутствии причинения вреда жизни и здоровью, если при этом медпомощь пациенту была оказана некачественно.

Что осталось за кадром, или Невидимая рука Верховного Суда

Точку в этой тяжбе ставить рано, поскольку подана апелляционная жалоба. А пока отметим, что подход суда в данном деле перекликается с правовой позицией Верховного Суда РФ (ВС РФ).

Напомним, ВС РФ оперировал понятиями «прямой» и «косвенной» причинной связи между действиями медработников и наступившим моральным вредом. Суд разъяснил, что закон не содержит указания на характер связи (прямая или косвенная) и не ставит во главу угла только прямую связь. Поэтому юридическое значение может иметь и косвенная (опосредованная) связь, если дефекты медпомощи способствовали ухудшению состояния здоровья пациента и привели к неблагоприятному исходу.

В рассматриваемом деле опосредованная связь между ненадлежащим лечением и ухудшением состояния пациента прослеживается, в том числе на это указано в экспертизе качества медпомощи. И хотя в решении суда о такой косвенной связи прямо не сказано, выводы по своему смыслу вполне укладываются в заданное ВС РФ направление.

Основной посыл суда соответствует и подходу, который изложен в новом постановлении Пленума ВС РФ от 15.11.2022 №33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда». В нем ВС РФ прямо указывает, что медицинские организации обязаны компенсировать моральный вред, причиненный некачественным оказанием медпомощи.

telegram protivrakaru

По ЗоЗПП полагается 50%-ный штраф от суммы, которую присудит суд. Штраф назначается за неудовлетворение требований потребителя в досудебном порядке.

Определение Судебной коллегии по гражданским делам ВС РФ от 22.03.2021 №18-КГ20-122-К4. Подробности читайте в статье «В каких случаях больница должна возместить моральный вред родственникам умершего пациента. Мнение Верховного Суда».

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства

Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства

В конце мая 2024 года Верховный суд подтвердил: выдавать онкологическим больным противоопухолевые препараты для лечения на дому законно. Речь идет о лекарствах, которые назначаются и оплачиваются по системе ОМС.

Как шли суд да дело

Коротко история выглядит так. Кировский ТФОМС проверял Кирово-Чепецкую ЦРБ в плане правильности расходования средств. При этом были выявлены нарушения: больница в рамках оказания медпомощи по ОМС выдавала противоопухолевый препарат онкопациентам для самостоятельного приема на дому. Однако изначально препараты приобретались медорганизацией за счет средств ОМС для лечения в условиях дневного стационара в Центре амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП).

ТФОМС потребовал от ЦРБ вернуть якобы израсходованные нецелевым образом денежные средства и оплатить штраф на эту же сумму. По мнению ТФОМС, выдача пациенту на руки лекарств возможна, но только если это региональный льготник, а препарат закуплен за счет регионального бюджета. В рамках же медпомощи по ОМС выдавать лекарства на дом нельзя. К тому же врач должен быть уверен в том, что больной действительно принимает лекарство, и наблюдать за его состоянием. В дневном стационаре это делать можно, а вот на дому нет.

Требование фонда медицинская организация добровольно не исполнила. Начались судебные разбирательства. И вот почти через два года после проверки Верховный суд встал на сторону лечебного учреждения.

Все суды, куда обратилась Кирово-Чепецкая ЦРБ, сочли доводы ТФОМС несостоятельными. Медицинская помощь оказана в отношении онкозаболевания, включенного в базовую программу ОМС, а сам препарат входит в Перечень ЖНВЛП. Обоснованность назначения лекарства во всех случаях неоспорима. Переведенные на амбулаторное лечение пациенты получили препараты на весь курс терапии еще в момент нахождения на лечении в ЦАОП и ознакомлены с правилами приема. Более того, все они ежедневно связывались с врачом ЦАОП по телефону либо видеосвязи.

Поскольку это уже не первая подобная ситуация, есть надежда, что проблема, с которой много лет сталкиваются онкобольные в разных субъектах РФ, начала решаться.

История из прошлого

Напомним, что ранее (в марте 2023 года) внимание к данной теме проявил Комитет по охране здоровья и социальной политике Заксобрания Красноярского края. Там предложили внести поправки в закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и легализовать практику оплаты по ОМС таблетированного лечения онкозаболеваний в дневных стационарах. Региональные парламентарии руководствовались тем, что обеспечить лекарствами всех нуждающихся онкобольных только за счет регионального бюджета, без финансового участия системы ОМС, не получается. Тогда поводом к рассмотрению ситуации стали многочисленные штрафы, наложенные аудиторами системы ОМС на региональный онкодиспансер. Там выдавали таблетированные препараты, закупленные за счет средств ОМС, пациентам, которые числились на лечении в дневном стационаре, но по факту принимали таблетки дома.

Здесь суд тоже встал на сторону клиники, а не страховщиков. Возможность существования однодневного стационара, где за один день пациенту назначают противоопухолевую терапию, выдают лекарства на руки и отпускают домой до конца курса лечения, была легализована. Однако важно, чтобы врач ежедневно контролировал состояние пациента по доступным средствам связи. Подробнее о ситуации и решении Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа рассказано в материале второго номера экспертно-аналитического вестника «ЭХО онкологии».

Денег не хватает

В первом выпуске журнала «ЭХО онкологии» эксперты обратили внимание на один момент.

В России действует порядок льготного лекарственного обеспечения пациентов на амбулаторном этапе, однако финансовых средств на региональные льготы многим субъектам РФ явно не хватает.

Видимо, данное обстоятельство и привело к тому, что деньги ОМС используются для лекарственного обеспечения пациентов, в том числе онкологических, через дневной стационар.

Федеральный фонд ОМС и Минздрав России неоднократно отмечали, что с 2019 года в регионах пошли сокращения трат на закупку противоопухолевых лекарств. Тогда началась реализация федерального проекта «Борьба с онкозаболеваниями», под который кратно вырос бюджет ОМС. Для финансистов системы здравоохранения источник оплаты того или иного вида медпомощи, конечно же, принципиален. Но пациенты не должны становиться крайними в спорах о том, кто и за что должен платить.

Что касается дистанционного врачебного наблюдения, то в век цифровых технологий это вообще не проблема. Телефон, СМС, мессенджеры, видеосвязь избавляют ослабленных болезнью и лечением онкопациентов от необходимости ежедневно посещать дневной стационар, чтобы получить таблетку.

Лед тронулся?

Казалось бы, решение Верховного суда по делу Кирово-Чепецкой ЦРБ может стать переломным моментом в устранении данной финансово-правовой коллизии. И все-таки созданный судебный прецедент – это еще далеко не полное и окончательное решение задачи по распределению бремени между разными источниками финансирования онкослужбы. Вряд ли можно предлагать регионам управлять ситуацией «вручную», всякий раз обращаясь в суд. Проблему надо решать системно.

Скорее всего, поиск такого решения по справедливому финансовому обеспечению лекарственной помощи онкопациентам на амбулаторном этапе лечения будет продолжен. Один из возможных вариантов – разработать в системе ОМС отдельный тариф на проведение таблетированной противоопухолевой терапии в амбулаторных условиях. И соответственно, исключить данный раздел из системы регионального льготного лекобеспечения.

Также неплохо бы увеличить срок, на который пациенту выдают лекарства после выписки из стационара для продолжения терапии на дому. Сейчас, согласно приказу Минздрава РФ № 1094н, таблетированные препараты разрешено выдавать на руки только на 5 дней. Теоретически этот срок можно продлить с учетом продолжительности курса противоопухолевой терапии. Нужно лишь продумать механизм компенсации этих расходов лечебным учреждениям.

Другой вариант – транслировать в регионы опыт Москвы. При назначении лекарства больному сахарным диабетом и муковисцидозом тот получает компенсационную выплату на приобретение препаратов для лечения в амбулаторных условиях. Это происходит в том случае, когда препарат отсутствует в аптечном сегменте, осуществляющем льготное лекобеспечение. Выплата производится из средств регионального бюджета. Почему бы не принять аналогичное решение в масштабах страны в отношении онкобольных?

Задача поставлена, способы решения предложены. Какой из них выберут законодатели и регулятор, покажет время.

19/06/2024, 14:06
Комментарий к публикации:
Неважно, откуда деньги, – дайте лекарства
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Выявил – лечи. А нечем
Выявил – лечи. А нечем
Данные Счетной палаты о заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО), основанные на информации ФФОМС, не первый год не стыкуются с медицинской статистикой. Двукратное расхождение вызывает резонный вопрос – почему?

Государственная медицинская статистика основана на данных статформы № 7, подсчеты  ФФОМС — на первичных медицинских документах и реестрах счетов. Первые собираются вручную на «бересте» и не проверяются, вторые — в информационных системах и подлежат экспертизе. Многие специалисты подтверждают большую достоверность именной второй категории.

Проблема в том, что статистика онкологической заболеваемости не просто цифры. Это конкретные пациенты и, соответственно, конкретные деньги на их диагностику и лечение. Чем выше заболеваемость, тем больше должен быть объем обеспечения социальных гарантий.

Но в реальности существует диссонанс — пациенты есть, а денег нет. Субвенции из бюджета ФФОМС рассчитываются без поправки на коэффициент заболеваемости. Главный критерий — количество застрахованных лиц. Но на практике финансирования по числу застрахованных недостаточно для оказания медпомощи фактически заболевшим. Федеральный бюджет не рассчитан на этот излишек. И лечение заболевших «сверх» выделенного финансирования ложится на регионы.

Коэффициент заболеваемости должен учитываться при расчете территориальных программ. Однако далее, чем «должен», дело не идет — софинансирование регионами реализуется неоднородно и, скорее, по принципу добровольного участия. Регионы в большинстве своем формируют программу так же, как и федералы, — на основе количества застрахованных лиц. Налицо знакомая картина: верхи не хотят, а низы не могут. Беспрецедентные вложения столицы в онкологическую службу, как и всякое исключение, лишь подтверждают правило.

Этот острый вопрос как раз обсуждался в рамках круглого стола, прошедшего в декабре 2023 года в Приангарье. Подробнее см. видео в нашем Telegram-канале.

При этом ранняя выявляемость ЗНО является одним из целевых показателей федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Налицо асинхронность и алогичность в регулировании всего цикла: человек — деньги — целевой показатель.

Рост онкологической выявляемости для региона — ярмо на шее. Выявил — лечи. Но в пределах выделенного объема финансовых средств, которые не привязаны к реальному количеству пациентов. «Налечить» больше в последние годы стало непопулярным решением, ведь законность неоплаты медицинскому учреждению счетов сверх выделенного объема неоднократно подтверждена судами всех инстанций. Поэтому данные ФФОМС говорят о количестве вновь заболевших, но не об оплате оказанной им медицинской помощи.

Демонстрация реальной картины заболеваемости повлечет больше проблем, нежели наград. Такие последствия нивелирует цели мероприятий, направленных на онконастороженность и раннюю диагностику. Это дополнительные финансовые узы в первую очередь для субъектов Российской Федерации.

ФФОМС нашел способ снять вопросы и убрать расхождение: с 2023 года служба предоставляет Счетной палате данные официальной медицинской статистики. Однако требуются и системные решения. Стоит рассмотреть альтернативные механизмы распределения финансирования и введение специальных коэффициентов для оплаты онкопомощи. И, конечно же, назрел вопрос об интеграции баз данных фондов ОМС, медицинских информационных систем, ракового регистра и др. Пока что это происходит только в некоторых прогрессивных регионах.

26/01/2024, 14:27
Комментарий к публикации:
Выявил – лечи. А нечем
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Битва за офф-лейбл продолжается
Битва за офф-лейбл продолжается
Вчера в «регуляторную гильотину» (РГ) поступил очередной проект постановления правительства, определяющий требования к лекарственному препарату для его включения в клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи в режимах, не указанных в инструкции по его применению. Проще говоря, речь о назначениях офф-лейбл. Предыдущая редакция документа была направлена на доработку в Минздрав России в феврале этого года.

Это тот самый документ, без которого тема офф-лейбл никак не двигается с места, несмотря на то, что долгожданный закон, допускающий применение препаратов вне инструкции у детей, вступил в силу уже более года назад (п. 14.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вступить-то он вступил, но вот только работать так и не начал, потому что до сих пор нет соответствующих подзаконных нормативных актов. Подчеркнем, что закон коснулся только несовершеннолетних, еще более оголив правовую неурегулированность, точнее теперь уже незаконность, взрослого офф-лейбла. Но и у детей вопрос так и не решен.

Один из необходимых подзаконных актов был принят одновременно с законом – это перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В перечень вошел ряд заболеваний, помимо онкологии, – всего 21 пункт.

А вот второй норматив (требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации) разрабатывается Минздравом России уже более года. Именно его очередная редакция и поступила на днях в систему РГ.

Удивляют годовые сроки подготовки акта объемом от силы на одну страницу. С другой стороны, эта страница открывает дорогу к массовому переносу схем офф-лейбл из клинических рекомендаций в стандарты медпомощи и далее в программу госгарантий. По крайней мере, в детской онкогематологии такие назначения достигают 80–90%. А это означает расширение финансирования, хотя скорее больше просто легализацию текущих процессов.

В любом случае для регулятора это большой стресс, поэтому спеха тут явно не наблюдается. Да и вообще решение вопроса растягивается, оттягивается и переносится теперь уже на 1 сентября 2024 года. Именно этот срок предложен Минздравом для вступления акта в силу. Еще в февральской редакции норматива речь шла о 1 сентября 2023 года, что встретило несогласие экспертов РГ. Причина очевидна – сам закон вступил в силу 29 июня 2022 года и дальнейшие промедления в его реализации недопустимы.

Что касается самих требований, то надо сказать, что в нынешней редакции они много лучше февральских, но тоже несовершенны. Не будем вдаваться в юридические нюансы: они будут представлены в РГ.

А в это время… врачи продолжают назначать препараты офф-лейбл, так как бездействие регулятора не может служить основанием для переноса лечения на 1 сентября 2024 года.

Ранее мы уже писали о проблеме офф-лейбл в других материалах фонда:

«Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя»;

«Off-label или off-use?».

12/07/2023, 11:50
Комментарий к публикации:
Битва за офф-лейбл продолжается
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
1 Комментарий
Старые
Новые Популярные
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Екатерина
Екатерина
1 год назад

Интересно, есть ли продолжение, какой либо результат.

Актуальное
все