Почти беспроигрышное дело
Чаще всего онкопациенты требуют в суде либо обязать предоставить препарат, полагающийся им бесплатно (по федеральной или региональной льготе), либо возместить расходы, которые они понесли, самостоятельно купив лекарство. Иногда выдвигается дополнительное требование признать незаконными действия или бездействие региональных органов власти, не предоставивших лекарство; есть случаи, когда это требование заявляется самостоятельно.
Мы изучили более ста судебных решений и должны признать, что сложилась устойчивая положительная судебная практика по удовлетворению исковых требований граждан в подобных спорах. Почти всегда суды встают на сторону истцов. Но при условии, что сами пациенты соблюдают порядок реализации права на лекобеспечение, т. е. если пациент выполняет общие правила обращения в медорганизацию, а затем – в аптечное учреждение с рецептом (в случае оказания помощи амбулаторно).
Например, суд отказал пациентке в возмещении расходов на приобретенное лекарство, не входящее в льготный региональный перечень препаратов. Женщина купила лекарство до того, как врачебная комиссия больницы его назначила. То есть на момент покупки лекарства у истицы не было права на его льготное получение.
Зачастую суды толкуют законодательство расширительно в пользу пациентов даже в спорных с точки зрения буквы закона ситуациях. Например, истец не получил положенное ему лекарство, в частности потому, что отсутствует протокол врачебной комиссии, где было бы указано, что пациент нуждается в конкретном противоопухолевом препарате. Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда РФ определила, что ненадлежащее оформление документов не должно стать препятствием для обеспечения пациента необходимым препаратом.
К сожалению, от положительного судебного решения до его исполнения зачастую очень далеко. А в делах, касающихся лекарственного обеспечения онкобольных, этот вопрос стоит особенно остро, поскольку касается не только здоровья, но и жизни человека. Но действующее нормативное регулирование в подавляющем большинстве случаев не позволяет оперативно отыскать источники финансирования и провести закупочные процедуры.
Так, несмотря на положительное решение суда в отношении пациентки из Ульяновской области (ее дело приводится в данном обзоре), препарат она получила только после того, как ситуация попала в СМИ и на нее обратил внимание губернатор.
Дайте лекарство
Споры в области лекобеспечения онкопациентов можно разделить на две категории в зависимости от сути требований.
В первой категории – дела, в которых истцам ранее было отказано в обеспечении препаратом, и теперь они требуют предоставить его бесплатно либо со скидкой. Уполномоченные лица объясняли отказы нижеследующими причинами.
- Препарат не зарегистрирован в России.
В своем решении по одному из таких дел суд напомнил, что консилиум врачей федеральной специализированной медорганизации может назначить пациенту незарегистрированный препарат по жизненным показаниям. Следовательно, уполномоченный региональный орган обязан обеспечить онкобольного данным препаратом.
- Препарат отсутствует в стандарте медпомощи, или стандарт не принят.
Региональные профильные органы периодически отказывают в предоставлении пациенту препарата, ссылаясь на ч. 1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Эта статья в том числе предусматривает, что медпомощь организуется и оказывается с учетом соответствующих стандартов. Правда, при этом они почему-то забывают дочитать статью до конца, где указано, что препарат, отсутствующий в стандарте, может быть назначен врачебной комиссией при наличии у пациента медпоказаний (индивидуальной непереносимости, жизненных показаний). Судом подобная позиция расценивается как противоречащая закону.
- Препарат отсутствует в региональном перечне отпускаемых бесплатно.
Суд указал на то, что сам по себе этот факт не означает, что жизненно необходимый пациенту препарат не может быть назначен ему бесплатно. Врачебная комиссия назначила препарат, а значит, пациент имеет право на его бесплатное получение.
- Лечебное учреждение неверно оформило документацию.
Удовлетворяя требования пациента, суд исходит из того, что надлежащее оформление документов является обязанностью медорганизации, а не гражданина. И он не должен нести неблагоприятные последствия из-за того, что лечебное учреждение нарушило порядок оформления документации.
- Препарат не был закуплен.
Региональные органы периодически ссылаются на отсутствие финансирования. Подобные доводы суды считают несостоятельными. В частности, один из них указал на то, что непринятие мер по обеспечению препаратом ставит под угрозу жизнь и здоровье пациента, признал бездействие правительства региона незаконным и возложил на него обязанность принять меры для закупки лекарства.
Верните деньги
Во второй категории – иски с требованием о возмещении расходов на самостоятельно купленное лекарство. Истцами выступают пациенты, имеющие право на бесплатное получение препарата или на его продажу со скидкой, а также наследники таких пациентов. Суды признают за онкопациентами право на подобную компенсацию, ссылаясь на ст. 15, 16, 1064 Гражданского кодекса.
Право на компенсацию сохраняется даже в том случае, если онкопациент «монетизировал» «федеральную» льготу в пользу надбавки к единой денежной выплате (ЕДВ). Вот типичная фактура дел данной категории. Инвалид по онкозаболеванию «монетизирует» «федеральную» льготу, но продолжает настаивать на своем праве на получение препарата по «региональной» льготе. Профильные региональные министерства порой отказывают таким пациентам в предоставлении лекарств по данному основанию. Суды, в свою очередь, встают на сторону граждан, ссылаясь на то, что хоть инвалид и отказался от натуральной «федеральной» льготы в пользу ЕДВ, он имеет право на получение препарата бесплатно по другому основанию.
Получить компенсацию расходов могут также наследники умершего пациента – такую позицию выработал Верховный Суд. Данное право передается по наследству как имущественное право на возмещение убытков, причиненных наследодателю-пациенту.
В подавляющем большинстве дел этой категории (компенсация расходов на самостоятельно купленный препарат) надлежащим ответчиком выступает региональный минздрав. Исключением являются ситуации, когда пациент купил лекарство в аптеке, потому что не смог «отоварить» свой рецепт на бесплатное лекарство. Суды отмечают, что в этих случаях компенсировать расходы гражданина должна уполномоченная фармацевтическая организация, ответственная за поставку льготных препаратов в аптеки региона. Кроме того, признана незаконной практика, когда уполномоченная фарморганизация направляет в адрес медучреждения письма с требованием отозвать выписанный рецепт.
Споры о лекобеспечении онкобольных в условиях стационара рассматриваются судами не так часто. Однако интересно обратить внимание на одну судебную позицию. Пациент сам купил лекарство, требующее введения в стационаре. Он ориентировался на рекомендации частной клиники, тогда как онкоконсилиум областной больницы назначил ему менее эффективный, согласно заключению судебно-медицинской экспертизы, препарат. В связи с этим суд решил, что пациент имеет право на возмещение расходов на покупку и введение препарата, а также на возмещение транспортных расходов.
Тысяча причин
Листая материалы судебной практики, порой можно увидеть самые неожиданные основания для отказа гражданам в предоставлении лекарств. Приведем несколько случаев по делам пациентов других профилей – выработанные судами позиции применимы и к онкобольным.
Пациенту отказали в бесплатном предоставлении лекарства, потому что он мог получить его от благотворительной организации, но не сделал этого. Суд обратил внимание на то, что поддержка больных граждан благотворительными фондами является не постоянной и обязательной, а временной мерой, и самое главное – не освобождает региональные власти от обязанности лекобеспечения пациентов.
Лекарственный препарат применяется не по инструкции (офф-лейбл). На этом основании региональный минздрав отказал пациенту в льготном обеспечении препаратом. Ситуация с правомерностью назначения лекарств офф-лейбл непростая. Однако в данном конкретном случае суд указал на то, что региональный минздрав не обладает компетенцией вторгаться в обсуждение вопросов целесообразности и необходимости назначения лицу препарата, когда есть заключение врачебной комиссии о назначении препарата офф-лейбл.
Вывод
Итак, для правоприменительной практики по вопросам лекобеспечения характерен максимальный учет интересов онкопациентов, иногда даже вопреки формальным требованиям закона. Однако большое число судебных тяжб (с учетом того, что судебная защита – это крайняя мера), а также факты длительного неисполнения судебных актов говорят о явных проблемах сложившейся системы лекобеспечения пациентов, страдающих онкозаболеваниями.
Например, определение Судебной коллегии по административным делам Верховного Суда РФ от 17.06.2015 №9-КГ15-8 и определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда РФ от 10.09.2018 №57-КГ18-13.
Этапы реализации права на лекобеспечение установлены Порядком назначения и правилами отпуска лекарственных препаратов (утверждены приказами Минздрава России от 24.11.2021 №1094н и №1093н), а также региональным законодательством.
Решение Фрунзенского районного суда г. Саратова от 24.05.2017 по делу №2-984/2017).
Определение от 10.09.2018 №57-КГ18-13, определение от 17.06.2015 №9-КГ15-8.
Определение Третьего кассационного суда общей юрисдикции от 06.10.2021 №88-15417/2021.
В соответствии с порядком, утвержденным приказом Минздравсоцразвития РФ от 09.08.2005 №494.
Апелляционное определение Верховного суда Республики Башкортостан от 16.11.2017 по делу №33-24022/2017 и апелляционное определение Нижегородского областного суда от 13.05.2015 по делу №33-4526/2015.
Перечни препаратов, отпускаемых льготным категориям лиц бесплатно или со скидкой, являются составной частью территориальной программы госгарантий оказания гражданам бесплатной медпомощи, которая ежегодно утверждается субъектом РФ (п. 5 ч. 2 ст. 81 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). С 2020 года такие перечни должны составляться в объеме не уже перечня ЖНВЛП.
Решение Заволжского районного суда г. Ульяновска от 04.01.2019 по делу №2-1363/2019.
Определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда РФ от 10.09.2018 №57-КГ18-13.
Апелляционное определение Верховного суда Кабардино-Балкарской Республики от 05.12.2013 по делу №33-5232/2013.
Например, определение Первого кассационного суда общей юрисдикции от 25.04.2022 №88-11325/2022.
Эти статьи содержат нормы о возмещении убытков и устанавливают общие основания ответственности за причинение вреда.
В рамках Федерального закона от 17.07.1999 №178-ФЗ «О государственной социальной помощи».
В рамках постановления Правительства РФ от 30.07.1994 №890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения».
Еще в 2006 году Минздравсоцразвития РФ в ответ на обращения, поступающие из регионов, сообщило, что при одновременном наличии права на лекобеспечение по «федеральной» и «региональной» льготам граждане вправе получать препараты по обоим основаниям. При отказе от «федеральной» льготы граждане, имеющие право на лекобеспечение по двум основаниям, сохраняют «региональную» льготу (письмо Минздравсоцразвития РФ от 03.02.2006 №489-ВС «Об отпуске лекарственных средств населению по рецептам врачей при амбулаторном лечении бесплатно и с 50-процентной скидкой»).
Например, решение Свердловского районного суда г. Костромы от 21.10.2010 по делу №2-2369/2010.
Определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда РФ от 25.01.2021 №49-КГ20-21-К6, определение Пятого кассационного суда общей юрисдикции от 25.01.2022 №88-267/2022.
Уполномоченная фармацевтическая организация – организация, которая осуществляет поставку, хранение и доставку препаратов в аптечные учреждения по госконтракту, заключенному с региональным минздравом. Чаще всего уполномоченная фарморганизация подведомственна органу исполнительной власти региона, уполномоченному в сфере лекобеспечения. Порядок ее деятельности и обязанности определяются госконтрактом и региональным законодательством.
Определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда РФ от 19.02.2018 №53-КГ17-32.
Определение Третьего кассационного суда общей юрисдикции от 14.07.2021 по делу №88-11564/2021.
Определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда РФ от 07.10.2019 №14-КГ19-10.
Решение Городецкого городского суда Нижегородской области от 28.03.2019 №2-378/2019.
ценная информация