Вверх
Оставить отзыв
Только для врачей

Минздрав ставит целевые показатели по улучшению здоровья россиян. А когда не достигает их — манипулирует статистикой

/

«К заключениям из частных клиник относятся крайне скептически» Что нужно знать об отсрочке от мобилизации по болезни?

/

Сколько стоит честь врача? Недорого. О перспективах защиты медработниками чести и достоинства в суде

/

На раке решили не экономить. ФФОМС попробует отказаться от оплаты высокотехнологичного лечения онкологии по тарифам, утвержденным Минздравом РФ

/

«Осуждение врачей за убийство войдет в историю». Дело работников калининградского роддома плачевно скажется на всей отрасли здравоохранения

/

Применение препаратов off-label у детей «формально заморожено» до вступления в силу клинических рекомендаций и стандартов медпомощи

/

А полечилось как всегда. Закон о назначении детям «взрослых» препаратов дал неожиданный побочный эффект

/

Как в России лечат рак молочной железы? Минздрав России опубликовал новые стандарты медицинской помощи при раке молочной железы у взрослых

/

ФСБ расследует «финансирование» российских медработников иностранными фармкомпаниями

/

В России вступили в силу положения о лечении детей препаратами офф-лейбл

/

Готовы ли мы к импортозамещению онкологических препаратов?

/

Минздрав заявил, что применение препаратов офф-лейбл взрослым возможно по решению комиссии

/

Взрослые остались вне инструкции. Правительство утвердило список заболеваний для применения препаратов off-label

/

«Пока в России оптимизировалось здравоохранение, в мире бешеными темпами развивалась наука»

/
17 января 2023
805

Препарат преткновения, или Как пациенты получают льготные лекарства через суд

Автор: «Факультет медицинского права»
Препарат преткновения, или Как пациенты получают льготные лекарства через суд
Ежегодно в суды поступают десятки исковых заявлений онкологических пациентов, чье право на лекарственное обеспечение так или иначе было нарушено. Чаще всего причиной иска становится отказ в предоставлении лекарственного препарата. В зависимости от ситуации в роли ответчиков выступают региональный минздрав, медицинское учреждение либо уполномоченная фармацевтическая организация. Какие чудеса изобретательности демонстрируют будущие ответчики, чтобы не обеспечивать пациентов препаратами и как суды расценивают эти основания – в нашем материале.

Почти беспроигрышное дело

Чаще всего онкопациенты требуют в суде либо обязать предоставить препарат, полагающийся им бесплатно (по федеральной или региональной льготе), либо возместить расходы, которые они понесли, самостоятельно купив лекарство. Иногда выдвигается дополнительное требование признать незаконными действия или бездействие региональных органов власти, не предоставивших лекарство; есть случаи, когда это требование заявляется самостоятельно.

Мы изучили более ста судебных решений и должны признать, что сложилась устойчивая положительная судебная практика по удовлетворению исковых требований граждан в подобных спорах. Почти всегда суды встают на сторону истцов. Но при условии, что сами пациенты соблюдают порядок реализации права на лекобеспечение, т. е. если пациент выполняет общие правила обращения в медорганизацию, а затем – в аптечное учреждение с рецептом (в случае оказания помощи амбулаторно).

Например, суд отказал пациентке в возмещении расходов на приобретенное лекарство, не входящее в льготный региональный перечень препаратов. Женщина купила лекарство до того, как врачебная комиссия больницы его назначила. То есть на момент покупки лекарства у истицы не было права на его льготное получение.

Зачастую суды толкуют законодательство расширительно в пользу пациентов даже в спорных с точки зрения буквы закона ситуациях. Например, истец не получил положенное ему лекарство, в частности потому, что отсутствует протокол врачебной комиссии, где было бы указано, что пациент нуждается в конкретном противоопухолевом препарате. Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда РФ определила, что ненадлежащее оформление документов не должно стать препятствием для обеспечения пациента необходимым препаратом.

К сожалению, от положительного судебного решения до его исполнения зачастую очень далеко. А в делах, касающихся лекарственного обеспечения онкобольных, этот вопрос стоит особенно остро, поскольку касается не только здоровья, но и жизни человека. Но действующее нормативное регулирование в подавляющем большинстве случаев не позволяет оперативно отыскать источники финансирования и провести закупочные процедуры.

Так, несмотря на положительное решение суда в отношении пациентки из Ульяновской области (ее дело приводится в данном обзоре), препарат она получила только после того, как ситуация попала в СМИ и на нее обратил внимание губернатор.

Дайте лекарство

Споры в области лекобеспечения онкопациентов можно разделить на две категории в зависимости от сути требований.

В первой категории – дела, в которых истцам ранее было отказано в обеспечении препаратом, и теперь они требуют предоставить его бесплатно либо со скидкой. Уполномоченные лица объясняли отказы нижеследующими причинами.

  1. Препарат не зарегистрирован в России.

В своем решении по одному из таких дел суд напомнил, что консилиум врачей федеральной специализированной медорганизации может назначить пациенту незарегистрированный препарат по жизненным показаниям. Следовательно, уполномоченный региональный орган обязан обеспечить онкобольного данным препаратом.

  1. Препарат отсутствует в стандарте медпомощи, или стандарт не принят.

Региональные профильные органы периодически отказывают в предоставлении пациенту препарата, ссылаясь на ч. 1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Эта статья в том числе предусматривает, что медпомощь организуется и оказывается с учетом соответствующих стандартов. Правда, при этом они почему-то забывают дочитать статью до конца, где указано, что препарат, отсутствующий в стандарте, может быть назначен врачебной комиссией при наличии у пациента медпоказаний (индивидуальной непереносимости, жизненных показаний). Судом подобная позиция расценивается как противоречащая закону.

  1. Препарат отсутствует в региональном перечне отпускаемых бесплатно.

Суд указал на то, что сам по себе этот факт не означает, что жизненно необходимый пациенту препарат не может быть назначен ему бесплатно. Врачебная комиссия назначила препарат, а значит, пациент имеет право на его бесплатное получение.

  1. Лечебное учреждение неверно оформило документацию.

Удовлетворяя требования пациента, суд исходит из того, что надлежащее оформление документов является обязанностью медорганизации, а не гражданина. И он не должен нести неблагоприятные последствия из-за того, что лечебное учреждение нарушило порядок оформления документации.

  1. Препарат не был закуплен.

Региональные органы периодически ссылаются на отсутствие финансирования. Подобные доводы суды считают несостоятельными. В частности, один из них указал на то, что непринятие мер по обеспечению препаратом ставит под угрозу жизнь и здоровье пациента, признал бездействие правительства региона незаконным и возложил на него обязанность принять меры для закупки лекарства.

Верните деньги

Во второй категории – иски с требованием о возмещении расходов на самостоятельно купленное лекарство. Истцами выступают пациенты, имеющие право на бесплатное получение препарата или на его продажу со скидкой, а также наследники таких пациентов. Суды признают за онкопациентами право на подобную компенсацию, ссылаясь на ст. 15, 16, 1064 Гражданского кодекса.

Право на компенсацию сохраняется даже в том случае, если онкопациент «монетизировал» «федеральную» льготу в пользу надбавки к единой денежной выплате (ЕДВ). Вот типичная фактура дел данной категории. Инвалид по онкозаболеванию «монетизирует» «федеральную» льготу, но продолжает настаивать на своем праве на получение препарата по «региональной» льготе. Профильные региональные министерства порой отказывают таким пациентам в предоставлении лекарств по данному основанию. Суды, в свою очередь, встают на сторону граждан, ссылаясь на то, что хоть инвалид и отказался от натуральной «федеральной» льготы в пользу ЕДВ, он имеет право на получение препарата бесплатно по другому основанию.

Получить компенсацию расходов могут также наследники умершего пациента – такую позицию выработал Верховный Суд. Данное право передается по наследству как имущественное право на возмещение убытков, причиненных наследодателю-пациенту.

В подавляющем большинстве дел этой категории (компенсация расходов на самостоятельно купленный препарат) надлежащим ответчиком выступает региональный минздрав. Исключением являются ситуации, когда пациент купил лекарство в аптеке, потому что не смог «отоварить» свой рецепт на бесплатное лекарство. Суды отмечают, что в этих случаях компенсировать расходы гражданина должна уполномоченная фармацевтическая организация, ответственная за поставку льготных препаратов в аптеки региона. Кроме того, признана незаконной практика, когда уполномоченная фарморганизация направляет в адрес медучреждения письма с требованием отозвать выписанный рецепт.

Споры о лекобеспечении онкобольных в условиях стационара рассматриваются судами не так часто. Однако интересно обратить внимание на одну судебную позицию. Пациент сам купил лекарство, требующее введения в стационаре. Он ориентировался на рекомендации частной клиники, тогда как онкоконсилиум областной больницы назначил ему менее эффективный, согласно заключению судебно-медицинской экспертизы, препарат. В связи с этим суд решил, что пациент имеет право на возмещение расходов на покупку и введение препарата, а также на возмещение транспортных расходов.

Тысяча причин

Листая материалы судебной практики, порой можно увидеть самые неожиданные основания для отказа гражданам в предоставлении лекарств. Приведем несколько случаев по делам пациентов других профилей – выработанные судами позиции применимы и к онкобольным.

Пациенту отказали в бесплатном предоставлении лекарства, потому что он мог получить его от благотворительной организации, но не сделал этого. Суд обратил внимание на то, что поддержка больных граждан благотворительными фондами является не постоянной и обязательной, а временной мерой, и самое главное – не освобождает региональные власти от обязанности лекобеспечения пациентов.

Лекарственный препарат применяется не по инструкции (офф-лейбл). На этом основании региональный минздрав отказал пациенту в льготном обеспечении препаратом. Ситуация с правомерностью назначения лекарств офф-лейбл непростая. Однако в данном конкретном случае суд указал на то, что региональный минздрав не обладает компетенцией вторгаться в обсуждение вопросов целесообразности и необходимости назначения лицу препарата, когда есть заключение врачебной комиссии о назначении препарата офф-лейбл.

Вывод

Итак, для правоприменительной практики по вопросам лекобеспечения характерен максимальный учет интересов онкопациентов, иногда даже вопреки формальным требованиям закона. Однако большое число судебных тяжб (с учетом того, что судебная защита – это крайняя мера), а также факты длительного неисполнения судебных актов говорят о явных проблемах сложившейся системы лекобеспечения пациентов, страдающих онкозаболеваниями.

Например, определение Судебной коллегии по административным делам Верховного Суда РФ от 17.06.2015 №9-КГ15-8 и определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда РФ от 10.09.2018 №57-КГ18-13.

Этапы реализации права на лекобеспечение установлены Порядком назначения и правилами отпуска лекарственных препаратов (утверждены приказами Минздрава России от 24.11.2021 №1094н и №1093н), а также региональным законодательством.

Решение Фрунзенского районного суда г. Саратова от 24.05.2017 по делу №2-984/2017).

Определение от 10.09.2018 №57-КГ18-13, определение от 17.06.2015 №9-КГ15-8.

Определение Третьего кассационного суда общей юрисдикции от 06.10.2021 №88-15417/2021.

В соответствии с порядком, утвержденным приказом Минздравсоцразвития РФ от 09.08.2005 №494.

Апелляционное определение Верховного суда Республики Башкортостан от 16.11.2017 по делу №33-24022/2017 и апелляционное определение Нижегородского областного суда от 13.05.2015 по делу №33-4526/2015.

Перечни препаратов, отпускаемых льготным категориям лиц бесплатно или со скидкой, являются составной частью территориальной программы госгарантий оказания гражданам бесплатной медпомощи, которая ежегодно утверждается субъектом РФ (п. 5 ч. 2 ст. 81 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). С 2020 года такие перечни должны составляться в объеме не уже перечня ЖНВЛП.

Решение Заволжского районного суда г. Ульяновска от 04.01.2019 по делу №2-1363/2019.

Определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда РФ от 10.09.2018 №57-КГ18-13.

Апелляционное определение Верховного суда Кабардино-Балкарской Республики от 05.12.2013 по делу №33-5232/2013.

Например, определение Первого кассационного суда общей юрисдикции от 25.04.2022 №88-11325/2022.

Эти статьи содержат нормы о возмещении убытков и устанавливают общие основания ответственности за причинение вреда.

В рамках Федерального закона от 17.07.1999 №178-ФЗ «О государственной социальной помощи».

В рамках постановления Правительства РФ от 30.07.1994 №890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения».

Еще в 2006 году Минздравсоцразвития РФ в ответ на обращения, поступающие из регионов, сообщило, что при одновременном наличии права на лекобеспечение по «федеральной» и «региональной» льготам граждане вправе получать препараты по обоим основаниям. При отказе от «федеральной» льготы граждане, имеющие право на лекобеспечение по двум основаниям, сохраняют «региональную» льготу (письмо Минздравсоцразвития РФ от 03.02.2006 №489-ВС «Об отпуске лекарственных средств населению по рецептам врачей при амбулаторном лечении бесплатно и с 50-процентной скидкой»).

Например, решение Свердловского районного суда г. Костромы от 21.10.2010 по делу №2-2369/2010.

Определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда РФ от 25.01.2021 №49-КГ20-21-К6, определение Пятого кассационного суда общей юрисдикции от 25.01.2022 №88-267/2022.

Уполномоченная фармацевтическая организация – организация, которая осуществляет поставку, хранение и доставку препаратов в аптечные учреждения по госконтракту, заключенному с региональным минздравом. Чаще всего уполномоченная фарморганизация подведомственна органу исполнительной власти региона, уполномоченному в сфере лекобеспечения. Порядок ее деятельности и обязанности определяются госконтрактом и региональным законодательством.

Определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда РФ от 19.02.2018 №53-КГ17-32.

Определение Третьего кассационного суда общей юрисдикции от 14.07.2021 по делу №88-11564/2021.

Определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда РФ от 07.10.2019 №14-КГ19-10.

Решение Городецкого городского суда Нижегородской области от 28.03.2019 №2-378/2019.

Колонка редакции
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя
Oфф-лейбл уже можно, но все еще нельзя
29 июня 2022 года вступил в силу долгожданный федеральный закон, допускающий применение препаратов офф-лейбл (вне инструкции) у детей. Это вконец оголило правовую неурегулированность взрослого офф-лейбла, однако детский вопрос, казалось бы, теперь успешно решен…

Рано обрадовались

В реальности под громкие фанфары закон вступил в силу – но работать так и не начал. Не помогло и распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р, определившее перечень заболеваний, при которых допускается применение препаратов офф-лейбл (вступило в силу одновременно с законом).

Фактическую невозможность применять препараты офф-лейбл у детей Минздрав России признал буквально на днях. Почему так случилось?

Во-первых, до сих пор не утверждены стандарты медпомощи, в которые теперь допустимо включать препараты офф-лейбл. Стандарты старательно маринуются в недрах Минздрава – в том числе по причине номер два: не утверждены требования, которым должны удовлетворять препараты для их включения в стандарты медпомощи и клинические рекомендации. Требования же должно утвердить правительство, точнее должно было утвердить уже к моменту вступления закона в силу.

Закон не работает, но это закон?

По всей видимости, нормотворцам непросто вернуть джинна в бутылку. Текущие клинические рекомендации для детей содержат назначения офф-лейбл (#), притом онкогематологические содержат их в избытке. Как известно, для детской онкогематологии использование препаратов офф-лейбл критично, это 80–90% всех назначений.

И пока на высоких трибунах решаются все эти дилеммы, потенциал закона достиг плинтуса и одновременно потолка абсурда.

В отношении взрослых ведомство, как заезженная пластинка, повторило пассаж о правомерности таких назначений через врачебную комиссию. Опустим «правомерность» такого подхода, не так давно мы приводили подробные контраргументы.

Важно другое – что делать врачам, а главное детям? На этом месте патефон затих, оставив ряд резонных вопросов:

  • Зачем принимали закон, если было можно через ВК?
  • Почему сейчас нельзя, несмотря на вступление закона в силу и наличие препаратов офф-лейбл в клинических рекомендациях?
  • Зачем принимали закон, если он только ухудшил положение врачей и пациентов?
  • Как врачам и детям дождаться требований и стандартов медицинской помощи?

Хотели как лучше, а получилось как всегда

Очевидно, проблема не в самом законе, а в некорректной юридической технике реализации правовых норм. Огрехи в этом должны компенсироваться своевременными и адекватными действиями регулятора.

Неготовность стандартов ко «времени Ч» была предопределена. Даже если бы правительство своевременно утвердило требования к препаратам офф-лейбл, подготовить и принять стандарты за один день – невозможно. Соответственно, заранее была ясна и необходимость переходного периода, в котором, например, было бы допустимо назначать препараты вне инструкции в соответствии с клиническими рекомендациями до момента принятия требований и стандартов медпомощи. Но такой период никто не предусмотрел.

И даже эти упущения регулятор мог бы худо-бедно компенсировать своими разъяснениями при условии, что они устраняют пробел и решают возникшую проблему. Минздрав же, фактически признавая регуляторную ошибку, поставил в тупик субъекты здравоохранения и безвременно переложил на них ответственность за любые действия в ситуации неопределенности.

Налицо казус законодателя. Блестящая инициатива центра им. Димы Рогачева и вице-спикера Госдумы Ирины Яровой, принятый в декабре 2021 года прогрессивный закон – а в итоге ухудшение (!) условий в отрасли. Вместо шага вперед – шаг назад, вместо новых возможностей – потеря старых. И все сходится, и никто не виноват. И Минздрав вполне справедливо пишет, что при отсутствии стандартов возможность назначения препаратов офф-лейбл детям отсутствует.

29/08/2022, 19:47
Комментарий к публикации:
ТАСС
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Следствие ведут знатоки: дело о лекарствах и котлетах
Следствие ведут знатоки: дело о лекарствах и котлетах
На днях появилась информация о расследовании дела по «финансированию» иностранными фармкомпаниями ряда руководителей российских медучреждений и медработников. Точнее, речь о «проталкивании» лекарственных средств «за большие деньги». Об этом доложил президенту директор Росфинмониторинга, упомянув о выявлении таких случаев в 30 субъектах и передаче только по одной схеме 500 миллионов. Дело ведут ФСБ и Росфинмониторинг. Правда, конкретные регионы и компании не обозначены.

В конце директор ведомства дословно изрек следующее: «Надо сейчас, особенно в этих условиях, когда санкционное [давление], появление лекарств, и когда нас вынуждают жить по этим правилам, надо пресекать. Мы сейчас с ФСБ разбираемся, постараемся». Сократив все лишнее в путанной речи докладчика, получим: «в условиях санкционного давления надо пресекать появление лекарств, и мы с ФСБ постараемся».

Вероятно, идет процесс не столько «проталкивания» препаратов иностранной фармой, сколько ее выталкивание с российского рынка. Очевидно, в наше смутное время все структуры стараются внести лепту в развитие отечественной промышленности и импортозамещение буквально любой ценой. Однако цена здоровья людей высоковата для подобного пути. Возможно, вскружил голову опыт производства российских бигмаков.

Неужели в самом деле?

Для начала сложно представить описанное в реальном воплощении. Требования современного комплаенса (внутреннего контроля) в фармотрасли куда строже российских законов, в том числе о конфликте интересов. Это сужает деятельность фармы до коридора образовательных мероприятий, аналитики, исследований, благотворительной помощи и подобных активностей.

В 2016 году до России добрались так называемые «солнечные» нормы, согласно которым компании – члены Ассоциации международных фармацевтических производителей (AIPM) обязаны ежегодно раскрывать информацию о платежах в пользу специалистов и организаций здравоохранения. Из года в год фарма исправно публикует отчеты, обозначая по пунктам кому, что, за что и когда. Кроме того, информация о поддержке мероприятий подается в Росздравнадзор, что дает возможность мониторить и контент.

Возможно, именно эти суммы возбудили интерес Росфинмониторинга и ФСБ. А может, пожертвования в виде лекарственных средств лечебным учреждениям. Чем, собственно, не «проталкивавание»? А может, и вовсе простое назначение препаратов пациентам. Остается только гадать, так как фактология в докладе отсутствует; даже неясно, что передано на 500 миллионов – лекарств или денег. А посыл «надо пресекать появление лекарств» свидетельствует о большей близости к Кремлю, чем к здравоохранению и здравомыслию.

За что аборигены съели Кука?

На данном этапе российская медицина едва ли состоятельна без иностранных лекарств. Конечно, российские компании развились за последние годы и сумели, кроме дистрибуции и производства дженериков, наладить выпуск и некоторых оригиналов, однако плевать в иностранный колодец определенно рановато. В онкологии на долю иностранных лекарств уже в 2019 году приходилось порядка 72% от всего объема затрат на закупку, а в 2021 году и по итогам 4 месяцев 2022 года показатель достиг рекордных 83%. Конечно, если считать в упаковках, заметен обратный тренд, однако до полноценного импортозамещения нам еще далеко, особенно учитывая тот факт, что большинство отечественных препаратов зависимо от импортных фармсубстанций. Вливание миллиардов в «Газпром нефть» порождает только фантазии о способности нефтянки производить сырье для фармсубстанций.

Помимо этого, образование врачей все годы стоит на плечах фармкомпаний. Профессиональные конференции, мероприятия и конгрессы проходят при их поддержке, что является мировой нормой и не нарушает требований антикоррупционного законодательства. Последние 20–25 лет российские ученые благодаря фарме получили выход на международные профессиональные площадки: участие в мировых конгрессах и клинических исследованиях, доступ к подпискам на научные журналы, порталы и многое другое, что дало мощнейший толчок к развитию не только отечественной медицины, но и отечественной фармпромышленности. Образовательные программы и издательская деятельность внутри России также все годы щедро спонсируются иностранной фармой, притом в основном производителями оригинальных препаратов. Большинство дженериковых компаний ориентированы больше на бизнес, нежели на развитие профсообщества.

Фарма выполняет огромную работу по аналитике и совершенствованию отрасли, вкладывает колоссальные средства в клинические, молекулярно-генетические исследования и др. Все это позволяет нашим пациентам получить ранний доступ к современной терапии и, соответственно, повышает качество медицинской помощи.

Уход западной фармы приведет к деградации медицинского образования и сузит возможности пациентов. Поэтому информация о расследовании ФСБ, конечно, вызывает интерес – но больше тревогу, как любая первая серия плохого детектива.

Все не так, ребята

Ну и наконец, механизмы работы и продвижения препаратов иностранными и отечественными фармкомпаниями в целом идентичны, поэтому не совсем ясно, чем «проталкивание» одних отличается от «проталкивания» других. Разве что отечественному производителю дано в этом больше преимуществ и возможностей.

К примеру, введено правило «второй лишний» (победа в тендерах достается поставщику препарата, производство которого организовано в одной из стран ЕАЭС), которое с 2024 года планируется распространить на все стратегически значимые препараты. В пилот уже попали 4 онкопрепарата: бевацизумаб, иматиниб, ритуксимаб и трастузумаб.

Кроме того, в марте принят закон о расширении границ допустимого снятия патентной защиты, отменена выплата компенсаций правообладателям из «недружественных» стран, т. е. всем, а в мае Правительство РФ даже допустило экспорт лекарств, произведенных без согласия патентообладателя.

Глава Минпромторга Денис Мантуров на удивление доступно прокомментировал новые нормы: «В случае отказа поставлять в РФ иностранные лекарства может быть применена процедура принудительного лицензирования, и Россия будет производить их собственными силами».

Иначе говоря, теперь уход с рынка грозит потерей патента, притом даже без права получения роялти. Все это принято рассматривать как механизм импортозамещения. Но ряд мер выходит за рамки международного соглашения по торговым аспектам прав интеллектуальной собственности (ТРИПС), носит избыточный характер и может привести к увеличению доли контрафактных и некачественных товаров.

Будет ли когда-нибудь у мартышки дом?

Бесспорно, отечественному производителю нужно дать зеленый свет, однако для этого совершенно не обязательно ломать чужой светофор. В наше время это может на раз перекрыть все дорожное движение, что лишит пациентов достойного лекобеспечения, а врачей – возможности учиться и развиваться.

И без того иностранные фармкомпании еще весной прекратили клинические исследования препаратов и заморозили большую часть активностей. Однако жесткие санкции не коснулись медицины, и поставки большинства оригинальных препаратов сохранены, несмотря на сложности логистики и фиксацию старых цен на ЖНВЛП. Поэтому неясно, о каких условиях санкционного давления доложено президенту, и уж тем более неясно – кто кого вынуждает «жить по этим правилам».

Хочется верить, что уважаемые знатоки отличат market access (доступ на рынок) от «проталкивания», а импортозамещение от зачищения, ведь дезинформация первого лица, как известно, может привести к плачевным последствиям. Никто не мешает нашей фарме органично, спокойно и без «хакерских атак» встраиваться в современную фарминдустрию, хотя, как ни крути, это займет годы, несмотря на придворные клятвы о «достигнуть, перестигнуть, первыми в мире и без раскачки».

5/07/2022, 16:21
Комментарий к публикации:
Медвестник
Габай Полина Георгиевна
Габай Полина Георгиевна
Шеф-редактор
Off-label или off-use?

Недавно газета «Коммерсантъ» со ссылкой на экспертов нашего фонда сообщила, что премьер-министр Михаил Мишустин своим постановлением разрешил применение препаратов офф-лейбл только у пациентов до 18 лет, в то время как у взрослых оно по-прежнему за рамками правового поля, что влечет для врачей и клиник серьезные риски юридической ответственности.

Недолго думая, Минздрав России тотчас опроверг это, сообщив ТАСС, что применение лекарственных препаратов офф-лейбл у пациентов старше 18 лет возможно на основании решения врачебной комиссии (ВК).

Недоумевающее профессиональное сообщество обратилось к нам за прояснением ситуации: так можно или нельзя назначать препараты офф-лейбл взрослым пациентам?

Отвечаю коротко: нет, нельзя, однако далее комментирую подробно и по существу.

Детская регуляторика

Регуляторика офф-лейбл инициирована в прошлом году вице-спикером парламента Ириной Яровой и экспертами НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева. Поводом стало выпадение до 80–90% лекарственной терапии из проектов стандартов медпомощи по детской онкогематологии. Причиной – давнее нахождение офф-лейбл за рамками правового поля.

С юридической точки зрения такое применение препаратов незаконно и нарушает критерии качества и безопасности медицинской помощи, что чревато юридической ответственностью вплоть до уголовной (ст. 238 УК РФ). При этом надо сказать, что практика и закон все эти годы существовали параллельно друг другу и пересекались разве что в суде, при проверках органов надзора и на конференциях по медицинскому праву. Подробный разбор данного вопроса есть в одном из наших материалов.

Итак, 17 мая премьер-министр РФ Михаил Мишустин утвердил перечень заболеваний, при которых допускается применение лекарственных препаратов вне инструкции (офф-лейбл). Распоряжение правительства является подзаконным актом к закону от 30.12.2021 №482-ФЗ, который разрешил использование режимов офф-лейбл у несовершеннолетних пациентов и допустил их включение в стандарты медпомощи и клинические рекомендации (п. 14.1 ст. 37 федерального закона №323-ФЗ).

В перечень вошло 21 заболевание, не только онкогематологические, но и ряд других (болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, психические расстройства, донорство костного мозга, COVID-19 и др.). В распоряжении прямо не указано, что оно относится исключительно к детскому контингенту, однако об этом говорит ссылка на п. 14.1 ст. 37 федерального закона №323-ФЗ во вводной части документа.

Помимо перечня, правительство должно определить требования к лекарственным препаратам, применение которых допускается в соответствии с показателями (характеристиками), не указанными в инструкции (п. 14.1 ст. 37 федерального закона №323-ФЗ). Пока что такой акт не принят, проект в открытых источниках не представлен. Сложно предположить специфику и объем этих требований. Очевидно, что это наличие схемы офф-лейбл в клинреках со ссылками на научные источники. Скорее всего, будут и какие-то дополнительные требования, иначе не нужен отдельный акт правительства.

Закон и подзаконные акты вступят в силу с 1 июля 2022 года и урегулируют применение офф-лейбл у несовершеннолетних, что обнажит незаконность подобных назначений у взрослых, которая была не менее бесспорна, но все-таки не столь очевидна. Принятие закона подтвердило нелегальный статус офф-лейбл, который изменен только в отношении детской категории пациентов.

Синхронный поворот

Необходимо принять идентичные шаги для урегулирования офф-лейбл у взрослых. Иначе врачи окажутся в юридически крайне опасных условиях работы, а пациенты могут остаться без необходимой терапии. Взрослая онкология не столь зависима от офф-лейбл, как детская, однако тоже немало схем в клинических рекомендация указаны через #, обозначающую режим вне инструкции. Во взрослой онкогематологии проблема офф-лейбл не менее острая, чем в детской.

Для синхронного урегулирования вопроса у взрослых оптимально предпринять следующее:

  • Принять закон с целью внесения изменения в п. 14.1 ст. 37 федерального закона №323-ФЗ в целях ее распространения на все группы пациентов, а не только на несовершеннолетних.
  • Внести при необходимости изменения в перечень заболеваний (состояний), при которых допускается применение лекарственных препаратов вне инструкции (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В части онкологии правки не требуются, так как диагнозы с кодом С включены. Требуется изменение п. 14.1 ст. 37 федерального закона №323-ФЗ, на который идет ссылка в распоряжении, так как согласно действующей редакции закона право назначать препараты офф-лейбл касается только несовершеннолетних пациентов.
  • Принять требования к лекарственным препаратам (утверждает Правительство России). Акт должен быть принят в любом случае, крайне важно включить в него адекватные требования в целях сохранения нормальной практики применения терапии офф-лейбл.
  • Переработать принятые стандарты медицинской помощи при онкологических заболеваниях в целях включения в них лекарственных препаратов, назначаемых вне инструкции (текущие редакции документов исключают данные схемы, несмотря на их наличие в клинических рекомендациях).
  • Проработать КСГ в части дополнения схемами терапии офф-лейбл.

Опасные заблуждения

За последние годы сформировался ряд опасных заблуждений о законности офф-лейбл. Пройдемся же по ним тяжелой юридической пятой.

Заблуждение

Правовая реальность

Режимы офф-лейбл вошли (со значком #) в клинические рекомендации, следовательно они законны. Отсутствие препаратов, применяемых офф-лейбл, в стандартах медицинской помощи не критично, так как последние используются для экономических целей, а для врача главным документом служат клинические рекомендации

Несмотря на то, что режимы офф-лейбл вошли в клинические рекомендации нового поколения в соответствии с приказом Минздрава от 28.02.2019 №103н*, это не сделало их использование законным, так как дальнейшей системной регламентации норм не последовало.


Именно поэтому схемы офф-лейбл и не вошли в стандарты медицинской помощи (которые, согласно закону**, разрабатываются на основе рекомендаций), ведь в отличие от рекомендаций стандарты являются нормативно-правовыми актами, обязательными к применению. И никакая особая «узкоэкономическая» роль стандартов законодателем не определена. Базовый федеральный закон №323-ФЗ***, Порядок назначения лекарственных препаратов**** и иные акты в совокупности не допускают использование препаратов офф-лейбл.

У пациентов младше 18 лет применение препаратов офф-лейбл станет допустимым с 1 июля 2022 года – после вступления в силу федерального закона №482-ФЗ и его подзаконных актов – специально принятых с целью легализации офф-лейбл. Только после этого станет возможно и их включение в стандарты медпомощи

Режимы офф-лейбл попали в КСГ. Оплата назначений офф-лейбл в системе ОМС говорит о законности такой деятельности

Оплата назначений офф-лейбл в системе ОМС не говорит о законности такой практики, так как КСГ является системой тарификации медицинской помощи и не регулирует порядок использования лекарственных препаратов

Назначения офф-лейбл законны на основании решения ВК

ВК не имеет подобных полномочий. Практика подобных назначений свидетельствует разве что о превышении ВК своих полномочий. Порядок создания и деятельности ВК*****, Порядок назначения лекарственных препаратов****** и иные нормативные правовые акты не содержат указаний на подобные функции ВК.

Нередко за полномочие ВК назначать офф-лейбл ошибочно принимается право ВК назначать препараты, не входящие в стандарт медпомощи или не предусмотренные клиническими рекомендациями, в случае индивидуальной непереносимости или по жизненным показаниям (п. 15 ст. 37 федерального закона №323-ФЗ)

Запрещено использование незарегистрированных лекарственных препаратов (офф-лейбл), а использование зарегистрированных препаратов даже не в соответствии с инструкцией допустимо

Офф-лейбл – это применение зарегистрированных лекарственных препаратов не в соответствии с инструкцией. Видов таких назначений более десяти, в том числе использование препарата по показаниям, не указанным в инструкции; без учета противопоказаний, указанных в инструкции; использование препарата в дозах, по схеме, в комбинации, в режиме или по иным параметрам, отличающимся от указанных в инструкции и др.

Применение незарегистрированных препаратов не входит в понятие офф-лейбл

Инструкции к препаратам не обязательны, так как не являются нормативными актами

Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата обязательна к соблюдению. Она обладает свойствами нормативного характера, так как входит в состав регистрационного досье, согласовывается с Минздравом России в ходе государственной регистрации препарата и выдается одновременно с регистрационным удостоверением.

Изменение инструкции, в том числе сведений о показаниях к применению препарата, требует проведения новых клинических исследований и экспертизы качества препарата. Это позволяет квалифицировать использование офф-лейбл как нарушение критериев качества и безопасности медицинской помощи

Раз нет четкого запрета на применение офф-лейбл, следовательно оно допустимо

Совокупность норм права свидетельствует о недопустимости назначений офф-лейбл, за исключением такого использования препаратов у пациентов до 18 лет, которое станет допустимым с 1 июля 2022 года

Примечания.

Взгляд в будущее

Нормы вступят в силу с 1 июля 2022 года и допустят применение у детей лекарственных препаратов не по инструкции.

При этом надо сказать, что практика и закон все эти годы существовали параллельно друг другу и пересекались разве что в суде, при проверках органов надзора и на конференциях по медицинскому праву. Повальной карательную практику по поводу офф-лейбл назвать нельзя, однако немалое количество приговоров свидетельствует о юридической шаткости подобных назначений, сделанных врачами по убеждению в их законности. Что тут говорить, когда сам Минздрав во всеуслышанье сообщает о якобы допустимости назначений офф-лейбл на основании решения ВК.

30/05/2022, 19:36
Комментарий к публикации:
ТАСС
Страница редакции
Обсуждение
Подписаться
Уведомить о
guest
1 Комментарий
Старые
Новые Популярные
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
НАТАЛЬЯ
НАТАЛЬЯ
8 дней назад

ценная информация

Актуальное
все