«Пути повышения доступности и эффективности медицинской помощи пациентам с гематологическими и онкогематологическими заболеваниями»
12 июля 2023 года
Комитет Госдумы по охране здоровья
Заседание рабочей группы по онкологии, онкогематологии и трансплантации
Участники встречи: депутаты Госдумы, представители Минздрава России, ФФОМС, пациентских организаций, ведущие специалисты профильных федеральных медицинских центров и региональных медицинских организаций, а также представители фонда «Вместе против рака».
Часть препятствий, мешающих развитию отечественной гематологии, копилась давно, часть возникла со вступлением в силу приказа Минздрава России от 19.02.2021 № 116н, которым определен новый Порядок оказания онкологической помощи взрослому населению (далее — приказ № 116н).
Вот основные проблемы.
- Нормативно-правовые акты, регулирующие оказание медицинской помощи при одних и тех же гематологических и онкогематологических заболеваниях, противоречат друг другу. Согласно одному порядку Минздрава гематолог вместе с онкологом участвует в постановке группы диагнозов. Согласно другому — онколог участвует в оказании помощи только при болезнях Ходжкина и других лимфомах, в иных случаях диагноз устанавливает гематолог.
- Требования к гематологической службе вплетены в нормы об оказании онкологической помощи, что приводит к зависимости гематологической службы от онкологической и наличию излишних требований к гематологической службе. Это касается, в частности, проведения онкоконсилиума.
- По ряду гематологических заболеваний отсутствует порядок диспансерного наблюдения пациентов.
- Два вида помощи — онкологическая и онкогематологическая — финансируются из средств федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» без разделения.
- Системные проблемы в организации проведения молекулярно-генетических и коагулогических исследований пациентам с гематологическими и онкогематологическими заболеваниями, в том числе отсутствие единого подхода к организации исследований и полноценной инфраструктуры лабораторий, недостаточная тарификация.
- Несовершенство регуляторики и финансирования сопроводительной терапии гематологических пациентов.
- Не регламентировано назначение лекарственных препаратов офф-лейбл взрослым пациентам.
- В гематологии нет стационарозамещающих технологий, в частности стационаров на дому, и отдельной тарификации лекарственной терапии в амбулаторных условиях в рамках ОМС.
- Отсутствует национальный регистр пациентов с заболеваниями системы крови.
- Длительный срок пересмотра клинических рекомендаций (КР) не позволяет отражать в них актуальные возможности диагностики и лечения гематологических и онкогематологических заболеваний.
- Дефицит кадров. Руководитель рабочей группы, член Комитета Госдумы по охране здоровья академик РАН, д.м.н., профессор Александр Румянцев описал существующую организацию работы онкологической и гематологической служб.
Главный внештатный гематолог Минздрава России д.м.н., профессор Елена Паровичникова добавила, что из числа пациентов, которые состоят на диспансерном учете у гематологов, 35 % — с опухолевыми заболеваниями системы крови. А отсутствие единого гематологического центра в регионе осложняет маршрутизацию пациентов между разными лечебными учреждениями. Пока дело доходит до высокотехнологичных способов лечения, врачи теряют больных.
Онкогематология финансируется в рамках профиля «онкология», а об общей гематологии, по словам главного специалиста Минздрава, практически забыли.
Елена Паровичникова, д.м.н., профессор, главный внештатный гематолог Минздрава России, генеральный директор НМИЦ гематологии:
«Эффективной гематологическая помощь бывает, только когда создается непрерывный технологический процесс от диагностики до применения современных лечебных технологий. Мы ратуем за то, чтобы служба оставалась единой, в регионах были гематологические центры и единая цепочка амбулаторного этапа, дневного стационара, круглосуточного стационара, трансплантации ГСК, клеточной терапии».
Разработаны технологии дорогостоящего лечения пациентов с неопухолевыми заболеваниями с использованием зарегистрированных инновационных препаратов, однако применять их не удается. Причина в том, что, согласно КР, перед назначением таких препаратов пациентам необходимо проводить определенные исследования. В части регионов эта диагностика не оплачивается и потому не проводится, в итоге больные остаются без лечения. Это — запрос со стороны гематологической службы к распределителю финансовых средств.
Со своей стороны ФФОМС высказал заинтересованность в четком распределении, какая именно служба должна лечить те или иные неопухолевые гематологические заболевания. «На примере железодефицитной анемии видим, какая путаница существует в настоящее время, — рассказала заместитель председателя ФФОМС Ольга Царева. — Счетов на оплату помощи пациентам с анемией от учреждений, не имеющих лицензии на гематологию, в терфонды ОМС поступает в несколько раз больше, чем от лечебных учреждений, имеющих такую лицензию». Вопрос формирования тарифов на оказание онкогематологической помощи, по мнению представителя фонда, урегулирован. Ну а как распределятся пациенты с раком крови между гематологами и онкологами и, соответственно, куда пойдет финансовый поток, решать регулятору.
Ольга Царева, заместитель председателя ФФОМС:
«Система обязательного медицинского страхования адаптируется к той парадигме по разграничению функционала между онкологической и гематологической службами, которая будет выстроена Минздравом России».
Трансплантологическая помощь при онкогематологических заболеваниях все еще не вполне доступна, в том числе из-за проблем с финансированием. Согласно информации директора Института молекулярной и экспериментальной медицины НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России д.м.н., профессора Михаила Масчана сегодня в России активно работают восемь центров трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ГСК), детям выполняется около 700 пересадок в год, из них около 200 — аутологичных и 500—аллогенных.
Ключевой задачей для наращивания объемов трансплантаций остается более активное формирование регистра неродственных доноров ГСК. Президент Всероссийского общества гемофилии Юрий Жулев от имени пациентского сообщества высказался за сохранение целостности гематологической службы страны для качественного лечения общегематологических заболеваний, в том числе гемофилии, пациентов с которой «ни онкологи, ни терапевты не знают, как лечить». Кроме того, эксперт напомнил, что все очень ждут актуализации Порядка оказания медицинской помощи по профилю «гематология», а также Порядка диспансерного наблюдения взрослых пациентов. В целом, по словам Юрия Жулева, пациентское сообщество голосует за продление федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» после 2024 года. В то же время, учитывая специфику оказания онкогематологической помощи, следует рассмотреть вопрос о вычленении этого раздела медицины в отдельный федеральный проект.
Адвокат, вице-президент фонда «Вместе против рака» к.ю.н. Полина Габай среди прочих проблем особо выделила двойственный правовой и тарифный статусы онкогематологической службы. Изначально это две разные специальности — онкология и гематология, — поскольку есть два разных профстандарта. Между тем нормативные акты закрепляют диагностику и лечение онкогематологических заболеваний за гематологами. Но в 2022 году вступил в силу порядок по онкологии, который фактически перекрывает собой порядок по гематологии, наделяя теми же функциями онкологов, что ставит гематологов на второй план, в подчиненное положение.
Полина Габай, к.ю.н., адвокат, вице-президент фонда «Вместе против рака», член рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета Госдумы по охране здоровья:
«С учетом того, что приказ № 116н Минздрава России более новый, онкогематологическая помощь должна оказываться именно на его основе, так как этот документ имеет более высокий юридический статус. Однако гематологи в рамках 116-го приказа работать не могут. В итоге они вынуждены либо объединяться с онкологической службой, либо направлять своих пациентов на консилиум в онкоучреждение, а это одна из главных сложностей».
Выводы и рекомендации
Правительству РФ:
- разделить финансирование по профилям «онкология» и «гематология» в рамках федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» и включить в проект положения по совершенствованию системы оказания гематологической помощи;
- предусмотреть возможность формирования перечня дорогостоящих препаратов по МНН с указанием показаний к применению или целевой подгруппы пациентов для сдерживания бюджетных расходов. Минздраву России:
- актуализировать Порядок оказания медицинской помощи по профилю «гематология» и Порядок оказания помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях, чтобы разграничить компетенции двух служб, восстановить статус гематологической службы и сформировать сеть гематологических центров;
- обеспечить гематологических пациентов курсовой таблетированной терапией в домашних условиях;
- разработать стандарты организации, оснащения и штата цитологических, молекулярно-генетических, коагулогических лабораторий в гематологии;
- разработать Порядок диспансерного наблюдения пациентов с гематологическими заболеваниями;
- разработать положения о том, что субъекты Российской Федерации устанавливают тарифы, обеспечивающие реализацию выполнения исследований, указанных в КР;
- урегулировать назначение взрослым пациентам лекарственных препаратов офф-лейбл;
- увеличить количество квот ВМП I по гематологии, травматологии и ортопедии.
Органам государственной власти субъектов РФ:
- внедрить дорожные карты по совершенствованию гематологической службы региона.
Рабочей группе по онкологии, онкогематологии и трансплантации Комитета Госдумы по охране здоровья:
- учесть проблемы в гематологической службе, связанные с проведением исследований и сопроводительной терапии, в ходе работы над исполнением ранее принятых решений;
- провести рабочие совещания по цифровизации онкологических служб и национальных регистров, совершенствованию подходов к организации и финансированию онкологической помощи, кадровой политике.
Координационному центру по работе с КР и стандартами медицинской помощи:
- провести коррекцию текущей практики пересмотра КР и стандартов, увеличив частоту их обновления и гармонизировав содержание КР, стандартов и программы государственных гарантий.
