«БОРЬБА С ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ: МЕДИЦИНА, ПРАВО, ФИНАНСЫ»
21 декабря 2023 года
Рабочее совещание профильных комитетов Государственной Думы РФ и Законодательного собрания Иркутской области
Участники встречи: представители рабочей группы по онкологии, онкогематологии и трансплантации Комитета Госдумы по охране здоровья, Законодательного собрания Иркутской области, Минздрава Иркутской области, ТФОМС, Контрольно-счетной палаты Иркутской области, главные внештатные специалисты Иркутской области и Сибирского федерального округа, руководители иркутских онкоучреждений
Финансы и показатели
Руководитель рабочей группы по онкологии, онкогематологии и трансплантации, член Комитета Госдумы по охране здоровья академик РАН Александр Румянцев подчеркнул, что контакты с регионами в рамках парламентского контроля позволяют увидеть, как проект БОЗ реализуется «на земле». «Для многих регионов внедрение универсальных федеральных нормативов и целевых показателей стало стрессом. Причина — слабая синхронизация работы участников системы здравоохранения, кадровый и финансовый дефицит», — сказал академик.
И. о. министра здравоохранения Иркутской области Алексей Шелехов выразил надежду на то, что информация с мест станет «основой для принятия на федеральном уровне решения о продлении федерального проекта по онкологии и его финансовых параметрах». По финансовым параметрам Иркутская область выглядит неплохо: за 5 лет расходы на онкологическую помощь из всех источников увеличились с 4,7 до 6,5 млрд рублей, в основном за счет ОМС.
Но областной бюджет в 2023 году смог выделить на финансирование онкослужбы меньше средств, чем в 2022 году, из-за того что объем федерального финансирования регионального проекта упал в 6 раз. Финансирование высокотехнологичной медпомощи (ВМП) по профилю «онкология» выросло с 400 до 805 млн рублей. При этом Контрольно-счетная палата Иркутской области неоднократно указывала на недостаточные объемы ВМП: 1764 человека в 2019 году, 2601 — в 2023 году. В минувшем году план по оказанию ВМП был даже на 20 % ниже, чем в 2022 году. Структура расходования средств содержит традиционный изъян.
По информации директора ТФОМС Иркутской области Евгения Градобоева, если в круглосуточном стационаре 50 % расходов составляет противоопухолевая лекарственная терапия и 30 % — хирургическое лечение, то в дневном стационаре практически 97 % — противоопухолевая лекарственная терапия, остальные 3 % — лучевая. Иными словами, дневной стационар остается местом, куда пациенты просто приходят за бесплатными таблетками. Среди регионов Сибирского федерального округа по активной выявляемости Иркутская область находится на 8-м месте — 21,1 %, лидируют Кемеровская область — 37,8 % и Красноярский край — 30,9 %. Евгений Градобоев привел красноречивую деталь. В 2023 году в регионе впервые поставлен диагноз ЗНО на III–IV стадиях у 3733 человек. Специалисты ТФОМС и страховых компаний сопоставили этот список со счетами-реестрами за диспансеризацию. Выяснилось, что 2369 человек из списка в течение предыдущего года прошли диспансеризацию, и, судя по записям в медкартах, подозрения на рак у них не выявили.
Реализовать преимущество
Онкологическая заболеваемость у детей показывает негативную динамику: 75 впервые выявленных случаев в 2020 году, 82 — в 2021 году, 86 — в 2022 году. При этом иркутские детские онкологи активно пользуются системой телемедицинских консультаций, находятся в кооперации с НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева. Здесь начали применять моноклональные антитела, селективный низкомолекулярный ингибитор рецептора тироксинкиназы, таргетную терапию на основании генетического портрета опухоли. Иркутская государственная областная детская клиническая больница — первая и пока единственная в стране, имеющая роботизированную хирургическую платформу. Главный врач Иркутской государственной областной детской клинической больницы, главный детский хирург Сибирского федерального округа член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор Юрий Козлов с сожалением констатировал существенную разницу в финансировании оказания онкопомощи взрослым и детям в рамках регионального проекта БОЗ.
Детская онкология вошла в проект лишь дважды — в 2020 и 2023 годах, общее финансирование составило всего 168 млн рублей.
Юрий Козлов, заместитель председателя Комитета по здравоохранению и социальной политике Законодательного собрания Иркутской области, главный врач Иркутской государственной областной детской клинической больницы, член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор:
ПОТРЕБНОСТЬ ПРЕВЫШАЕТ НОРМАТИВЫ
Ограниченные финансовые возможности большинства регионов и пробелы в программах БОЗ тормозят развитие онкологической помощи.
Сегодня многие пациенты с целью получения бесплатных таблетированных лекарств оформляются в дневной стационар, загружая его мощности. Необходимо решение проблемы бесплатного обеспечения противоопухолевыми лекарственными препаратами в амбулаторных условиях по аналогии с обеспечением пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Медпомощь, оказанная сверх распределенного объема, к оплате не принимается. Создается ситуация, когда государственная медорганизация не может не оказать медпомощь, при этом оплату она не получит. Это свидетельствует о том, что потребность в медпомощи превышает нормативы. Требуется их пересмотр либо дополнительное финансирование из регионального бюджета — что для многих регионов проблематично из-за финансовых возможностей. И в региональной, и в федеральной программах отсутствуют мероприятия, направленные на снижение смертности от ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей. Требует обсуждения вопрос включения в программу БОЗ положений об оснащении диагностических лабораторий, в частности цитогенетики и молекулярной биологии.
Кадры и реагенты
В Иркутской области коэффициент совместительства врачей-онкологов составляет 1,8 (средний показатель по стране в 2022 году — 1,3), а в амбулаторном звене — 2,4. Среди «лидеров дефицита» — врачи-патанатомы. Президент Российского общества патологоанатомов, заведующий патолого-анатомическим отделением ФНКЦ ФМБА России д.м.н. Федор Забозлаев привел данные: если в 2020 году в целом по стране не хватало 872 врачей-патанатомов, то в 2022 году — почти 3 тыс.
Ситуацию в регионе описал начальник Иркутского областного патологоанатомического бюро, главный специалист региона к.м.н. Олег Каня. На тот объем исследований, который необходим онкослужбе региона, требуется 246 патологоанатомов. Но штатных должностей всего 150, а физических лиц, которые занимают эти должности, — 63. «Получается, один врач работает за 4–5 человек», — сказал Олег Каня. Картина соответствует общероссийской.
Заведующий патолого-анатомическим отделением Иркутского областного онкологического диспансера к.м.н. Андрей Тараненко указал на еще одну общероссийскую проблему — оборудование и реагентика в основном европейского и американского производства. В условиях санкционной политики приобретать лабораторную технику и диагностикумы стало невозможно. В отличие от федеральных клиник, региональные не могут использовать не зарегистрированные в РФ медицинские изделия. При этом, как отметила член рабочей группы по онкологии, онкогематологии и трансплантации Комитета Госдумы по охране здоровья, вице-президент фонда «Вместе против рака» к.ю.н. Полина Габай, в Иркутской области установлены предельно корректные сроки проведения патолого-анатомических и гистологических исследований — не более 7 рабочих дней со дня назначения исследований. Это отличает регион от ряда других субъектов РФ, где этот срок достигает 15 дней. Дефицит генетиков не менее острый, чем патанатомов: на всю страну — 330 медицинских генетиков и 227 лабораторных — соответственно 64 и 50 % от штатной потребности. При этом мест в ординатуре по данной специальности выделяется крайне мало.
Заведующая молекулярно-биологической лабораторией Московской городской больницы № 62, президент Московского общества онкопатологов и онкогенетиков к.м.н. Ирина Демидова, ссылаясь на доклад Счетной палаты РФ об исполнении бюджета Федерального фонда ОМС 2023 года, сообщила, что по 19 субъектам РФ нет никаких данных о проведении молекулярногенетических исследований онкобольным. Хотя тарифы на этот вид диагностики установлены. Главный специалист по клинической лабораторной диагностике Иркутской области, заведующая центром лабораторных исследований Иркутской областной клинической больницы к.м.н. Лариса Корякина дополнила список системных проблем. Перечень молекулярно-генетических исследований в номенклатуре устарел, специалисты с нетерпением ждут новую версию. Не сформирован тариф на забор и отправку биообразцов для исследований в лабораториях других регионов.
Ольга Ризман, и. о. председателя Контрольно-счетной палаты Иркутской области
ДОЖДАТЬСЯ ФЕДЕРАЛОВ
Высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу ОМС, необходимо финансировать с большим участием федерального центра. Регионы не справляются.
Усилия, которые в течение последних лет прилагают губернатор, Законодательное собрание, минздрав области, позволили вдвое увеличить финансовое обеспечение ВМП по профилю «онкология» по сравнению с 2019 годом. Но хотелось бы, чтобы она финансировалась исходя из потребности и имеющейся базы наших медицинских организаций, а не возможностей областного бюджета. Кроме того, субсидия учреждениям рассчитывается исходя из нормативов, которые ниже среднего норматива финансовых затрат, установленного федеральной программой госгарантий. Средний норматив учитывает расходы не только на оплату труда, но и на лекарственные препараты, протезы, инструментарий, расходные материалы и т. д. Недостаток средств неизбежно влияет на качество и уровень обеспечения. В такой ситуации есть риск ухудшения показателей оказания ВМП по профилю «онкология». Результаты контрольных и экспертных мероприятий Контрольносчетной палаты области позволяют сделать вывод, что действующие в Иркутской области меры недостаточны для ликвидации дефицита медицинских кадров онкологической службы. «Богатые» соседи перетягивают кадры, потому что могут предложить более достойную оплату. Поскольку данная ситуация характерна для многих регионов, для ее разрешения требуется принять меры на федеральном уровне.
Проблемы с интеллектом
По словам главного специалиста по лучевой и инструментальной диагностике Минздрава России, замдиректора НИИ клинической и экспериментальной радиологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина д.м.н., профессора Игоря Тюрина, служба лучевой диагностики сталкивается с проблемами, которые недавно были неочевидны. В частности, каким образом организуется и оплачивается дистанционное консультирование и двойное чтение снимков? Как оценивается второе мнение, если оно получено с применением технологии на основе искусственного интеллекта? А если дистанционное консультирование проводит врач, как оплачивается эта работа, ведь фактически описание любого диагностического исследования — это само по себе диагностическое исследование? «Ни с точки зрения организации, ни с точки зрения тарифной политики вопросы повторного пересмотра диагностических исследований и дистанционного консультирования до сих пор не решены», — заявил эксперт.
Игорь Тюрин, замдиректора НИИ клинической и экспериментальной радиологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, главный специалист по лучевой и инструментальной диагностике Минздрава России, д.м.н., профессор:
Нормативная база сегодня обязывает врачей, занимающихся лучевой диагностикой, максимально использовать высокотехнологичное диагностическое оборудование и работать в две смены. Поэтому речь идет уже не о проблеме дефицита кадров конкретно патологоанатомов, лабораторных диагностов или функциональных диагностов. Дефицит кадров — глобальная проблема диагностических служб вообще.
Главный специалист региона по лучевой и инструментальной диагностике, завотделением лучевой диагностики Иркутской областной клинической больницы Алла Толстых попросила прояснить ситуацию с пересмотром результатов профилактической маммографии. В соответствии с приказом Минздрава России от 27.04.2021 № 404 двойное прочтение маммограмм двумя рентгенологами стало обязательным. Но исполнить требование в условиях кадрового дефицита весьма проблематично. И даже технически невозможно. Каждый рентгенолог, посмотрев снимок, должен напечатать свой протокол в единой цифровой платформе, но программа позволяет поставить только одну подпись. Уповать на искусственный интеллект, который поможет преодолеть дефицит кадров и сэкономить деньги, по меньшей мере преждевременно. «Это не синоним естественного интеллекта, а всего лишь компьютерная программа, которая помогает врачу принимать правильные решения», — уверен Игорь Тюрин.
Выводы и рекомендации
Минздраву Иркутской области:
- усилить контроль качества диспансеризации и профилактических осмотров в подведомственных медицинских организациях, в том числе рассмотреть возможность создания Центра мониторинга скрининга и диспансеризации;
- разработать, утвердить и поставить на контроль исполнение планов мероприятий (дорожных карт):
- 1) по оснащению, ремонту патолого-анатомических отделений подведомственных медицинских организаций;
- 2) по развитию рентгенологической службы региона, включая переоснащение, открытие референс-центров и создание централизованного архива медицинских изображений;
- 3) по поэтапному переводу таблетированных схем лекарственной противоопухолевой терапии, применяемых в рамках дневного стационара, в программу льготного лекарственного обеспечения (региональную льготу) с определением круга пациентов, перечня препаратов и расчетом финансовых ресурсов;
- увеличить предусматриваемые в государственном задании подведомственным медицинским организациям объемы высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС, по видам «Трансплантация костного мозга аутологичная» и «Трансплантация костного мозга аллогенная»;
- обеспечить подготовку врачей-специалистов (онкологов и диагностов) по программам специалитета и ординатуры в рамках целевого обучения в целях их трудоустройства в подведомственные медицинские организации;
- принять нормативные правовые акты, регламентирующие:
- 1) порядок включения лекарственных препаратов в территориальный перечень лекарственных препаратов, отпускаемых в рамках региональной льготы;
- 2) методику расчета потребности онкопациентов в препаратах сопроводительной терапии в амбулаторных условиях в рамках региональной льготы, в обязательном порядке учитывающую в том числе структуру заболеваемости в субъекте РФ и число пациентов с состояниями, для коррекции которых осуществляется льготное лекарственное обеспечение.
- Правительству Иркутской области: включить в перечень мероприятий региональной программы Иркутской области «Борьба с онкологическими заболеваниями» мероприятия:
- 1) по оснащению центров амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП) оборудованием для проведения диагностических исследований (в том числе взятия биопсийного материала), необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания;
- 2) по оснащению многопрофильного педиатрического стационара оборудованием для современных молекулярно-генетических, патоморфологических, иммунологических и радионуклидных (гаммасцинтиграфия) методов диагностики, а также по внедрению на его базе трансплантации костного мозга.
На момент публикации выпуска
