Лечиться на чужбине
Частная клиника из Владимирской области в рамках базовой программы ОМС оказывала специализированную медицинскую помощь лицам, застрахованным на территории иных субъектов РФ. Направления выписывали врачи самой клиники, не прикрепляя пациентов для обслуживания в этом медицинском учреждении. ТФОМС по результатам медико-экономического контроля отказался возмещать затраты на лечение иногородних, в связи с чем клиника обратилась в арбитражный суд.
Ответчик в лице ТФОМС настаивал, что больница нарушила требования Порядка № 1342н. В соответствии с документом направление на оказание специализированной медицинской помощи в плановой форме выдается лечащим врачом больницы, к которой пациент прикреплен по программе ОМС.
Клиника не представила заявления пациентов о прикреплении, и у врачей не было полномочий выдавать направления.
Прикрепить и направить
Суд согласился с ответчиком и решил, что плановая специализированная помощь может быть оказана больному в другом регионе, но при условии, если он будет прикреплен к больнице в этом регионе и получит направление лечащего врача данной больницы. В результате клинике было отказано в удовлетворении иска. Апелляция, рассматривая жалобу больницы, подтвердила выводы нижестоящей инстанции и по большей части продублировала их обоснование.
Напомним, по смыслу Порядка № 1342н выдать направление в клинику другого региона может только врач этой клиники. Следовательно, получить плановую спецмедпомощь в другом регионе по направлению «своего» врача нельзя. Правда, в тексте судебного постановления проскользнула формулировка, показывающая, что такой вариант все же допустим, но эта оговорка на итоговое решение не повлияла, и законность судебного акта первой инстанции была подтверждена.
Точку в деле поставил суд кассационной инстанции, еще раз констатировав: оплата за счет средств ОМС плановой специализированной медицинской помощи при самостоятельном обращении лица в медицинское учреждение (т. е. без прикрепления к данной больнице) невозможна (дело № А11-14204/2020).
Описанная практика не нова, окончательно она укоренилась с момента вынесения знакового определения Верховного Суда РФ от 20.07.2022 по делу № А41-83071/2020. Позиция Верховного Суда РФ категорична и сводится к тому, что оплата специализированной медицинской помощи в плановой форме, оказанной пациенту из другого региона, возможна лишь при условии прикрепления его к клинике и получения им направления от лечащего врача данного медучреждения. Без соблюдения этих условий оплачивается только экстренная или неотложная медпомощь.
Источник: ЭХО онкологии. Экспертно-аналитический вестник. 2023. №1 (подписано в печать 13.11.2023)
Приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н утвержден Порядок выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.
